Неотложная помощь при бронхиальной астме у детей

проф. Э.И.Эткина

может начаться в любом возрасте: у 50% больных детей симптомы

развиваются к 2 г., у 80% - к школьному возрасту.
В 2012 г. вышло 4-е исправленное и дополненное издание Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики».

степени тяжести течения болезни.
Только под влиянием адекватной и систематической

патогенетической терапии у детей, больных БА, может быть достигнута устойчивая ремиссия.
Основой фармакотерапии БА является базисная (противовоспалительная) терапия, под которой понимают регулярное длительное применение препаратов, купирующих аллергическое воспаление в слизистой оболочке дыхательных путей.
Базисная терапия назначается индивидуально с учетом тяжести заболевания на момент осмотра больного, корригируется в зависимости от достигаемого эффекта и сопутствующих заболеваний.

пищевые)
Усугубляющие (курение, загрязнение воздуха, респираторная вирусная или бактериальная инфекция, паразитарные

инфекции, воспалительные заболевания придаточных пазух, медикаменты)
Факторы, вызывающие обострение (триггеры)

удушья, затрудненного и/или свистящего дыхания, чувства стеснения в груди, свистящих

хрипов и спастичесного кашля при резком снижении показателя ПСВ или ОФВ1). Крайняя степень тяжести приступа расценивается как астматический статус и требует реанимационных мероприятий. Приступ – проявление обострения.
Б. затяжное состояние бронхиальной обструкции (длительное затруднение дыхания, длящимся дни, недели, месяцы. Во время такого состояния могут повторяться острые приступы различной степени тяжести. Наблюдается при неадекватном лечении).

дыхания с клинически выраженным синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которого

могут повторяться острые приступы бронхиальной астмы различной тяжести.

грудной клетки
Продолжительность выдоха в 2 раза превышает продолжительность вдоха
Частота дыхания

увеличивается на 50%
Над легкими обнаруживается коробочный оттенок перкуторного звука
Тахикардия
Нарушение общего состояния

крыльев носа, мочек ушей
Нарушается бронхиальная проходимость: свистящие хрипы прослушиваются

как при вдохе, так и при выдохе
Выраженное втяжение уступчивых мест грудной клетки
Удлинение выдоха, превышающее по продолжительности вдох более чем в 2 раза
Число дыханий увеличивается более чем на 50%
Выраженная тахикардия, тенденция к повышению артериального давления.

(ОФВ1, ПСВ): 50-80% - умеренно или легко выраженное нарушение бронхиальной

проходимости; менее 50% от должных значений – тяжелая обструкция
Быстро развивающееся обострение обычно является следствием воздействия провоцирующего фактора, вирусной инфекции или аллергена
Обострение с более постепенным ухудшением может быть результатом длительно проводимого неэффективного лечения.

клетки, хрипов, навязчивого и непродуктивного кашля, особенно ночью и/или ранним

утром, указывают на симптомы обструкции бронхиального дерева, частично обратимой спонтанно или исчезающей под влиянием терапии.

бронхоспазмолитиками симпатомиметического ряда
Нарушение дренажной функции легких
Наличие признаков дыхательной недостаточности
Гипоксемия

(РаО2 55-60 мм рт.ст.), гиперкапния (РаСО2 60-65 мм рт.ст.), респираторный алкалоз.

признаки сердечно-сосудистой недостаточности с падением артериального давления,
метаболический ацидоз,
гиперинфляция

грудной клетки,
снижение ОФВ1,
возникновение асфиксии с потерей сознания, судорогами, гиподинамией,
снижение ПСВ до уровня, составляющего менее 40% от должных величин.

акте дыхания
Интенсивность свистящего дыхания
Вздутие грудной клетки
Характер и проведения дыхания в

легких (при аускультации)
Частота сердечных сокращений
Вынужденное положение
Изменение поведения
Степень ограничения физической активности
Объем терапии (препараты и способы их введения), используемый для купирования приступа.

действиями при его наступлении
Недостаточное лечение.

тяжесть и длительность приступов удушья или их эквивалентов, объем и

эффективность терапии)
Данные физикального обследования
Результаты функционального исследования.

на первоначальную терапию, или если обострение быстро прогрессирует, или если

пациент входит в группу высокого риска, следует расценивать его обострение как тяжелое.
После каждого этапа лечения следует проводить оценку его эффективности: ЧСС, ЧД, может ли завершить предложение, ПСВ, ОФВ1, насыщение артериальной крови кислородом.

к летальному, требующие интубации или ИВЛ
За последний год уже были

госпитализация или обращение за неотложной помощью по поводу БА
Использование в настоящее время или недавно прекратившие применение пероральных ГКС
Больные, не использовавшие в настоящее время ИГКС
Избыточно употребляющие ингаляционные β2-агонисты короткого действия (более 1 упаковки сальбутамола в месяц)
Больные с психиатрическими заболеваниями или психологическими проблемами в анамнезе, включая злоупотребление седативными средствами.

дерева
Уменьшение гипоксемии
Предотвращение дальнейших рецидивов

назначению
При увеличении частоты использования β2-агонистов более 3-4 раз в сутки

необходим пересмотр и усиление базисной терапии.

в течение первого часа. По истечению первого часа требуемая доза

β2-агониста будет зависеть от тяжести обострения:
Легкие – 2-4 вдоха каждые 3-4 часа
Среднетяжелые – 6-10 вдохов каждые 1-2 часа
Тяжелые – 10 вдохов (предпочтительно ДАИ со спейсером или назначение полной дозы через небулайзер) с интервалом менее 1 часа.
При отсутствии эффекта после первого часа терапии ребенок должен быть госпитализирован.

достигается добавлением к β2-агонистам ипратропия бромида или использование препаратов с

фиксированной комбинацией фенотерола/ипратропия бромид (беродуал).

средства
Уменьшение общей дозы препарата при создании высоких концентраций лекарственного вещества

в легких
Минимизация риска системных побочных эффектов
Отсутствие влияния на эффективность лечения возможных возрастных и индивидуальных различий в активности печеночного метаболизма.

являются оптимальными для попадания в мелкие бронхи.
Одним из основных

параметров эффективности ингаляционного устройства является легочная депозиция – отношение дозы препарата, поступившей в легкие, к номинальной разовой дозе, указанной на ингаляторе.
Современные технические средства обеспечивают доставку в легкие в среднем 5-15% номинальной дозы препарата. Потому эффективность лечения во многом определяется правильным выбором средства доставки с учетом возраста, индивидуальных предпочтений больного, а также клинической картины заболевания.

небулизации бронхолитиков короткого действия и суспензии будесонида.
При БА, не

угрожающей жизни больного, сходную с небулайзерами эффективность при ингаляции этих препаратов имеют ДАИ со спейсером.
При тяжелых обострениях БА с нарушением сознания применяют небулайзеры, причем возможно использование смеси, обогащенной кислородом в качестве несущего газа в струйном небулайзере. У этих больных необходимо следить за насыщением крови кислородом, уровнем углекислого газа в крови и состоянием сознания.
До 3 лет – небулайзер с маской или ДАИ с маской или аэрокамерой.

как через ДАИ со спейсером, так и через небулайзер.
Эффективность

доставки аэрозоля как через ДАИ, так и через небулайзер ограничиваются влажностью в вентиляционном контуре.
Применение гелиево-кислородной смеси улучшает доставку аэрозоля как при использовании ДАИ, так и в небулайзере.
Разработано новое поколение небулайзеров с вибрирующей сеткой специально для использования при механической вентиляции.

(1 доза) 1-2 ингаляции до 4 раз в сутки.
Раствор сальбутамола

сульфата назначается через небулайзер по 2,5 мл (1 небула = 2,5 мг) на ингаляцию в неразбавленном виде.
Детям раннего возраста – в дозе 0,1-0,15 мг/кг.
При умеренном проявлении бронхиальной обструкции применяется ингалятор Легкое Дыхание – не требует координации с нажатием на баллончик ингалятора.

мкг, 1-2 дозы до 4 раз в день
Через небулайзер –

доза 1 мг/1 мл; 0,25-0,5 мл раствора фенотерола на ингаляцию.
Если улучшения не наступает, проводят повторные ингаляции в той же дозе каждые 20 минут в течение первого часа терапии.

при среднетяжелой и тяжелой БА в сочетании с глюкокортикоидной терапией.
Ингаляционно

12 мкг = 1 доза. По 1 ингаляции 2 раза в день детям старше 5 лет.

приступа и астматического статуса (в качестве альтернативной терапии) в инфузии

(при неэффективности других бронходилататоров и ГКС ).
Бронхорасширяющий эффект такой же, как β2-агонистов, но высока вероятность побочного действия.
Медленное внутривенное капельное введение эуфиллина при развитии тяжелого приступа позволяет предотвратить возникновение побочных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы.
Нагрузочная доза 4,5-5 мг/кг в течение 20-30 минут. Затем эуфиллин может вводиться при непрерывной инфузии в дозе 0,6-1 мг/кг/час или дробно в соответствующих дозах через каждые 4-5 часов под контролем концентрации теофиллина в крови, т.к. терапевтическая концентрация в крови колеблется в пределах 10-15 мкг/мл.
Скорость инфузии не должна превышать 23 мг/мин. для уменьшения риска гипотензии, судорог и аритмии.
Опасность развития побочных явлений при лечении препаратами метилксантинового ряда возникает при концентрации теофиллина в крови более 20 мкг/мл.

парасимпатической вегетативной нервной системы на внутренние органы.
Только ингаляционно, оказывает местное

действие.
Бронхоспазмолитический эффект достигается через 30 минут после ингаляции, достигает максимума через 1,5-2 часа, длится 5-6 часов. Возможно повторная ингаляция через 30-40 минут.
У детей раннего возраста (с рождения до 2 лет) – через небулайзер (250 мкг/1 мл).
ДАИ используется для купирования легких приступов у детей старше 4 лет (1 доза = 20 мкг по 2-3 ингаляции до 4 раз в сутки).

чем в отдельности составляющие его препараты.
ДАИ – по 2

ингаляции до 4 раз в день
Через небулайзер ингаляция беродуала 1-2 мл в физиологическом растворе в течение 5-10 минут (1 мл = 20 капель).
Возможно повторная ингаляция через 20 минут.

приступа удушья у пациентов с гормонально-зависимой БА
Анамнестические указания на необходимость

применения в прошлом глюкокортикостероидов для купирования обострения.

отека, угнетением синтеза эйкозаноидов и активации клеток воспаления, способностью потенцировать

эффекты катехоламинов за счет повышения концентрации цАМФ.
При тяжелом приступе следует назначать в более ранние сроки лечения в виду их отсроченного действия (через 6-12 часов).
Используется наименьшая доза, обеспечивающая контроль.
После достижения положительного эффекта терапии постепенное снижение дозы преднизолона не требуется.

указания на развитие асфиксии, клинической смерти, госпитализацию в отделения реанимации,

проведение ИВЛ, необходимо назначение преднизолона внутрь.
Назначение преднизолона внутрь также необходимо больным, ранее неоднократно принимавших глюкокортикостероиды внутрь, особенно в предшествующий обострению период (группа риска по катастрофическому исходу).
Доза преднизолона внутрь составляет 1-2 мг на кг/сут. 1-2 раза в сутки - детям до 1 г., < 20 мг/сут. – детям 1-4 лет, <40 мг/сут. – старше 5 лет.
Продолжительность 3-5 дней.

каждые 6 часов
Метилпреднизолон от 60 до 125 мг каждые 6-8

часов внутривенно
Преднизолон 30-60 мг внутривенно каждые 6 часов.

контейнерах по 2 мл: 0,5 и 0,25 мг в 1

мл.
Доза 0,25-0,5 мг (до 1 мг) 2-3 раза в день.
У больных в возрасте 7-13 лет с тяжелым обострением БА введение будесонида в дозе 2 мг/сут. с помощью небулайзера по эффективности не уступало приему преднизолона внутрь в дозе 2 мг/кг.
Пульмикорта суспензию можно разбавлять физиологическим раствором, а также смешивать с растворами бронхолитиков (сальбутамола, беродуала, ипратропиум бромида) .

бронходилатирующих и глюкокортикоидных препаратов.

SaO2 (у детей более 92%). Кислород подается при помощи носовых

канюль, маски или кислородной палатки.
Регидрационная терапия – при развитии дегидратации вследствие увеличения частоты дыхания и уменьшения приема жидкости. Базисные растворы: изотонический раствор натрия хлорида и 5% раствор глюкозы, взятые поровну (у детей грудного и младшего возраста).
В зависимости от варианта приступного периода объем вводимой жидкости 20-10 мл/кг, общий объем 150-300 мл, скорость введения 12-14 капель/мин., длительность инфузии 3-6 часов.

среднетяжелое обострение)
Ингаляционные β2-агонисты через ДАИ (со спейсером) или небулайзер до

3 доз в течение первого часа
Кислород до достижения насыщения >90%.
Пульмикорта суспензия через небулайзер
Возможны ГКС внутрь – при отсутствии немедленного ответа на ингаляционные β2-агонисты или если пациент ранее принимал системные ГКС.

обострение)
Физикальное обследование: умеренно выраженные симптомы.
Анамнез: пациент высокого риска
Ингаляции β2-агонистов каждый

час
Системные ГКС
Продолжить терапию в течение 1-3 часов, чтобы убедиться в улучшении.

минут после последней ингаляции
Нет дистресса
Физикальное обследование нормальное
SaO2 >95% (>90% у

подростков)

до достижения уровня ПСВ >75% должных
Продолжить прием ингаляционных β2-агонистов
Назначить базисную

терапию согласно индивидуального плана лечения (письменно)
Образование пациента
Оценка проводимой терапии
Наблюдение у специалиста (посетить в течение первой недели после выписки)

обострение)
Ингаляционные β2-агонисты + антихолинергические препараты через небулайзер каждые 20 минут

или непрерывно в течение 1 часа
Кислород до достижения насыщения >90%
пульмикорта суспензия через небулайзер
ГКС внутрь

умеренно выраженные симптомы
SaO2 без улучшения

симбикорт
Кислород
Мониторинг ОФВ1 или ПСВ, пульсоксиметрия

рт.ст.
Ро2 < 60 мм рт.ст.
Физикальное обследование: тяжелые симптомы, сонливость, спутанность

сознания

или непрерывно
Ингаляции ГКС через небулайзер
Кислород
ГКС внутривенно
Возможны интубация и ИВЛ
Эуфиллин

внутривенно

занять несколько дней.
Симптомы и физикальные признаки не являются точными

индикаторами бронхиальной обструкции.