Наркотические анальгетики в анестезиологии

Выполнила: Ординатор первого года Бельтюкова М.А.

хирургических вмешательств. Их используют в премедикации, для потенцирования наркоза, в

качестве основного компонента общей анестезии, для послеоперационного обезболивания и купирования болевых синдромов.

Боль является одним из самых распространенных клинических симптомов, встречающихся в практике врача любой специальности, поэтому проблемы обезболивания имеют общемедицинский характер. Сложность природы проявлений боли в жизни и «борьбы» с ней всегда вызывали интерес клиницистов.

играли фундаментальную роль в практической

анестезиологии. Включение их в качестве специфического компонента сбалансированной анестезии широко принято и несет в себе определенные преимущества. При использовании наркотических анальгетиков во время вводного наркоза индукция становится более гладкой, меньше требуется препарата для выключения сознания, снижается сердечно-сосудистая реакция на ларингоскопию и интубацию трахеи.

опиатов -
является морфин, выделенный из опийного мака еще в 1803

году. Морфин -
основной алкалоид опийного мака, где его содержание колеблется от 3 до 23%.
В последние годы уточнены терминологические критерии, согласно которым
болеутоляющие соединения, содержащиеся в соке опийного мака принято
называть опиатами, вещества другого химического строения, близкие по
фармакологическим эффектам к опиатам, - опиоидами или опиатоподбными веществами.
По избирательности и характеру их влияния на опиатные рецепторы
наркотические анальгетики разделяются на несколько групп:
Морфиноподобные агонисты - морфин и его производные, промедол, фентанил и его производные, метадон, эторфин, трамадол;
смешанные агонисты - антагонисты - пентазоцин, налбуфин, налорфин, корфанол;
частичные (парциальные агонисты) - бупренорфин .

вызывает сенсибилизации миокарда катехоламинами, не нарушает регуляции

кровотока в головном мозге, сердце, почках, не оказывает токсического воздействия на печень, почки.
Однако, идеальным этот препарат назвать нельзя, в связи с его высоким наркогенным потенциалом, способностью угнетать дыхание, вызывать обстипацию и некоторыми другими свойствами .
Внутримышечное введение морфина обеспечивает оптимальную длительность действия морфина, тогда как после его внутривенного введения период полувведения (Т 1/2) составляет около 100 минут. Морфин частично связывается с белками плазмы. Пороговое анальгетическое действие развивается при концентрации свободного морфина в плазме крови 30 нг/мл. Лишь незначительная часть от введенного морфина (менее 0,01%) обнаруживается в ткани головного мозга, что вероятно связано с относительно низкой липоидотропностью препарата. Выводится морфин из организма главным образом через почки преимущественно в виде глюкуронида.
Высокий наркогенный потенциал ограничивает длительное (за исключением
инкурабельных больных) применение морфина. К сожалению, уже при его 1-
2-кратном введении проявляется большое число побочных реакций.

кг массы
тела пациента, поэтому эта доза принята в качестве эталона

для оценки
других существующих и изучаемых болеутоляющих средств.
Таблица 1

Сравнительная активность анальгетиков (по отношению к 10 мг морфина)

название препарата
доза

|Кодеин |90 мг |
|Петидин |75 мг |
|Оксиморфин |65 мг |
|Пентазоцин |50 мг |
|Налбуфин |30 мг |
|Морфин |10 мг |
|Декстраморамид |5 мг |
|Бутарфанол |2 мг |
|Бупренорфин |0,3 мг |
|Фентанил |0,1 мг |

импульсов на различных уровнях центральной
нервной системы.
Побочные действия Мофина:
Угнетением дыхания

в той или иной степени, которая проявляется в уменьшении частоты, глубины дыхания, МОД и снижением чувствительности дыхательного центра к двуокиси углерода
Развитие дыхательного ацидоза
Гиперкапния и падение насыщения церебральной крови кислородом в свою очередь приводит к расширению сосудов головного мозга и повышению внутричерепного давления.
Вызывает гипотензию, снижает сердечный выброс, угнетает атриовентрикулярную проводимость в 33% случаях
Вызывает тошноту в 20-40% и рвоту в 10-15% случаев, в 60-85% случаев он вызывает головокружение
Угнетает кашлевой рефлекс

сила которого приравнена к 1

|Степень анальгезии |Препарат

|Сила |
|Очень сильная |Суфентанил |1000 |
| |Фентанил |100-300 |
| |Бупренорфин |40-50 |
| |Альфентанил |10-50 |
| |Оксиморфон |12-15 |
|Сильная |Бутарфанол |8-11 |
| |Гидроморфон |7-10 |
| |Диаморфин |1-5 |
| |Декстраморамид |2-4 |
| |Рацеморфон |2,5 |
| |Леваметадон |2 |
| |Метадон |1,5 |
| |Изометадон |1-1,3 |
| |Пиминадин |1 |
| |Проперидин |1 |
| |Морфин |1 |
| |Налбуфин |0,5-0,8 |
|Слабая |Пиритрамид |0,7 |
| |Гидрокодеин |0,35 |
| |Пентазоцин |0,3 |
| |Кодеин |0,2 |
| |Петидин |0,1 |
|Очень слабая |Тимедин |0,07 |
| |Трамадол |0,05-0,09 |

способах введения. Обладает сходной с морфином фармакокинетикой и, соответственно, длительностью

болеутоляющего действия, в эквианальгетических дозах отчетливо угнетает дыхание. Обычно используется при болевых синдромах средней выраженности в небольших дозах (около 40 мг на 70кг массы тела парентерально), что минимизирует депрессию дыхания и практически нивелирует изменения тонуса гладкомышечных органов.
Пик действия развивается через 20-30 с после внутривенного введения, через 10-15 минут после внутримышечного введения и через 20-30 минут после энтерального приема ( перорального приема ). Продолжительность действия однократной дозы (10-20 мг) составляет 2-4 часа.
Дозовый режим при комбинированной внутривенной общей анестезии ( с применением ИВЛ ): начальная доза составляет 20 мг, поддерживающие дозы – 1 мг/10кг МТ/ч внутривенно. Для премедикации вводят под кожу, внутримышечно или внутривенно в дозах 0,02-0,03г (1-1,5 мл 2% раствора в сочетании с бензодиазепинами).

атаралгезия. В конце 60-х годов фентанил вместе с морфином стал

применяться в больших дозах в качестве основного или единственного компонента наркоза.
Фентанил отличается очень высокой болеутоляющей активностью, однако
резко угнетает дыхание, особенно у пожилых лиц, вызывает ригидность
дыхательной мускулатуры и мышц брюшной стенки.
Вводится фентанил преимущественно внутривенно или внутримышечно, при
этом скорость развития обезболивающего эффекта составляет 1-3 минуты и 10-
15 минут соответственно, а продолжительность аналгезии не превышает 30
минут. Быстрая и выраженная аналгезия обусловлена высокой липоидотропностью
фентанила и его способностью проникать через гематоэнцефалический барьер.
Основными органами метаболизма являются печень и в значительно меньшей
степени почки, в которых осуществляются окислительное дезалкилирование и
гидроксилирование фентанила до фенилуксусной кислоты, норфентанила и
некоторых других продуктов, которые вместе с небольшой фракцией неизменного
фентанила выделяются с мочой.

аналогов фентанила:
альфентанил, суфентанил, ремифентанил, - последний из которых обладает

наибольшей продолжительностью действия.
Для фентанила и его производных характерно брадикардическое действие
обусловленное, по-видимому, активацией центральных парасимпатических механизмов, поскольку брадикардия предупреждается атропином. Другие побочные эффекты , выраженные у эталонного анальгетика морфина, при применении фентанила наблюдаются редко.
Дозовые режимы: При фракционном применении можно последовательно вводить незначительные дозы в различные промежутки времени. Отправная точка начальной дозы при ИВЛ – 5-10 мкг/кг МТ или 50-100 мкг/10кг МТ; 1-2 мл/10кг МТ. Отправная точка для премедикации – 5 мкг/кг МТ или 1 мл/10кг МТ внутримышечно за 30 минут до операции, или 0,5 мл/10кг МТ внутривенно.

- 0,72 минут, Т1/2 - 13,7 минут. Почти полностью

связывается с белками (92,5%), липофилен. Обладает более быстрым, по сравнению с фентанилом, началом действия. В дозах 10-20 мкг/кг создает надежную антигипертензивную защиту. Не освобождает гистамин.

но обладает более быстрым началом действия и короткой продолжительностью. Наступление

действия возникает на 1-й минуте после внутривенного введения. Продолжительность действия дозозависимая и составляет 10 минут после введения 20 мкг/кг МТ .
Альфентанил успешно применяется при коротких операциях. В эксперименте показано, что средние дозы не вызывают изменений центральной гемодинамики, в то время как большие (5 мг/кг) приводят к увеличению ЧСС и СВ.
Имеются данные, что у некоторых больных после введения альфентанила возникают опасная гипотония, гипертензия или сердечная аритмия.
Дозы при кратковременных хирургических вмешательствах при внутривенном введении составляют 15-20 мкг/кг МТ.

хорошо изученных
представителей нового класса опиоидов, обладающих смешанным агонист -
антагонистическим

взаимодействием с опиатными рецепторами.
По анальгетической активности пентазоцин в 3-6 раз слабее морфина. В
анальгетических дозах вызывает такую же депрессию дыхания, активирует
центральные симпатические механизмы, вследствие чего развиваются
гипотенезия и тахикардия, может ухудшать коронарный кроваток.
В дозах 30-60 мг вызывает анальгезию, соответствующую эффекту морфина
в дозе 10 мг. В отличие от морфина пентазоцин может вызывать повышение АД и
тахикардию, что связано с активацией адренергических рецепторов.
Период полувыведени (Т1/2) 2-3 ч., плазменный клиренс 1200-2600 мл/мин. Выводится пентазоцин из организма почками, преимущественно в виде метаболитов. Достоинствами его являются слабое проникновение через плаценту и благоприятное влияние на сократительную функцию миометрия, на чем основано его применение в акушерской практике.
Дозовые режимы: при внутривенном введении – 10 мг/кг МТ; при внутримышечном – 20 мг/10кг МТ; при проведении ИВЛ во время анестезиологического обеспечения операции – повтор стартовой дозы каждые 30-40 минут.

аналгетической активностью и, в отличие от последнего высокой биодоступностью, которая

колеблется в зависимости от способов введения от 40-100%. При парентеральном введении разовая анальгетическая доза, обеспечивающая достаточный эффект при умеренных и сильно выраженных болевых синдромах, составляет 0,3-0,6 мг на 70 кг массы тела, Т1/2 составляет от 3-5 часов, максимальная анальгетическое действие длится не менее 6 часов .
Описано применение бупренорфина без тяжелых последствий в дозе 8мг в
сутки в течение нескольких дней подряд. Бупренорфин считается удобным
препаратом для терапии послеоперационных болей, причем с этой целью
рекомендуется его сублингвальное применение в таблетках (0,2 мг). В этом
случае биодоступность бупренорфина составляет в среденм 55%, Т1/2 - 76 мин.
при значительной продолжительности действия.
Из побочных эффектов отмечают тошноту, рвоту, сонливость, выраженность
которых прямо зависит от дозы препарата.
Для премедикации и аналгезии вводят внутримышечно в дозах по 0,0003-0,00045г (0,3-0,45 мг).

энтеральном приеме эффективность налбуфина в 4-5 раз ниже.
Пик концентрации в

плазме крови возникает через 30-60 минут, длительность
действия 3-6 часов, Т1/2 составляет 2-3 и 7-8 часов при парентеральном и
энтеральном введении соответственно.
Метаболизируется налбуфин в печени и выделяется с желчью через
кишечник. Очень незначительная часть неизмененного налбуфина
экскретируется с мочой.
Наиболее типичный побочный эффект налбуфина - седативное действие,
которое возникает у 36% больных. Другие побочные эффекты бывают редко,
например: тошнота, рвота - всего в 6% случаев .
Выраженность угнетения дыхания под влиянием налбуфина в дозе 10 мг
(внутривенно) сходна с эффектом морфина в такой же дозе. Однако, при
увеличении дозы налбуфина депрессия дыхания не усиливается. Налбуфин
обладает сравнительно низким психотомиметическим потенциалом, слабым
влиянием на моторику желудочно-кишечного тракта, минимальной толерантностью
и способностью вызывать физическую зависимость.
С целью обезболивания и премедикации вводят подкожно или внутримышечно в дозах по 0,1-0,2 мг/кг МТ.

разных способах введения, быстрым и длительным
болеутоляющим эффектом

. Однако, он уступает морфину по
анальгетической активности в 5-10 раз. После внутривенного введения
трамадола болеутоляющее действие развивается через 5-10 минут, Т1/2
составляет 6 часов. При энтеральном введении аналгезия возникает через 30-
40 минут и не снижается в течение 10 часов. В обоих случаях используют трамадол в дозах 100-200 мг на 70 кг массы тела, что обеспечивает создание в крови анальгетической концентрации - 100 нг/мл и более .
На фоне трамадола отмечают стабильность параметров кровообращения.
К сожалению, трамадол не лишен характерных для опиодиов не желательных
эффектов: часто возникают тошнота и рвота, характерным также считают
угнетение дыхания в раннем послеоперационном периоде.
для премедикации и аналгезии вводят подкожно или внутримышечно в дозах по 0,05-0,1г (1-2 ампулы).

и кровообращения
Тяжелая почечная и печеночная недостаточность
Одновременный прием ингибиторов МАО (и

2 недели после их отмены)
Эпилепсия, не контролируемая лечением
Повышенное внутричерепное давление

Описаны кома, судороги, гипертонический криз, гиперпирексия. Опиоиды усиливают и пролонгируют

депримирующее действие нейролептиков, анксиолитиков, гипнотиков и снотворных на ЦНС, сердечно-сосудистую и систему дыхания.

болевые синдромы, практически любой выраженности, неудачи в обезболивании могут достигать

70%. Одной из причин этого является неправильное применение анальгетиков - неэффективные дозы, нарушение режима и метода
введения препаратов. Очень часто не удается достигнуть необходимой концентрации анальгетиков в крови, тем более поддерживать ее длительное
время.