Слайд 2Заболеваемость (мужчины) :100 000
8,0
22,8
11,3
12,3
17,2
Слайд 3Заболеваемость (женщины) :100 000
2,2
8,6
28,6
3,7
10,1
4,1
5,1
Слайд 4Этиология (I)
Хроническое воздействие на слизистую пищевода:
Алкоголь
Табак
Горячая пища
Грубая (твердая) пища
Нитрозамины и
анилиновые красители
Слайд 5Этиология (II)
95% больных раком пищевода – ежедневно употребляют алкоголь
Более 70%
- курильщики
Курение увеличивает риск рака пищевода в 2-4 раза
Наследственная предрасположенность
Тилоз
(гиперкератоз ладоней и подошвенных поверхностей стопы)
Слайд 6Предопухолевые заболевания
Синдром Пламмера-Винсона (синдром Патерсона-Келли, сидеропенический синдром)
Пищевод Баррета
Ахалазия
Дивертикулы пищевода
Грыжа пищеводного
отверстия диафрагмы
Лейкоплакия (очаговый дискератоз)
Рубцовые стриктуры пищевода ожогового происхождения
Доброкачественные опухоли (лейомиома)
Слайд 7Синдром Пламмера-Винсона
(Plummer-Vinson)
Авторы:
Plummer (1912), Vinson, Paterson, Kelly (1919)
Признаки:
Дисфагия
Ахилия
Хронический глоссит
Хейлит
Выпадение волос
и раннее (до 40 лет) поседение
Изменение ногтей (блюдцеообразные, ломкие)
Гипохромная анемия
Слайд 8Синдром Пламмера-Винсона
(продолжение)
Жалобы:
Длительное расстройство глотания, обычно непостоянное, обусловленное грубой пищей
Внешний вид:
Кожа
сухая, тонкая, блестящая
Шелушащиеся губы, красные, с трещинами
Рот сужен
Язык гладкий, лишен
сосочков (м.б.тонким и заостренным как у птиц)
На слизистой полости рта часто образуются трещины
Больные рано теряют зубы
Данные обследования
Рентгенологически выявляется сужение пищевода в месте верхнего или среднего физиологического сужения
При эзофагоскопии слизистая пищевода атрофична, легко кровоточит
Слайд 9Синдром Пламмера-Винсона
(продолжение)
Причина синдрома Пламмера-Винсона – дефицит железа и нарушение метаболизма
витаминов C и B2
Чаще бывает у женщин (90%)
Рак обычно возникает
в верхней трети грудного отдела пищевода или в шейном отделе
Гистологически – плоскоклеточный рак
Слайд 10Пищевод Баррета
Является результатом хронического гастроэзофагеального рефлюкса, обычно при грыжах пищеводного
отверстия диафрагмы
Происходит железистая метаплазия плоского эпителия нижней трети пищевода
Основным
гистологический тип рака при пищеводе Баррета - аденокарцинома
Слайд 11Пищевод Баррета и аденокарцинома
Слайд 12Пищевод Баррета и аденокарцинома
Слайд 13Ахалазия
Характеризуется отсутствием перистальтики стенки пищевода и неспособностью нижнего пищеводного сфинктера
к расслаблению
Т.е. происходит нарушение моторной функции пищевода.
Стенка пищевода гипертрофируется
и просвет его расширяется
Причина ахалазии – нарушение иннервации
Описаны дегенеративные изменения в моторных дорзальных ядрах блуждающего нерва
Возможно ахалазия вызвана инфекцией
В Южной Америке ахалазию вызывает trypanosoma cruzi
Основные клинические проявления – дисфагия, болевые ощущения во время глотания
Слайд 14Дивертикулы
Истинные дивертикулы представляют собой выпячивания стенки пищевода (все слои)
Если слизистая
оболочка отсутствует – это ложный дивертикул
Самая частая локализация – нижний
отдел глотки несколько выше первого физиологического сужения, реже - в среднем и нижнем отделах
Слайд 15Дивертикул Ценкера (Zenker)
Возникает на задней стенке глотки как результат слабого
развития m.cricopharyngeus. Типичный ПУЛЬСИОННЫЙ дивертикул (ложный)
Может накапливать большие количества пищи
Типичный
клинический признак – регургитация пищи при отсутствии дисфагии
Может осложняться аспирационной пневмонией
Слайд 16Тракционные дивертикулы
Формируются как выпячивания стенки пищевода на фоне туберкулезного бронхоаденита
Основная локализация – средне-грудной отдел пищевода
Обычно тракционные дивертикулы имеют широкое
устье, неглубокие. В связи с этим пища в них не застаивается.
В большинстве случаев тракционные дивертикулы протекают бессимптомно
Слайд 17Наддиафрагмальные дивертикулы
Располагаются непосредственно над диафрагмой
В 2/3 сочетается с ахалазией
В отличие
от других дивертикулов может встречаться у молодых людей
Характерный симптом –
регургитация по ночам
Слайд 18Патологическая анатомия
Рак пищевода обычно возникает в местах физиологических сужений
Локализация:
4-5% -
шейный отдел
9-10% - верхний грудной
50-55% - средний грудной
25-30% -
нижний грудной
4-5% - абдоминальный
В 30% отмечается поражение двух или трех отделов пищевода
Слайд 19продолжение
Опухоль может распространяться на желудок, прорастать в трахею, главные бронхи,
аорту, перикард, позвоночник
Раковые клетки могут распространяться вдоль подслизистого слоя по
лимфатическим сосудам
Метастазирует в лимфатические узлы (параэзофагеальные, бифуркационные, надключичные, шейные, чревные, парааортальные)
Гематогенные метастазы (легкие, кости, печень, поджелудочная железа, ЦНС)
Слайд 21Клинико-анатомические формы роста
Экзофитная
Язвенная (инфильтративно-язвенная)
Инфильтративная
Слайд 22Симптомы (I)
Симптомы первичные
Дисфагия (нарушение глотания)
Постоянная
Основной вариант. Интенсивность симптомов со временем
увеличивается
Перемежающаяся
Характерна для экзофитных распадающихся опухолей
Пародоксальная
Редкий вариант. Возникает в результате рефлекторного
спазма пищевода выше опухоли
Похудание
Характерен быстрый темп потери массы тела
Продолжительная дисфагия может привести к кахексии
Слайд 23Симптомы (II)
Симптомы первичные (продолжение)
3. Боль
Чаще всего за грудиной, тянущие,
иногда иррадиируют в спину, в область лопатки или плечо
М.б. болевые
ощущения в области сердца
Боли чаще всего бывают при глотании (одинофагия)
Болевые ощущения проходят после прекращения раздражения)
Причины: спастические сокращения пищевода выше места сужения, механическое растяжение пищевода в месте ригидного сужения
Боли постоянного характера наблюдаются при распространении опухоли за пределы стенки пищевода
Слайд 24Симптомы (III)
Симптомы первичные (продолжение)
4. Отрыжка проглоченной пищей
Возникает сразу после глотания
Выше
места сужения пища может скапливаться , что приводит к возникновению
супрастенотического расширения пищевода
У некоторых больных отрыгивается только воздух со зловонным запахом
Во время сна регургитация может привести к аспирации и развитию легочных осложнений
5. Слюнотечение
М.б. рефлекторного происхождения или обусловлено невозможностью глотать слюну
Слайд 25Симптомы (IV)
Симптомы первичные (продолжение)
6. Поперхивание при глотании
Обычно бывает у больных
раком шейного отдела пищевода
Причина – нарушения замыкательного аппарата гортани
Слайд 26Симптомы (V)
Симптомы местно-распространенного рака
Афония (осиплость голоса)
Обусловлена поражением (прорастанием, сдавливанием возвратного
гортанного нерва)
Увеличение и изменение консистенции лимфатических узлов шеи, образование конгломератов
Наблюдается
при метастазах в лимфатических узлах
Слайд 27Симптомы (VI)
Осложнения рака пищевода
Медиастинит, эмпиема плевры
Кровотечение
Кахексия
Формирование трахео-пищеводных и бронхо-пищеводных свищей
Слайд 28Симптомы (VII)
Симптомы отдаленных метастазов
Головные боли, тошнота, рвота. Нарушение зрения, сознания,
мышления. Парезы, параличи, парестезии
Боли в костях, патологические переломы
Слабость, утомляемость, повышение
температуры тела, боли в правом подреберье
Слайд 30(продолжение)
!!! Ранних симптомов рака пищевода нет
Появление дисфагии свидетельствует о циркулярном
росте опухоли и о поражении более 2/3 окружности пищевода
Слайд 31Первичная диагностика (обязательные методы)
Рентгенография контрастированного пищевода (2 проекции)
Эзофагогастродуоденоскопия
Биопсия опухоли
Мазки
для цитологического исследования
Слайд 32Уточняющая диагностика
Компьютерная (ЯМР) томография
УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства
Бронхоскопия
Слайд 33Дифференциальная диагностика
Опухоли средостения
Метастазы в лимфоузлах средостения (медиастинальная лимфаденопатии)
Опухоли трахеи и
главных бронхов
Рак проксимальной трети желудка
Доброкачественные опухоли пищевода (лейомиома)
Стриктуры пищевода доброкачественной
этиологии
Хронический гастропищеводный рефолюкс
Ахалазия
Ожоговые стриктуры
Слайд 34Лечение
Выбор метода лечения определяется локализацией опухоли
Рак шейного и верхнегрудного отдела
лечат только лучевым методом (60+ Гр)
Химиотерапия при раке пищевода неэффективна
и самостоятельного значения не имеет
Больные с опухолями средней и нижней трети пищевода лечат хирургически
Слайд 35Варианты хирургических вмешательств
Радикальные операции
Эзофагоэктомия
Субтотальная эзофагоэктомия (операция Lewis)
Паллиативные операции
Гастростомия
Еюностомия
Обходные анастомозы
Слайд 36Эзофагоэктомия и субтотальная эзофагоэктомия