Паллиативная помощь: коммуникация и тактика психологической работы

ребенка, его психике и душе, а также поддержка членов его

семьи. Она начинается с момента установления диагноза и продолжается в течение всего периода заболевания, в том числе на фоне проводимого радикального лечения. Специалисты, оказывающие помощь, должны провести оценку и облегчить физические и психологические страдания ребенка, а также предоставить его семье социальную поддержку. Для обеспечения эффективности паллиативной помощи необходима реализация широкого мультидисциплинарного подхода, при этом в оказании помощи принимают участие члены семьи ребенка и используются общественные ресурсы»
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ),
1998 год, ред. 2012 года

изменение ситуации — паллиативный статус, вопросы о смерти и горевании,

эмоциональное истощение, напряженное физическое и психическое состояние пациента и его родственников, изменение семейного положения, взаимодействие с сиблингами — вот далеко не полный перечень тем, которые требуют обязательного сопровождения со стороны специалистов.
Смертельная болезнь вызывает смещение семейных ролей, чтобы компенсировать упадок функций того, кто болеет.
Семья использует ряд психологических защит, чтобы нейтрализовать тревогу, связанную с прогрессированием болезни, измотанностью семьи и ожидаемой смертью.
Такими защитами могут быть отрицание важности семейной трагедии и изоляция аффекта из семейной коммуникации. Результатом этого может быть развитие семейной атмосферы, запрещающей открытое общение на тему пугающей реальности.

(1), который болеет (2).
Ребенок – субъект своей активности, своей истории,

своей жизни с момента рождения и даже зачатия – это может быть неочевидным.
Нетождественность биологического и социального.
Жизнь и смерть в пространстве языка - речь Другого. Проблема построения диалога и создание пространства Субъекта. Контактные формы взаимодействия vs. техника.
Необходимость проживать взаимоотношения с Другим, принять Другого в его истории. «Присутствие или терапия присутствием – это самое важное, что можно сказать о хосписе» (А.В. Гнездилов).

человека попадает Другой человек, перестраивая или разрушая привычный сценарий жизни,

что приводит к переструктурированию внутреннего мира человека, изменению его жизненной позиции. Такое изменение связано с переживанием боли, так как выход из привычного сценария жизни сопряжен с колоссальными затратами психической энергии.
В истинно диалогическом взаимодействии невозможно спрогнозировать результат, к которому этот диалог может привести.
Встреча специалиста с сильными переживаниями (боль, ярость, горевание и др.). Проявление должного уважения переживанию Другого в коммуникации без внутренней дискриминации у специалиста. «Уважение к инаковости».
Диалог – это и то, что специалист не уменьшает сил пациента и его родных и близких, той энергии, которая у него есть. Опора на здоровую часть пациента, даже если он очень мал по возрасту.

основных стратегий, которую используют люди, чтобы справиться с неопределенностью и

тревогой.
Трансформация психического функционирования при наличии в семье пациента с СОЗ.
Сбой коммуникации на эмоциональном, когнитивном и поведенческом уровне: формы проявления.
Благоприятный/неблагоприятный прогноз относительно динамики пациента и семейной системы.

сталкивается с резким изменением картины мира и ресурсов не хватает.

Смысл фазы – замораживание эмоций.
Фаза гнева и бессилия. «Оттаивание аффекта», он диффузный и ненаправленный. Человек сам пугается своего аффекта, эмоции выливаются на близких. Ощущение «плохости» и чувства вины. Состояния агрессии чередуются с состояниями бессилия. Возможность осознавания границ своих возможностей через гнев и бессилие.
Фаза переживания страдания. Трудно проживаемые чувства высокой интенсивности (стыд, вина, благодарность и др.).
Фаза интеграции. Происходящее становится частью нашего опыта.

опоры в интросубъективном (внутреннем) пространстве формируется в отношениях (интерсубъективном (межличностном)

пространстве), что определяет для специалиста задачу создания среды, в которой способность опираться на себя получила бы развитие.
Тактика первого этапа – работа с опорами. Вербализация как основной инструмент перевода аффективных состояний в сознательно регулируемые.
Тактика второго этапа работы с деструктивными психическими состояниями - временной (темпоральный) принцип возвратно-поступательного движения.

включает множество феноменов: тоническую регуляцию деятельности, распознавание и выражение интроектов,

связанных с подавлением эмоций, работа с доверием собственным телесным ресурсам, способностью отдыхать и восстанавливать силы и т. п.
– работа с временными характеристиками тревожных состояний: конечность переживания тревоги и горя, так как приступы страха, паники и др. не длятся вечно;
- развитие интенциональности, работа с будущим, создание фона в виде перспектив и мечтаний, а также поддержка прошлых выборов субъекта, придание им позитивного значения и смысла;

относительно удовлетворяемых и фрустрируемых потребностей;
– работа с идентичностью человека, опора

на роли и имеющиеся достижения;
– работа с объектными отношениями, опора на интернализированных родителей (формирование образа «хороших» внутренних объектов), опора на ближайшее окружение — врачи, родственники, коллеги, друзья и др.;
– работа с отчаянием, бессилием и т.п. Иногда капитуляция перед тем, что не подвергается контролю субъекта приводит к высвобождению психических сил, ранее тратившихся на поддержание контроля.

используется временной (темпоральный) принцип возвратно-поступательного движения.
Суть вмешательства специалиста заключается в

поиске субъектом условного места, где субъект еще не был в слиянии с объектом, с ситуацией, еще не достигает пика тревоги, напряжения, апатии, и где есть автономия и устойчивость субъекта: он не расщеплен, не диссоциирован, не деперсонализирован и не дереализован.
Основная задача второго этапа – восстановление целостности «Я» в тактике спокойного принятия и обретения опор и вступление в отношения с Другим, с миром, с ситуацией от себя, от своей автономии и способности действовать.

факта наличия сильных эмоций и переживаний у человека, оценка степени

катастрофичности события на витальном, телесном, эмоциональном, когнитивном уровнях;
– субъективное описание человеком сильной тревоги, страхов, боли, горевания и т.п., поиск аналогий, метафор, то есть нахождение форм символического описания аффекта;
– отход по оси времени и прояснение, когда началось аффективное состояние и что было до слияния с ситуацией, то есть маркирование точки прерывания субъектности. Описание содержания внешних и внутренних конфликтов, которые разворачивались в это время;
– возвращение в ситуацию, в которой человек испытывал сильные чувства, и переход из интенсивного аффективного состояния в переносимое субъектом эмоциональное состояние (обида, агрессия, вина и т. п.).

Чтобы работать с кризисными состояниями пациентов и их родных надо

хорошо знать свои ресурсы. Наполненность жизни своим содержанием.
Важно активно создавать «хорошо». «Нет беды – значит уже хорошо» - но это не так – нужна дополнительная работа по конструированию счастья.
- Раненный целитель.