Слайд 2ПЕРИКАРДИТ –
воспаление серозной оболочки сердца
Слайд 3Толщина перикарда 1-2 мм
В полости - 15-35 мл перикардиальной жидкости
Слайд 4Распространенность и этиология перикардитов
Инфекционные
Неинфекционные
Идиопатические – 30%
По данным аутопсий
– 1%
Прижизненная диагностика – значительно реже.
Причины увеличения распространенности –
операции на сердце,
чрезкожные вмешательства на сердце и сосудах,
злокачественные новообразования,
лучевая терапия,
ВИЧ – инфекция,
в развивающихся странах - туберкулез
Слайд 5ЭТИОЛОГИЯ ОСТРЫХ ПЕРИКАРДИТОВ
Идиопатический перикардит (30%)
Инфекционные перикардиты
Вирусные (30-50%)(энтеровирусы Коксаки, ECHO; ВИЧ,
гриппа, цитомегаловирус и др.)
Туберкулезные
Бактериальные
Постинфарктный перикардит (синдром Дресслера)
Постперикардиотомический перикардит
Посттравматический перикардит
Уремический перикардит
Неопластический
перикардит
Перикардит вследствие лучевой терапии
Перикардит при системных заболеваниях соединительной ткани
Лекарственный перикардит
Перикардит при токсическом влиянии инородного вещества или токсина (яд скорпиона, тальк, силикон, асбест)
Слайд 6 КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИКАРДИТОВ
По течению
Острый перикардит (менее 6 недель)
Хронический перикардит (более
3 мес.)
Рецидивирующий перикардит
По виду перикардита
Сухой (фибринозный)
Экссудативный (выпотной)
Серозный
Гнойный
Геморрагический
Холестериновый
Гнилостный
Констриктивный (Слипчивый)
Наличие тампонады
сердца (при экссудативном п.)
С тампонадой сердца
Без тампонады
Наличие изменений миокарда
С незначительными изменениями сердечной мышцы
С выраженными изменениями сердечной мышцы (миоперикардит)
Слайд 7 Поражение перикарда может быть обусловлено как прямым воздействием инфекционного агента,
метастазами, так и вовлечением в неспецифический воспалительный процесс при системных
заболеваниях
Слайд 8 Патогенез и клинические варианты перикардита
Воспаление перикарда, отложение фибрина (фибринозный
перикардит)
Скопление жидкости в полости перикарда (экссудативный перикардит)
Утолщение, рубцовая деформация, кальциноз
листков перикарда (констриктивный перикардит)
Слайд 9СУХОЙ
(ФИБРИНОЗНЫЙ)
ПЕРИКАРДИТ
Слайд 10Сердце больного фибринозным перикардитом -
«волосатое сердце»
Слайд 11Фибринозный перикардит.
Шероховатая, неровная поверхность перикарда.
Слайд 12Фибринозный перикардит.
Гистологическое исследование. Фибриновые волокна (розовые) на поверхности перикарда,
лейкоциты (нейтрофилы) между фибриновыми волокнами и внутриперикардиально.
Сеть фибрина
Висцеральный перикард
Миокард
Сосуд
Слайд 13Клинические проявления фибринозного перикардита
Симптомы основного заболевания
Симптомы воспаления (лихорадка, слабость…)
Боль в грудной клетке
Шум трения перикарда
Слайд 14Шум трения перикарда
систола
диастола
диастола
Слайд 15ДИАГНОСТИКА
ФИБРИНОЗНОГО ПЕРИКАРДИТА
ЭХО-КГ (М.б. утолщение перикарда)
Лабораторная диагностика
лейкоцитоз,
С-реактивный белок,
↑
ЛДГ
↑ СОЭ
↑ тропонин I, ↑ МВ-КФК (при вовлечении в
процесс миокарда)
Уточнение этиологии !!!
Слайд 16ЭКГ ДИАГНОСТИКА ФИБРИНОЗНОГО ПЕРИКАРДИТА
Характерные изменения на ЭКГ
1.
Элевация ST в I,
II, м.б III, AVL, AVF, V2-V6 (генерализованные изменения – конкордантные)
Депрессия
PR (PQ) сегмента
Отсутствие изменений QRS
Положительные зубцы Т
2.
Нормальная ЭКГ (ST на изоэлектрическом уровне)
3.
ST на изоэлектрическом уровне
инверсия T – Т (-) через несколько дней
4. Нормальная ЭКГ
Слайд 17ЭКГ больного фибринозным перикардитом
Слайд 18ЭКГ больной К.,
21 год.
Инфекционный эндокардит. Митральная недостаточность
3 степени.
1 ноября 2001 года
(до операции пластики митрального клапана)
Слайд 197 ноября 2001 года (через 1 неделю после операции)
21 ноября
2001 года
(через 3 недели после операции)
Слайд 20ЭКГ больного фибринозным перикардитом
Слайд 21ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ФИБРИНОЗНОГО ПЕРИКАРДИТА И ИНФАРКТА МИОКАРДА
Слайд 22ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИНОЗНОГО ПЕРИКАРДИТА
Ограничение двигательной активности
Постельный или полупостельный режим
Этиологическое
Противовоспалительная
терапия
Нестероидные противовоспалительные препараты
(ибупрофен 300-800 мг 3-4 раз/день)
Колхицин 0,5 мг 2 раза в день (чаще с НПВП)
Глюкокортикостероиды
Глюкокортикостероиды (преднизолон от 20 мг/день до 1-1,5 мг/кг/день)
Показаны при:
Системных заболеваниях соединительной ткани
Других иммунных перикардитах
Тяжелом состоянии, нестабильной гемодинамике
уремии
Слайд 24Нормальный перикард
Экссудативный перикардит
Слайд 25Причины экссудативных перикардитов
Злокачественные
новообразования
Катетерные
процедуры
Идиопатический
Ауто
иммунные
Инфекции
Хирургия
гр. клетки
После ИМ
Рак легкого
Рак мол. железы
Лимфома
Неизвестн.
локализ
Слайд 26ВИДЫ и ПРИЧИНЫ ЭКССУДАТИВНЫХ ПЕРИКАРДИТОВ
Серозно-фибринозный –
туберкулез,
аутоиммунные нарушения,
вирусная инфекция,
острая ревматическая лихорадка
- Гнойный
– бактериальная инфекция
- Гнилостный - бактериальная инфекция
Геморрагический –
опухоль,
туберкулез,
геморрагический диатез, применение антикоагулянтов
Слайд 28Геморрагический перикардит
Частые причины: 1) метастатическое поражение
2)
туберкулез
Слайд 29СИМПТОМЫ ПРИ ЭКССУДАТИВНОМ ПЕРИКАРДИТЕ
Симптомы основного заболевания
Симптомы накопления жидкости в полости
перикарда (зависят от характера, количества жидкости и темпов накопления выпота,
состояния перикарда)
Патогенетические механизмы
диастолическая дисфункция
системный венозный застой
резкое снижение СВ
Симптомы
слабость
одышка
тахикардия
Снижение АДс
тяжесть в правом подреберье (гепатомегалия, асцит, отеки при выраженной тампонаде)
Слайд 30ОБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ НАКОПЛЕНИЯ ЖИДКОСТИ В ПОЛОСТИ ПЕРИКАРДА
Расширение границ сердечной тупости
Изменение
границ сердечной тупости при перемене положения тела
Совпадение границ абсолютной и
относительной сердечной тупости
Расположение верхушечного толчка кнутри от наружной границы сердечной тупости
Глухие тоны сердца
Исчезновение шума трения перикарда (если он был ранее)
Высокое центральное венозное давление
Симптомы тампонады сердца
На ЭКГ – снижение вольтажа QRS
Rg - Шарообразная тень сердца или тень в виде «графина»
NB! Диагностика – ЭХО-кардиография (расхождение листков перикарда)
Слайд 31ТАМПОНАДА СЕРДЦА –
нарушение диастолического заполнения желудочков вследствие скопления жидкости
в полости перикарда. Следствие - резкое снижение сердечного выброса.
Частые причины
Кровотечение (операция, травма)
Опухоли (рак легкого, молочной железы, лимфома)
Туберкулез
Гнойная инфекция
Редкие причины
Вирусная инфекция
Уремия
Лучевое воздействие
Кровотечение вследствие терапии антикоагулянтами
Слайд 32ДИАГНОСТИКА ТАМПОНАДЫ СЕРДЦА
Быстрое накопление жидкости (патогенетические механизмы)
↓ заполнения
кровью камер сердца, особенно правых
М.б. коллапс камер (особенно тонкостенных: предсердий
и ПЖ)
резкое ↓ СВ
системный венозный застой
Клинические проявления
Одышка, тахипноэ без признаков «застоя в легких»
Эпизоды потери сознания
Тахикардия
Триада Бека:
Гипотензия (АДс)
Глухие тоны сердца
повышение системного венозного давления (v.jugularis)
парадоксальный пульс (снижение более, чем на 10 мм Hg АДс на вдохе)
Слайд 34ДИАГНОСТИКА ТАМПОНАДЫ СЕРДЦА
Rg
Увеличение тени сердца
Отсутствие венозного застоя в легких
ЭКГ
низкий вольтаж комплексов QRS,
электрическая альтернация P, QRS, T;
электромеханическая
диссоциация (агональная фаза)
ЭХОКГ
Коллапс передней стенки ПЖ в диастолу, коллапс ПП, реже коллапс ЛП, еще реже – ЛЖ, «качающееся сердце»
Меняющийся от фаз дыхания митральный и трикуспидальный кровоток
Слайд 35ЭКГ при экссудативном перикардите
(снижение вольтажа, электрическая альтернация)
Слайд 36ЭКГ при экссудативном перикардите
с тампонадой сердца
Слайд 37Pентгенограмма
при экссудативном перикардите
250 мл – минимальное количество выпота,
которое
может быть диагностировано рентгенологически
Слайд 40ЭХО-кардиограмма больного
экссудативным перикардитом
Расхождение листков перикарда:
менее 10 мм
– небольшое количество жидкости
10-20 мм – умеренное количество жидкости
≥ 20 мм – большое количество жидкости
Слайд 41Компьютерная томография грудной клетки
больного экссудативным перикардитом
Слайд 42ДИАГНОСТИКА
ЭКССУДАТИВНОГО ПЕРИКАРДИТА
Компьютерная томография
Магнитно-резонансная томография
Обеспечивают прекрасную визуализацию листков перикарда и
полости перикарда
Перикардиоцентез
Лабораторное исследование жидкости
Цитологическое
нейтрофилы - бактериальный;
лимфоциты –
вирусный, иммунного генеза;
геморрагический – опухоль, травма, туберкулез, радиация
Атипичные клетки
Биохимическое (глюкоза, белок ( более 30 г/л – экссудат), ЛДГ)
Бактериологическое
ПЦР (туберкулез, вирусы)
АДА (аденозиндеаминаза) (туберкулез)
Онкомаркеры (СЕА, СА 125, СА 72-4, СА 19-9)
Перикардиоскопия
Биопсия перикарда
(подозрение на злокачественный процесс или грануломатозное поражение, повторное формирование экссудата)
Слайд 43ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
ЭКССУДАТИВНОГО ПЕРИКАРДИТА
Креатинин крови (ХПН)
Кожная туберкулиновая проба, РСК, РНГА,
АДА (туберкулез)
Антинуклеарный фактор, АТ к двуспиральной РНК (СКВ и другие
системные заболевания соединительной ткани)
Ревматоидный фактор (ревматоидный артрит)
Титр антистрептолизина-О (острая ревматическая лихорадка)
Гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4) – (гипотиреоз)
Слайд 45Pентгенограмма грудной клетки больной O.
Слайд 46ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЭКССУДАТИВНОГО ПЕРИКАРДИТА
Кардиомегалия:
Миокардит
Дилатационная кардиомиопатия
Декомпенсированные пороки сердца
ИБС
Слайд 47Экссудативный перикардит (ЭХО-КГ)
Жидкость в полости перикарда визуализируется в виде
эхо-
негативного пространства спереди и кзади от контура сердца.
Слайд 48ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЭКССУДАТИВНОГО ПЕРИКАРДИТА
Кардиомегалия:
Миокардит
Дилатационная кардиомиопатия
Декомпенсированные пороки сердца
ИБС
Другие причины накопления жидкости
в перикардиальной полости (невоспалительного характера)
Гидроперикард:
гемодинамические нарушения
(сердечная недостаточность)
гипопротеинемия (нефротический синдром, синдром мальабсорбции, хронический гепатит, цирроз)
нарушения лимфооттока
Этиология перикардита
Слайд 50Больная О., 58 лет
(Изменения кожи, ногтей)
Слайд 51Больная О., 58 лет (до холодовой пробы)
Слайд 52Больная О., 58 лет (холодовой тест)
Слайд 53ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЭКССУДАТИВНЫХ ПЕРИКАРДИТОВ
Системные заболевания соединительной ткани (СКВ)
Бессимптомный небольшой (как
правило) серозный выпот
Часто сочетается с плевритом
Возможна боль
Тампонада редка
LE-клетки, AНФ,
Антитела к двуспиральной ДНК
Увеличена СОЭ
Другие признаки болезни
Слайд 54ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЭКССУДАТИВНЫХ ПЕРИКАРДИТОВ
Вирусный или идиопатический перикардит
Типичные проявления
Быстрое стихание процесса
(в течение недели)
Синдром Дресслера
Лихорадка
Боли
Небольшой объем экссудата (сепарация листков менее 10
мм)
Полисерозит (плеврит, реже артрит)
Возникает на 1-12 неделе после инфаркта миокарда
В основе – иммунная реакция
Резкое повышение СРБ
Отсутствие повышения МВ-КФК
М.Б. рецидивы и констриктивный перикардит
Перикардит после перикардиотомии
В сроки от 1 до 12 недель после операции
Лучевой перикардит
При облучении не менее 50% поверхности сердца
Лимфогранулематоз, лимфома
Нередко приводит к рецидивам и констриктивному перикардиту
Слайд 55ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЭКССУДАТИВНЫХ ПЕРИКАРДИТОВ
Туберкулезный перикардит
Лихорадка
Интоксикация
Потеря веса
Признаки туберкулеза легких или другой
локализации
Серозно-фибринозный выпот, много лимфоцитов
Быстрое накопление экссудата
Отсутствие эффекта от терапии НПВС
Положительные
туберкулиновые пробы, АДА, ПЦР
Микобактерии туберкулеза в перикард. жидкости
В трудных случаях – биопсия перикарда
Может быть хронический бессимптомный выпот с исходом в констриктивный перикардит
Слайд 56ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЭКССУДАТИВНЫХ ПЕРИКАРДИТОВ
Бактериальный перикардит:
На фоне сепсиса, бактериального эндокардита, остеомиелита
Часто
возникает при операциях на сердце, травмах, повреждениях пищевода, иммуносупрессивной терапии,
на фоне эмпиемы плевры, медиастинита, поддиафрагмального абсцесса
Гнойный выпот
Высокая лихорадка, часто с ознобами
Интоксикация
Быстро прогрессирующее чувство нехватки воздуха
Быстрое увеличение объема экссудата в перикарде
Оправдана диагностическая и лечебная пункция
Высока вероятность летального исхода
Слайд 57ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЭКССУДАТИВНЫХ ПЕРИКАРДИТОВ
Опухолевый перикардит:
Метастатическое поражение (50%)
Нарушение лимфооттока при поражении
регионарных лимфоузлов (средостения) или присоединение флоры
Лимфогранулематоз, лимфома, рак легкого, рак
молочной железы, меланома, лейкоз
Геморрагический
Неиссякаемый выпот- высокая скорость накопления экссудата
Отсутствие эффекта от терапии НПВС
Часто проявляется болями, предсердными аритмиями, тампонадой сердца
Отсутствуют классические признаки воспаления (боли, лихорадка, шум трения перикарда) – вероятность неоплазмы выше в 3 раза и более
Уремический перикардит:
При ХПН
фибринозный или геморрагический
Часто осложняется тампонадой сердца
Слайд 58ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЭКССУДАТИВНЫХ ПЕРИКАРДИТОВ
Пункция полости перикарда при выпоте неясной этиологии:
Исследование перикардиальной жидкости
Цитологическое
нейтрофилы - бактериальный;
лимфоциты – вирусный, иммунного
генеза;
геморрагический – опухоль, травма, туберкулез, радиация
Биохимическое
Бактериологическое
ПЦР
Перикардиоскопия
Биопсия перикарда, эпикарда
ЭКССУДАТИВНОГО
ПЕРИКАРДИТА
Этиологическое
Терапия туберкулеза
Терапия бактериальной инфекции
Отмена лекарственных препаратов – причины перикардита
При ХПН – диализ
Дренаж, цитостатики, склерозирующая терапия при опухоли
Противовоспалительная терапия
Нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен 300-800 мг 3-4 раза в день) +
Колхицин 0,5 мг 2 раза в день (чаще с НПВП)
Глюкокортикостероиды (преднизолон от 20 мг/день до 1-1,5 мг/кг/день) либо введение в полость перикарда
аутоиммунный генез перикардита,
туберкулез (предупреждает констрикцию) на фоне антибактериальной терапии
при отсутствии эффекта от НПВП и колхицина
Введение препаратов в полость перикарда
глюкокортикостероиды,
противоопухолевые препараты
Склерозирующая терапия (миноциклин)
Симптоматическое лечение
Коррекция сердечной недостаточности (диуретики, ограничение потребления поваренной соли)
Слайд 60ЭТИОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИКАРДИТА
Слайд 61ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИКАРДИТА
ПОКАЗАНИЯ К ПУНКЦИИ ПОЛОСТИ ПЕРИКАРДА (ПЕРИКАРДИОЦЕНТЕЗУ)
Диагностическая цель
Экссудативный перикардит неясной
этиологии: (диагностическая цель)
Исследование перикардиальной жидкости
Перикардиоскопия
Биопсия перикарда, эпикарда
Лечебная цель
Тампонада сердца
Гнойный перикардит
Опухолевый перикардит
Слайд 64КОНСТРИКТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ – заболевание, характеризующееся компрессией сердца ригидными, утолщенными, в
ряде случаев слипшимися листками перикарда
В основе – хроническое фиброзное
утолщение перикардиальной сумки и /или отложение кальция в перикарде;
возникает при облитерации перикардиальной полости вследствие перенесенного фибринозного или серозно-фибринозного перикардита.
Этиология
Идиопатический
Туберкулез - наиболее частая причина в странах с высокой заболеваемостью этой патологией
Бактериальная инфекция
Травма
Опухоли
Системные заболевания соединительной ткани
Операции на сердце (частая причина в высоко развитых странах)
Лучевая терапия (частая причина в высоко развитых странах)
Слайд 65КОНСТРИКТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ
Патогенез:
диастолическая дисфункция - невозможность адекватного расслабления желудочков в диастолу вследствие
сдавления ригидным, утолщенным перикардом
тяжелое хроническое переполнение венозного отдела кровообращения
(Правожелудочковая СН)
Снижение СВ
Клинические проявления:
- слабость
- утомляемость
- снижение веса
- анорексия
- тахикардия
- снижение АДс
- одышка (нередко отсутствует в покое, но возникает при физических нагрузках, нет ортопноэ)
- правожелудочковая СН
периферические отеки, гепатомегалия, асцит
Слайд 66КОНСТРИКТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ
Диагностика:
Объективные данные:
«малое, тихое, чистое сердце»
Ранний III тон – перикардиальный
удар
высокое венозное давление (v.jugularis)
Симптом Куссмауля – набухание шейных вен на
вдохе
Гипотензия
Низкое пульсовое давление
Гепатомегалия и нарушение функции печени
Асцит
Отеки
ЭКГ
М.б. нормальная
Может быть низкий вольтаж QRS
Диффузные изменения Т - изоэлектричные или (-)
Фибрилляция предсердий у 1/3 больных
Рентгенограмма, КТ, МРТ
Кальцификация перикарда
ЭХО-КГ
Нарушение диастолического расслабления желудочков
Кальцификация перикарда
Утолщение перикарда
Слайд 67Рентгенограмма больного
констриктивным перикардитом
Слайд 68Компьютерные томограммы больного
констриктивным перикардитом
Слайд 69КОНСТРИКТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ
Дифференциальная диагностика:
Легочное сердце
Стеноз трехстворчатого клапана
Рестриктивная кардиомиопатия
Цирроз печени
ИБС
Слайд 70Дифференциальная диагностика КОНСТРИКТИВНОГО ПЕРИКАРДИТА И РЕСТРИКТИВНОЙ КАРДИОМИОПАТИИ (нарушение диастолического заполнения
камер сердца)
Слайд 71ЛЕЧЕНИЕ
КОНСТРИКТИВНОГО ПЕРИКАРДИТА
В случае нетяжелого течения:
диуретики
Хирургическое лечение – резекция
перикарда
Большое значение имеет профилактика – адекватное лечение острого перикардита
Слайд 73ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИКАРДИТОВ
Идиопатический перикардит (30%)
Инфекционный перикардит
вирусные (30-50%)
(энтеровирусы Коксаки, ECHO; ВИЧ, вирус гриппа, цитомегаловирус и др.)
бактериальные (5-10%) (микобактерии туберкулеза,
кокки, боррелии)
грибковые
другие инфекции (амебиаз, малярия, др.)
Слайд 74ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИКАРДИТОВ
Неинфекционные (асептические) перикардиты
инфаркт миокарда (эпистенокардитический)
злокачественные опухоли – неопластический
п.(35%)
(чаще метастазы рака бронха,
молочной железы; лимфомы, меланомы и др.)
обменные нарушения (уремия, подагра, амилоидоз)
травма грудной клетки (посттравматический) (механическая травма, электротравма,
повреждение сердца и перикарда (постперикардиотомический синдром)
чрезкожные процедуры – коронароангиография, ангиопластика)
лучевые поражения (лучевая терапия)
влияние токсинов
(яд скорпиона, силикон, тальк, асбестоз)
Слайд 75ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИКАРДИТОВ
Перикардиты иммунного происхождения
системные заболевания соединительной ткани и васкулиты
СКВ
Системная
склеродермия
РА
Грануломатоз Вегенера
Ревматизм
постинфарктный (синдром Дресслера)
постперикардиотомный синдром
аллергические
(те же лекарства, что вызывают миокардит + прокаинамид, миноксидил)
Слайд 76Экссудативный перикардит
Нормальный перикард Экссудативный перикардит
Слайд 77Pентгенограмма
при экссудативном перикардите
увеличение тени сердца
изменение силуэта «сердечной»
тени:
- шаровидная форма (свежий выпот, увеличивающийся в объеме)
- треугольная форма (хронические перикардиты)
ослабление пульсации контура тени
Слайд 81 Клинические проявления перикардита
Симптомы, обусловленные воспалительным поражением перикарда
Боли в груди
Симптомы
воспаления (лихорадка, слабость)
Скопление жидкости в полости перикарда
Диастолическая дисфункция
Одышка
Снижение систолического
АД
Парадоксальный пульс
Тампонада сердца
Утолщение, рубцовая деформация, кальциноз листков перикарда
Диастолическая дисфункция
Систолическая дисфункция
