Нагрузочные ЭКГ-тесты в диагностике ИБС

вопросами:
Зачем этому пациенту нагрузочный тест?
Подготовлен ли пациент к исследованию?
Сопоставим

ли риск возможного осложнения с вероятной пользой и информативностью проведенного нагрузочного теста?

к физической нагрузке у больных с установленным диагнозом ИБС и

уточнение ФК стенокардии

Оценка эффективности лечебных, в т.ч. хирургических и реабилитационных мероприятий

Экспертиза трудоспособности больных ССЗ

Оценка прогноза

Оценка эффективности антиангинальных препаратов

– возраст пациента)

и антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем):
- ↓ прирост

ЧСС на фоне нагрузки, не позволяя достичь субмаксимальной ЧСС
- ↓ потребность миокарда в кислороде, искажая динамику ST-T и толерантность
к нагрузке

Кордарон ↓ прирост ЧСС, нередко делая исследование неинформативным

Кораксан за счет отрицательного хронотропного эффекта ↓ прирост ЧСС и затрудняет достижение субмаксимальной ЧСС

Нитраты влияют на динамику ST-T и выраженность ангинозных болей, что может привести к ложноотрицательным результатам теста

Диуретики за счет электролитных нарушений приводят к неспецифическим изменениям ST-T, на фоне длительного приема возрастает вероятность ложноположительного теста
Гипотензивные препараты искажают тип реакции АД на нагрузку

Дигоксин способствует ложноположительным результатам тестирования из-за возможного появления неишемической «корытообразной» депрессии сегмента ST

исследования таким образом, чтобы за сутки до исследования пациент их

не принимал
В день исследования пациент не должен принимать нитраты

Желательно, чтобы пациент до проведения теста не принимал
- блокаторы кальциевых каналов с отрицательным
хронотропным эффектом (верапамил)
- диуретики
- сердечные гликозиды

дня, через 1-2 часа после легкого завтрака.
Не

рекомендуется проводить тест сразу после забора крови из вены.
За 2-3 часа до исследования пациент не должен курить, пить крепкие стимулирующие напитки

1-3 недель в зависимости от тяжести (рекомендации ВНОК – 7

дней)
Нестабильная стенокардия
ОНМК
Тромбоэмболия легочной артерии
Острый тромбофлебит
Критический аортальный стеноз

частые эпизоды АВ-блокады II степени, АВ-блокада III степени, неконтролируемые желудочковые

нарушения ритма Lawn III-IV
Сердечная недостаточность III-IV ФК по NYHA
Синкопальные состояния без предварительного проведения Эхо-КГ и суточного мониторирования ЭКГ
Выраженная артропатия, иные внесердечные причины, препятствующие нагрузке
Пациент неконтактный, неадекватно оценивает происходящее

в проведении теста или перенести исследование):
Документально подтвержденный приступ стенокардии в

день исследования
Гемодинамически значимые (не критические) пороки сердца, в т.ч. приобретенные
Аневризмы сердца, сосудов
Желудочковые нарушения ритма высоких градаций на фоне терапии
Тяжелые неконтролируемые наджелудочковые нарушения ритма

минуту, АД выше 140/90 мм рт.ст., синдром отмены β-блокаторов
Пациент

не обследован (осмотр, анамнез, ЭКГ покоя, желательно Эхо-КГ и суточное мониторирование ЭКГ)
Анемия, декомпенсация нарушений углеводного обмена
Лихорадка неясного генеза, явления ОРВИ.

проведения нагрузочной пробы. Полученные данные очень важны для диагностики моего

заболевания и его успешного лечения.
Во время теста будут оцениваться переносимость нагрузки, наличие ишемии миокарда, нарушений сердечного ритма и проводимости, реакция АД и ряд других показателей. Будет определена эффективность проводимой терапии (в случае таковой), необходимость ее коррекции.
Нагрузка будет прекращена при появлении изменений ЭКГ (согласно нормативным критериям), повышения уровня АД выше допустимого, жалоб на боль в груди, одышки и т.д.
В целях предосторожности и безопасности во время теста будет непрерывно мониторироваться ЭКГ и периодически определяться уровень АД.
Я предупрежден, что риск нагрузочных проб минимален, однако может развиться приступ боли в груди, появиться нарушения ритма сердца, повыситься АД и, крайне редко (0,001%), возможен летальный исход.
Медицинский персонал будет присутствовать во время проведения пробы и окажет мне вовремя необходимую помощь
Я обязуюсь информировать лечащего врача о проводимой терапии, интересующих его данных о моем заболевании, появлении каких-либо жалоб во время проведения нагрузочного теста. Обязуюсь в точности выполнять требования врача, проводящего нагрузочный тест.
Я прочитал информированное согласие, полностью ориентирован в необходимости проведения и возможных осложнениях теста. У меня нет вопросов к врачу.

Я соглашаюсь на проведение нагрузочной пробы.

Пациент _______________________ Врач__________________ Дата____________

не менее 1 мм,
(если

снижение сохраняется на протяжении не менее 80 мс от точки соединения - j)

До нагрузки

После нагрузки

не менее 1 мм в сочетании с отрицательным или двухфазным

зубцом Т

До нагрузки

После нагрузки

не менее 2 мм в точке j

До нагрузки

После нагрузки

норме при тахикардии
До нагрузки

После нагрузки

признаки ишемии миокарда на ЭКГ

Приступ стенокардии, типичный для

данного больного

Снижение САД на 20 мм рт. ст.

Подъем САД до 230 мм рт. ст. и/или ДАД до 110 мм рт. ст. и выше

Технические затруднения анализа ЭКГ или АД

Появление угрожающих нарушений ритма (частая, политопная или залповая ЖЭ,

пароксизм суправентрикулярной или желудочковой тахикардии, пароксизм мерцательной аритмии)

Возникновение АВ-блокады или блокады ножек пучка Гиса

Изменение комплекса QRS: углубление и увеличение продолжительности ранее существовавших зубцов Q, переход патологического зубца Q в комплекс QS

Появление резкой общей слабости, выраженного головокружения, головной боли, тошноты, нарушений координации движения

Отказ больного от дальнейшего исследования

Нежелание врача продолжать исследование

- отрицательная

- сомнительная
- неинформативная

однако клинические и ЭКГ- признаки ишемии миокарда отсутствуют

атипичный болевой синдром, не сопровождающийся ишемическими изменениями на ЭКГ

Наблюдается горизонтальное, косонисходящее или медленно восходящее смещение сегмента ST менее 1,0 мм от исходного уровня без типичного ангинозного приступа

Возникли нарушения ритма и проводимости (частая или политопная экстрасистолия, пароксизмы суправентрикулярной или желудочковой тахикардии нарушения атриовентрикулярной или внутрижелудочковой проводимости)

Падение АД на 20 мм рт. ст. и более от исходного уровня в сочетании с развитием ангинозного приступа, но при отсутствии значимой динамики ЭКГ

динамики ЭКГ

(«золотой стандарт» верификации ИБС)
Дообследование:
ОФЭКТ (перфузионная сцинтиграфия миокарда)
Стресс-ЭхоКГ
Мультиспиральная компьютерная томография

62% до 80%
Специфичность  — от 83% до

96%.

Частота ложноотрицательных результатов (отсутствие динамики ЭКГ при наличии ИБС) у больных ИБС достигает 20–38%.

Ложноположительные результаты (значимая динамика ЭКГ при отсутствии ИБС) выявляются у 17% больных и здоровых лиц, чаще у женщин.

на процесс реполяризации).
2. Выраженная гипертрофия миокарда ЛЖ.
3. Пролапс

митрального клапана.
4. Значительные нарушения электролитного баланса.
5. Синдромы CLC и WPW.
6. Блокады ножек пучка Гиса.
7. Анемии различного генеза (гипоксия миокарда).
8. Хронические заболевания легких с выраженной дыхательной недостаточностью (гипоксия миокарда).
9. Прием некоторых лекарственных препаратов (сердечные гликозиды, мочегонные, эстрогены и др.).

САД. ДАД понижается. Важным критерием является быстрое восстановление ЧСС и

АД до уровня величины покоя.
Гипертонический - резкое повышение САД до 180 - 220 мм. рт. ст. ДАД либо не изменяется, либо повышается.

Гипотонический - крайне незначительное повышение САД в ответ на нагрузку, сопровождается резким учащением ЧСС. Время восстановления ЧСС и АД замедлено. Это, по-видимому, связано с тем, что увеличение минутного объема обеспечивается главным образом учащением ЧСС, в то время как увеличение УО невелико

Дистонический - характерен выраженный прирост АД на фоне теста с его внезапным падением на пике нагрузке или на первой минуте восстановительного периода, нередко с развитием синкопального состояния

Изменения сегмента ST: депрессия до -1,1 мм во II,

III, aVF, V5-V6
Симптомы: одышка
Тест положительный
Толерантность к ФН – средняя
Реакция АД на нагрузку - гипертензивная

сегмента ST
Изменения сегмента ST: депрессия до -1,1 мм

во II, III, aVF, V5-V6
Симптомы: сжимающие боли за грудиной при ФН. Сразу после окончания нагрузки резкое АД до 75/40 мм рт.ст., тошнота, рвота. Больная уложена на кушетку. ЭКГ параметры восстановились через 6 мин. АД стабилизировалось в течении 15 мин на уровне 100/75. Состояние улучшилось, тошнота не беспокоит.
Тест положительный
Толерантность к ФН – средняя
Реакция АД на нагрузку - дистоническая

сегмента ST
Изменения сегмента ST: депрессия до -1,0 мм

во II, III, aVF, до-3 мм V1-V6
Симптомы: сжимающие боли за грудиной при ФН.
Тест положительный
Толерантность к ФН – высокая
Реакция АД на нагрузку - нормотензивная

у данного больного стенозирующего атеросклероза коронарных артерий и необходимость более

дорогостоящего и сложного дообследования.

Больные с благоприятным

cтенокардией течением
раннего постинфарктного
периода


через 1-3 недели после
проведения ХМ-ЭКГ

Экстренная КАГ и решение вопроса о хирургическом лечении

стационаре

БАП

АКШ
от 2-7 до 14 дней от 6 до 12 недель после операции
после операции
на фоне антиангинальной терапии в первый месяц –ХМ-ЭКГ

положительный тест

повторная КАГ

2. Второй этап диагностики – амбулаторный
тесты выполняются через 1, 3, 6, 9, 12 месяцев после операции, далее – 1 раз в год при стабильном самочувствии

в мин при максимальном уровне ФН
Начало ишемической депрессии сегмента ST

при ЧСС менее 120 в мин
Продолжительность восстановительного периода более 6 мин
Депрессия сегмента ST в нескольких отведениях
Снижение АД при ФН более чем на 10 мм рт.ст. или отсутствие его прироста в ответ на ФН (не выше 130 мм рт.ст на пике нагрузки)