Осмотр при болезнях сердца

СЕРДЦА
Пропедевтика внутренних болезней

приподнятой верхней половиной туловища и опущенными ногами) принимает больной с

недостаточностью кровообращения (с приступами сердечной астмы) для облегчения одышки.
При этом уменьшается масса циркулирующей крови (депонирование ее в конечностях) и уменьшается приток крови к сердцу; разгружается малый круг кровообращения.

при экссудативном перикардите (облегчается работа сердца)
Прекращение физической нагрузки и движения

при приступе стенокардии

возникает при сердечной недостаточности и связан с повышением в крови

содержания восстановленного гемоглобина > 40 – 50 г/л
При левожелудочковой недостаточности развивается застой крови в малом круге, нарушается газообмен в легких – в кровь поступает недостаточное количество кислорода – снижается количество оксигемоглобина, накапливается восстановленный гемоглобин – развивается цианоз слизистых губ, носогубного треугольника, щек, носа - центральный (диффузный) цианоз.

в большом круге кровообращения:
1) меньше крови поступает в малый

круг и оксигенируется;
2) замедляется кровоток, повышается поглощение О2 тканями, накапливается восстановленный гемоглобин на периферии – акроцианоз (холодный цианоз).
Сначала развивается акроцианоз, при нарастании сердечной недостаточности цианоз становится диффузным.

- morbus ciruleus)
Врожденные пороки с право-левым шунтом (тетрада Фалло, транспозиция

крупных сосудов и т.д.)

ИЗМЕНЕНИЕ ОКРАСКИ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ И СЛИЗИСТЫХ

возникает при сердечной недостаточности и связан с повышением в крови

содержания восстановленного гемоглобина > 40 – 50 г/л
При левожелудочковой недостаточности и застое крови в малом круге, при этом нарушается газообмен в легких – в крови накапливается восстановленный Hb – центральный (диффузный) цианоз
При правожелудочковой недостаточности и застое в большом круге кровообращения – замедляется кровоток, повышается поглощение О2 тканями, накапливается восстановленный Hb на периферии – акроцианоз (холодный цианоз).
Сначала развивается акроцианоз, при нарастании сердечной недостаточности цианоз становится диффузным.

в печени – развива-ется цирроз печени с нарушением пигментного обмена

Бледность кожных покровов
характерна для аортальных пороков сердца, для острой сосудистой недостаточности (коллапс, кардиогенный шок)
Цвет «кофе с молоком» (бледность с небольшой желтушностью)
при тяжелом септическом эндокардите

ИЗМЕНЕНИЕ ОКРАСКИ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ И СЛИЗИСТЫХ

a l i s
при ревматическом пороке сердца (“митральная бабочка”)

r a l i s

– распространенный отек подкожной клетчатки.
Водянка – скопление отечной жидкости в

полостях: асцит, гидроторакс, гидроперикард

пространства, в полости и подкожную клетчатку
Появление отеков
обусловлено повышением венозного давления

и транссудацией жидкой части крови в ткани и полости.
Отеки возникают
у больных с явлениями правожелудочковой сердечной недостаточности

желудочка

местах (стопы, лодыжки)
Появление и усиление отеков к вечеру
Развиваются постепенно
Сочетаются с

выраженным акроцианозом, кожные покровы холодные на ощупь
Плотные отеки

при митральном стенозе
Осмотр шеи
Набухание шейных вен
Правожелудочковая сердечная недостаточность
Сдавление

верхней полой вены (аневризма дуги аорты, опухоль средостения, экссудативный перикардит) – «Воротник Стокса»
Пульсация сонных артерий – «пляска каротид» при недостаточности аортального клапана, сопровождается синхронным покачиванием головы (симптом Мюссе), капиллярным пульсом
Положительный венный пульс при недостаточности трехстворчатого клапана, при резком застое в большом круге

пороками сердца, подострым септическим эндокардитом
Осмотр суставов
Поражение суставов при ревматизме

сердца
Верхушечный толчок – ограниченная ритмическая пульсация в области верхушки сердца
Сердечный

толчок - разлитая пульсация, особенно, в области абсолютной тупости. Появляется при выраженной гипертрофии правого желудочка
Эпигастральная пульсация - при гипертрофии правого желудочка (усиливается на высоте вдоха), аневризме брюшного отдела аорты, пульсации печени
Загрудинная пульсация - при расширенной или удлиненной аорте, аневризме аорты, недостаточности аортального клапана
Патологическая пульсация на уровне III – IV ребра слева от грудины при аневризме левого желудочка у больных после перенесенного инфаркта миокарда

толчок и эпигастральная пульсация
Наличие отеков
Характеристика пульса

у 50 - 60% здоровых

Пальпация верхушечного толчка: А и Б

- этапы пальпации

А

Б

V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии).

При гипертрофии ЛЖ смещается влево и вниз
√ Площадь верхушечного толчка (в норме не более 2 см2) Разлитой верхушечный толчок – при гипертрофии и расширении полости левого желудочка
√ Сила верхушечного толчка (давление на пальпирующие пальцы). Усиленный верхушечный толчок – при гипертрофии ЛЖ.
√ Высота верхушечного толчка (величина амплитуды колебания грудной стенки в обл.верхушки) зависит от силы сокращения сердца.
«Приподнимающий»- при гипертрофии левого желудочка
«Куполообразный» - при аортальной недостаточности (гипертрофия и растяжение левого желудочка)
√ «Отрицательный» верхушечный толчок – при слипчивом перикардите (при сращении перикарда с передней грудной стенкой)

пороках
Систолическое дрожание над аортой при аортальном стенозе
Диастолическое дрожание над верхушкой

при митральном стенозе

pulsus aequalis)
неодинаковый (p. differens)
2. Ритмичность пульса
ритмичный (p. regularis)
аритмичный (p. irregularis)
3.

Частота пульса (норма 60 – 80 в 1 мин)
учащение пульса более 80/мин (p. frequens)
редкий пульс менее 60/мин (p. rarus)
4. Наполнение пульса
удовлетворительного наполнения
большого наполнения или полный (p. plenus)
малый по наполнению или слабый (p. inanis)
5. Напряжение пульса
мягкий (p. mollis)
твердый (p. durus)
6. Состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны
7. Величина и форма пульса – производные от наполнения и на-пряжения пульса (большой – p. magnus; малый – p. parvus; скорый и высокий – p. celer et altus; медленный – p. tardus)

конфигурации сердца и ширины сосудистого пучка
Границы относительной тупости характеризуют истинные

размеры сердца
Границы абсолютной тупости отражают часть правого желудочка, прилежащую к передней грудной стенке, не прикрытую легкими

тупости вправо – при расширении правого предсердия и правого желудочка
2.

Смещение границ относительной тупости вверх – при увеличении левого предсердия, конуса легочного ствола
3. Смещение границ относительной тупости влево – при дилатации левого желудочка, а также резко увеличенном правом желудочке
4. Расширение абсолютной тупости сердца – при увеличении правого желудочка

предсердия, левого желудочка и правых отделов сглаживается сердечная “талия”)
Аортальная конфигурация

(при аортальных пороках при гипертрофии левого желудочка “талия” подчеркнута)
При экссудативном перикардите – в виде трапеции
«Бычье сердце» – при резкой дилатации сердца и тотальной сердечной недостаточности (дилатационная кардиомиопатия)

вена, легочная артерия
Границы сосудистого пучка определяют тихой перкуссией во II

межреберье
В норме границы сосудистого пучка располагаются по краям грудины, а ширина составляет 5 – 6 см
Расширение сосудистого пучка – при расширении, удлинении аорты (артериальная гипертензия, атеросклероз аорты, аневризма аорты), при расширении легочного ствола, при опухолях средостения

венах большого круга (+ снижение онкотического давления вследствие кардиогенного цирроза

печени)
Увеличение проницаемости капилляров – транссудация жидкости в ткани
Гиповолемия и увеличение секреции альдостерона надпочечниками
Реабсорбция Na и повышение осмотического давления
Повышение выработки АДГ в гипофизе и реабсорбция воды

относительной тупости влево
Увеличение левого предсердия – смещение относительной тупости вверх
Гипертрофия

и дилатация правого желудочка – расширение абсолютной тупости, затем смещение относительной тупости вправо, при выраженном увеличении правого желудочка – также смещение влево
Увеличение правого предсердия – смещение относительной тупости вправо