Нарушения проводимости

Н.И. Пирогова
(зав.каф. – д.м.н., профессор Н.А.Шостак)

д.м.н. Сороколетов С.М.
Нарушения проводимости

к предсердным и вентрикулярным кардиомиоцитам, регулирующие и координирующие сократительную функцию

сердца. Анатомически проводящая система включает синусно-предсердный и предсердно-желудочковый узлы, межузловые и межпредсердные проводящие пути, предсердно-желудочковый пучок (пучок Гиса) специализированных мышечных клеток, отдающий левую и правую ножки, субэндокардиальную сеть волокон Пуркинье.

в предсердия.
Межпредсердная – нарушение проводимости по проводящей системе предсердий.
Атриовентрикулярная (предсердно-желудочковая)

– нарушено проведение импульсов ниже атриовентрикулярного узла. Выделяют несколько подтипов атриовентрикулярной блокады:
І степени – импульсы проводятся, но с задержкой;
ІІ степени – часть импульсов выпадает;
ІІІ степени (полная атриовентрикулярная блокада) – предсердия и желудочки возбуждаются и сокращаются независимо друг от друга.
Блокада ножек пучка Гиса – проводимость нарушена на уровне одной из ножек пучка Гиса.

возникающий в синусовом узле импульс достигает предсердий с определённой задержкой.

СА блокаду І степени нельзя выявить при регистрации поверхностной ЭКГ, её наличие устанавливают с помощью внутрисердечного ЭФИ.

это неспособность синусового узла возбуждать предсердия, которая может быть обусловлена следующими причинами:
- блокада проведения импульса от синусового узла к предсердиям;
- отсутствие образования импульса в синусовом узле;
- недостаточная сила импульса;
- недостаточная восприимчивость предсердий.
Анатомической основой СА блокады являются воспалительные или дегенеративные процессы в синусовом узле и окружающей его ткани

Синоатриальная  блокада

узла к проведению импульса в предсердия, что проявляется периодическим выпадением

комплекса PQRST на поверхностной ЭКГ и ЧПЭГ. СА блокада II степени может развиваться по двум типам.

При синоатриальной блокаде ІІ степени І типа нарушения синоатриальной проводимости нарастают постепенно с периодическим внезапным полным исчезновением комплексов PQRST (периоды Самойлова-Венкебаха). Синоатриальная периодика Самойлова-Венкебаха является следствием прогрессирующего возрастания задержки синоатриального проведения на фоне регулярной активности синусового узла. Электрокардиографически это проявляется постепенным укорочением интервалов Р-Р перед паузой, так как прирост степени СА блокады в каждом последующем комплексе постепенно уменьшается до тех пор, пока не произойдет выпадение сокращения предсердий и желудочков (зубца Р и комплекса QRS). Пауза при этом (интервал Р-Р) по продолжительности меньше двух нормальных интервалов Р-Р, а первый после паузы интервал Р-Р более продолжителен, чем последний перед паузой.

миокарда импульсами из СА узла без предшествующего увеличения времени синоатриального

проведения, что проявляется выпадением зубца Р и комплекса QRSТ на поверхностной ЭКГ. Продолжительность возникающей при этом паузы равна двум нормальным интервалам Р-Р (рис. 32). В случае выпадения не одного, а двух, трёх и более сокращений сердца подряд длительность асистолии будет кратна нормальному интервалу Р-Р (2Р-Р, 3Р-Р и т.д.). Для характеристики СА блокады указывают соотношение синусовых импульсов, включая ожидаемый, к проведённым. Так, СА блокада 3:2 означает, что из 3 синусовых импульсов провелось лишь 2

узла
Блокированная предсердная экстрасистолия
Внеочередной несинусовый зубец P, за которым

не следует комплекс QRS. Через "атриовентрикулярный" АВ-узел, находящийся в периоде рефрактерности, предсердная экстрасистола не проводится. Экстрасистолический зубец P иногда наслаивается на зубец T, и распознать его трудно; в этих случаях блокированную предсердную экстрасистолу ошибочно принимают за синоатриальную блокаду или остановку синусового узла

и возбуждение миокарда правого желудочка и правой половины МЖЖП происходит

по сократительным мышечным волокнам от левого желудочка и с левой половины МЖЖП. При неполной блокаде отмечается замедление проведения электрического импульса по правой ножке пучка Гиса. Иногда неполная блокада правой ножки пучка Гиса выявляется у практически здоровых молодых людей; в данном случае она расценивается как вариант физиологической нормы.
ЭКГ-признаками полной блокады правой ножки пучка Гиса служат расширение зубца S, увеличение амплитуды и расширение зубца R, QRS-комплекс имеет форму qRS с расширением до 0,12 сек. и более

блокады правой ножки пучка Гиса: уширенный комплекс QRS типа uSR

в отведении V1 и широкие зубцы S в отведениях I, V5 и V6

с зубцом Q

В – инфаркт миокарда с зубцом Q на

фоне блокады правой ножки пучка Гиса

Г – синдром Бругада

причинами внезапной сердечной смерти у взрослых можно считать ишемическую болезнь

сердца, в т.ч. инфаркт миокарда, и ТЭЛА, однако в последние годы все большую остроту приобретает проблема внезапной смерти в отсутствие явных заболеваний миокарда или коронарных сосудов, особенно в молодом возрасте.
Сегодня накоплено достаточное количество данных о природе заболеваний, сопряженных с риском внезапной смерти. Определено, что многие из них генетически детерминированы, а это представляет особую опасность, так как под угрозой находится не только больной, у которого выявили заболевание, но и его дети и близкие родственники.

Синдром Бругада и внезапная смерть

отведениях V1V3 3.периодическое удлинение интервала PR 4.укорочение интервала QT 5.приступы полиморфной желудочковой

тахикардии во время синкопе. Эти расстройства чаще всего возникают во время сна. 6. нередко регистрируется эпсилон-волна — eW, характеризующая замедленную деполяризацию в области выводного тракта правого желудочка.

ЭКГ-паттерн

пациента. Поэтому используют не абсолютную, а корригированную величину интервала QT

(QTc), которую рассчитывают по формуле Базетта


где: RR расстояние между соседними зубцами R на ЭКГ в сек.; К = 0,37 для мужчин и К = 0,40 для женщин.

Расчет интервала QT

элевацией сегмента ST и удлинением PR-интервала;

2.типичная электрокардиографическая картина с

элевацией сегмента ST, но без удлинения PR-интервала и блокады правой ножки пучка Гиса;

3.неполная блокада правой ножки пучка Гиса с умеренной элевацией сегмента ST;
изолированное удлинение интервала PR.

Электрокардиографические варианты

проведение возбуждения по передне-боковой стенке левого желудочка. Вначале по левой

задней ветви пучка Гиса возбуждаются межжелудочковая перегородка и нижние отделы задней стенки, а затем (через 0,02 с) — передне-боковая стенка левого желудочка (по анастомозам системы волокон Пуркинье).
Волна активации передней стенки левого желудочка распространяется, таким образом, снизу вверх

Высокий зубец R в отведениях I, aVLи глубокий S в отведениях III, aVF. Отклонение ЭОС влево более 30 градусов.

проведение возбуждения по задне-боковой стенке левого желудочка. Вначале по левой

передней ветви пучка Гиса возбуждаются передне-боковая стенка левого желудочка, затем межжелудочковая перегородка и нижние отделы задней стенки, (через 0,02 с) —(по анастомозам системы волокон Пуркинье).
Волна активации задней стенки левого желудочка распространяется, таким образом, снизу вверх

отведениях I,aVL, V6 глубокий S,высокий R в III, aVF(RsI, qRIII). ЭОС отклонена вправо или расположена вертикально. В грудных отведениях углубление S V5,V6.

Уширение QRS небольшое. Уширение QRS при блокаде одной из левых ветвей больше 0,12 — 0,14 может говорить о блокаде анастомозов между левыми ветвями

блокада левой передней ветви

(возможно, блокада левой задней ветви)

по меньшей мере в двух отведениях ЭКГ

замедлении или прекращении прохождения электрического импульса между предсердиями и желудочками,

и приводящее к расстройству сердечного ритма и гемодинамики.

от одного комплекса к другому, увеличение длительности интервала Р —

Q R, которое прерывается выпадением желудочкового комплекса QRST (при сохранении на ЭКГ зубца Р)
2. После выпадения комплекса QRST вновь регистрируется нормаль­ный или слегка удлиненный интервал Р — Q R. Далее все повторяется (периодика Самойлова-Венкебаха). Соотношение Р и QRS — 3:2, 4:3 и т.д

1. Регулярное (по типу 3:2, 4:3, 5:4, 6:5 и т.д.)

или беспорядочное выпадение комплекса QRST (при сохранении зубца Р) 2. Наличие постоянного (нормального или удлиненного) интервала Р — Q R без прогрессирующего его удлинения; 3. Иногда — расширение и деформация комплекса QRS

блокады б — дистальная форма блокады
При проксимальной форме АВ — блокады 3

степени эктопический водитель ритма расположен в АВ — соединении ниже места блокады.

При дистальной (трифасцикулярной) форме АВ — блокады III степени источник эктопического ритма желудочков расположен в одной из ветвей ножек пучка Гиса.

это полное прекращение АВ -проводимости и функционирование эктопических центров II и III порядка.

3:2 и 3:1, преходящая внутрижелудочковая блокада