Слайд 1Патология почек и органов мочевой системы у детей и подростков
Слайд 2Рост почки в онтогенезе
Новорожденные: 30-40 г, или 1/10 массы почки
взрослого;
На 1-м году вес каждой почки +6 г/1000г массы тела;
к году - 60-80 г.
Значение темпов роста почек:
* врожденные гистологические аномалии
* риск синдрома Внезапной Детской Смерти (ВДС)
* приобретенная патология (пиелонефрит)
Слайд 3Образование нефронов
В каждой почке – по 1 миллиону нефронов
Образование новых
заканчивается к 36 неделе или у плода массой 2 кг.
Формирование
клубочков прекращается к 1,5 мес. после рождения; деление клеток продолжается до 6 мес.
Слайд 4Гистологические особенности нефрона детей
Преобладают кортикальные нефроны (85% от общего числа)
Преимущественное
кровоснабжение юкстамедуллярной зоны с постепенным возрастанием кровотока через поверхностные нефроны
вплоть до полового созревания
Число клубочков на 1 см2 поверхности:
новорожденные 50
в 7 – 8 мес. 18-20
взрослые 7-8
Висцеральный листок капсулы до 4х мес. – кубический эпителий, затем постепенное замещение на плоский
Коллаген 6 типа при созревании почки замещается на 4 тип
Канальцы короткие и узкие
Слайд 5Скорость клубочковой фильтрации
СКФ интенсивно растет до конца грудного периода; фильтрация
отдельных нефронов увеличивается до половой зрелости
По клиренсу эндогенного креатинина (на
1,73 м²):
новорожденные 8 – 42 (средняя – 23 мл/мин х 1,73 м²);
1 мес. 30-90 (ср.54); 6 мес. 89-114 (средняя – 110 мл/мин);
12 мес. 63-150 (119 мл/мин)
Слайд 6Формула расчёта СКФ у детей
Schwartz:
Ccr (ml/min x 1,73m2)=К x
Рост (см)/Scr (mg/dl)
Counahan:
Ccr (ml/min x 1,73m2)=0,43x Рост (см)/Scr (mg/dl)
Где:
C - клиренс креатинина S
концентрация креатинина в сыворотке крови. Для пересчета концентрации креатинина, выраженной в мкмоль/л, в мг/дл её следует умножить на 0,0113.
К = 0,45 до 1 года; К = 0,55 > 1 года
К = 0,33 для детей с низкой м.т. при рождении
К = 0,7 для подростков
Слайд 7Методы определения СКФ
Измеряемые
«Золотой стандарт»
С помощью измерения экзогенных
маркеров КФ
Инулин, иогексол, иоталамат,
Радионуклиды (51Cr-ЭДТА,
99мТс-ДТПУ, DTPA).
Точно, но дорого, долго,
Только в
специализированных
лабораториях
Определяемые
Вычисляемые после определения эндогенных маркеров КФ
Креатинин
Цистатин С
Слайд 8Формулы для расчета скорости клубочковой фильтрации, применяемые в педиатрии
Слайд 9Что определяет уровень цистатина С в сыворотке крови?
1) постоянная скорость
его синтеза, почти* не зависящая от возраста, пола и веса;
2)постоянная
скорость его выведения из организма, определяемая преимущественно ренальными функциями
Чем тяжелее ренальная патология, тем хуже цистатин С фильтруется в почках и тем выше его уровень в крови
Ц-С в крови повышается при
сердечной недостаточности
на ранних стадиях преэклампсии
при некоторых онкозаболеваниях
при болезни Альцгеймера
Слайд 10Креатинин –
основная масса фильтруется клубочками, но
15% его секретируется канальцами (у
здоровых)
При ХБП Cr сыворотки повышается только на
30-50% от
его теоретического уровня (по «золотому стандарту»), т.к. от 16 до 66% Cr удаляется за счет внеклубочковых механизмов – секреции в канальцах и элиминации через кишечник.
Cr сыворотки варьирует в связи с возрастом, полом, метаболизмом в мышечной ткани, потреблением мясной пищи. Изменения концентрации Cr сыворотки очень инерционны
Слайд 11Цистатин С – маркер СКФ
Мета-анализ (46 статей и 8 неопубликованных
отчетов; 4500 пациентов и лиц контрольных групп):
Цистатин С
дает более точное приближение к реальным (измеряемым) значениям СКФ, чем креатинин.
В 2004 г. цистатин С официально одобрен Администрацией пищевых и лекарственных препаратов США (FDA) как маркер для альтернативного определения СКФ
Слайд 12На данный момент цистатин С – самый точный маркер для
определения СКФ в педиатрии
После 1 года его уровни не зависят
ни от мышечной массы, ни от возраста
Расчет педиатрической СКФ по формуле А.Грабба с сотр.
(СКФ = 84,69 х цистатин С -1,680 х 1,384 (возраст
< 14 лет) Grubb et al., Clin. Chem., 2005; 51: 1420-1431. более надежен, чем по креатинину.
Формулы MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) и Коннахана-Бэррэтта
не применимы в педиатрии
Формула Шварца завышает значения СКФ при ср.
с измерением СКФ с помощью иогексола
Слайд 13Цистатин С у детей: высокий после рождения, затем понижается
Недоношенные: 1,88
± 0,36 мг/л (1,34-2,57 мг/л)
Доношенные: 1,70 ± 0,26 мг/л (1,36-2.23
мг/л)
До 1 года: 0,75-1,87 мг/л
От 1 до 3 лет: 0,68-1,60 мг/л
От 3 до 16 лет: 0,51-1,31 мг/л
По мнению авторов, повышенные в течение 1 года уровни цистатина С отражают низкую СКФ у новорожденных и младенцев
Слайд 15Функциональная незрелость нефрона
на 1 году жизни
Низкая СКФ
Пониженная способность к
реабсорбции воды
Ограничение функций концентрирования, поддержания
осмотического и КОС
Задержка фосфатов и натрия
Потеря калия.
Раннее искусственное вскармливание – предпосылка к повреждению почек, укорочению жизни, снижению репродуктивной способности!
Слайд 16
Морфологическое «созревание» нефрона → к 5-7 годам
Гистоэнзиматическая дифференцировка
эпителия канальцев –
значительно позже
После 1 года экскреция белка, аминокислот, креатинина, электролитов =
взрослым
Однако!
Слайд 17Юношеская почка
С началом пубертата ↑ активность эндокринной системы
В 13-15 лет
– «возврат» ряда почечных реакций к более раннему этапу онтогенеза
Формирование
в/органных сосудов почек – после 21-22 лет жизни
Окончательная топография органов живота и таза – к 18-20 годам
Слайд 18Общие особенности патологии почек у детей
Генетическая основа
Влияние ранних этапов онтогенеза
Сочетанное
поражение других органов и систем (триада: сердце –почки -матка; ЖКТ,
орган слуха, психическое развитие, костная система)
Вовлеченность почек во многие патологические процессы (вторичные нефропатии)
Слайд 19Распространенность почечной патологии среди детского населения Санкт-Петербурга
Общая 36,5 :
1000
Из них ОГН – 1,2%
ХГН – 0,6%
Нефротический синдром – 0,4%
Интерстициальный нефрит – 1,5%
Остальное – ИМС ~ 95 – 96%
Слайд 20Гломерулонефриты у детей
Гломерулонефриты,
или иммунные гломерулопатии, – это
гетерогенная группа заболеваний,
для
которых характерно
наличие иммунологических и клинико-морфологических признаков воспаления, связанного прежде
всего с поражением клубочков
Слайд 21Гломерулонефриты у детей
Для выделения нозологической формы ГН
необходимо определить:
1.Синдром и динамику
клинических симптомов
2.Характеристику иммунопатологических изменений
3.Морфологическую форму гломерулопатии
Слайд 22Гломерулонефриты у детей
Первичные
По характеру течения
Острый ГН
Хронический ГН
Быстропрогрессирующий ГН
Вторичные
при ряде системных
заболеваний
Слайд 23Острый постинфекционный ГН
Острое диффузное иммуновоспалительное поражение почек, возникающее после бактериального,
вирусного или паразитарного заболевания, спустя латентный период (2-3 недели)
У детей
проявляется нефритическим синдромом
Имеет циклическое течение
Мальчики болеют несколько чаще девочек
Типичный возраст 5 – 12 лет
Слайд 24Острый постинфекционный ГН –
этиология
Стрептококки гр.А, штамм 12 (60-80%), 1,3,4,49
Nephritis-associated plasmin
receptor (NAPIr) – нефритогенный антиген стрептококка группы А. Обсуждается его
участие и потенциал специфических штаммов в возникновении постстрептококкового гломерулонефрита
J.Nephrology, 2007,N 3,May-June,Vol.20
Сейчас у взрослых пациентов стрептококк при ОГН выявляется не более, чем в 20%; у детей – значительно чаще
Слайд 25Острый постинфекционный ГН –
этиология
Инфекции и заболевания, предшествовавшие ОГН:
1.Воспаление в носоглотке,
на коже;
2.Бактериальный эндокардит
3.Пневмония
4.Менингит
5.Гепатит В
6.Вирус Эпштейн-Барра
7.Цитомегаловирус
8.Вирус Коксаки
И другие возбудители
Данные НИИ нефрологии СПбГМУ
им. акад. И.П.Павлова
Слайд 26Острый постстрептококковый ГН
Предрасполагающие факторы:
Антигенный набор HLA DR4, DR5
Отягощенная наследственность по
инфекционно-аллергическим заболеваниям
Высокая восприимчивость к стрептококковым инфекциям
Наличие хронических очагов инфекции в
носоглотке, зубах, стрептодермия; носительство гемолитического стрептококка в зеве и/или на коже
Слайд 27Острый постстрептококковый ГН- патогенез
АГстрептококка + АТ + С3а,С5а → осаждение
на базальной мембране клубочков
Мембраноатакующий комплекс (С5в-С9) →
↑ активация
тромбоцитов (↑ секреции серотонина, тромбоксана В) →↑ агрегации, нарушение микроциркуляции
↑ активация макрофагов и мезангиальных клеток →
→пролиферация мезангия
Повреждение эндотелиальных клеток; активация фибринолитической системы → воспаление;
Спазм сосудов и ишемия почки.
Слайд 28Острый постстрептококковый ГН-
морфология
Эндокапиллярный диффузный пролиферативный
гломерулит; проходит несколько стадий:
экссудативная,
экссудативно-пролиферативная
пролиферативная
остаточных явлений
Электронная микроскопия: «горбы» на эпителиальной стороне базальной мембраны
Иммуно-флюоресцентная микроскопия: отложения IgG, C3 вдоль стенок капилляров клубочков
(4 варианта: «звёздное небо», мезангиальные отложения, гирляндный тип – самый тяжелый!; иммунонегативный (нет отложений) – самый благоприятный, выздоровление до 100%
Слайд 29Острый постстрептококковый ГН-
клиника
Циклическое течение и нефритический синдром
Через 2-3 недели после
инфекции – отеки; м.б. олигурия (на 3-5 дней)
артериальная
гипертензия – кратковременная, умеренная, часто на доклиническом этапе; это основное отличие ОГН у детей от взрослых!
В моче: высокая уд. плотность; протеинурия (до1-1,5 г/24ч.); гематурия (от 10-15 до 100, м.б. эритроцитарные цилиндры)
СКФ на высоте отеков ↓
Слайд 30Острый постстрептококковый ГН-
клиника
Отеки- ↓ СКФ, + ↑ реабсорбции Na =
↑ОЦК, задержка жидкости и Na в тканях + ↑АДГ
Гематурия ←проницаемость
стенки клубочка;
дестабилизация мембраны Er
Гипертензия ← эндотелиальная дисфункция
активация РААС
Слайд 31Острый постстрептококковый ГН-
критерии диагностики
Предшествующая стрептококковая инфекция
Латентный период 2-3 недели
Острое начало,
нефритический синдром
Кратковременность нарушения функции почек
В крови ЦИК, гипокомплементемия потребления
(С3↓↓)
Морфология: эндокапиллярный пролиферативный гломерулит, «горбы» на эпителиальной стороне мембраны
Слайд 32Острый постстрептококковый ГН-
критерии активности
↑↑ АСЛ-О, АСК
↓ ↓ фракций С3 и
С5; ↑ ЦИК
В крови лейкоцитоз, нейтрофилез, ↑СОЭ, СРБ
Активация системы гемостаза
(гиперагрегация tr )
Стойкая лимфоцитурия
Ферментурия (трансамидиназа)
Возможные осложнения: ОПН, анурия – редко
эклампсия – у подростков – АГ, головная боль, рвота, брадикардия, потеря сознания, судороги, кома;
О.сердечная недостаточность и отек легких - редко
Слайд 33Лечение ОГН (базисная терапия)
Основная цель – уменьшить ишемию почек.
Режим постельный
на 3-4 недели
Диета: соль, жидкость, белок, калорийность
Этиотропно: антибиотики гр. пенициллина
(макролиды) на 10 дней с учетом СКФ
Улучшение микроциркуляции: курантил
(2-3мг/кг/сут. в 3 приема), трентал (5 мг/кг х3 р)
При стойкой АГ – ингибиторы АПФ,
антагонисты рецепторов
ангиотензина -2(каазар)
Диуретики обычно не назначают!
Витамины: С, В2, В6, Е. Не назначать В1,А, Д!
Слайд 34ОГН – прогноз и
диспансерное наблюдение
В 85-90% - выздоровление.
Факторы прогрессирования
– интерстициальные изменения
↓ уд. плотности мочи, лейкоцитурия,
↓ осмотического концентрирования
↑ экскреции фибронектина;
УЗИ- гипертрофированные почечные
пирамидки
резистентность к базисной терапии
Диспансерное наблюдение: 5 лет нефролог + педиатр,
санация очагов хронической инфекции,
анализ мочи 1 раз в месяц и при любом заболевании.
Через 5 лет – комплексное обследование с оценкой функции почек
Слайд 35Хронический гломерулонефрит
ХГН – первичное вовлечение в иммунопатологическое воспаление клубочков с
последующим поражением канальцев, интерстиция, с развитием в дальнейшем тубулоинтерстициального склероза
и ХПН
Этиология – персистирование вирусной инфекции (гепатит В и С, Коксаки, ЦМВ, хроническое длительное отравление свинцом, кадмием
Патогенез – аутоиммунные реакции, длительное персистирование антигенов, дефицит Т - супрессоров, недостаточность С3 и С5, снижение интерферона
У 10-15% детей ХГН как продолжение ОГН.
Слайд 36Хронический гломерулонефрит-
морфология у детей
У детей первых 5-6 лет преобладает ГН
с минимальными изменениями
60-70% ХГН – мезангиопролиферативный (течение относительно доброкачественное, младшие
школьники)
Мембранозный ГН – значительно реже, чем у взрослых
Мезангиокапиллярный ГН очень редок
ГН с полулуниями чаще у подростков
Слайд 37Мезангипролиферативный гломерулит
Слайд 38Быстропрогрессирующий ГН с полулуниями
Слайд 40Хронический гломерулонефрит
клиническая классификация
Форма (синдром):
1.нефритическая (гематурическая)
2.нефротическая
3.смешанная
Период
1.Обострение
2.Частичная ремиссия
3.Полная клинико-лабораторная ремиссия
Функция
почек
1.Без нарушения; 2.С нарушением; 3.ХПН
Слайд 41Клиника ХГН
Форма нефритическая или гематурическая – морфологически мезангиально -пролиферативный или
пролиферативно-мембранозный ГН. В клинике – умеренная гематурия и протеинурия, небольшие
отеки. АГ не у всех больных, поздно. Прогрессирование медленное
Слайд 42Клиника ХГН
Форма нефротическая – морфологически минимальный ГН, мембранозный, мембранозно -пролиферативный
ГН. В клинике – нефротический синдром. АД не повышается. Течение
волнообразное
Слайд 43Клиника ХГН
Форма смешанная –пролиферативно-мембранозный и пролиферативно-фибропластический ГН. В клинике –
упорные длительные отёки, АГ с изменениями глазного дна, тахикардией; в
моче гематурия, протеинурия; в крови – анемия, гипопротеинемия с диспротеинемией, признаки активного воспаления. Функция почек: СКФ ↓, признаки вовлечения тубулоинтерстициальной ткани.
Быстрое прогрессирование до ХПН
Слайд 44Болезнь Берже, или IgA-нефропатия
Распространенность: наиболее частая ф. Первичного ГН
44,4% детей
с гематурической ф.ГН
12,1% детей и 12,6% взрослых, подвергнутых биопсии
Начало чаще
между 20 и 30 годами жизни, в Европе - в основном мужчины – 79,2% (данные НИИ нефрологии СПбГМУ); в Азии ♂=♀
До 18 лет мальчики : девочки = 1,1 : 1
Морфология: фокальный мезангиопролиферативный (очаговый или сегментарный) ГН
Этиология: хроническая инфекция (в том числе – стрептококк), антигены молока, глютен
Слайд 45Болезнь Берже, или IgA-нефропатия патогенез
IgA вырабатывается в основном слизистыми; только
1/3 – лимфоцитами.
Мономер IgA – из 2 тяжелых цепей (α1
и α2) и
2 легких (κ и λ)
Усиливается синтез только легких цепей
Отложение ИК с IgA преимущественно в мезангии почек
Предпосылки для отложения IgA-ИК: в мезангии аномальный коллаген 3-го типа (в норме его нет); значительное ↓ или исчезновение анионных участков на lamina rara externa гломерулярной БМ
У 22% больных с IgA-ГН – депозиты IgA в сосудах кожи без гистологических изменений в коже
Роль дефектов синтеза компонентов комплемента (болезнь Берже = гипокомплементемия синтеза)
Слайд 46Болезнь Берже, или IgA-нефропатия
клинические варианты
1.Рецидивирующая макрогематурия
2.Единственный эпизод макрогематурией с последующей
персистенцией микрогематурии
3.Бессимптомная микрогематурия + протеинурия
(
г/сут.)
4.Возможно развитие НС – плохой прогностический признак
Слайд 47Болезнь Берже, или IgA-нефропатия
критерии прогрессирования
Склеротические изменения клубочков
---»---»---» в сочетании пролиферации
мезангия со склерозом 20% гломерул
Гломерулярные полулуния
Артериальная гипертензия
Протеинурия
Мужской пол
Взрослый возраст
к моменту начала болезни
Слайд 48Болезнь Берже, или IgA-нефропатия
диагностика
Клинически – дифференциальный диагноз с МКБ, геморрагическими
циститами, онкопатологией мочевого пузыря
Иммунофлюоресцентное изучение биоптата
При отсутствии биопсии почки –
биопсия кожи
Определение IgA в сыворотке крови (не достоверно) и в слюне
Снижение комплементарной активности сыворотки крови
Слайд 49Клубочек при мезангиально-капиллярном гломерулите
Слайд 50Болезнь Берже, или IgA-нефропатия
лечение – строго индивидуально!
Значение элиминационной диеты (аглютеновая
диета, ограничение молока, санация очагов инфекции)
Медикаментозная терапия:
При массивной протеинурии, при
быстром прогрессировании, при наличии полулуний в биоптате – плазмаферез, преднизолон, цитостатики
Микофенолат мофетил
Слайд 51Болезнь Берже, или IgA-нефропатия
течение, прогноз
Течение рецидивирующее
Исход в ХПН – через
10-15 лет
Возможна спонтанная ремиссия.
У детей прогноз лучше, чем у взрослых
Слайд 52Наследственный нефрит
Генетически детерминированная неиммунная гломерулопатия, протекающая с гематурией, прогрессирующим снижением
почечных функций
Частота НН (По России) 17 на 100
000
детского населения
Слайд 53Наследственный нефрит
Генетическая основа – мутация в гене
α-5-цепи
коллагена IV типа
Коллаген IV типа универсален для базальных
мембран
* почки
* кохлеарного аппарата
* капсулы хрусталика, сетчатки и роговицы глаза
(доказано моноклональными антителами
против этой фракции коллагена)
До 20% - спонтанные мутации
Пути передачи: аутосомно-доминантный,
аутосомно-рецессивный
доминантный сцепленный с Х-хромосомой
Слайд 54Наследственный нефрит
3 варианта:
Синдром Альпорта
НН без тугоухости
Семейная доброкачественная
гематурия
Слайд 55Синдром Альпорта
Ген в локусе 21-22 q длинного плеча Х-хромосомы
Наследуется по
доминантному типу
Первые симптомы – в первые 3 года жизни, случайно
при исследовании анализа мочи
Гематурия стойкая, разной степени, в 100% случаев; усиливается при ОРВИ, физических нагрузках, стрессах
Протеинурия в начале непостоянная, прогрессирует со временем
Снижение слуха в начальной стадии – только по аудиограмме (начиная с высоких частот)
В пубертатном периоде – интоксикация , мышечная слабость, артериальная гипотония, ↓ парциальных функций почек
В 20% изменения органа зрения (аномалии хрусталика, катаракты, грануляции в области желтого тела)
Слайд 56Диагностика наследственного нефрита
Не менее 2 больных нефропатией в семье
Гематурия как
ведущий симптом нефропатии у пробанда
Наличие тугоухости хотя бы у одного
из членов семьи
Развитие ХПН у одного родственника и более
В биоптате: расщепление гломерулярной базальной мембраны с изменением её толщины и неравномерности контуров
Слайд 57Дифференциальная диагностика
наследственного нефрита
Гематурическая форма гломерулонефрита
Болезнь Берже
Дисметаболическая нефропатия
Слайд 58Наследственный нефрит
лечение и Д-наблюдение
Генетическое обследование
Полноценное питание
АТФ, кокарбоксилаза, пиридоксин, В15, карнитина
хлорид. (Курсы 2 – 3 раза в год)
Фитотерапия (крапива двудомная,
сок черноплодной рябины, листья земляники, тысячелистник)
При ХПН – гемодиализ и трансплантация почки
Слайд 59Вопрос:
Клинические формы наследственного нефрита?
