Слайд 1ФГБОУ ДПО «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов Министерства труда и социального
развития России
КАФЕДРА ХИРУРГИИ, МСЭ И РЕАБИЛИТАЦИИ
ЗАБОЛЕВАНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ ВЕН
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ,
ПОСТТРОМБОТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Зав.кафедрой, профессор, д.м.н. Скляренко Р.Т.
Доцент кафедры, к.м.н. Спиридонова В.С.
Слайд 2Анатомия вен нижних конечностей
Слайд 3Анатомия вен нижних конечностей
Общая бедренная вена
Большая подкожная вена
Поверхностная бедренная вена
Подколенная вена
Малая подкожная вен
Суральные вены
Глубокая система коммуникантных вен
Вены-перфоранты между подкожной
и глубокими венами
Слайд 4
Наиболее постоянные и важные
группы перфорантных вен
Додда
Коккета
Бойда
Слайд 5Строение вен нижних конечностей
Слайд 6Строение вен нижних конечностей
Слайд 7Работа венозно-мышечной помпы
Слайд 8Хроническая венозная недостаточность
– нарушение венозной гемодинамики в результате поражения
клапанного аппарата магистральных и коммунинантных вен или нарушения их проходимости.
Слайд 9
Варикозная болезнь
Посттромботическая болезнь
Врожденные ангиодисплазии
(редко)
Причины хронической венозной недостаточности
Слайд 10ПОСТОЯННОЕ ПОВЫШЕННОЕ ДАВЛЕНИЕ В ВЕНОЗНОМ ОТРЕЗКЕ КАПИЛЛЯРА,
НЕ УСТРАНЯЕМОЕ РАБОТОЙ
МЫШЕЧНО-ВЕНОЗНОЙ ПОМПЫ
Повышение фильтрационного давления
Повышение проницаемости эндотелия
отек
Транскапиллярная миграция
лейкоцитов
фибриногена
эритроцитов
гемосидероз
фибриновая муфта
воспаление
ишемия
фиброз
ПЖК и склероз лимфатических сосудов
лимфедема
Патогенез ХВН (микроциркуляция)
Слайд 11АКТУАЛЬНОСТЬ
Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей встречается у 15-20% взрослого населения
РФ (35-38 млн.человек).
У 15% заболевание протекает в декомпенсированной форме
Слайд 12степень 0: синдром «тяжелых ног», ночные судороги;
степень 1:
преходящий отек;
степень 2: постоянный отек; гиперпигментация; дерматит; экзема;
степень 3:
трофическая язва; фибродема.
Классификация ХВН
(В.С. Савельев и соавт.)
Слайд 13
КЛАССИФИКАЦИЯ СЕАР
С – КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗДЕЛ
С0 – нет видимых или
пальпируемых признаков ХВЗ
С1 – телеангиоэктазии (внутрикожные вены диаметром до 1
мм) или
ретикулярный варикоз (внутрикожные вены диаметром от 1 до 3 мм)
С2 – варикозно- измененные подкожные вены (диаметром 3 мм или более)
С3 - отек
С4 – трофические изменения кожи и подкожных тканей
а – гиперпигментация и/или венозная экзема
b – липодематосклероз и/или белая атрофия кожи
С5 – зажившая венозная язва
С6 – открытая венозная язва
Е – ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ РАЗДЕЛ
Ес - врожденное заболевание
Еp - первичное заболевание
Еs - вторичное заболевание
Слайд 14
КЛАССИФИКАЦИЯ СЕАР
А – АНАТОМИЧЕСКИЙ РАЗДЕЛ
Аs - поверхностные вены
1 – телеангиоэктазии, ретикулярный варикоз
2 –
большая подкожная вена выше коленного сустава
3 - большая подкожная вена ниже коленного сустава
4 – малая подкожная вена
5 – вены, не принадлежащие системам большой и малой подкожных вен
А d – глубокие вены
6 - нижняя полая вена
7 – общая подвздошная вена
8 - внутренняя подвздошная вена
9 – наружная подвздошная вена
10 – тазовые вены (гонадная, широкой связки)
Слайд 15
КЛАССИФИКАЦИЯ СЕАР
А – АНАТОМИЧЕСКИЙ РАЗДЕЛ
А d – глубокие вены
11
– общая бедренная вена
12 – глубокая вена
бедра
13 – поверхностная бедренная вена
14 – подколенная вена
15 – вены голени: передние большеберцовые, задние большеберцовые, малоберцовые
16 – мышечные вены голени
Аp – перфорантные вены
17 – бедра
18 – голени
Р – ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ РАЗДЕЛ
Рr - рефлюкс
Рo - окклюзия
Рr,o - сочетание рефлюкса и окклюзии
Слайд 16Варикозная болезнь нижних конечностей
полиэтиологическое заболевание, характеризующееся постепенным расширением
просвета подкожных и перфорантных вен, относительной недостаточностью клапанов и возникновением
горизонтального и вертикального рефлюкса крови
Слайд 17Распространенность
варикозной болезни нижних конечностей
у 15-18% сельского населения
у
20-25% городского населения
у женщин в 6 раз чаще
у представителей профессий,
связанных с длительным пребыванием на ногах
обычно заболевают высокорослые и имеющие повышенную массу тела
Слайд 18Наследственная предрасположенность, которая определяется наследованием некоего дефекта соединительной ткани, что
подтверждается частым сочетанием варикозной болезни с геморроем, грыжами передней брюшной
стенки, плоскостопием
Дисгормональные состояния связанные с широким применением гормональной контрацепции и заместительной гормональной терапии, с периодами беременности, пре- и постменопаузы. Доказано, что эстрогены снижают тонус венозной стенки, постепенно разрушают каркас коллагеновых и эластических волокон
Врожденная неполноценность или полное отсутствие клапанного аппарата венозных стенок
ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ
Слайд 19ПРОИЗВОДЯЩИЕ ФАКТОРЫ
Заболевания, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления: запоры, опухолевый процесс, цирроз
печени (асцит), ожирение и т.д.
Образ жизни: гиподинамия, частые статические нагрузки,
определенные профессии (повар, официант, хирург), снижение продуктов растительного происхождения в рационе
Беременность и роды - в связи с разнообразными изменениями в организме беременной женщины: повышением ОЦК, компрессией нижней полой веной беременной маткой, повышением внутрибрюшного давления к моменту родов
Слайд 20 Глубокая венозная гипертензия
несостоятельность остиальных клапанов
и клапанов перфорантных вен
гипертензия
в поверхностных венах
несостоятельность клапанов на протяжении
варикозное расширение поверхностных вен
Варикозная
болезнь
МАКРОГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
Слайд 21необратимая дилатация вены
деформация
удлинение
выбухание над поверхностью кожи
Варикозное расширение вен
Слайд 22Варикозная болезнь вен нижних конечностей
Слайд 23Варикозная болезнь вен нижних конечностей
Слайд 24Микроварикозы
Ретикулярный варикоз
Телеангиэктазия
Слайд 28Варикозное расширение
большой подкожной вены
Слайд 29Постоянный отек, гиперпигментация
Слайд 32Следствие острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей
Посттромботическая болезнь
Слайд 33Тромбоз глубоких вен в анамнезе
Быстрое прогрессирование ХВН
Отек без варикоза
Инструментальная диагностика
(флебография, дуплексное сканирование)
Диагностика ПТБ
Слайд 34Степени риска п/о
венозных тромбоэмболических осложнений
Слайд 35Замедление кровотока
Поражение сосудистой стенки (воспаление, травмы)
Расстройства гемостаза
Толерантность плазмы к гепарину
< 9 мин.
Тромбоциты > 450 тыс./л
время свертывания < 3 мин.
ПТИ
> 110%
Фибриноген > 4 г/л
Факторы тромбообразования в венах
Слайд 36вены голени – 80% (у 2/3 –асимптомен или имеет стертое
течение)
илеофеморальный венозный сегмент –15%;
нижняя полая вена
Локализация тромбоза глубоких вен
Слайд 37Острая (7-30 сут) – тромб неплотно фиксирован к стенке вены;
явления острой венозной недостаточности.
Подострая (30 суток – 1 год) –
тромб плотно фиксирован к стенке вены; регресс венозной недостаточности.
Хроническая – стабилизация явлений венозной недостаточности в виде ХВН
Стадии венозного тромбоза
Слайд 38Субклиническая форма
Боли в икроножных мышцах;
Увеличение кожной t в проекции
тромбированной вены;
Дистальный отек голени
Симптомы Хоманса, Мозеса, Левенберга.
Клиническая форма
+ Выраженный отек
всей голени
Тромбоз глубоких вен голени
Слайд 39Продромальный период
Субфебрильная температура
Боли в пояснице
Яркая клиника +
Плотный напряженный отек всей
конечности
Отек мошонки и паха
Распирающие боли
Цианоз кожи и поверхностный венозный рисунок
Илеофеморальный венозный тромбоз
Слайд 40Отек и цианоз обеих нижних конечностей, мошонки и паха.
Боли в
пояснице, гематурия, АГ, ОПН (почечный сегмент).
Гепато- и спленомегалия, желтуха, асцит
(печеночный сегмент)
Тромбоз нижней полой вены
Слайд 41Посттромботическая болезнь
(посттромбофлебитическая болезнь)
Слайд 45ультразвуковая допплерография;
дуплексное сканирование;
рентгеноконтрастная флебография;
Радионуклидная флебосцинтиграфия
Изотопное сканирование с меченым фибриногеном (при
ТГВ)
Инструментальная диагностика
Слайд 46Уточнить причину ХВН
Оценить состояние клапанного аппарата поверхностных вен
Определить проходимость глубоких
вен
Выявить недостаточные перфорантные вены
Диагностические задачи
Слайд 47Ультразвуковая допплерография
вен
Слайд 48Ультразвуковая допплерография
Исследование кровотока в вене с использованием
допплерографии в импульсном режиме
Слайд 50КЛАССИФИКАЦИЯ ВЕНОЗНОГО РЕФЛЮКСА
Слайд 51Восходящая дистальная флебография
Ретроградная флебография
(урографин, верографин, омнипак)
Рентгенконтрастная флебография
Слайд 54ФАРМАКОТЕРАПИЯ
КОМПРЕССИЯ
СКЛЕРОТЕРАПИ
ХИРУРГИЯ
Лечение Х В Н
Слайд 55Повышение тонуса вен
Улучшение лимфооттока
Воздействие на микроциркуляцию
Коррекция гемореологии
Купирование воспаления
Задачи фармакотерапии
Слайд 561. Эластическая компрессия
медицинские эластичные бинты
медицинский компрессионный трикотаж
2. Прерывистая пневмокомпрессия
Компрессионное лечение
Слайд 57снижение патологической венозной «емкости» нижних конечностей;
уменьшение относительной несостоятельности клапанов вен;
повышение
тканевого давления и ускорение обратного всасывания жидкости;
активация фибринолиза
Механизм эластической
компресии
Слайд 58
ПРИНЯТЫЕ ЗНАЧЕНИЯ КОМПРЕССИОННОГО ДАВЛЕНИЯ В СТРАНАХ ЕВРОПЫ (1998)
Слайд 59Эластическая компрессия нижних конечностей
Строго обязательный компонент лечения варикотромбофлебита.
Первоначально -
использование эластичного бинтования
Компрессионный трикотаж - высокие чулки II класса.
В
течение первой недели заболевания эластическая компрессия должна быть круглосуточной.
Эластическая компрессия - действенная мера профилактики рецидива варикотромбофлебита, поэтому больные должны продолжать ее использовать и после выздоровления.
Слайд 60Введением препарата достичь развития локального асептического тромбоза с последующей облитерацией
патологически изменённых вен
Склеротерапия (сущность метода)
Слайд 62Фибро-вейн - (Na тетрадецилсульфат) 0,2%, 0,5%, 1% и 3%
Тромбовар -
(Na тетрадецилсульфат) 1% и 3%
Этоксисклерол - (полидоканол) 0,5%, 1%, 2%
и 3%
Препараты для склеротерапии
Слайд 63Абсолютное показание – 1-3 степень ХВН
ПРИНЦИПЫ
разобщение поверхностной и глубокой венозной
сети (кроссэктомия, операция Коккета, Линтона);
радикальное удаление варикозных вен (операции
Бэбкокка, Нарата, Маделунга);
выключение притоков из кровообращения (операции Клаппа, Мжельского).
Хирургическое лечение
варикозной болезни
Слайд 65Удаление большой подкожной вен по Бэбкоку
Длинный стрипинг
Короткий стрипинг
Слайд 67Стандартный операционный доступ для пересечения перфорантных вен медиальной группы
Слайд 70Терапия острого тромбофлебита.
Режим – активный!!!
Эластическая компрессия нижних конечностей при
варикотромбофлебите
Системная фармакотерапия
Местное лечебное воздействие на пораженную конечность
Слайд 71Системная фармакотерапия
Нестероидные противовоспалительные препараты (по 2,0 мл (100 мг) 2
р/сут. В течение 3 дней.
Производные рутозида (венорутон, рутин, троксевазин,
троксерутин лечива не менее 1200 мг. Средняя продолжительность использования средства составляет обычно 2-3 недели. , детралекс по 6 таблеток в день в течение 4 дней, затем по 4 таблетки в течение последующих 3 дней. )
Системная энзимотерапия (Флогэнзим (комбинация бромелаина с трипсином и рутина). Назначают его в дозе 2-4 таблетки 3 р/сут в течение 2-3 недель.
Антикоагулянты (Клексан-1р/день в дозе 1,5 мг на 1 кг массы тела, на 3-5 й день непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар, аценокумарол) под контролем МНО.
Слайд 72Местное лечебное воздействие:
Различные мази, содержащие гепарин и НПВП:
гепатромбин
(количество гепарина 300 и 500 МЕ в 1г.),
тромбофоб (300
и 600),
лиотон 1000 (1000) ,
тромболесс (1000).
В гепариновой мази, гепароид-лечива, эссавен-гель – 100 МЕ.
Венобене – 300 МЕ.
НПВП (кетонал, диклофенаковая, вольтареновая мази)
Слайд 73Активный двигательный режим (если нет угрозы ТЭЛА)
Эластическая компрессия
Гепарин и НМГ
(предупреждение продолженного тромбоза)
Адекватное обезболивание и противовоспалительная терапия.
ПРОФИЛАКТИКА ТГВ
Гепарин и НМГ
(до момента полной активизации)
Эластическая компрессия
Лечение тромбоза глубоких вен
Слайд 74Синяя флегмазия и венозная гангрена
Белая флегмазия
ТЭЛА
Осложнения тромбозов глубоких вен
Слайд 75Тромбоз глубоких вен - 25%
ТЭЛА -1,6 %
Смертельная ТЭЛА -
0,6%
Риск тромбоэмболических
осложнений без профилактики
Слайд 76Частота венозных
тромбоэмболических осложнений
Слайд 77Показания: эмбологенный венозный тромбоз
(флотирующий тромб)
Тромбэктомия
Перевязка бедренной вены
проксимальнее тромба.
Пликация НПВ
Имплантация зонтичного кава-фильтра
Интервенционное лечение
глубоких венозных тромбозов
Слайд 78Эндоваскулярная
катетерная тромбэктомия
Слайд 81Постановка съемного кава-фильтра
