Острый жировой гепатоз беременных ( Acute fatty liver of pregnancy )

недостаточность»
Желтая атрофия печени
Жировая дистрофия печени
Острый жировой гепатоз
Синдром Шихана

проявляющееся тяжелой печеночно-клеточной недостаточностью, геморрагическим синдромом, обусловленным диссеминированным внутрисосудистым свертыванием

крови (ДВС-синдром) и поражением почек.


В.И. Кулаков, В.Н. Серов, 2012г.

г.
Впервые синдром описан в 1940 г. H. L. Sheehan.

Летальность при ОЖГБ, согласно первым сообщениям, составляла 90—100%.
В настоящее время материнская смертность составляет 18-25%.
Перинатальная смертность - 85% до 23%.



Sheehan H.L. The pathology of acute yellow atrophy and delayed chloroform poisoning. J. Obstet Gyneco Br Emp 1940; 47: 49-62
Шифман Е.М., Куликов А.В., Заболотских И.Б., 2011г.
Stander H.J., Cadden JF. Acute yellow atrophy of the liver in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1934; 28: 61-69

жирных кислот: дефицит ферментной длинной цепи 3-hydroxyacyl-CoA дегидрогеназы (LCHAD). Измененный

гормональный фон во время беременности также может приводить к нарушению метаболизма жирных кислот.




Hay J.E. Liver disease in pregnancy. Hepatology. 2008 Mar;47(3):1067-76 Hepburn I.S., Schade R.R. Pregnancy-associated liver disorders. Dig Dis Sci .2008 Sep;53(9):2334-58 Ibdah J. A. Acute fatty liver of pregnancy: An update on pathogenesis and clinical implications World J Gastroenterol 2006 December 14; 12(46): 7397-7404
Ko H.H., Acute fatty liver of pregnancy Can J Gastroenterol. 2006 January; 20(1): 25–30.
Lee N.M., Brady C.W. Liver disease in pregnancy. World J Gastroenterol. 2009 Feb 28;15(8):897-906. Mackillop L., Williamson C. Liver disease in pregnancy. Postgrad. Med. J. 2010 Mar;86 (1013) :160-4.
Rakheja D., Bennett M.J., Rogers B.B. Long-chain L-3-hydroxyacyl-coenzyme a dehydrogenase deficiency: a molecular and biochemical review. Lab Invest. 2002 Jul;82(7):815-24.

с ОЖГБ до 25%)
Многоплодная беременность
Преэклампсия (у пациенток с ОЖГБ

до 50%)
Беременность плодом мужского пола (в 3 раза чаще)
Дефицит веса

Hay J.E. Liver disease in pregnancy. Hepatology. 2008 Mar;47(3):1067-76 Hepburn I.S., Schade R.R. Pregnancy-associated liver disorders. Dig Dis Sci .2008 Sep;53(9):2334-58 Ibdah J. A. Acute fatty liver of pregnancy: An update on pathogenesis and clinical implications World J Gastroenterol 2006 December 14; 12(46): 7397-7404
Ko H.H., Acute fatty liver of pregnancy Can J Gastroenterol. 2006 January; 20(1): 25–30.
Lee N.M., Brady C.W. Liver disease in pregnancy. World J Gastroenterol. 2009 Feb 28;15(8):897-906. Mackillop L., Williamson C. Liver disease in pregnancy. Postgrad. Med. J. 2010 Mar;86 (1013) :160-4.
Rakheja D., Bennett M.J., Rogers B.B. Long-chain L-3-hydroxyacyl-coenzyme a dehydrogenase deficiency: a molecular and biochemical review. Lab Invest. 2002 Jul;82(7):815-24.
Panther E., Blum H.E. Liver diseases in pregnancy. Dtsch Med Wochenschr. 2008 Oct;133(44):2283-7.

неделей беременности.

Отсутствие аппетита
Тошнота
Чувство дискомфорта
Кожный зуд
Боли в животе (чаще в эпигастральной

области или в правом подреберье)
Изжога, вначале кратковременная, перемежающаяся, а потом мучительная, не поддающаяся лечению.
Рвота кофейной гущей
Боль по ходу пищевода
Признаки преэклампсии

В.И. Кулаков, В.Н. Серов, 2005г.
А.В. Куликов, Е.М. Шиффман, А.В. Спирин. Острая печеночная патология в акушерстве. Росс.Мед. журнал, 2011г., №2, - ст. 37-44.

интенсивная, но может быть умеренно выраженной
Нарастает слабость
Усиливаются изжога, тошнота

и рвота (чаще кровавая)
Тахикардия 120— 140 уд/мин
Жжение за грудиной, боли в животе
Лихорадка
Олиго-/анурия, периферические отеки, скопление жидкости в серозных полостях
Нарастают симптомы печеночной недостаточности
Почечная недостаточность той или иной степени выраженности
Клинические признаки сочетаются с быстрым уменьшением печени.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов, 2005г.
А.В. Куликов, Е.М. Шиффман, А.В. Спирин. Острая печеночная патология в акушерстве. Росс.Мед. журнал, 2011г., №2, - ст. 37-44.

фульминантная печеночная недостаточность
Острая почечная недостаточность
ДВС-синдром
Часто ОЖГБ осложняется изъязвлением

слизистых оболочек пищевода, желудка, кишечника
Тяжелые кровоизлияния в головной мозг, поджелудочную железу, что ускоряет летальный исход заболевания.
В противоположность обычной печеночной коме, при данной патологии развивается не алкалоз, а метаболический ацидоз.

Продолжительность заболевания находится в пределах от нескольких дней до 7—8 недель.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов, 2005г.
А.В. Куликов, Е.М. Шиффман, А.В. Спирин. Острая печеночная патология в акушерстве. Росс.Мед. журнал, 2011г., №2, - ст. 37-44.

альбумин, мочевина, глюкоза, электролиты, креатинин, остаточный азот, холестерин, билирубин прямой

и непрямой, АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза, триглицериды);
■ гемостазиограмма (тромбоэластография, активированное частичное тромбопластиновое время, число и агрегация тромбоцитов, фибриноген, продукты его деградации, концентрация эндогенного гепарина, антитромбин III);

клинический анализ мочи (в т.ч. по Нечипоренко);
■ анализ мочи по

Зимницкому;
■ проба Реберга;
■ анализ суточной мочи для определения белка;
■ измерение диуреза;
■ бактериологическое исследование (посев) мочи.

определение пульса. Инструментальные и визуализирующие методы:
■ ЭКГ;
■ кардиотокография;
■ УЗИ жизненно

важных органов матери и плода;
■ допплерометрия материнской и плодовой гемодинамики;
■ исследование глазного дна;
■ измерение центрального венозного давления.

сыворотки в 3—10 раз.
Повышение активности щелочной фосфатазы сыворотки в 5—10

раз.
Повышение уровня билирубина сыворотки более 10 мг%.
Гипераммониемия.
Гипогликемия (часто остается нераспознанной).
Снижение содержания аминокислот в сыворотке.
Увеличение протромбинового времени (иногда более 25 с).
Тромбоцитопения (количество тромбоцитов нередко ниже 100 000 в мкл).

Е.М. Шиффман, В.И. Кулаков, В.Н. Серов, Руководство для практикующих врачей., 2005г.

печени. Для постановки диагноза ОЖГБ также используются МРТ и ультразвуковое

исследование печени, но эти изменения не совсем специфичны и окончательный диагноз возможен только после биопсии.

врач обязан заподозрить ОЖГБ.
Диагноз ОЖГБ основывается на комплексе клинических (слабость,

вялость, или боли в животе, желтуха, энцефалопатия, не приводящая к утрате сознания, олиго- или анурия) и лабораторных показателей (гипербилирубинемия, повышение активности АЛТ в 3-10 раз, лейкоцитоз, тромбоцитопения, гипопротеинемия, гипогликемия, повышение уровня мочевины и креатинина, снижение уровня протромбинового индекса).



Серобян А.Г. Опыт ведения пациенток с острым жировым гепатозом беременных., 2013г.
Куликов А.В., Спирин С.В., Блауман С.И. Острая печеночная недостаточность в акушерстве // Интенсивная терапия. - 2010. - № 2. - С. 59-67. 
Грицан Г. В., Грицан А. И., Еремеев Д. П. и др. Вопросы диагностики и интенсивной терапии HELLP синдрома и острого жирового гепатоза печени // Матер. 4-й Всерос. образовательного конгресса // Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии. - М. - МЕДИ ЭКСПО, 2011. - С. 35-37.

сонограмма не исключает диагноза ОЖГБ).
Для уточнения диагноза возможно проведение прижизненной

чрезкожной пункционной биопсии печени, однако использование этого метода ограничено в связи с тяжестью состояния пациенток (развитием синдрома ДВС и печеночной недостаточности), а также в свяжи с недостаточным распространением этого метода диагностики как инфекционных, так и в акушерских клиниках.


Серобян А.Г. Опыт ведения пациенток с острым жировым гепатозом беременных., 2013г.
Куликов А.В., Спирин С.В., Блауман С.И. Острая печеночная недостаточность в акушерстве // Интенсивная терапия. - 2010. - № 2. - С. 59-67. 
Грицан Г. В., Грицан А. И., Еремеев Д. П. и др. Вопросы диагностики и интенсивной терапии HELLP синдрома и острого жирового гепатоза печени // Матер. 4-й Всерос. образовательного конгресса // Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии. - М. - МЕДИ ЭКСПО, 2011. - С. 35-37.

позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз острого вирусного гепатита. Определение маркеров

вирусных гепатитов методом ИФА может быть проведено в течение нескольких часов. В том случае, если беременная женщина находится в родильном доме, перевод ее в инфекционный стационар для проведения этих исследований нецелесообразен, поскольку транспортировка значительно ухудшает состояние пациентки.



Серобян А.Г. Опыт ведения пациенток с острым жировым гепатозом беременных., 2013г.
Куликов А.В., Спирин С.В., Блауман С.И. Острая печеночная недостаточность в акушерстве // Интенсивная терапия. - 2010. - № 2. - С. 59-67. 
Грицан Г. В., Грицан А. И., Еремеев Д. П. и др. Вопросы диагностики и интенсивной терапии HELLP синдрома и острого жирового гепатоза печени // Матер. 4-й Всерос. образовательного конгресса // Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии. - М. - МЕДИ ЭКСПО, 2011. - С. 35-37.

крови, особенно свертывающей системы; для этого могут быть использованы распространенные

доступные тесты, а не только сложные исследования со многими параметрами.

■ интенсивную предоперационную подготовку (инфузионно-трасфузионная терапия);
■ заместительную и гепатопротекторную терапию;
■

профилактику массивной кровопотери во время операции и в послеродовом периоде;
■ антибактериальную терапию (для профилактики гнойно-септических осложнений).


В.И. Кулаков, В.Н. Серов, 2005г.
А.В. Куликов, Е.М. Шиффман, А.В. Спирин. Острая печеночная патология в акушерстве. Росс.Мед. журнал, 2011г., №2, - ст. 37-44.
Е.М. Шиффман, В.И. Кулаков, В.Н. Серов, Руководство для практикующих врачей., 2005г.
А.В. Куликов, Е.М. Шиффман,, С.Р.Беломестов, А.Л.Левит. Неотложная помощь при преэклампсии и ее осложнениях. Эклампсия. HELLP-синдром. Анестезиология и реаниматология, 2013, №5.-ст 75-81.

(под контролем ЦВД - 90-150 мм вод. ст) : Необходимо

корригировать электролитные нарушения полиэлектролитными сбалансированными растворами (Рингер, Стерофундин, Йоностерил), из расчета 60-80 мл/кг массы тела со скоростью введения до 1000 мл/ч., при развитии гипогликемии может потребоваться инфузия растворов глюкозы, при гипоальбуминемии менее 20 г/л – инфузия альбумина 10%-400 мл, 20%- 200 мл
при артериальной гипотонии – синтетические коллоиды (гелофузин, ГЭК 130/0,4 не более 7-10 мл/кг) в объеме 500-1000 мл, а далее и инфузия норадреналина 0,1 до 0,3 мкг/кг/мин или дофамина 5-15 мкг/кг/ч для поддержания АДсист. более 90 мм рт.ст.



В.И. Кулаков, В.Н. Серов, 2005г.
А.В. Куликов, Е.М. Шиффман, А.В. Спирин. Острая печеночная патология в акушерстве. Росс.Мед. журнал, 2011г., №2, - ст. 37-44.
Е.М. Шиффман, В.И. Кулаков, В.Н. Серов, Руководство для практикующих врачей., 2005г.
А.В. Куликов, Е.М. Шиффман,, С.Р.Беломестов, А.Л.Левит. Неотложная помощь при преэклампсии и ее осложнениях. Эклампсия. HELLP-синдром. Анестезиология и реаниматология, 2013, №5.-ст 75-81.

для профилактики отека головного мозга и отека легких.
При диурезе

менее 30 мл/ч проводится форсированный диурез.
Диурез стимулируется салуретиками с поддержанием темпа 200-250 мл/ч.
В случае подтверждения олигурии или уже развития почечной дисфункции и недостаточности –необходимо ограничить объем вводимой жидкости до 600 мл/сут. и начинать проведение почечной заместительной терапии (гемофильтрация, гемодиализ).


В.И. Кулаков, В.Н. Серов, 2005г.
А.В. Куликов, Е.М. Шиффман, А.В. Спирин. Острая печеночная патология в акушерстве. Росс.Мед. журнал, 2011г., №2, - ст. 37-44.
Е.М. Шиффман, В.И. Кулаков, В.Н. Серов, Руководство для практикующих врачей., 2005г.
А.В. Куликов, Е.М. Шиффман,, С.Р.Беломестов, А.Л.Левит. Неотложная помощь при преэклампсии и ее осложнениях. Эклампсия. HELLP-синдром. Анестезиология и реаниматология, 2013, №5.-ст 75-81.

При коагулопатическом кровотечении - НовоСэвен (Коагила ) или протромплекс. переливание

свежезамороженной плазмы 10-30 мл/кг.
При кровопотери более 30% ОЦК и снижении гемоглобина менее 90 г/л показано переливание препаратов красной крови не дожидаясь критически низких цифр гемоглобина. 
После родоразрешения продолжить респираторную поддержку в режимах CMV, PRVS до стабилизации гемодинамики, показателей гемостаза, адекватного уровня сознания. При этом медикаментозную седацию проводить бензодиазепинами, барбитуратами в сочетании с наркотическими анальгетиками. 










Шифман Е.М., Куликов А.В., Заболотских И.Б. Интенсивная терапия и анестезия при острой печеночной недостаточности в акушерстве, 2011.

р/сут, длительность терапии определяют индивидуально или Пентоксифиллин внутрь 100 мг

3 р/сут или в/в 5 мл 1 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально.  
Торможение фибринолитической активности плазмы осуществляется с помощью ингибиторов протеолиза контрикал 200000-500000 ЕД в/в в сочетании с ингибиторами фибринолиза: Апротинин в/в 40 000—60 000 ЕД 1 р/сут, 2—3 сут, затем 10 000—20 000 ЕД 1 р/сут (в первые 2 сут после операции 100 000 ЕД 4 р/сут)
Транексамовая кислота в/в болюсно 750 мг 1 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально.




Шифман Е.М., Куликов А.В., Заболотских И.Б. Интенсивная терапия и анестезия при острой печеночной недостаточности в акушерстве, 2011.
Е.М. Шиффман, В.И. Кулаков, В.Н. Серов, Руководство для практикующих врачей., 2005г.

500 мг 1 р/сут, бетаметазон, дексаметазон- 32-64 мг/сутки. Длительность терапии

определяют индивидуально.
Антибактериальная терапия начинается с начала родоразрешения и включает антибиотики с бактерицидной активностью и широким спектром антибактериального воздействия, такие как комбинированные уреидопенициллины, цефалоспорины III и IV поколения, карбапенемы и фторхинолоны.
Кроме того, назначают витамины, антиоксиданты и гепатопротекторы.



Шифман Е.М., Куликов А.В., Заболотских И.Б. Интенсивная терапия и анестезия при острой печеночной недостаточности в акушерстве, 2011.
Е.М. Шиффман, В.И. Кулаков, В.Н. Серов, Руководство для практикующих врачей., 2005г.

ОПН
Печеночная недостаточность.






Шифман Е.М., Куликов А.В., Заболотских И.Б. Интенсивная

терапия и анестезия при острой печеночной недостаточности в акушерстве, 2011.

отягощены.
Гемотрансфузии отрицает.
Соматические заболевания: ОРВИ, грипп.
Менструальная функция: менструации с

14 лет, установились сразу, через 28 дней, регулярные, умеренные, безболезненные.
Гинекологические заболевания: отрицает.
Половая жизнь с 18 лет, брак I.

Беременная К.

– поздний самопроизвольный выкидыш.

легкой степени. Rh – сенсибилизированная беременность.
14.08.2012г. Госпитализирована во II акушерское

отделение родильного дома.

боли в верхней половине живота
( область эпигастрия)

АД 140/90, 150/100 мм.рт.ст.
Жалобы появились за 10 дней до госпитализации.
С

05.10.2012г. Находилась на стационарном лечении по месту жительства.

Анамнез

склеры субиктеричны.
На нижних конечностях незначительные отеки.
Живот мягкий, чувствительный в

эпигастрии.
Печень не пальпируется, перкуторно нижняя граница печени на 1 п/п выше реберной дуги.
Матка в N тонусе, плод в головном предлежании, с/б плода ясное ритмичное.

Объективно

воды в норме.
ПМП - 3000.
Узи

г/л, Ht 31%, тромбоц. - 124- 109/л;


коагулограмма: фибр. А -

1,7 г/л, ПТИ - 63%, АЧТВ - 65, РФМК -отр.

Биохимия крови: общ. билирубин - 92,7, прямой - 76,4, непрямой - 16,3, AЛT - 0,85, ACT - 0,60, о/белок - 62 г/л, креатинин - 130 мкм/л, маркеры гепатита А, В, С - отр., щелочн. фосфотаза - 940 ммоль с/л, электр. крови -Na-126,0, К-3,45, Са-0,90.

оперативное родоразрешение.

- 3 д. (75 мл.).
Стерофундин изотонический – 500мл.
Заготовлено -

1500 мл. СЗП для интраоперационной трансфузии и 125 мл криопреципитата.

Оценка по Апгар 8-9 баллов.

Общая кровопотеря ≈600мл.

СЗП, Криопреципитат, ГЭК.
дицинон 4,0 в/в.
контрикал 20.000 в/в кап.

В

16 ч. 00 мин. началось умеренное кровотечение из половых путей - жидкая кровь без сгустков, повязка на ране обильно промокла кровью.
Матка на уровне пупка.
Из половых путей - умеренное кровотечение ~ 300,0 мл.

кап.
Ново-Сэвен 2,4 мг. в/в
гордокс - 50 ЕД
СЗП - 1740

мл,
криопреципитат - 8 доз.
инфукол - 1000,0
физиологический раствор - 1600,0
гептрал - 800 ЕД
На фоне проводимой терапии кровотечение из п/путей прекратилось.

продленную ИВЛ в отделение реанимации и интенсивной терапии.

ЦВД -

80 мм вд. ст.
В последующем с целью коррекции гипопротеинемии и гипокоагуляционных свойств крови в отделении проведена трансфузия :
СЗП в объеме 670,0 мл.,
криопреципитат - 1 доза.

л в сутки
Гепарин 5-20 тыс. ЕД/сут. под контролем времени свертываемости

крови (не > 10-12 мин.).
трансфузия отмытых эритроцитов ~ 250,0.
Трансфузия тромбоконцентрата в объеме - 70,0 мл.
Гептрал 800,0 мг х 1 р. в/в кап.
Аскорбиновая кислота 10,0 мг/сутки.
Тиенам по 1,0 х 2 р. в/в.
Ново-Сэвен 2,4 мг (120 к ЕД).

мл геморрагического отделяемого
из половых путей кровотечения нет
матка плотная
Диурез - 2690,0

мл/сутки.
Общий белок - 48 г/л,
креатинин - 98 мкмоль/л,
Билирубин -56 мкмоль/л(прямой-43, непрямой 13).

больная экстубирована, учитывая адекватное спонтанное дыхание в течение 3-х часов,

стабильную гемодинамику и отсутствие признаков продолжающегося кровотечения.
В дальнейшем на фоне продолжающего комплексного лечения состояние больной с положительной динамикой.
24.08.09 г. переводится во II акушерское отделение для дальнейшего лечения.

первичным натяжением.

Данные лабораторных исследований:
о/а крови -

Нв - 106 г/л, эр. - 3,4- 1012/л;
биохим. анализ крови - о/б -77 г/л, креат. - 40,0 мкмоль/л, билирубин 17,2.
коагулограмма - фибр. А - 2,4 г/л, ПТИ - 116%, АЧТФ - 26, Ht - 26%.

состоянии.

или перевод (транспортировка многократно ухудшает состояние пациентки)
Запоздалое родоразрешение (иногда развиваются

вторичные осложнения вплоть до сепсиса).