Особенности оказания медико-психологической и реабилитационной помощи

социальной психиатрии и психологии ФГБУ ДПО СПбИУВЭК Минтруда России
Лауреат Государственной

премии Российской Федерации
Заслуженный врач Российской Федерации, д.м.н., профессор
ЛИТВИНЦЕВ Сергей Викторович

из них на войне подвержены реакциям боевого стресса!
Комбатанты — лица,

входящие в состав вооруженных сил государства, а также в добровольческие отряды, в отряды ополчения. Это и партизаны, и участники движения сопротивления, то есть, - люди, взявшиеся за оружие при вторжении на их территорию вооруженных сил другого государства.
Никто не может стать комбатантом по собственной воле; он принадлежит к группе, которая, в свою очередь, принадлежит одной из сторон международного вооруженного конфликта, то есть государству (ст. 2 общая для Женевских конвенций I-IV) либо национально-освободительному движению (ст. 1, п. 4 Дополнительного протокола I).
В вооруженном конфликте только комбатантам дается право применять военную силу, но и они подчиняются законам войны, то есть вполне допустимо и их физическое уничтожение.
Категории лиц, относящиеся к комбатантам, их права и обязанности определены Гаагскими конвенциями 1899 и 1907 годов, Женевскими Конвенциями 1949 года о защите жертв войны и Дополнительными протоколами к ним 1977 года.
Некомбатанты - лица, находящиеся при армии (комбатантах), но не участвующие в боевых действиях: журналисты, медики, интенданты, духовные лица, юристы.
Они обслуживают нужды армии и имеют право применять оружие только при самообороне.
Некомбатанты не могут быть непосредственным объектом вооруженного нападения противника, против них нельзя применять вооруженного насилия в военном конфликте, в случае пленения — они не имеют статуса военнопленного.

самому необходимому, и всё остальное спит глухим сном; вот эта-та

примитивность и спасает нас, если бы мы были более сложными существами, мы давно бы уже сошли с ума, дезертировали или же были убиты… Все функции организма должны служить только сохранению жизни, и в силу необходимости они подчинены этой задаче. Всё остальное отметается, так как оно привело бы к ненужной трате сил».
Э.М. Ремарк
Я только раз видала рукопашный,
Раз наяву. И тысячу – во сне.
Кто говорит, что на войне не страшно,
Тот ничего не знает о войне.
Ю. Друнина

Война – эпидемия психического траматизма!

ОТ ВСЕХ САНИТАРНЫХ ПОТЕРЬ
2-я МИРОВАЯ ВОЙНА :

Армия США - 71%
Западный фронт СССР - 48%

АФГАНИСТАН: - в/сл срочной службы - 69 %;
- офицеры и прапорщики - 65 %.
ЧЕЧНЯ: - до 73 % (в период интенсивных боев)

При этом нозоспецифические формы РБС в боевой обстановке встречаются редко.

воздействия комплекса таких факторов
боевой обстановки, таких как:

длительная и малопрогнозируемая, непосредственная и эмпирически наглядная угроза жизни и благополучию индивида и его товарищей;
значительно превосходящие повседневный уровень по длительности и интенсивности психические и физические нагрузки;
сомато- и нозогенные влияния ранений, травм и заболеваний; наблюдения случаев гибели людей и т. д.

и патологических форм реагирования в условиях войны до настоящего времени

остается дискуссионным!

позволяющий оценить возникающее в боевой обстановке психическое состояние комбатанта –

это его способность, либо неспособность выполнять свои функции.

приспособления организма к новым условиям путём изменения уровня функционирования и

соответствующего напряжения регуляторных механизмов.

РАССТРОЙСТВАМ
СВИДЕТЕЛЬСТВУЮТ:






- стойкая и выраженная личностная

и социальная дизадаптация;
- утрата способности выполнять свою функцию;
- выход болезненной симптоматики на определенный регистр психической патологии;
- синдромальное структурирование симптоматики;
- «кристализация» стереотипа болезни;
- относительная стабилизация личностной патологии;
- сохранение патологической симптоматики вне действия патогенных факторов

характера боевых действий









- ОСТРЫЙ БОЕВОЙ СТРЕСС сопровождается чувством страха с

более частым развитием тревожной, соматоформной и психовегетативной симптоматики
- ХРОНИЧЕСКИЙ БОЕВОЙ СТРЕСС способствует общему снижению адаптивности, увеличению числа астено-апатических вариантов РБС, нарушением в сфере межличностных контактов.

категорией и употребляется в операциональном значении - как обусловленное воздействием

боевых стресс-факторов патологическое состояние ЦНС, особенности патогенеза и феноменологии которого определяются специфичностью внешних этиологических причин.
Литвинцев С.В., Е.В. Снедков, А.М. Резник, 2005

реакциями различной клинической структуры, тяжести и длительности и относятся к

боевым посттравматическим стрессовым расстройствам.
Боевые посттравматические стрессовые расстройства (боевые ПТСР) – это затянувшиеся или отсроченные условно адаптивные психические изменения и психические расстройства, вследствие воздействия факторов боевой обстановки. Некоторые из этих психических изменений на войне могут носить приспособительный характер, а в мирной жизни ведут к различным формам социальной дизадаптации.

вооружённым конфликтам.
Источниками права международного вооружённого конфликта является множество конвенций и

деклараций.
Чёткое установление некоторых положений о правовой защите участников этих конфликтов создаёт основу для создания системы оказания им лечебно-реабилитационной помощи.
Участники войны в Афганистане этой помощи в должном объёме не получили, последствия этого - общеизвестны.

не международный характер.
К началу боевых действий на территории Чеченской республики

единая система оказания психолого-психиатрической помощи военнослужащим отсутствовала.
Организационно-штатная структура психиатрической помощи в группировке федеральных войск соответствовала задачам, стоящим перед медицинской службой в мирное время
Такая структура не могла обеспечить своевременную и адекватную диагностику боевой психической патологии, оказывать необходимый объём психиатрической помощи, а также осуществлять мероприятия по психопрофилактике и психокоррекции реакций боевого стресса.

в период 1-й контртеррористической операции (1994-1996 гг.)
Практически все комбатанты

во время боёв за Грозный в январе-феврале 1995 года злоупотребляли алкоголем;
Изменения психического состояния доболезненного (психологического) уровня (в основном, психологические стрессовые реакции) – до 85%;
Психические расстройства пограничного (невротического) уровня (преимущественно, невротические реакции) – до 15%;
Расстройства психотического уровня (реактивные психозы) – около 1%.

операция)
После возвращения из района боевых действий около 83% комбатантов предъявляли

жалобы на состояние здоровья, преимущественно невротической природы.
Более 56% военнослужащих, возвратившихся к местам постоянной дислокации после участия в боевых действиях, оценивали своё самочувствие как неудовлетворительное.
У 40% комбатантов выявлены патохарактерологические черты, затруднившие в последующем процесс адаптации к службе в мирных условиях.

наиболее информативных психодиагностических и эффективных психокоррекционных методик, используемых на различных

этапах оказания медицинской помощи;
Разработать критерии оценки психического состояния, принципы сортировки и лечебно-диагностическую тактику на разных этапах эвакуации;
Отработать оптимальные схемы развертывания и оборудования палаток (кабинетов) психоэмоциональной разгрузки;
Оптимизировать схемы оказания психолого-психиатрической помощи на разных этапах эвакуации;
Получить (уточнить) данные о распространенности и структуре психических расстройств у военнослужащих, принимающих участие в локальном вооруженном конфликте.

в Чечне
Разработка и апробация форм и методов оказания психолого-психиатрической

помощи на разных этапах медицинской эвакуации (соответствовала периоду 1-й контртеррористической операции - 1994-1996 гг. ).
Анализ и обобщение результатов оказания психолого-психиатрической помощи в период 1-й контртеррористической операции (соответствовала относительной стабилизации военно-политической обстановки в регионе).
Формирование трехступенчатой (трехэтапной) системы оказания психолого-психиатрической помощи (стала функционировать с начала
2-й контртеррористической операции, с 1999 года).

здоровья (с привлечением психоневрологов полков, психологов частей) проводилось активное

выявление военнослужащих с дизадаптационными расстройствами (с использованием экспресс-диагностических и экспресс-коррекционных методик)

лечения 5-7 суток осуществлялись
в лечебных учреждениях, дислоцированных

в зоне боевых действий (МОСН, ОМедБ), которым придавались группы психического здоровья

со сроками лечения до 30

суток.

Медико-реабилитационная помощь оказывалась на базе двух отделений 1602 ОВГ, психиатрического отделения Владикавказского ВГ, психоневрологических отделений 22 ВГ (п. Ханкала), гарнизонного ВГ (г. Моздок), а также психиатрического отделения Волгоградского ВГ.

военного конфликта
Оптимизация взаимодействия групп психического здоровья, психиатров и психоневрологов соединений

с военными психологами, заместителями командиров по работе с личным составом и другими специалистами, ответственными за сохранение психического здоровья военнослужащих.
Совершенствование системы подготовки специалистов войскового звена (психиатров, психоневрологов, психофизиологов).
Дальнейшая научная разработка вопросов, связанных с сохранением психического здоровья военнослужащих, принимающих участие в боевых действиях.
В последние годы психиатрическая служба в Вооружённых Силах Российской Федерации претерпела существенные изменения и представлена в настоящее время в основном гражданским персоналом!

помощи!






Российское здравоохранение и ведомства, занимающиеся социальной защитой населения, так и

не создали действенную систему мероприятий, направленных на восстановление психического и соматического здоровья комбатантов – участников войны в Афганистане и контртеррористической операции в Чечне.
Это повлекло стремительный рост алкоголизации, инвалидизации и смертности комбатантов и вовлечения их в криминальные структуры.
Отсутствие системы медицинского и социального сопровождения комбатантов отрицательно сказывается на решении множества их психологических и иных жизненно важных проблем.

службу. Окончил учебное подразделение, направлен в строевую часть, ожидающую направлению

в Чечню для участия в боевых действиях. В боевых действиях участвовал с самого их начала, с декабря 1994 года, примерно шесть месяцев, причём участие было непосредственным, часто приходилось видеть смерть своих товарищей, убивать самому. После установленного срока службы уволился в запас. Вернулся домой «изменившимся», «слух, зрение – всё было обострено», «я как бы вышел на другую ступень своего развития и не мог жить по существующим стандартам общества», «я стал сильнее», «любая несправедливость выводила из себя, мог при этом не сдержаться». Долгие месяцы плохо спал, постоянно снились кошмары, сцены боя, «просыпался в ужасе, а от того, что вдруг ощущал тишину, становилось ещё страшнее, не сразу приходил в себя». Пытался трудоустроиться, но ни одно из предлагаемых ему мест работы почему-то не устраивало, «занялся профессиональным спортом», несколько месяцев подрабатывал тренером по борьбе дзюдо, «это немного успокаивало». В 1995 году кто-то из друзей предложил ему службу в отряде специального назначения, предложение показалось заманчивым, поскольку знал, что в этом случае будет направляться в «горячие точки» и участвовать в боевых операциях, «меня это устраивало, полагал, что только там я буду истребованным», поэтому согласился. Служба нравилась, сдружился с сослуживцами, также имеющими боевой опыт, «у нас были и до сих пор остаются общие принципы и интересы по жизни». Очередная командировка в Чечню в 1999 году с участием в многочисленных боевых операциях ещё больше скрепило дружбу с членами отряда, а вернувшись оттуда, «тянуло обратно», чувствовал себя в мирной обстановке «неуютно». Следующая боевая командировка в Чечню состоялась в 2000 году. 7-8 марта того года, в ходе известного штурма за село Комсомольское и зачистки от банды, на его глазах погиб один из друзей. Не осознавая, что тот уже погиб, под огнём противника пытался вытащить его тело, но в это время получил ранение в поясничную область позвоночника, как оказалось, с повреждением спинного мозга, поэтому, в свою очередь, сам был эвакуирован с поля боя своими товарищами. События нескольких последующих дней свидетельствуемый помнит фрагментарно, либо воспроизводит их по фактам, ставшими ему позже известными. Был доставлен в военный госпиталь г. Ростова-на-Дону, там оперирован, пуля извлечена, но из-за перерыва спинного мозга произошёл необратимый паралич нижних конечностей с нарушением функций тазовых органов. Затем проходил лечение в клиниках нейрохирургии и урологии в Военно-медицинской академии. После стационарного лечения, учитывая как отсутствие у него должной для получения пенсии выслуги лет, так и собственной квартиры, решением командования остался в штате отряда и стал проживать в общежитии. Воспринимал себя «потерянным», хотя «на первых порах» и был окружён постоянным вниманием своих сослуживцев, настроение было «никаким», много размышлял о смысле своей дальнейшей жизни. Особенно обострённо чувствовал это состояние, «когда друзья уезжали в боевые командировки, а я не мог быть с ними», в это время ощущение бесперспективности и своей ненужности достигали апогея, была тоска, нарастала тревога. Часто «не покидало ощущение одиночества», «боялся, что могу либо спиться, либо покончить с собой». Помогало лишь то, что стал обращаться к «восточной мудрости», «научился медитировать». Обращение к восточной философии отвлекало от мыслей о самоубийстве, начал искать ответы на вопросы о своей судьбе, о своём настоящем и будущем.

командования, оказалась «проблемной», неприспособленной для жилья, въехать в неё долго

не представлялось возможным, продолжал жить в общежитии. В 2003 году познакомился с девушкой показалось, что она очень участливо отнеслась к нему, решил, что она окажет ему поддержку, в которой он тогда очень нуждался, предложил ей выйти за него замуж. Полагал, что семейная жизнь поможет ему обрести душевное спокойствие, избавиться от чувства одиночества, найти своё место в жизни, завести детей. Решением МСЭК ему была оформлена инвалидность I группы, полагал, что это станет материальным подспорьем для семьи, кроме того, предполагал, что возьмётся за какую-нибудь посильную работу. Почувствовал прилив сил, энергии, казалось, что жизнь может наладиться. Брак состоялся, жена въехала в полученную им квартиру, но вскоре начались конфликты. Жена упрекала его в физической и сексуальной несостоятельности, заявляла, что зря вышла за него замуж, называла «импотентом», «калекой», выказывала ему презрение всем своим видом, часто по любому поводу и иногда и вообще без всякого повода «закатывала скандалы», куда-то уходила из дома, ничего ему не поясняя. Вскоре вообще перестала вообще делиться с ним своими планами, стала изменять, брак расторгнут, в 2015 году выселила его из квартиры, как утратившего право на жильё. Оказалось, что ещё в 2003 он передал жене право на приватизацию своей квартиры, не осознавая возможных юридических последствий. С годами у него нарастали психические изменения со стороны: перестал следить за своим внешним видом, стал равнодушным, бездеятельным, безынициативным, «беспамятливым», «бестолковым», вместе с тем вспыльчивым и раздражительным, круг интересов сузился.
Был осмотрен мною в помещении, не приспособленном для постоянного проживания инвалида-колясочника. Комната, в которой он проживает, захламлена, не прибрана, на столе грязная посуда, везде беспорядок, на окне неаккуратно разложено несколько популярных книг по восточной философии. Сам свидетельствуемый неряшлив, выглядит неухоженным, находится в инвалидной коляске, в которой и передвигается. Со слов окружающих, равнодушно относится к наличию грызунов в комнате, даже пытается их подкармливать, менять что-либо в своём образе жизни не хочет, раздражается попыткам других прибрать в его комнате.
Констатировано посттравматическое стрессовое расстройство. Рекомендованы наблюдение у психиатра и проведение широкого комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий с психотерапевтическим и психологическим сопровождением. Также было рекомендовано оказание ему юридического содействия в решении его жизненно важных вопросов на основании вероятной неспособности отдавать отчёт своим действиям на период передачи им права на приватизацию своей квартиры бывшей жене. Последнее может быть разрешено только в судебном порядке.

участие российских комбатантов в боевых действиях в Сирии – большой

вопрос.
Но более важный вопрос – будет ли создана для них система реабилитационных мероприятий?
К сожалению, напрашивается только
пессимистический ответ!