Организация медицинской помощи в условиях ОСМС

всю жизнь.
Необходимо обеспечить возможно широкий охват населения эффективными медицинскими

Уход и профилактика

населения медицинской помощью
Определение оптимального объема медицинской помощью
Внедрение механизмов разделения затрат
Классификация

неинфекционным заболеваниям (сердечно-сосудистой системы, онкологические, органов дыхания, диабет, психические) в

Средняя стоимость пролеченного больного в стационаре выросла в 1,5 раза, в дневном стационаре - в 2,5 раза
Внедрены более 450 новых медицинских технологий

Население увеличилось на 15%, в т.ч. число наиболее интенсивных потребителей медицинских услуг:
Пожилых - на 27% (2018 г. – 2,1 млн.чел, к 2025 году рост до 2,8 млн.чел)
Детей - на 24% (2018 г. - 5,8 млн.чел, к 2025 году рост до 6,9 млн.чел.)

Эпидемиологические изменения

Демографические изменения

Удорожание стоимости лечения

*Дефицит сложился за счет необеспеченных декларируемых в ГОБМП услуг

3,1%
от ВВП

USD

тыс., KZT

Данные по расходам на медицинскую помощь за 2017 год

52

50

41

39

T

T)

T

Глобальные вызовы в сфере здравоохранения

медико-санитарная помощь
Специализированная медицинская помощь
Вид медицинской помощи
Медицинская услуга
Форма медицинской помощи
Лабораторная диагностика
Реабилитация
Стационарная

в сфере заготовки крови и ее компонентов
5) деятельность в сфере

МЕДИЦИНСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ (профессиональная деятельность физ.лиц, получивших высшее или среднее профессиональное медицинское образование, а также юр.лиц, осуществляющих деятельность в области здравоохранения)

ВИДЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

1) первая помощь
2) доврачебная медицинская помощь
3) квалифицированная медицинская помощь
4) специализированная медицинская помощь
5) высокотехнологичная медицинская услуга
6) медико-социальная помощь

ФОРМЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

1) амбулаторно-поликлиническая помощь:
первичной медико-санитарная помощь
консультативно-диагностическая помощь
2) стационарная помощь
3) стационарозамещающая помощь
4) скорой медицинская помощь
5) санитарная авиация
6) медицинской помощь при чрезвычайных ситуациях
7) традиционная медицина, народная медицина (целительство)

Уровень квалификации персонала

Место оказания помощи и техническое оснащение

и ресурсов
Доврачебная помощь
Квалифицированная помощь
Специализированная помощь
ВТМУ
Медико-социальная помощь
Скорая помощь/
сан.авиация
ПМСП
КДП
СЗТ
Стационарная помощь
Медицинская реабилитация
Паллиативная помощь
Врач

Средний медицинский работник

Социальный работник/психолог

войти в систему?
Категории пациентов:
Граждане
Иностранцы и лица без гражданства, имеющие ВНЖ
Иностранцы

Нужно ли платить за вход и сколько стоит входной билет?
Плата за разовый вход?
Абонемент (проездной билет)?
Клубная карта?
Дополнительные привилегии?

Деньги для оплаты медицинских услуг:
Платные услуги из кармана граждан
Налоги
Отчисления и взносы на ОСМС
Добровольное медицинское страхование

Какую помощь могут получить люди за уплаченные деньги, если это - ?
Платные услуги?
Налоги?
Взносы и отчисления на ОСМС?
Страховая премия ДМС?

Виды, пакеты, перечни медицинских услуг:
Любые медицинские услуги
Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи
Перечень медицинской помощи в системе ОСМС
Программы добровольного медицинского страхования

какие именно медицинские услуги должны предоставляться за наши деньги, если

Виды, пакеты, перечни медицинских услуг:
Медицинская организация, любые услуги, какие он может оказывать
Правительство (ГОБМП, см. перечень)
Правительство (ОСМС, см. перечень)
Страховая компания (ДМС, см. перечень)

Кто устанавливает цены (тарифы) на медицинские услуги, которые нужно заплатить медицинской организации?
Платные медицинские услуги
Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи
Перечень медицинской помощи в системе ОСМС
Программы добровольного медицинского страхования

Деньги для оплаты медицинских услуг:
Платные медицинские услуги – сама медицинская организация
ГОБМП – МЗ РК
ОСМС – МЗ РК
ДМС – медицинская организация / страховая компания

Сколько денег собирается (расходуется) на медицинскую помощь в стране?
Платные услуги?
Налоги?
Взносы и отчисления на ОСМС?
Страховая премия ДМС?

Виды, пакеты, перечни медицинских услуг:
Платные услуги 626,9 млрд. (36%)
ГОБМП 1 024 млрд.(58%)
ОСМС (-)
ДМС (1,4%) 22 млрд.

Казахстана
ГОБМП при острых заболеваниях, представляющих опасность для окружающих
Профилактические, диагностические и

ИИН (РПН):
вид на жительство иностранца
удостоверение оралмана
удостоверение лица без гражданства

национальный паспорт
регистрационное свидетельство для иностранцев и лиц без гражданства в случае отсутствия документов, удостоверяющих личность

свидетельство лица, ищущего убежище
удостоверение беженца

Закон Республики Казахстан от 12 января 2007 года N 223 «О национальных реестрах идентификационных номеров»
Закон Республики Казахстан от 4 декабря 2009 года № 216-IV «О беженцах»

с детьми
Связанные с возрастом
Связанные с инвалидностью
Связанные с занятостью
Связанные с ограничением

1. Неработающие беременные женщины

2. Дети

4. Неработающее лицо воспитывающее ребенка (детей) до 3-х лет

3. Лица, находящиеся в отпусках в связи с беременностью и родами, по уходу за ребенком до 3-х лет

5. Многодетные матери

6. Пенсионеры, инвалиды и участники ВОВ

7. Инвалиды

8. Неработающие лица,
осуществляющие
уход за ребенком-инвалидом

9. Неработающее лицо, осуществляющее уход за инвалидом первой группы с детства

11. Неработающие оралманы

12. Неработающие получатели АСП

13. Лица, обучающиеся по очной форме обучения

10. Зарегистрированные безработные

14. Находящиеся в СИЗО

15. Лица, отбывающие наказание

1.
Плательщик вносит средства через БВУ или АО «Казпочта»
Этап 2.

Этап 3. Госкорпорация сверяет сумму, ИИН, ФИО застрахованного

Этап 4. Акцептование платежа или его отклонение

Этап 5.
Средства поступают на свет ФСМС (НБ, Казначейство)

Гражданин застрахован

Ставки взносов и отчислений

Движение платежей в систему ОСМС

01.01.2018
** - членами семьи иностранцев являются совместно проживающие супруг (супруга)

Доступ различных категорий пациентов в систему ОСМС.
Лица, не являющиеся гражданами Казахстана

Если не уплата отчислений/взносов?
2. В течение 3 месяцев сохраняется доступ
3.

4. Не относится к плательщикам ЕСП

помощи для КАЖДОГО ЧЕЛОВЕКА
Контроль над заболеваниями, значимыми для ВСЕГО

Медицинская помощь для повышения качества жизни ЧЕЛОВЕКА
Основа для здоровья БУДУЩЕГО ПОКОЛЕНИЯ

ГОБМП

ОСМС

ПМСП составляет 1,2 визита на 1 больного при нормативе 2

В структуре пролеченных больных в круглосуточном стационаре (≈ 2,9 млн.случаев):
около 20% случаев – могли быть пролечены в условиях дневного стационара
по видам госпитализации 68% случаев – экстренная госпитализация
по видам заболеваний 24% (698,9 тыс.случаев) – хронические неинфекционные заболевания

Запланированный бюджет (при существующих тарифах) не учитывает реальную потребность в услугах реабилитационной помощи и покрывает:
20% случаев реабилитации (кардиология, кардиохирургия, неврология, ортопедия)

Запланированный бюджет (при существующих тарифах) не учитывает реальную потребность в услугах паллиативной помощи и покрывает:
34% случаев паллиативной помощи (онкологические заболевания, туберкулез, терминальные стадии органной недостаточности и т.д.)

специалистов
Как принимается решение об оказании помощи?
Этап 1.
Врач-координатор обращается в

Этап 2.
Диспетчерская служба РЦСА изучает мед.документацию

Этап 3. Телемедицинские консультации врачей (РЦСА и регионы)

Этап 4. Формирование мобильной бригады

Этап 5.
Вылет мобильной бригады

Эвакуация пациента или оказание помощи на месте

периметр СМП приемных отделений стационаров
1 категория срочности (10 мин)
1
2
2 категория

3 категория срочности (30 мин)

4 категория срочности (60 мин)

ССМП (emergency)

ПМСП (ambulance)

1 группа

2 группа

1 группа

Экстренная и неотложная помощь

Не требующие экстренной и неотложной помощи

Незначительная медицинская помощь

медицинской помощи
Амбулаторно поликлиническая помощь
2 706 556 случаев
370,3 млрд.

1 028 398 случаев
37,1 млрд. тенге

+ 461 789 случаев
+ 6,3 млрд. тенге

Круглосуточный стационар

Дневной
стационар

Амбулаторно поликлиническая помощь

Реабилитация

Реабилитация

2018 год
4 196 743 случаев 439,6 млрд.тг

2020 год (прогноз)

Проведена оптимизация стационарных случаев, подлежащих госпитализации на разные уровни (более 700 тыс. случаев необоснованной госпитализации были исключены)
Увеличение стационарозамещающей помощи при круглосуточных стационарах на 10% (оперативная активность), снижение стационарозамещающей помощи при поликлиниках на 27% (необоснованная госпитализация)
Разработаны новые подходы реабилитации позднего восстановительного периода после перенесенных острых состояний и операций (дополнительно порядка 470 тыс. случаев)
Пересмотрена стоимость оказания стационарозамещающих случаев на разных уровнях
Сохранение уровня финансирования системы

Реабилитация 2 этапа – 103 479 случаев на 18,1 млрд.тг.
Реабилитация 3 этапа по уровням:
Круглосуточный стационар - 72 172 случаев на 9,8 млрд.тг,
Дневной стационар – 41 780 случаев на 2,3 млрд.тг,
АПП- 34 816 случаев на 1,2 млрд.тг

Круглосуточный стационар

38,0 млрд. тг.

услуги должны предоставляться на уровне ПМСП?
На что именно должны быть

На уровне ПМСП оказываются следующие виды медицинских услуг:

профилактические,
диагностические,
лечебные,
по экспертизе временной нетрудоспособности

пациенты?
Как осуществляется идентификация пациента?
Кто предоставляет ПМСП?
Есть ли границы

разрезе:
специалистов ПМСП
заболеваний, подлежащих динамическому наблюдению (существенная оптимизация неэффективных подходов

Функциональные обязанности персонала
Требования к квалификации и компетенции
Учет производительности труда персонала
Оснащение медицинским оборудованием
Планирование закупа расходных материалов
Расчет себестоимости услуг

а также заболевания, представляющие опасность для окружающих (инфекции) (см. Перечень)
27

ОСМС – это,

Заболевания, в том числе хронические и орфанные, которые не входят в число
Социально-значимых;
Представляющих опасность для окружающих;
Подлежащих динамическому наблюдению на уровне ПМСП (27 групп)
Профилактические осмотры детей и некоторых категорий взрослых (см. Перечень)
КДУ, которые необходимы для ведения болезней, не входящих в ГОБМП
Экстренная и плановая стоматологическая помощь

Одна и та же услуга КДП может входить как в пакет ГОБМП, так и в пакет ОСМС, поэтому для распределения важно понимать:
Какие заболевания покрываются исключительно ГОБМП
Какие медицинские услуги входят исключительно в ОСМС (некоторые проф.осмотры или стоматология)

(1)
Да
Нет
Смешанно

АПП, КС, специализированных МО и/или отделениях по профилю.
2. ДС АПП,

Повышение эффективности АПП (плановое оздоровление пациентов с хроническими заболеваниями, подлежащих динамическому наблюдению, проведение реабилитации 3 этапа, оказание паллиативной помощи и сестринского ухода)
Снижение нагрузки на КС в связи с проведением комплекса обследования и лечения в ДС для городского и сельского населения в соответствии с перечнем заболеваний по кодам МКБ-9,10

помощи, по кодам МКБ10, 9 (преимущественное лечение)
Стационар на дому
Дневной стационар

Дневной стационар
при КС

1) осмотр и консультации специалистов;
2) диагностические услуги;
3) лечение основного заболевания, послужившего причиной стационарозамещающей терапии;
4) проведение гемодиализа и перитонеального диализа, химио - и лучевой терапии;
6) медицинская реабилитация;
7) организацию стационара на дому при острых и хронических состояниях, которые не позволяют пациенту самостоятельно посетить поликлинику;
8) обеспечение кровью, ее компонентами (только в условиях КС);
9) паллиативная помощь и сестринский уход;
10) экспертизу временной нетрудоспособности.

Регистрация направлений на СЗТ в Портале «БГ»

В городе

На селе

нозологий
172 нозологии
1 079 операций
2 144 операций
На селе
В городе
На селе
В городе
1

2 144 операций

Коды диагнозов для плановой госпитализации

Коды операций для плановой госпитализации,
как при ГОБМП, так и при ОСМС

Перераспределение кодов между ДС и КС
Снижение расходов на стационарную помощь
Повышение доступности круглосуточной стационарной помощи

Если заболевание не входит в перечень заболеваний для преимущественного лечения в круглосуточном стационаре, госпитализации подлежат:
Дети до 18 лет;
Лица старше 65 лет;

пациентов нуждаются в МР в условиях стационара (2 этап)
Около 700

Учет пациентов?
Определение объема помощи и потенциала?
Распределение по уровням помощи?

(делается)?

с указанием кода основного диагноза и уточняющего диагноза для оказания

Отображен новый порядок на основе принципа непрерывности и доступности паллиативной помощи с момента установления диагноза неизлечимого заболевания;
Прописаны новые формы предоставления паллиативной помощи (стационар, стационар на дому, АПП);
Учтены возрастные особенности в оказании паллиативной помощи детям;
Определено двойное кодирование в стационаре для учета и планирования.

Цели
2. Перераспределение рисков
1. Сбор средств
Финансирование
Финансирование – осуществление сбора,

мобилизовать средства из различных источников финансирования, необходимые для оплаты медицинских

Структура частных расходов
на здравоохранение (2017 г., млрд.тенге)

перераспределения финансовых рисков в единый пул, таким образом, чтобы возникающие

Половозрастная структура населения Казахстана
(2016 г., с учетом ПВК)

Численность населения страны - 17,7 млн.чел.
Численность населения с учетом ПВК - 19,4 млн.чел.

согласованных (установленных) индикаторов результата);
со-оплатой со стороны населения.
3. Закуп услуг /

Закуп услуг – процесс, посредством которого аккумулированные средства выплачиваются поставщику медицинских услуг для осуществления определенных мероприятий в области здравоохранения

2011-2017 гг., в млрд. тенге
За 7 лет (2011-2017 гг.)
номинальные расходы

х 1,4 раза

х 2,0 раза

х 9,1 раза

МФ РК, 1999-2016 гг., https://goo.gl/kdBjUV
Социальный налог – введен законом

Поступления социального налога и расходы на отрасли социальной сферы, 2016 г., в млн.тенге

Поступления социального налога и расходы на отрасли
социальной сферы, 1999-2016 гг.

– 96%
физ.лица – 4%
Емкость рынка «добровольного медицинского страхования» составляет 22,6