Оңтүстік Қазақстан Медецина академиясы ВОП-1кафедрасы

Тексерген:Югай Н.В


Шымкент 2020

поступления в клинику: 09.11.2019 Жалобы на момент курации: Больная жалуется на

задержке менструации и на появление небольшой одышки при движении.

10-летнем возрасте перенесла операцию тонзиллэктомии, в 15-летнем — был поставлен

диагноз порока сердца. В школе была освобождена от занятий физкультурой. Временами беспокоили боли в области сердца и одышка при быстрой ходьбе. Состоит на учете у ревматолог (активного ревмакардита не было). Менструации с 15 лет, нерегулярные, обильные и продолжительные, нередко приходили с запозданием на 7 —10 дней. После начала половой жизни характер менструального цикла существенно не изменился. Последние месячные были 15.02.2020 г. Замужем с 22. лет. Мужу 25 лет, здоров. В течение первого года замужеств ; муж предохранялся презервативом.. Беременности не было.

тяжести, сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное. Кожные покров,

и видимые слизистые оболочки бледно-розовые, цианоза лица и акроцианоза нет Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Подкожная клетчатка умеренно развита, равномерна, отёков нет. Лимфатические узлы не увеличены. Симптом жгута и щепка отрицательный.

в норме. В легких легочный перкуторный звук, везикулярное дыхание, хрипов

нет. Дыхание свободное, через нос,ЧД 18 в мин.

5 – ом межреберье на 1 см кнаружи от серединоключичной

линии, сила верхушечного толчка повышена, Аускультация: тоны сердца ритмичные, приглушенные, шумов нет. Пульс 80 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. А Г 120/70 мм рт.ст. Со стороны сердца — усиленный сердечный толчок, некоторое расширение верхней границы сердца, хлопающий 1 тон на верхушке сердца акцент 11 тона над легочной артерией, отчетливо выслушивается пресистолический шум; симптом диастолического дрожания («кошачье мурлыкание») отсутствует. При перемене положения тела характер шума сердца не меняется.

Сердечно сосудистая система

формы, симметричен, мягкий при пальпации, безболезненный, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Печень

не увеличена, область ее безболезненна. Селезенка не пальпируется. Живот мягкий, безболезненный при поверхностной и глубокой пальпации. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицателен. Дизурические, расстройства и периферические отеки отсутствуют.

не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненно.

зрачки в норме;
в позе Ромберга устойчива, красный дермографизм, проходящий

через 2–3 минуты, слух сохранён, зрение снижено. Щитовидная железа неувеличена.

женщины. Шейка матки не эрозирована, наружный зев округлой формы. Выражен

цианоз слизистых оболочек влагалища и влагалищной части шейки матки. Матка увеличена как при 7—8-недельной беременности, размягчена, в правильном положении, подвижна, безболезненна. Признаки Гегара и Снегирева положительны. Своды влагалища без инфильтратов. Выделения беловатого цвета, умеренные.

при движении При объективном исследовании: Со стороны сердца — усиленный сердечный

толчок, некоторое расширение верхней границы сердца, хлопающий 1 тон на верхушке сердца акцент 1 тона над легочной артерией, отчетливо выслушивается пресистолический шум

Предварительный диагноз

Хроническая ревмотическая болезнь сердца,митральный стеноз
Беременность 7—8 нед.
 

глюкоза, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, преальбумин, ЛДГ, АСТ, АЛТ,

СРБ, холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды, амилаза, трансферрин, ГГТП, щелочная фосфатаза); ·          электролиты крови (магний, калий, кальций, натрий); ·          коагулограмма (АЧТВ, ПВ, МНО, фибриноген); ·          определение уровня натрийуретического пептида (далее BNP или про-BNP или ANP) методом ИФА; ·          гликолизированный гемоглобин; ·          ИФА инфекции: определение маркеров вирусного гепатита В (HBsAg, anti-HBs, anti-HBcore), гепатита С (anti-HCV, ВИЧ-инфекции (HIVAg/anti-HIV); Реакция Вассермана. Инструментальные исследования: ЭКГ: ·ЭхоКГ: ЭхоКГ позволяет уточнить факт дисфункции и ее характер, а также провести динамическую оценку состояния сердца и гемодинамики. Рекомендации по регистрации данных и измерений при рутинном использовании для количественной оценки митрального стеноза.

План обследования

270х10 /л,Лейкоциты 4,4х10 /л,Ретикулоциты 2% Заключение: в общем анализе крови наблюдается

повышение СОЭ Биохимический анализ крови : Билирубин общий: 20,0 мкмоль/л Натрий сыворотки: 137 ммоль/л Калий сыворотки: 4,0 ммоль/л Мочевина: 5 ммоль/л Тимоловая проба: 2,5 Ед Формоловая проба: отр АлАТ: 0,19 мкмоль/л АсАТ: 0,19 мкмоль/л Заключение: показатели в норме.

и раздвоение его верхушки - «P-mitrale»; ·          перегрузка и гипертрофия правого

желудочка (смещение интервала S-T вниз от изолинии во II-III отведениях, отклонение ЭОС вправо); ЭхоКГ:
Заключение: Митральный клапан изменен, ограничена подвижность створок, определяются подклапанные сращения, кальциноз 2. Площадь митрального отверстия уменьшена до 1,1 мм², повышен градиент давления до 16 мм рт ст, отмечается умеренная регургитация. Следуя вышеуказанному можно сделать заключение, что имеется стеноз митрального клапана с недостаточностью.

7—8 нед.

На основании жалоб: задержке менструации и на появление небольшой

одышки при движении При объективном исследовании: Со стороны сердца — усиленный сердечный толчок, некоторое расширение верхней границы сердца, хлопающий 1 тон на верхушке сердца акцент 11 тона над легочной артерией, отчетливо выслушивается пресистолический шум

 

улучшение клинического состояния, уменьшение симптомов СН, повышение толерантности к физической

нагрузке. Тактика лечения [4]
1) Немедикаментозное лечение (диета, режим и пр.):
требования к диетическим назначениям и ограничениям:
• нормальная сбалансированная диета без ограничения потребления
• поваренной соли и жидкости. При наличии СН — ограничение суточного потребления поваренной соли.
• снижение массы тела в период беременности не рекомендовано в связи с риском рождения детей с низким весом и последующим замедлением их роста.
• отказ от табакокурения и употребления алкоголя.
• требования к режиму работы, отдыха, реабилитации:
• достаточный 8-10-часовой ночной сон, желательно 1-2-часовой дневной сон.
• постельный режим и кислород при приступах одышки.
• при наличии СН – ограничение физических нагрузок, половой покой.
• умеренная аэробная физическая нагрузка (комфортный, но регулярный двигательный режим).
• не рекомендуются переохлаждение и работа ночью.
• индивидуальное решение вопроса остаточной трудоспособности согласно состоянию пациента.
• санация хронических очагов инфекции.

день
2.
Rp: Acidi acetylsalicylici 0,5
D.t.d.№ 10 in tab
S: по 1 таб.

3-4 раза в день после еды

кардиолога и акушера-гинеколога даже если до беременности и в I

триместре заболевание было асимптомным. Трансмитральный градиент и давление в легочной артерии рекомендуется измерять с помощью Доплер-Эхокардиографии на 3-м и 5-м месяце беременности и далее ежемесячно. Целесообразны не менее трех госпитализаций за беременность, последняя из которых не менее чем за 2 недели до предполагаемого срока родов.
.

беременной начинает возрастать. Большие нагрузки на сердечно-сосудистую систему при беременности

происходят на 7-8 – ом акушерском месяце беременности и во время родов. Поэтому беременные должны быть обследованы не менее трех раз [9,10]:
I-этап – в сроке 8 – 10 недель беременности в целях уточнения диагноза и решения вопроса о возможности пролонгирования беременности.
II-этап – в сроке 28 – 30 недель беременности для оценки состояния сердечно-сосудистой системы в период максимальных физиологических нагрузок.
III-этап – в сроке 36 – 38 недель для подготовки и выбора метода родоразрешения.

беременных РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК) Версия: Клинические

протоколы МЗ РК - 2014
2.Стеноз митрального клапана РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК) Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016
3.www.Google.kz