ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ

три группы:
I группа: неотложные мероприятия по жизненным показаниям, отказ

от выполнения которых угрожает гибелью пораженного в ближайшие часы.
II группа: вмешательства, несвоевременное выполнение которых может привести к возникновению тяжелых осложнений.
III группа: операции, отсрочка которых при условии применения антибиотиков не обязательно приведет к опасным осложнениям.

покровов головы либо имеются раны
мягких тканей головы

без повреждения апоневроза
* открытые:имеются переломы костей свода черепа с ранением прилежащих
тканей либо перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением
или ликвореей (из носа или уха), а также раны мягких покровов головы с
повреждением апоневроза. Открытые ЧМТ могут быть:
* проникающие:при нарушении целостности твердой мозговой оболочки
* непроникающие:без нарушения ее целостности.

клинические формы ЧМТ:

* сотрясение головного мозга
* ушиб мозга (легкой, средней,
тяжелой степени)
* сдавление мозга.

первая медицинская и доврачебная помощь:

при наличии коматозного состояния - удаление рвотных масс, мокроты, слизи,инородных тел из полости рта и носа
при остановке дыхания - ИВЛ методом "рот в рот"
при нарушении сердечной деятельности и дыхания 1-2мл 20% кофеина, 2мл кордиамина п/к
при болевом синдроме 1мл 2% промедола п/к
при психомоторном возбуждении физическое ограничение (фиксация к носилкам)
эвакуация - на жестких носилках в положении лежа на животе
неотложные мероприятия первой врачебной помощи:
удаление рвотных масс из дыхательных путей
при нарушении сердечной деятельности и дыхания 1-2мл 20% кофеина, 2мл кордиамина п/к
при неукратимой рвоте 1мл 0,1% атропина и 1-2мл 2,5% аминазина
при судорожном синдроме и травматическом психозе - смесь: 2,5% 2-3 мл аминазин + 1% 2 мл димедрол + 1-2 мл кордиамин + 25% 5-8 мл магния сульфат в/м 2-3 раза в сутки
при задержке мочи - катетеризация мочевого пузыря
при болевом синдроме 1 мл 2% промедола п/к
при сдавлении головного мозга 40 мл 40% глюкозы в/в или 10 мл 25% магния сульфата в/м,1-2 мл 20% кофеина,2 мл кордиамина п/к.
квалифицированная медицинская помощь: неотложные мероприятия
при нарастающем сдавлении головного мозга - трепанация черепа
при отеке головного мозга - дегидратация (капельно в/в маннит из расчета 1-1,5 г 15% р-ра на 1кг массы тела в сутки
при травматическом психозе смесь: 2,5% 2-3 мл аминазин + 1% 2 мл димедрол + 1-2 мл кордиамин + 25% 5-8 мл магния сульфат в/м 2-3 раза в сутки
при развитии эпилептического статуса 2 г хлоралгидрата в клизме, при отсутствии эффекта 10 мл 2% тиопентала натрия или наркоз закисью азота,фенобарбитал 0,1-0,2 х 3 раза в сутки
при неукротимой рвоте 1 мл 0,1% атропина и 1-2 мл 2,5% аминазина
при болевом синдроме 1мл 2% промедола п/к
при задержке мочи - катетеризация мочевого пузыря.
Отсроченные мероприятия: введение антибиотиков \

закрытые.
Переломы ребер и грудины возникают при воздействии прямой травмы

большой силы. Различают осложненные и неосложненные переломы. При неосложненных переломах ребер легкие и плевра не повреждаются
При непроникающих ранениях груди возможны разнообразные и иногда тяжелые осложнения:околораневые флегмоны, остеомиелит поврежденных костей, сепсис, анаэробная инфекция,травматические плеврит и пневмония.

открытого пневмоторакса с открытым пневмотораксом с клапанным пневмотораксом
Пневмоторакс -

патологическое состояние, при котором воздух скапливается между внутренним и наружным листками плевры. Первая медицинская помощь: наложение защитной повязки, анальгетики, сердечные средства.
Первая доврачебная помощь: обезболивание, исправление повязок, дача кислорода, симптоматические средства.
Первая врачебная помощь:исправление повязок, остановка наружного кровотечения,противошоковые мероприятия.
Квалифицированная помощь: зависит от общего состояния пострадавшего и характера повреждений.

сообщение с атмосферой.
Первая медицинская помощь: наложение герметичной

(окклюзионной) повязки.
Доврачебная помощь: исправление повязки, обезболивание, борьба с гипоксией.
Первая врачебная помощь: контроль герметичности повязки. При выраженном расстройстве дыхания - ваго-симпатическая блокада. Обезболивание, сердечно-сосудистые средства.
Квалифицированная помощь: зависит от характера повреждения и состояния пострадавшего.

клапана из поврежденной ткани легкого, который закрывает разорванный бронх при

выдахе.

При первой медицинской помощи клапанный пневмоторакс обычно не диагностируется. Первая доврачебная помощь заключается в наложении герметизирующей окклюзионной повязки, даче ислорода, анальгетиков. Срочная транспортировка на носилках с приподнятым головным концом с кислородным ингалятором (кислородной подушкой).
Первая врачебная помощь:срочная пункция плевральной полости толстой иглой и отсасывание воздуха.
Квалифицированная помощь: дренаж плевральной полости. Торакотомия показана при продолжающемся кровотечении

без повреждения внутренних органов; по локализации - подвздошной, лобковой и

седалищной кости, вертлужной впадины, крестца, крестцово-подвздошного сочленения, копчика.
сопровождаются повреждением мочевого пузыря, прямой кишки и других отделов кишечника, задней уретры, предстательной железы.
Повреждения мочевого пузыря делятся на внутри- и внебрюшинные, изолированные и сочетающиеся с ранением других внутренних органов.
Ранения пузыря характеризуются задержкой мочеиспускания,частыми и болезненными позывами к мочеиспусканию (иногда при пустом мочевом пузыре), а в случае выделения мочи определяется гематурия.

первая помощь - закрытие ран повязками,при переломах таза -введение

анальгетиков
первая врачебная помощь - введение анальгетиков, проведение комплекса противошоковых мероприятий, при задержке мочеиспускания и наполненном пузыре мочой производят пункцию мочевого пузыря. Все пострадавшие с симптомами кровотечения,шока,а также с повреждением органов таза подлежат первоочередной эвакуации. При переломах таза раненых эвакуируют в положении на спине с полусогнутыми в тазо-бедренных и коленных суставах нижними конечностями и слегка разведенными бедрами.

При наличии шока или кровопотери - инфузионная терапия
Временная остановка

кровотечения давящей повязкой, тампонадой раны или оставлением в ней кровоостанавливающего зажима
При повреждении внутренних половых органов у женщин и кровотечении из влагалища - его тампонада
При переломе таза - внутритазовая блокада по Школьникову
При разрыве уретры - надлобковая пункция мочевого пузыря
При повреждении мочевого пузыря и целости уретры - введение постоянного катетера
При переломах таза - укладка на твердые носилки или щит с валиком под коленными суставами
Эвакуация в 1-ю очередь в положении лежа на щите
Квалифицированная хирургическая помощь
1.При наличии шока или кровопотери - инфузионная терапия.
2.Оперативное лечение.

(огнестрельные и неогнестрельные) и закрытые. Среди открытых повреждений преобладают огнестрельные

ранения.
Огнестрельные ранения позвоночника в зависимости от вида снаряда делятся на пулевые и осколочные, а по характеру раневого канала - на сквозные, слепые, касательные.
При проникающих ранениях имеется нарушение целости костных стенок позвоночного канала. При этом часто нарушается целость твердой мозговой оболочки и повреждается спинной мозг.

разделяются на 5 типов:

сквозное ранение - раневой канал пересекает позвоночный

канал и при этом разрушается спинной мозг
слепое ранение - раневой канал слепо заканчивается в позвоночном канале
касательное ранение - раневой канал по касательной проходит по одной из стенок позвоночного канала
непроникающее ранение - повреждаются костные образования, не принимающие участия в формировании стенок позвоночного канала
паравертебральное ранение - раневой канал проходит рядом с позвоночником.

четыре периода:
начальный (острый),продолжается 1-3 суток от момента ранения.

начальный период,в течение последующих 2-3 недель после ранения. выражены явления полного нарушения нервной проводимости

промежуточный период, начинается спустя 3 недели после ранения и длится 2-3 месяца. Ликвидируется спинальный шок и становится возможным определить на основании неврологической картины истинные размеры и
характер повреждения спинного мозга. В этот период при частичном
повреждении спинного мозга появляются признаки восстановления
утраченных функций

поздний период, длится несколько лет. В этот период продолжаются
процессы восстановления утраченных функций.

сводится к наложению асептической повязки и обезболиванию.
Первая

врачебная помощь: исправление повязки, транспортная иммобилизация (пострадавшего укладывают на импровизированный щит), при нарушении дыхания центрального генеза - трахеостомия, вводятся сердечные, анальгизирующие средства, противошоковые жидкости, при задержке мочеиспускания - катетеризация мочевого пузыря,антибиотики и ПСС.
Квалифицированная помощь:
окончательная остановка наружного кровотечения
ламинэктомия (при обильном истечении спиномозговой жидкости)
симптоматические средства.

повреждений спинного мозга различают:


сотрясение,
ушиб,
сдавление,
кровоизлияния в оболочки

и в вещество спинного мозга

ы х повреждений спинного мозга
Первая помощь заключается преимущественно в

бережном выносе и обеспечении щадящей эвакуации.
На этапе первой врачебной помощи главное внимание уделяют транспортной иммобилизации. По показаниям - противошоковая терапия. При нарушении дыхания центрального генеза - трахеостомия, вводятся сердечные, анальгизирующие средства, противошоковые жидкости, при задержке мочеиспускания - катетеризация мочевого пузыря.
Квалифицированная помощь заключается в проведении комплекса противошоковых мероприятий.

сосудов или паренхиматозных органов.
Кровотечения: артериальное, венозное, капиллярное, паренхиматозное.
истекает

кровь,
различают кровотечения:
-наружное: кровь истекает во внешнюю среду
-внутреннее: кровь истекает в полости, органы и в окружающие ткани
-скрытое: характеризуется стертыми клиническими проявлениями

Определение величины кровопотери:
Индекс Алговера (соотношение частоты пульса к уровню систолического АД):
0,8 - объем кровопотери 10%
0,9-1,2 - объем кровопотери 20%
1,3-1,4 - объем кровопотери 30%
1,5 - объем кровопотери 40%
(объем крови у мужчин 5200мл у женщин 3900мл)

объеме 5-10 мл/кг) явных нарушений гемодинамики может не быть.
При

шоке 2 степени (субкомпенсированная кровопотеря, обычно в объеме 11-18 мл/кг) систолическое АД снижается до 90-100 мм рт.ст., пульс учащен, усиливается бледность кожных покровов, периферические вены спавшиеся.
При шоке 3 степени (некомпенсированная кровопотеря обычно в объеме 19-30 мл/кг) состояние тяжелое, истолическое АД 60-80 мм рт.ст., пульс учащен до 120 ударов в минуту, слабого наполнения. Резкая бледность кожных покровов, холодный пот.
При шоке 4 степени (декомпенсированная кровопотеря, обычно больше 35 мл/ кг массы) состояние крайне тяжелое. Сознание становится спутанным и угасает. Систолическое АД ниже 60 мм рт.ст. Резкая тахикардия - до 140-160 ударов в минуту. Пульс определяется только на крупных сосудах.

помощь при шоке. Мероприятия на месте происшествия: -остановка кровотечения -

инфузионная терапия

во время транспортировки пострадавшего:
-продолжить вливание полиглюкина или желатиноля. При множественных травмах и шоке 3-4 степени -транспортировка под закисно-кислородным наркозом.
Мероприятия в стационаре:
- окончательная остановка кровотечения.
-восполнение ОЦК (инфузия кристаллоидных и коллоидов), гемотрансфузии при шоке 2-3 степени не менее 75 % кровопотери, а при шоке 4 степени до 100 % и более.
-Для устранения метаболического ацидоза после возмещения ОЦК вводят 200-600 мл 4 % гидрокарбоната натрия

больничной базе в первые 10-12 дней будут отмечаться у 60%

пораженных. Для лечения одного пораженного с травматическими повреждениями на 2 месяца лечения требуется 1-1,2 л крови (0,25л крови,эритромассы - 0,75л, плазмы 0,33л, альбумина - 0,1л, фибриногена - 1г, протеина 0,25л).

- процесс механического повреждения тканей с нарушением целостности кожных покровов

или слизистых оболочек.
Местным проявлением ранения являются рана, имеющая раневой канал.
Регионарные нарушения за пределами раневого канала связаны с рефлекторными реакциями, повреждениями сосудов и нервов.
Общие нарушения: шок, эндотоксикоз

наличию сопутствующих повреждений сосудов и нервов: осложненные, не осложненные.
По проникновению

в полость тела: проникающие и непроникающие.
По характеру ранящего предмета: колотые, резанные, скальпированные, рубленные, ушибленные (рванные и размозженные), укушенные, огнестрельные, сочетанные.
По количеству: одиночные и множественные.

внутренних органов и внутреннем кровотечением.
Резанные – рана имеет ровные,

неосадненные края, зияет, обильно кровоточит.
Колото – резанные – отличаются обширностью повреждения и развитием раневых осложнений.
Скальпированные – характерно отделение кожи и подкожной клетчатки от подлежащих тканей, ранящий предмет движется по касательной к поверхности кожи.
Рубленые – образуются при ударе острым тяжелым предметом. Края раны значительно травмированы.
Ушибленные – рваные, размозженные. Наносят тупым предметом. Характерно обширное повреждение тканей и незначительное кровотечение. Часто инфицируется.
Укушенные – характерна не столько обширность повреждения, сколько инфицированность (в т.ч. и вирусом бешенства).
Вариант – отравленные раны (змеи, скорпионы).

огнестрельного оружия и взрывов мин и боеприпасов. Характер разрушения зависит

от баллистики ранящего разряда

Внутренняя баллистика
Внешняя баллистика
Терминальная баллистика

Основным моментом, определяющим тяжесть повреждений, является количество кинетической энергии, переданной ранящим предметом тканями

его характеру различают слепые, сквозные, касательные ранения. Ударная волна вызывает

концентрические разрывы тканей, возникают временные пульсирующие полости. Диаметр выходного отверстия всегда больше входного. Через входное отверстие в раневой канал попадает воздух, бактерии, инородные тела. Происходит первичное загрязнение раны.
Зона ушиба (первичного травматического некроза) – глубина некроза колеблется от 1 мм до 2 см.
Зона молекулярного сотрясения (вторичного некроза). В результате воздействия ударной волны возникает зона необратимых клеточных изменений, но без видимого и механического разрушения.
Указанные 3 зоны повреждений превышают диаметр ранящего снаряда 30 – 40 раз.

в целом называется травмой.

виды травм
Ушибы и ранения мягких тканей, переломы костей, сотрясения мозга, ожоги
Травма, при которой происходит нарушение целостности кожных покровов или слизистых оболочек, называется раной.
Рана - повреждение, связанное с нарушением целости кожи, мышц, слизистых оболочек.
Раны
рвано-ушибленные,
разможенные,
резаные.
Всякая рана, кроме операционной считается инфицированной, так как на теле всегда находятся микробы,которые в момент ранения вносятся в рану. Кроме того при неправильной медицинской помощи,оставление раны открытой, при несоблюдении правил асептики при перевязке всех ран могут вести ко вторичному заражению раны.

количества энергии в результате физических и химических превращений вещества. В

судебно-медицинской практике чаще всего встречаются повреждения от взрыва взрывчатого вещества (ВВ).
Повреждающим действием при взрыве обладают продукты детонации ВВ, ударная волна окружающей среды, осколки и части взрывного устройства, специальные поражающие средства и вторичные снаряды.

токсинов, осколков боеприпасов и вторичных ранящих снарядов. Повреждения комбинированные: обширные

раны, отрывы конечностей, множественные переломы, ожоги и отравления.

характер повреждений
-преимущественно односторонняя локализация наружных повреждений
-

преобладание повреждений внутренних органов над наружными,
- сочетание закрытых травм и открытых ранений, полиморфизм механических повреждений (от полного разрушения тела или его отдельных частей до поверхностных ран, ссадин и кровоподтеков)
-преобладание среди осколочных ранений слепых либо сочетание слепых, касательных и единичных сквозных ранений
-преимущественное поражение внутренних органов по типу разрыва ткани, отрыва органа от фиксирующих его связок или кровеносных сосудов

различают три дистанции:
— очень близкую (контактный взрыв или соприкосновение),

когда действуют продукты детонации, ударная волна и осколки;
— относительно близкую, когда повреждение образуется от сочетапного действия ударной волны и осколков;
— неблизкую, когда действуют только осколки. Повреждения от действия вторичных снарядов могут встретиться на любой из трех дистанций.

морфология возникших множественных повреждений (их форма, размеры и др.).
Термическое

действие специальных средств, например напалма, приводит к локальным глубоким ожогам IV степени, вплоть до обугливания костей.
На неблизкой дистанции поражающее действие в основном оказывают только осколки. В зависимости от поражающей энергии осколки образуют ранения разной глубины и объема. Оценка параметров этих ран позволяет определить расстояние от центра взрыва.
При взрывах разной мощности повреждения отличаются разными тяжестью и объемом.
При взрывах большой мощности происходят полное разрушение тела или части тела, разрывы и отрывы внутренних органов, множественные осколочные ранения, обширные поля окопчения и ожогов.
Взрывы средней мощностиограничиваются разрушением отдельного сегмента конечности, разрывами внутренних органов только при наличии очага разрушения, локализующегося на туловище пострадавшего, образованием дистантных повреждений костей, мышц, кровеносных сосудов и нервных стволов.

повреждения, эмоционального состояния.
Кровотечение – его интенсивность зависит от величины

поврежденного сосуда и характера раны. В зонах, богатых кровеносными сосудами кровотечение наиболее интенсивное – кисть, лицо, волосистая часть головы. Особенно опасны в этом отношении так называемые зияющие раны.
Микробное загрязнение раны – все раны являются микробно загрязненными – либо первично, либо вторично (эндогенным путем) – если рана не была надлежащим образом обработана.

– характерно для поверхностных ран и длится 3 – 4

суток, в результате отека тканей раневой канал сужается и его содержимое выходит наружу.
2. Воспаление – развивается после спадения первичного отека, формируется демаркационный вал отделяющий жизнеспособные ткани от некротизированных и уменьшающей проникновение токсинов в общий кровоток.
3. Фаза регенерации, может привести к заживлению раны:
А) первичным натяжением – в результате самоочищение, к 6 – 7 дню формируется молодой соединительнотканный рубец.
Б) вторичным натяжением – на 3 – 6 сутки развивается нагноение ран, а после ее очищение от гнойно – некротических масс полость заполняется грануляциями.

(в первые 24 часа),
отсроченной (24ч. – 48ч.)
поздней (свыше

48 часов).
Выделяют ХО– первичную выполняемую по поводу повреждений и вторичную (по поводу осложнений, как правило инфекционных).

Задачи П.Х.О. а) рассечение раны, ревизия, вскрытие всех полостей; б)

удаление некротических тканей, инородных тел, костных осколков, гематом; в) дренирование

стенку раны, по ходу мышечных волокон, несколько ран соединяют одним

разрезом. Рассекают кожу и подкожную клетчатку, фасцию – Z – образно. Производят гемостаз. Вскрывают все карманы. Рану промывают антисептиком, затем удаляют. Рассечение раны при ПХО происходит максимально широко.
2. Иссечение тканей. Кожу иссекают экономно, в пределах жизнеспособных тканей. Подкожную клетчатку иссекают широко включая участки кровоизлеяний, отслойки. Фасции иссекают экономно. Мышцы иссекают в пределах здоровых тканей до появлений фибриллярного подергивания, характерной окраски и блеска. Осуществляют тщательный гемостаз. Края сухожилий иссекают в пределах краевого разволокнения.
3.Реконструкция раны. При повреждении магистральных сосудов выполняют сосудистый шов или шунтирование. Нервные стволы при отсутствии дефекта сшивают «конец в конец» за периневрий. Сухожилия и мышцы сшивают. При сомнительной жизнеспособности мышц накладывают редкие швы. Операцию завершают инфильтрацией тканей антибиотиками и установкой дренажей, через контрапертуры. Первичный шов на рану при завершении ПХО накладывают только если есть уверенность в ее абсолютной радикальности. В противном случае рану рыхло тампонируют преследуя следующие цели: 1) удержать рану открытой; 2) обеспечить отток раневого отделяемого; 3) создать в ране антисептическую среду.
4. Дренирование.

Виды швов.
Первичные провизорные – при сомнении в радикальности

ПХО швы накладывают, не затягивая нитей. Через 3 – 4 дня нити завязывают.
Отсроченный первичный шов – накладывают, когда на 3 – 6 сутки после ПХО окажется, что отек уменьшился или спал и нет признаков воспаления.
Вторичный ранний шов – на 10 – 18 день, когда раня очищается и выполняется грануляциями.
Вторичный поздний шов – спустя более длительный срок, когда стенки раны ригидны и их предварительно рассекают.
Наложение первичных швов на огнестрельную рану категорично запрещено!

Проведения комплекса противошоковых мероприятий, в т.е.временнаяостановка наружного кровотечения,

обезболивание и транспортная иммобилизация. Каждая рана должна быть закрыта защитной повязкой. Раненый должен принять антибиотик широкого спектора действия.
2. Первая врачебная помощь.
Сортировка пострадавших, исправление повязки, обкалывание антибиотиками, введение АС и ПСС.
3. Квалифицированная медицинская помощь.
Изоляция больных с анаэробной инфекцией в анаэробный блок. С признаками шока – в противошоковый блок, после стабилизации состояния – переводят в перевязочную для ПХО. Наружное кровотечение – показание к направлению в перевязочную в первую очередь. При отсутствии активного кровотечения раненые направляются в перевязочную во вторую очередь.
4. Специализированная помощь.
По показаниям проводится общее лечение – восстановление ОЦК, стабилизация гемодинамики и т.д.
Местное лечение – перевязка, наложение первичных отсроченных и вторичных швов, вторичная хирургическая обработка, кожная пластика.