ОСОБЕННОСТИ ВЫБОРА АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОСТРЫХ ИНФЕКЦИЯХ ВЕРХНИХ

У ДЕТЕЙ В ЭПОХУ ГЛОБАЛЬНОЙ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ
Татьяна Владимировна Спичак
доктор медицинских наук,

профессор, эксперт Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов
Петрозаводск, 13 ноября 2019г.

составила 20 907,74 на 100 тыс. населения
Наибольшее количество случаев ОРВИ

приходится на детей до 17 лет (71,7%), среди заболевших преобладают дети 1-2 года жизни (112 981, 86 на 100 тыс. населения)

Гос. доклад.-М.:Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2019

АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ



С.А. Рачина, Р.С. Козлов, В.К. Таточенко и др.,
Клиническая

фармакология и терапия. 2016

в год)
Youngster I, Avorn J,

Belleudi V, Cantarutti A, Diez-Domingo J. et al. Antibiotic Use in Children- Across-National Analysis of 6 Countries. The Journal of Pediatrics http://dx.doi.org 10.1016/j.jpeds. 2016. 11.027

2008-2012
Youngster I, Avorn J, Belleudi V, Cantarutti A, Diez-Domingo J.

et al. Antibiotic Use in Children- Across-National Analysis of 6 Countries. The Journal of Pediatrics http://dx.doi.org 10.1016/j.jpeds. 2016. 11.027

результатам исследования PATRIOT, 2014)
ПРЕПАРАТ

роста антибиотикорезистентности возбудителей и повышение эффективности лечения
Определяют выбор эмпирической

АБ терапии при распространенных и наиболее важных внебольничных инфекциях
Опираются на доказанную эффективность и безопасность АБ, учитывают риск развития и распространения резистентности

Основной принцип - соблюдение баланса «пользы и риска» АБ для больного и общества в целом

второго выбора (альтернативные)
рекомендуются на основе доступных доказательств их эффективности и

безопасности
АБ с узким спектром действия
с положительным отношением «польза/риск»
с потенциально низкой резистентностью

АБ с более широким спектром действия
с менее благоприятным отношением «польза/риск»
с более высокой потенциальной резистентностью

с принятыми правилами
Учитывались общемировые тенденции роста резистентности возбудителей
Учитывались российские данные

об уровне резистентности возбудителей, включая исследования в детской популяции

биологического материала для исследования
Носительство в ротоглотке детей большого числа ко-патогенов

*

27.3% - в ассоциации со S. aureus
** 15% - у неорганизованных детей, 26% - у детей из детских садов, 24% - у детей из домов ребенка

2018
DOI: 10.15690/pf.v15i4.1943

serotype distribution and resistance patterns among pediatric nasopharyngeal pneumococci collected

in Moscow, 2010-2017.
Mayanskiy N1, Kulichenko T2, Alyabieva N2, Brzhozovskaya E2, Ponomarenko O2, Savinova T2, Lazareva A2.
Abstract
Serotype distribution and antimicrobial resistance were analyzed in 632 nasopharyngeal pneumococcal isolates collected at a single pediatric center in 2010-2017 before and following the introduction of the 13-valent pneumococcal conjugated vaccine (PCV13) in Russia in 2014. The mean prevalence of PCV13 serotypes was 77.7% in 2010-2015 with a significant decline to 58.5% in 2017, which was accompanied by an elevation in serotype 15B/C prevalence (15.1% in 2017), 66% and 26% of 15B/C-pneumococci related to ST1025 and ST1262, respectively. The rate of oxacillin, erythromycin, and clindamycin resistance has increased by 15-20 percentage points from 2010 to 2016, approaching a 40-45% prevalence in 2016. The resistance rates significantly increased over time only in a group of PCV13 serotypes. The growing resistance among serotype 14 pneumococci was associated with expansion of a multidrug-resistant clone of ST143. These results emphasize the need for close monitoring of the constantly changing pneumococcal population.
Diagn Microbiol Infect Dis. 2019 Aug;94(4):385-390. doi: 10.1016/j.diagmicrobio.2019.02.010. Epub 2019 Feb 16.

Проведено ретроспективное когортное исследование
Проанализированы изменения серотипов и резистентности пневмококков в 632 изолятах пневмококка, обнаруженных в назофарингеальных мазках, полученных от детей до 5 лет с симптомами ОРИ, в НМИЦ здоровья детей в 2010-2017гг. (до и после включения в календарь прививок в 2014г. PCV13)
Результаты:
Средняя частота серотипов пневмококка, включенных в PCV13, в 2010-15гг. составила 77,7% и достоверно снизилась к 2017г. до 58,5%

МПК, критерии CLSI (S =8)
**

По распределению МПК, проект критериев EUCAST от 02.2018 (S <= 0,5 R > 2; I = 1-2)
*** Маркер резистентности к 16-членным макролидам (джозамицин)

% штаммов

МАКМАХ, НИИАХ. Онлайн платформа анализа данных резистентности к антимикробным препаратам в России, критерии EUCAST (версия 1.2 от 05.03.2018): http://map.antibiotic.ru/

пневмококка выросла на 15%-20% с 2010г. к 2016г., достигнув 40%-45%

Mayanskiy N, Kulichenko T, Alyabieva N, et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2019 Aug;94(4):385-390. doi: 10.1016/j.diagmicrobio.2019.02.010. Epub 2019 Feb 16

ОШИБКА!

с 2018 г. не рекомендуется определять


МАКМАХ, НИИАХ. Онлайн платформа анализа

данных резистентности к антимикробным препаратам в России, критерии EUCAST (версия 1.2 от 05.03.2018): : http://mapantibiotic.ru

мес. жизни ребенка характеризуется ранней колонизацией M. catarrhalis и др.

бактерий, ассоциированных с носительством H. Influenzae и S. pneumoniae
Biesbroek G, Tsivtsivadze E, Sanders EAM et al.Am J Respir Crit Care Med 2014

Большинство штаммов (>90%) M. catarrhalis вырабатывают бета-лактамазы

При острых инфекциях ВДП M. catarrhalis обычно находят в ассоциации со S.pneumoniae или H. influenzae

M. catarrhalis имеет высокую чувствительность к амоксициллину/клавуланату (100%) и ЦС 3-4 поколения (цефиксим, цефтибутен, цефтазидим, цефтриаксон)



Боронина Л.Г., Саматова Е.В, Блинова С.М.
Клин. Микроб и антимикроб химиотерапия 2017 Lin AX et al. Int J Lab Med 2016

и Испании и странах Азиатского континента уровень резистентности S. pyogenes

достиг 30%


Esposito S,  Lelii  M,  Tenconi R.  et  al.     Insights into antibiotic use in children with CAP. In : Aliberty S, Chalmers JD, Pletz MW, eds. Anti-infectives and the Lung [ERS Monograph]. Sheffield, Europian Respiratory Society, 2017 ; pp. 276-288[https://doi.org/10.1183/2312508X.10019416
 

Катосова Л.К., и др., 2016

инфекциях у детей


Макролидные антибиотики
«несут в себе высокий риск бактериальной

резистентности…»
«не могут быть использованы как единственные препараты для лечения пневмококковых инфекций у детей при наличии резистентности in vitro или в регионах с высоким уровнем резистентности к ним S. pneumoniae»

2017 (including the 20th WHO Model List of Essential Medicines and the 6th Model List of Essential Medicines for Children

Определены условия, при которых
необходимо немедленное назначение АБ
возможна выжидательная

тактика или
лечение без АБ

и уха/Под. ред. С.В. Рязанцева, М.-СПб., 2015

рекомендации, 2016)
Наибольший эффект от АБ отмечен у детей до 2

лет, а также при 2-стороннем ОСО и оторее
Glasziou P.P. et al. Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev 2013

* Тяжелое течение - лихорадка >38C, выраженный болевой синдром, персистирование симптомов > 24 ч, несмотря на симптоматическую терапию

6 мес. - 23 мес. с ОСО
Сравнивали 10- и 5-дневный

курс амоксициллина/ клавуланата
Вывод: 10-дневный курс АБТ более эффективен, чем 5-дневный (по % детей, сумма баллов симптомов которых уменьшалась вдвое по сравнению с исходным уровнем: 91% vs 80%)
Hoberman A et al. N Engl J Med; 2016;

49 исследований
12 045 детей 3 мес. - 14 лет с ОСО
Сравнивали терапии при коротких (2-7 дней) и >7 дней курсах лечения
Вывод: частота неэффективности курсов <7 и >7 дней не отличалась (для детей <2 лет ОШ 1,09; 95% ДИ 0,76-1,57; для детей >2 лет ОШ 0,85; 95% ДИ 0,60-1,21)

Kozyrskyi A et al. Cocgrane Database Syst Rev 2010; 9: Cd001095

случаев вирусная
ОБРС имеют до 3% взрослых больных и до 5%

- детей
Основными бактериальными возбудителями являются S. pneumoniae, H. influenzae
АБТ назначают 96% детей с острым риносинуситом

С.А. Рачина, Р.С. Козлов, В.К. Таточенко и др., 2016

отсутствует положительная динамика в течение ≥10 дней

Выраженные симптомы (высокая лихорадка,

гнойное отделяемое из носа, значительное нарушение общего состояния), имевшиеся на момент начала заболевания, сохраняются в течение 3-4 дней, и имеется угроза гнойно-септических орбитальных процессов или внутричерепных осложнений

Симптомы инфекции ВДП полностью или частично купируются в течение 3-4 дней, однако в течение 10 дней от момента появления первых симптомов отмечается рецидив (лихорадка, ринорея, кашель)

Esposito S, Principi N. Italian Society of pediatrics, et al. Guidelines for diagnosis and treatment of acute and subacute rhinosinusitis in children , 2008.
Chow AW, Benninger MS, Brook I,et al.: IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis in Children and Adults, 2012,

List of Essential Medicines for Children, 2017
Евразийские Клинические Рекомендации, 2016

дети старше 3-х лет и молодые взрослые
АБ назначают 95% детей

с острым тонзиллитом

С.А. Рачина, Р.С. Козлов, В.К. Таточенко и др.,
Клиническая фармакология и терапия. 2016

Лабораторные маркеры бактериального воспаления (ОАК, СРБ, ПКТ) могут быть повышены при аденовирусном и Эпштейн-Барра вирусном тонзиллите

Дарманян А.С., Бакрадзе М.Д,
Медицинский совет. Педиатрия 2013

рекомендации, 2016)

амоксициллин, назначаемый в дозах 45-90 мг/ кг/ сут.
Амоксициллин/клавуланат показан детям

из групп риска.
Использование макролидов в педиатрической практике должно быть сокращено и ограничено применением при атипичных инфекциях
Клинические рекомендации по выбору рациональной АБТ должны совершенствоваться и пересматриваться каждые 3-5 лет в соответствии с результатами постоянного микробиологического мониторинга и уровнем микробной резистентности возбудителей.