Психопрофилактическая подготовка эффективна только в 15 – 20% случаев

Joseph Bonica, 1917–1994) и борьба с родовой болью
Большинство женщин,

прошедших психопрофилактическую подготовку к родам, отмечают только уменьшение интенсивности боли

углеводов
Метаболический ацидоз
Избыточное высвобождение стрессовых гормонов

(адреналин, норадреналин, кортизон и кортизол)
Гипервентиляция

Результаты воздействия стресса и родовой боли

=> пролонгирование родов
 
Повышенный уровень адреналина => дискоординация родовой деятельности
 
Повышенный

уровень норадреналина => маточно-плацентарная вазоконстрикция => гипоксия плода

Влияние катехоламинов на процесс родов

ст.

Дыхательный алкалоз и метаболический ацидоз

Лактацидоз
Боль в родах

вазоконстрикция => снижение мозгового, пуповинного и маточно-плацентарного кровотока

Дыхательный алкалоз => сдвиг влево кривой диссоциации гемоглобина => ухудшение отдачи кислорода в тканях матери и крови плода

Все эти стрессовые реакции могут быть ослаблены или даже полностью сняты адекватным обезболиванием

родов
эфир

8 ноября 1847 г. впервые применяет для обезболивания родов

хлороформ

Джеймс Янг Симпсон (James Yuong Simpson, 1811–1870)

1857 г.
Джон Сноу (John Snow, 1813–1858)

метод каудальной анестезии
1902 г. – «сумеречный сон»

(применение скополамина и морфина для обезболивания родов)
1908 г. – первое применение местных анестетиков для анестезии промежности при родах через естественные родовые пути

(Oskar Kreis, 1872–1958)

эпидуральная анальгезия родов
Концепция «естественных родов» Грантли Дика Рида

и метод психопрофилактики по Ф. Ламазу
1952 г. – всемирное признание шкалы Вирджинии Апгар для оценки состояния новорожденного
Дискуссии Папы Римского Пия XII в 1956 и 1957 гг. о проблеме обезболивания родов

включая ее предпочтения
Состояние плода
Акушерская ситуация
Наличие лекарственных препаратов

и оборудования в роддоме
Уровень подготовки и опыта анестезиолога и акушера-гинеколога

биологической обратной связи
Психосоциальная поддержка
Роды в воде
Гипноз
Акупунктура

Чрескожная электронейростимуляция
Внутрикожные инъекции стерильной

воды

конкуренции с эндогенными болевыми импульсами
Изменение биологической реакции роженицы на боль
Ликвидация

негативных психологических установок на роды

боли и тревоги
Местная инфильтрация и регионарные блокады
Ингаляционная анальгезия

интенсивности боли, но не полное ее прекращение
Угнетение дыхания у

матери и плода
Ортостатическая артериальная гипотония вследствие периферической вазодилатации
Тошнота и рвота
Снижение моторики ЖКТ
Выраженное седативное действие

Дисфория и эйфория

(«монотонная» кардиотокограмма) => трудности в диагностике состояний плода (например, гипоксии)

Угнетение дыхания у новорожденного
Угнетение ЦНС новорожденного (до 72 ч)
Меньшая вероятность успешного начала грудного вскармливания

родоразрешения предпочтительнее проводить обезболивание методами регионарной анестезии
При использовании наркотических анальгетиков

рекомендуется рутинное назначение антацидов, что значительно снижает риск аспирации
Одновременное применение седативных препаратов и наркотических анальгетиков нерационально

Для купирования побочных эффектов наркотических анальгетиков в родильном отделении необходимо иметь налоксон

эффективную анальгезию:
при умеренной боли – только у 70–80%

пациенток
при сильной боли – всего у 35–60% пациенток

врач Станислав Сигизмунд Кликович (1853–1910)

концентрации N2O выше 50% => возрастание седативного эффекта и

снижение оксигенации => утрата сознания и защитных гортанных рефлексов
Нежелательна для больных бронхиальной астмой => провоцирует бронхоспазм
Требует значительной концентрации внимания пациентки, ее супруга и персонала
Противопоказана при имеющейся у плода тенденции к гипоксии

Показана пациенткам из групп низкого риска и отказавшимся от регионарного обезболивания

спинально-эпидуральная анальгезия
Каудальная анальгезия

промежности

– это ослабление болевой чувствительности в результате фармакологического или иного

воздействия, как правило, без подавления других видов чувствительности
 
Анестезия (греч. anaesthesia; an- + греч. aisthēsis – ощущение, чувство) – потеря чувствительности в результате прекращения проведения импульса по центростремитель-ным путям

Erlanger, 1874–1965)
Чем толще нервное волокно, тем более высока Km

местного анестетика и тем медленнее наступает блок
Слабоконцентрированный раствор местного анестетика, обеспечивающий блокаду тонких нервных волокон, не способен блокировать толстые волокна

Герберт Спенсер Гассер (Herbert Spencer Gasser, 1888–1963)

типа С
симпатические волокна типа В

обезболивания в послеродовом периоде (перинеорафия и

т. п.)
При необходимости кесарева сечения можно усилить эпидуральный блок (анестезия)

антикоагулянтами или коагулопатия
Повышенное внутричерепное давление
I. Абсолютные

делающие невозможной идентификацию топографических ориентиров
Отсутствие контакта с пациенткой
Лечение аспирином или мини-дозами

гепарина

начатая до раскрытия шейки в 5 см, повышает

риск кесарева сечения у первородящих женщин

Ранняя ЭА не удлиняет роды и не увеличивает риск оперативного родоразрешения как при самопроизвольных, так и при стимулированных окситоцином родах у первородяших женщин.

нет условий для слабости родовой деятельности или затягивания родов
 
Отсутствие отрицательного

влияния на систему кровообращения
 
Значительное уменьшение общей дозы МА => снижение нейро- и кардиотоксического действия МА на организм матери и плода
 
Сохранение синхронности сокращений круговых и поперечных мышечных волокон => снижение травматизма родовых путей

эффективная конфигурация плода при прохождении через родовые

пути
снижение интенсивности родовой боли
более высокие оценки плода по шкале Апгар
снижение риска тромбоэмболических осложнений

Аортокавальная компрессия
↑ Активное продвижение плода по родовым путям

↑ Сокращения матки

Для чего гулять в родзале?

эпидуральной анальгезии
Подвижность не зависит от спинального компонента
Менее

50% пациентов после комбинированной спинально-эпидуральной анальгезии перемещаются вне кровати (Collis)
Большинство уже счастливы от возможности двигаться в кровати
Также акушерки!

падений
↓ Снижение мышечной силы в нижних конечностях
↓ Уменьшение

проприорецепции
↓ Нарушение равновесия соматосенсорного/зрительного/вестибулярного

– сохранение подвижности женщины, даже если ей

нежелательно ходить»

«Пока применение комбинированной спинально-эпидуральной анальгезии в родах нельзя назвать рутинным, но женщина вправе выбирать – хочет ли она ходить в родах или нет»

для регионарной анестезии
Измеряйте артериальное давление / проводите кардиотокографию

в течение 30 минут (и после дополнительного эпидурального введения препарата)
Отсутствуют акушерские противопоказания к двигательной активности (после операции)
Пешие прогулки в сопровождении
Возвращение в постель для дополнительного эпидурального введения препарата

мкг фентанила (развести физраствором до 2 мл)

Далее болюсное введение бупивакаина

0,1–0,25% по 0,5–1,5 мл + 10–20 мкг фентанила
либо инфузии 0,1–0,25% раствора бупивакаина с добавлением фентанила или без него со скоростью 1–5 мл/ч
Все препараты в спинальный катетер должен вводить только анестезиолог

длительная анальгезия

Высокая оценка качества обезболивания пациентками
Продолжение обезболивания через эпидуральный катетер

При использовании опиоидов нет гипотонии и моторного блока
Возможность ходить
Доля КСЭА: Великобритания, 1999 год: 24%, Великобритания, 2004 год 65%

менее чем в 2% случаев, меньше, чем при

ЭА со случайной пункцией твердой мозговой оболочки.
Миграция катетера в субарахноидальное пространство, загрязнение металлическими частицами – теоретически возможно, но не описано.
Брадикардия у плода и новорожденного – возможна в первые 15 минут от первого введения, рекомендуется мониторинг кардиотокограммы.
Надежность эпидурального катетера – да.
Ортостатическая гипотония при использовании растворов местных анестетиков – возможна.
Слабость в ногах при использовании растворов местных анестетиков – ропивакаин лучше, чем бупивакаин?
Нарушения проприоцепции при использовании растворов местных анестетиков – несущественны.
Угнетение дыхания при использовании опиоидов – частота менее 0,1%, отмечена при использовании фентанила и суфентанила в первые 15 минут после введения.

первого периода
Ранний нейроаксиальный блок – уменьшение продолжительности первого периода

родов на 90 минут

Раскрытие шейки при комбинированной спинально-эпидуральной анальгезии происходит быстрее, чем при эпидуральной

Парасимпатические нервы матки блокируются местными анестетиками, а не опиатами

оболочки
Случайное введение местного анестетика в субарахноидальное пространство
Случайное

внутрисосудистое введение местного анестетика
Неадекватный эпидуральный блок
Неврологические осложнения
Инфекционные осложнения
Избыточная моторная блокада => слабость потуг => необходимость наложения акушерских щипцов

часа в субарахноидальном пространстве => профилактика ППГБ
Перейти к спинальной анальгезии

низкоконцентрированными растворами местных анестетиков (например, 0,25% р-р лидокаина – 1–3 мл)