Первичная хирургическая обработка ран конечностей. Ампутация

и костях конечностей.

периферической части конечности на уровне суставной щели.
Ампутации проводятся (в мирное

время) по поводу:
в 47% - осложнений заболеваний кровеносных
сосудов конечностей;
в 43% - травмы конечности;
в 10% - опухолей, неизлечимого остеомиелита,
тяжелых уродств.

врача столько сообразительности и здравого смысла, как выработка показаний к

операции ампутации» (Н.И. Пирогов, 1865 г.)

Абсолютные (первичные):
- Некроз дистального отдела конечности; гангрена, вызванная окклюзией питающих сосудов;
- Отрыв дистального отдела конечности при невозможности его реплантации;
- Сочетанные повреждения тканей конечностей, при которых на одном уровне имеется:
• раздробление кости или костей;
• полный разрыв всех сосудисто-нервных пучков;
• разрушение более 2/3 объема мышц.
- Глубокие обширные ожоги (циркулярные), глубокое отморожение

воспаление (например гонит) с угрозой развития сепсиса;
- Хронический неспецифический (остеомиелит)

или специфический (туберкулез костей и суставов) воспалительный процесс, длительное время не излечивающийся и угрожающий амилоидным перерождением внутренних органов (печени, почек);
- Злокачественные опухоли тканей конечностей;
- Уродства конечностей, приобретенные деформации, не поддающиеся коррекции
Более многочисленная,но менее однородная группа.Конечность жизнеспособна, но протекающие в ней процессы угрожают жизни больного.

после травмы (в порядке первичной хирургической обработки для удаления явно

нежизнеспособной части конечности)
Вторичная - при прогрессировании инфекции, эрозивных кровотечениях, сепсисе, тромбозах, раневом истощении;
Реампутация - повторная ампутация при порочной культе, каузалгиях, концевых остеомиелитах.
Поздняя (плановая) - при онкологическом заболевании, хроническом остеомиэлите, функциональной неполноценности конечности, анкилозе сустава и др.
В зависимости от способа рассечения мягких тканей:
Круговые - мягкие ткани рассекаются перпендикулярно к продольной оси конечности
Эллипсоидные (овальные) - мягкие ткани рассекаются под углом к продольной оси конечности
Лоскутные - из тканей конечности выкраиваются языкообразные лоскуты для закрытия раневой поверхности культи

мягкие ткани и кость пересекаются на одном уровне
Одномоментная - все

мягкие ткани конечности одним циркулярным движением рассекаются до кости
Двухмоментная - мягкие ткани конечности рассекаются в два приема:
- кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасции;
- все мышцы до кости по краю сократившейся кожи
Трехмоментная - (Н.И. Пирогов) - мягкие ткани конечности рассекаются в три приема:
- кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция;
- все мышцы до кости по краю сократившейся кожи;
- повторное циркулярное рассечение мышц до кости по краю смещенной проксимально кожи

неравной длиной лоскутов (неравнолоскутные)
В зависимости от тканей, входящих в состав

лоскутов:
Фасциопластические - в лоскуте кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция (в настоящее время наиболее часто используемый вариант выкраивания лоскутов)
Миопластические - в лоскут наряду с кожей, подкожной клетчаткой, собственной фасцией включаются мышцы
Тендопластические - в лоскут включается сухожилие (ампутация бедра в н/3 по Каллендеру)
Периостопластические - в состав лоскута (как правило кожно-фасциального) включается надкостница (на голени у детей - сращение костей голени в единый блок)
Костнопластические - в состав лоскута входит фрагмент кости, покрытый надкостницей (ампутация голени в н/з по Н.И. Пирогову,ампутация бедра по Гритти-Шимановскому,ампутация голени по Биру)

перепиливание кости
3. Формирование культи («туалет» культи)
Уровень ампутации - место перепила

кости, который определяет длину культи и ее функциональные возможности.
Разные точки зрения в отношении выбора уровня ампутации.
Ранее два основных направления:
- смещение уровня ампутации как можно дистальнее к месту повреждения или патологическому очагу;
- проведение ампутации в пределах заранее выбранных «оптимальных» зон.
Были выработаны ампутационные схемы, авторы которых (Цурверт, Юсевич М.С.,Приоров Н.Н. и др.) для облегчения протезирования рекомендовали проводить усечение конечности на строго определенном («оптимальном») уровне.
В настоящее время в связи с успехами протезирования (индивидуальное протезирование) соблюдается общее правило при всех видах ампутации:
- максимальное сохранение каждого сантиметра конечности. «Максимально беречь длину сегментов нижней и верхней конечности» (Н.И. Пирогов.)

дистально; кость перепиливают на 20-30 мм ниже края надкостницы.
Субпериостальный (Олье-Вальтер)

- надкостницу пересекают циркулярно, смещают проксимально, формируя «манжетку»; кость перепиливают у основания «манжетки», которую используют для закрытия опила кости
Транспериостальный - надкостницу пересекают циркулярно на уровне ампутации и смещают дистально; кость перепиливают, отступя от видимого края надкостницы на 2-3 мм.

1. Рассечение мягких тканей
2. Обработка надкостницы и перепиливание кости
3. Формирование культи («туалет» культи)

АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ (ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ)

3. Формирование культи («туалет» культи) -остановка кровотечения,

обработка нервных стволов,ушивание операционной раны

АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ (ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ)

на «рабочей поверхности» грубого, неподвижного, спаянного с костью рубца (20,7%-бедро,

26%-голень);
- форма культи - высокое расположение усеченных мышц и «выстояние» конца кости из кожи или рубца - «коническая культя» (22,3%-бедро, 0,7%-голень);
- контрактуры и анкилозы суставов (23%-бедро, 5,8%-голень);
- резкая болезненность культи(неврома в области культи)
- хронические воспалительные процессы в культе;
- остеофиты вследствие неправильного перепиливания кости (2,9%);
- избыток мягких тканей (19,2%-бедро, 0,5%-голень) и др.

и соблюдения всех правил техники ее выполнения;
- квалифицированное проведение послеоперационного

периода.
Восстановление функциональности культи возможно путем:
Реампутации (повторная операция на более высоком уровне в пределах здоровых тканей);
Сберегательные методы (пластические)
• на мягких тканях - при рубцово-измененных тканях на конце культи с незаживающими язвами - кожная пластика;
• на костях - удаление остеофитов путем их резекции вместе с надкостницей и обработкой ложа остеофита рашпилем;
• на нервах - неврэктомия - удаление периферического участка нерва вместе с невромой и окружающими ее рубцами на протяжении 5-6 см от конца культи.

на кожу)
Прикрепление капсулы сустава на шейке бедра
Внутрисуставная связка - lig.capitis

femoris
«Мощный» внесуставной связочный аппарат и слабые места между связками

травмирование)
Наличие развитого вне-и внутрисуставного связочного аппарата(относительная редкость вывихов)
Плотное прилегание капсулы

сустава по боковым поверхностям (разделение на передний и задний отделы )
Наличие большого количества (9) выпячиваний синовиальной облочки - заворотов (recessus synovialis)
Близкое прилегание сосудисто-нервного пучка
Множество синовиальных сумок в окружности сустава

мышцы)
Синтопия:n.axillaris располагается кнутри от подмышечного заворота(recessus synovialis axillaris) в месте

его прикрепления к хирургической шейке плеча (вовлечение нерва в процесс при омартритах и повреждение его при вывихах сустава)
Сухожилие m.biceps brachii, окруженное синовиальным влагалищем, проходит через полость сустава:возможность вскрытия полости сустава и распространения гноя при гнойном омартрите

от сухожилия трехглавой мышцы
Капсула прилегает плотно к боковым поверхностям сустава,

разделяя передний и задний отделы
Взаимоотношение с крупными нервами: n.radialis u n.ulnaris располагаются непосредственно на капсуле сустава
Слабое место в нижнем отделе сустава –мешкообразный заворот (recessus sacciformis): возможность распространения гноя вниз в переднем фасциальном ложе предплечья

доступ
Резекция сустава
экономная (типичная)
расширенная (атипичная)

гемирезекция

полная резекция
По технике выполнения
внутрисуставная
внесуставная

диагностическая
- оперативный доступ

Артродез – создание неподвижности сустава
- внутрисуставной
- внесуставной
- комбинированный
Артрориз – ограничение подвижности сустава
Артропластика – восстановление подвижности сустава
Эндопротезирование – создание искусственного сустава

ДЕФОРМАЦИИ конечностей, позвоночника, костей груди и таза

- ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

(ПЕРЕЛОМЫ, СДАВЛЕНИЯ И ДР.)

- ОПУХОЛИ ( ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ)

- исправления положения конечности
- удлинения или укорочения конечности
-

удаления части кости или получения трансплантата
Типичные виды остеотомии
- поперечная - угловидная


- косая - овальная

Применяется для

-удаления секвестров, опухолей
-оперативного доступа к очагу остеомиэлита

3. РЕЗЕКЦИЯ КОСТИ – удаление части кости
(опухоль, омертвение кости при остеомиэлите, забор аутотрансплантата)
- окончательная и временная
- краевая (удаление части кости при ограниченном патологическом процессе) и сегментарная (при опухолях)
4. КОСТНАЯ ПЛАСТИКА (син.остеопластика) – замещение дефекта кости ауто- и аллотрансплантатами
Применяется при
- врожденных или приобретенных дефектах костей
- лечении ложных суставов и замедленной консолидации переломов

-Репозиция отломков кости;

-Иммобилизация конечности (на срок, необходимый для образования прочной костной мозоли)
- наложение гипса
- скелетное вытяжение
Оперативное
остеосинтез
- накостный (экстрамедуллярный)
- внутрикостный (интрамедуллярный)
-чрескостный компрессионно-дистракционный

устранение их подвижности с помощью фиксирующих приспособлений
-

Накостный (экстрамедуллярный)
Фиксация отломков кости проволокой, винтами, шурупами, металлическими пластинками Лена (Lehn), Ламбота (Lambotte), накладываемыми на кость
- Внутрикостный (интрамедуллярный)
Введение в костномозговой канал металлических штифтов, с помощью которых сопоставляются и прочно фиксируются костные отломки.
-Чрескостный (компрессионно-дистракционный)
Сопоставление костных отломков и их фиксация с помощью специальных приспособлений – аппаратов внешней фиксации (Илизарова, Гудушаури, Сиваша и др.)

процессов в тканях (нарушение кровоснабжения из-за сдавления надкостницы);
-обширное рассечение

мягких тканей и наличие в них инородного тела.
-длительное пребывание больного в пассивном состоянии;

Накостный (экстрамедулярный) остеосинтез

и устранение их подвижности с помощью фиксирующих приспособлений

- Накостный (экстрамедулярный)
Фиксация отломков кости проволокой, винтами, шурупами, металлическими пластинками Лена (Lehn), Ламбота (Lambotte), накладываемыми на кость
- Внутрикостный (интрамедуллярный)
Введение в костномозговой канал металлических штифтов, с помощью которых сопоставляются и прочно фиксируются костные отломки.
-Чрескостный (компрессионно-дистракционный)
Сопоставление костных отломков и их фиксация с помощью специальных приспособлений – аппаратов внешней фиксации (Илизарова, Гудушаури, Сиваша и др.)

рентгеновского аппарата;
с обнажением отломков кости разрезом мягких тканей и их

репозицией в открытой ране – проведение штифта под контролем глаза.
Преимущества:
раннее начало движений в конечности (через 2 недели больной ходит на костылях)
Недостатки:
возможность нарушения трофики костного мозга;
нарушение формирования эндостальной костной мозоли;
необходимость проведения двух операций (введение штифта и его извлечение.

устранение их подвижности с помощью фиксирующих приспособлений
-

Накостный (экстрамедулярный)
Фиксация отломков кости проволокой, винтами, шурупами, металлическими пластинками Лена (Lehn), Ламбота (Lambotte), накладываемыми на кость
- Внутрикостный (интрамедуллярный)
Введение в костномозговой канал металлических штифтов, с помощью которых сопоставляются и прочно фиксируются костные отломки.
-Чрескостный (компрессионно-дистракционный)
Сопоставление костных отломков и их фиксация с помощью специальных приспособлений – аппаратов внешней фиксации (Илизарова, Гудушаури, Сиваша и др.)