Слайд 1Нарушения сердечного ритма.
Казанский медицинский университет
кафедра кардиологии
доцент Г.М.Камалов
Слайд 3Патогенез нарушений ритма сердца
Нарушение образования импульса
Нарушение проведения импульса
Изменение нормального автоматизма
Аномальный автоматизм
Триггерная активность
Блокада проведения импульса
Повторный вход импульса (re-entry)
Сверхнормальное проведение импульса
Ранние постдеполяризации
Поздние постдеполяризации
в анатомически обусловленных структурах
в функционально обусловленных структурах
пучок Кента (правый и левый)
пучок Джеймса
Пучок Махайма
Слайд 4Триггерная активность
Ранняя постдеполяризация
Поздняя постдеполяризация
Норма
Слайд 5Схема развития re-entry
Условия для развития механизма повторного входа:
Наличие двух путей
проведения с общим началом и концом
Однонаправленная блокада в одном из
путей
Замедление скорости проведения импульса
Слайд 6Предсердный Atrial Re-entry
предсердная тахикардия
ФП
ТП
А-В Re-entry
с-м WPW
(Wolf Parkinson White)
СВТ
Желудочковый Re-entry
ЖТ
ПЖ узловой Re-entry
СВТ
Механизм Re-entry
при аритмиях
Слайд 7Наджелудочковые тахикардии
синусовая тахикардия,
сино-атриальная реципрокная тахикардия,
предсердная тахикардия (в том
числе трепетание предсердий),
АВ-узловая реципрокная тахикардия,
Тахикардии при синдромах предвозбуждения:
Ортодромная реципрокная тахикардия
Антидромная реципрокная тахикардия
фибрилляция предсердий.
Слайд 8Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия
А. Проведение на желудочки по «медленному» (α)-пути
вследствие блокады «быстрого» (β)-пути предсердной экстрасистолой (на ЭКГ соответствует феномену
«скачка» интервала PR).
Б. Развитие АВ-узловой тахикардии по механизму re-entry с участием α- и β-путей
Слайд 9Схема формирования электрокардиографических признаков предвозбуждения желудочков при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта.
Пунктирной линией
обозначена форма комплекса QRST в норме.
Слайд 10Схема механизмов реципрокных тахикардий при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта.
Б. – Пароксизмальная
антидромная реципрокная тахикардия.
А. - Пароксизмальная ортодромная реципрокная тахикардия
Слайд 11Электрокардиографические признаки синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW)
Укорочение интервала PQ/PR менее 120
мс,
Расширение желудочкового комплекса более 120 мс,
дельта-волна на начальном отклонении зубца
R
Слайд 12Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW)
Слайд 13Дифференциальная диагностика наджелудочковых тахикардий
Слайд 14Дифференциальная диагностика наджелудочковых тахикардий
Слайд 15Дифференциальная диагностика тахикардий при синдроме WPW
Слайд 17Эктопическая предсердная тахикардия
Слайд 19Индукция и купирование пароксизма синоатриальной тахикардии (САРТ) с ЧСС=140 в
минуту при помощи частой стимуляции предсердий.
Слайд 20Индукция пароксизмальной ортодромной тахикардии у больного со скрытым пучком Кента
при проведении ЧПЭС
Ретроградные зубцы P
Слайд 21Синдром WPW. Индукция пароксизмальной антидромной тахикардии одиночным экстрастимулом при проведении
ЧПЭС
Слайд 22Richard L. Page et al. JACC 2016;67:e27-e115
Тахикардия с узкими QRS
комплексами (QRS ритма
QRS
АВУРТ
ФП или ТП
Короткий RP
RPПТ, ПАВРТ
Атипичная АВУРТ
RP<70 мс
АВУРТ
WPW
Атипичная АВУРТ
ПТ
ДА
ДА
ДА
ДА
НЕТ
НЕТ
НЕТ (PRНЕТ
Дифференциальный диагноз
при тахикардии с узкими
комплексами QRS.
есть зубец Р
ДА
НЕТ
Слайд 23Ведение больных с тахикардией
клиника тахикардии (сердцебиение)
ЭКГ в 12 отведениях при
синусовом ритме
предвозбуждение желудочков (WPW)
подозрение на АВРТ
консультация аритмолога
оценка клинических проявлений
синкопы в
анамнезе
неправильный ритм
правильный ритм
наблюдение
Да
Да
Нет
Нет
подтверждение ФП.
ТП.
ПТ
исключить СС патологию
ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular //Journal of the American College of Cardiology. – 2003. – Т. 42. – №. 8. – С. 1493-1531.
Слайд 24Рекомендации по проведению электрофизиологических исследований
Класс I
Пациенты с частыми или
плохо переносимыми приступами тахикардии, с неэффективной лекарственной терапией . ЭФИ
необходима для выбора соответствующей терапии (препараты, катетерная абляция, электростимуляция или хирургическое вмешательство).
Пациенты, предпочитающие абляцию медикаментозному лечению
Класс II
Пациенты с частыми эпизодами тахикардии с подозрением на проаритмический эффект препаратов или влияние антиаритмических препаратов на СПУ или АВ проведение.
Класс III
Пациенты с тахикардиями, легко контролирующимися вагусными пробами и/или хорошо переносимой лекарственной терапией, не являющиеся кандидатами на немедикаментозное лечение.
Слайд 25Классификация антиаритмических препаратов
(Vaughan-Williams, 1971, 1984)
Слайд 27Дозировки антиаритмических препаратов при регулярном приеме внутрь
Слайд 28Дозировки и схемы применения антиаритмических препаратов при внутривенном введении.
Слайд 30Методы лечения аритмий
Этиотропная терапия
Рефлекторные методы
Медикаментозная терапия
Электрические методы терапии
Стимуляция сердца
Кардиоверсия
Хирургические методы
лечения
Абляция участков миокарда
Имплантация антиаритмических устройств(ЭКС, ЭКД)
Слайд 31Рефлекторные методы купирования наджелудочковых тахикардий
(Вагусные пробы)
Проба Вальсальвы (5-10
сек)
Массаж каротидного синуса (5-10 сек) - проба Чермака-Геринга
Форсированный кашель
Проглатывание корки
хлеба
Рвотный рефлекс
Надувание воздушного шарика
Погружение лица в ледяную воду - рефлекс «ныряющей собаки» (10-30 сек)
проба Ашнера (надавливание на глазные яблоки) не рекомендуется
Слайд 32Реакции тахикардий с узкими комплексами QRS на аденозин.
тахикардия с узкими
комплексами QRS и правильным проведением на желудочки
аденозин в/в
нет изменений в
ритме
постепенное замедление и последующее ускорение ритма
внезапное прекращение
устойчивая ПТ с преходящей АВ блокадой высокой степени
недостаточная доза
неправильное введение
ЖТ
синусовая тахикардия
очаговая ПТ
непароксизмальная узловая тахикардия
АВУРТ
АВРТ
САРТ
эктопическая ПТ
ФП
ТП
Слайд 33Ритмичная СВТ
Вагусные пробы и/или Аденозин в/в
Неэффективно или невыполнимо
Гемодинамика стабильна
Неэффективно или
невыполнимо
Да
Нет
Синхронизированная кардиоверсия
Синхронизированная кардиоверсия
ББ
Дилтиазем
верапамил
Лечение СВТ
Слайд 35Купирование АВУРТ в/в введением аденозина
Слайд 36Монофокусная ПТ с различной кратностью АВ-проведения. Проба с в/в введением
АТФ
Слайд 37Лечение САРТ
антиаритмические препараты в/в
Слайд 43Ведение больных при синдроме WPW
Слайд 45Ведение больных с трепетанием предсердий
Слайд 46Алгоритм купирования пароксизма наджелудочковой тахикардии:
АТФ 10 мг в/в толчком;
нет
эффекта, через 2 мин - АТФ 5-10 мг в/в толчком;
нет эффекта, через 2 мин - верапамил 5 мг в/в;
нет эффекта, через 15 мин - верапамил 10 мг в/в;
Препараты второй очереди
Новокаинамид 1000 мг (до 17 мг/кг) в/в 50-100 мг/мин (при артериальной гипотензии - в одном шприце с 0,25-0,5 мл 1% раствора мезатона или 0,1-0,2 мл 0,2% раствора норадреналина) струйно или капельно.
Амиодарон 300 мг струйно или капельно
Слайд 47Суправентрикулярная тахикардия.
Показания к электроимпульсной терапии
Нестабильная гемодинамика,
Нарастание явлений
сердечной недостаточности,
Синкопальное состояние,
Тяжелый ангинозный приступ.
Энергия разряда 50–100
Дж.
Слайд 48Показания к госпитализации при СВТ
Впервые зарегистрированные нарушения ритма,
Отсутствие эффекта
от медикаментозной терапии
Появление осложнений, потребовавших проведения электроимпульсной терапии,
Часто
рецидивирующие нарушения ритма.
Слайд 49Рекомендации по ведению гемодинамически стабильной тахикардии с правильным ритмом
ACC/AHA/ESC
guidelines for the management of patients with supraventricular //Journal of
the American College of Cardiology. – 2003. – Т. 42. – №. 8. – С. 1493-1531.
Слайд 50Рекомендации по ведению гемодинамически стабильной тахикардии с правильным ритмом
ACC/AHA/ESC
guidelines for the management of patients with supraventricular //Journal of
the American College of Cardiology. – 2003. – Т. 42. – №. 8. – С. 1493-1531.
Слайд 51Рекомендации по ведению гемодинамически стабильной тахикардии с правильным ритмом
ACC/AHA/ESC
guidelines for the management of patients with supraventricular //Journal of
the American College of Cardiology. – 2003. – Т. 42. – №. 8. – С. 1493-1531.
Слайд 52Рекомендации по ведению взрослых с СВТ (ACC/AHA, HRS 2015)
Лечение
пароксизма СВТ
Вагусные пробы у пациентов с СВТ с правильным ритмом
(I B)
Аденозин в/в для пациентов с СВТ с правильным ритмом (IB)
Синхронизированная кардиоверсия у пациентов гемодинамически стабильных в случае неэффективности или противопоказаниях к медикаментозному лечению (IB)
Верапамил или дилтиазем в/в могут быть эффективны у гемодинамически стабильных пациентов с СВТ (IIa B)
Бетаблокаторы в/в могут быть эффективны у гемодинамически стабильных пациентов с СВТ (IIa С)
Слайд 53Рекомендации по ведению взрослых с СВТ (ACC/AHA, HRS 2015)
Поддерживающая терапия
Бетаблокаторы,
дилтиазем или верапамил для ведения пациентов с симптомной СВТ, которые
не имеют WPW на синусовом ритме (I B)
ЭФИ с возможностью РЧА для диагностики и возможного лечения СВТ (I B)
Пациенты с СВТ должны быть обучены приемам вагусных проб для купирования СВТ (I C)
Слайд 54Рекомендации по ведению взрослых с СВТ (ACC/AHA, HRS 2015
Направление
на РЧА
РЧА медленных путей рекомендована пациентам с АВУРТ (I B)
РЧА
рекомендована пациентам с симптомной ПТ в качестве альтернативы медикаментозной терапии (I B)
РЧА дополнительных путей рекомендована пациентам с АВРТ или ФП с предвозбуждением желудочков (I B)
ЭФИ возможен у бессимптомных пациентов с синдромом WPW для стратификации риска аритмических событий (IIa B)
РЧА полезна у симптомных пациентов с ТП, которые рефрактерны к медикаментозному контролю ритма (I B)
Слайд 55Типичные признаки суправентрикулярной тахикардии
Слайд 56Гемодинамически стабильная тахикардия
узкий QRS
широкий QRS
СВТ
Определенная СВТ
ЖТ или неизвестно
новокаинамид
соталол
лидокаин
амиодарон
прервана
Да
Нет
дефибрилляция
вагусные пробы
аденозин
верапамил/дилтиазем
ББ
прервана
Да
Нет, тахикардия+ АБ блок
новокаинамид
дефибрилляция
Сверчастая стимуляция
Контроль частоты
WPW
СВТ+БНПГ
