Слайд 1ПИОДЕРМИИ
2013
СОГМА, кафедра дерматовенерологии
доц. Бетрозов В.Т.
Слайд 2Пиодермии (гнойничковые болезни кожи
pyon – гной + derma –
кожа)
– группа дерматозов, в основе которых
лежит гнойное воспаление
кожи, её придатков,а также подкожной жировой клетчатки, вызываемых гноеродными кокками
(чаще стрепто- и стафилококками).
Слайд 3 Частота пиодермий (П)
Среди дерматозов П занимают 1 место.
П составляют
30-40% всей кожной патологии у лиц трудоспособного возраста.
У
детей частота П среди дерматозов составляет 25-60%.
Слайд 4НОРМАЛЬНАЯ МИКРОФЛОРА КОЖИ
Микробиоценоз нормальной кожи представлен резидентной и транзиторной микрофлорой.
Резидентная микрофлора кожи является стабильной и препятствует размножению посторонних патогенных
микроорганизмов
и грибков.
Транзиторная микрофлора присутствует на коже не постоянно и не образует колоний; может стать причиной развития инфекционного процесса наряду с патогенными микроорганизмами и
часто в ассоциации с ними.
Слайд 6Стафилококки. В роду различают более 20 видов стафиллококков, среди которых
наиболее часто встречающимися на коже являются St. Аureus ,
затем
St. hemolyticus, St. epidermidis.
Патогеннные свойства стафилококов определяются их способностью в процессе жизнедеятельности выра-батывать токсины, ферменты и др. биоактивные в-ва.
Стрептококки – грамположительные аэробные и факультативно анаэробные бактерии.
Наиболее частым возбудителем пиодермии у человека является β-гемолитический стрептококк.
Слайд 7 ПАТОГЕНЕЗ ПИОДЕРМИЙ
Пиодермии могут возникать первично и вторично
(как
осложнение других заболеваний).
Необходимые условия для возникновения П:
Значительное уменьшение сопротивляемости кожи
и иммунитета.
Значительное повышение вирулентности сапрофитов и массивность инфицирования.
Экзогенные факторы, способствующие возникновению П:
1. Простудный фактор и перегревание (особенно у детей)
2. Повышенное потоотделение и мацерация кожи
(нерациональное пеленание)
3. Сухость кожи, трещины
4. Микротравматизм - порезы, ссадины, расчёсы
5. Ожоги 2 и 3 степени являются воротами инфекции
6. Различные загрязнения, в том числе профессиональные
(уголь, известь, цемент, смазочные в-ва).
7. Смещение рН в щелочную сторону
Слайд 8Эндогенные способствующие факторы:
1. Нарушение различных видов обмена:
- чаще углеводного (сахарный
диабет),
- белкового, - электролитного и др.
2. Наличие тяжёлых соматических
заболеваний
3. Нарушенное питание (голодание, дефицит белков, γ-глобулинов).
4. Нарушение витаминного баланса (гипо- и авитаминозы А, С).
5. Функциональные нарушения ЦНС, переутомление. Порой достаточ-но сменить обстановку и болезнь заметно регрессирует.
6. Снижение активности гипофизарно-надпочечниковой системы.
7. 0стрые и хр. истощающие болезни и кишечные интоксикации.
8. Персистирующие очаги стафилококковой инфекции в различных органах и тканях.
9. Заболевания пищеварительных органов (в том числе дисбио-тические нарушения в кишечнике, очаги хр. гнойной инфекции).
Все патологические изменения в макроорганизме обуславливают недостаточность иммунной системы: угнетение фагоцитарной актив-ности лейкоцитов, нарушение Т- и В-клеточной системы иммунитета.
Слайд 9Характерна более высокая контагиозность стафилококков для новорожденных и стрептококков у
детей дошкольного и младшего школьного возраста.
Источники инфекции:
больные пиодермией,
собственная микрофлора
кожи,
очаги хронической инфекции в организме.
Заражение происходит экзогенно и эндогенно.
При экзогенном пути инфекционный агент попадает на кожу из окружающей среды.
Входными воротами служат:
- сально-волосяной аппарат,
- протоки потовых желёз,
- микротравмы эпидермиса.
Эндогенный путь:
гематогенно,
лимфогенно и аутоинокулятивно.
Слайд 10Частота П у детей объясняется анатомо-физиологи-ческими особенностями их кожи:
Повышенной влажностью,
рыхлостью и
нежностью рогового слоя эпидермиса
2. Лабильностью коллоидно-химического состояния
3. Высокой
абсорбционностью и несовершенством физиологических барьеров.
Особенности патогенеза П у детей:
1. Низкий титр антитоксинов крови.
2. Высокий уровень токсина эксфолиатина, вызывающего отслойку эпидермиса и
образование пузырей.
Слайд 11Аллергия и иммунитет.
У больных, страдающих П, значительно изменяется реактивность
организма.
В процессе развития болезни наблюдается сенсибилизация организма к пиококковой инфекции,
что можно установить при помощи внутрикожных проб с соответствующей вакциной или анатоксином.
К периоду выздоровления сенсибилизация сменяется кратковременным, нестойким иммунитетом.
Слайд 12КЛАССИФИКАЦИЯ ПИОДЕРМИТОВ
Единой классификации нет, предлагаются нижеследующие:
1. ПО ЭТИОЛОГИЧЕСКОМУ ФАКТОРУ:
Стафилококковые:
- остиофолликулит
(импетиго Бокхарта),
- фолликулит,
- фурункул, фурункулёз,
- карбункул,
- гидраденит,
- сикоз вульгарный.
Детские стафилодермии:
эпидем.
пузырчатка новорожденных,
эксфолиативный дерматит Риттера
- везикулопустулёз,
- множеств. абсцессы у детей (псевдофурункулёз Фингера),
Слайд 13Стрептококковые:
- импетиго Фокса (1-2-3 мм):
- буллёзное импетиго (2-3 см),
- щелевидное
импетиго (заеда),
- поверхностный панариций (турниоль),
- папуло-эрозивная стрептодермия,
- интертригинозная стрептодермия,
- простой
лишай (сухая стрептодермия или белый лишай),
- эктима вульгарная,
- острая и хроническая диффузная стрептодермия.
Слайд 14Смешанные (стрепто-стафилодермии):
- стрепто-стафилококковое импетиго (вульгарное),
- хр. язвенно-вегетирующая П,
- ботриомикома (пиогенная
гранулёма),
- шанкриформная П,
- гангренозная П.
2. ПО ГЛУБИНЕ ПОРАЖЕНИЯ:
- поверхностные
и
- глубокие.
3. ПО ТЕЧЕНИЮ:
- острые и
- хронические.
4. ПО ОТНОШЕНИЮ К ВОЛОСУ:
- фолликулярные и
- не фолликулярные.
5. ПО РАСПРОСТРАНЕННОСТИ:
- ограниченные и
- диффузные.
6. ПЕРВИЧНЫЕ И ВТОРИЧНЫЕ.
Слайд 15СТАФИЛОДЕРМИИ
ПРИЗНАКИ СТАФИЛОДЕРМИЙ:
- в центре гнойничка имеется волос.
- Поражают сальные и
потовые железы.
- Гнойнички имеют коническую или полушаровидную форму, их стенки
толстые, напряжённые.
- Содержимое – густой гной , жёлто-зелёного цвета.
Не контагиозны
(кроме эпидем. пузырчатки новорожденных).
Слайд 16Остиофолликулит (импетиго Бокхарта)
В устье волосяного фолликула формиру-ются желтовато-белые пустулы, величиной
от булавочной головки до просяного зерна;
в центре пронизаны волосом
и окаймлены венчиком гиперемии.
Через 2–3 дня пустула ссыхается в корочку,
которая вскоре отпадает, не оставляя следа.
Могут быть одиночными и множественными.
Слайд 17Иногда пустула увеличивается до размеров крупной горошины.
Слайд 18Фолликулит – воспаление всего волосяного фолли-кула.
Характеризуется высы-панием болезненных узел-ков
розово-красного цвета величиной от горошины до лесного ореха.
В центре
узелка может наблюдаться пустула, пронизанная волосом.
Через 5-7 дней пустула высыхает с образованием желтоватой корочки.
Слайд 19Фолликулиты поверхностные и глубокие
Угревая болезнь
Слайд 21Сикоз вульгарный (стафилококковый)
- хроническая беспрерывно рецидивирующая стафилодермия с характерной локализацией
в области щетинистых волос бороды и усов (реже бровей, лобка
и волосистой части головы), сопровождающаяся постепенно нарастающей инфильтрацией и уплотнением кожи поражённых участков.
Слайд 22
Сикоз вульгарный
наблюдается почти исключительно у мужчин. Начинается заболевание с появления
фолликулярных пустул (остиофолликулитов
и фолликулитов). Постепенно вокруг пораженных
фолликулов развивается реактивное воспаление с образованием разлитого дермального инфильтрата
Слайд 23
На поверхности очага формируются гнойные корки.
В результате появления новых
пустул вокруг очага последний медленно разрастается по периферии.
После разрешения рубцов
не остаётся.
Слайд 25
ФУРУНКУЛ
- острое гнойно-некротическое воспаления волосяного фолликула, окружающих тканей и сальной
железы.
Началом фурункула служит или остиофолликулит, или небольшой воспалительный узелок,
пронизан-ный волосом.
Через 1–2 дня формируется воспалительный узел, быстро увеличивающийся в размерах, конусообразной формы, возвы-
шающийся над уровнем кожи,
резко болезненный при пальпации,
с пустулой в центре.
Слайд 26Фурункул
Через несколько дней плотность узла уменьшается,
он размягчается в централь-ной части
конуса,
Узел вскрывается
с выделением гнойного некротического стержня зеленоватого цвета,
и
образуется язва.
Слайд 27Субъективные и объективные явления, как правило, после удаления стержня быстро
исчезают.
Язва заживает путем рубцевания.
Обычно весь
цикл развития фурункула занимает 8–10 дней
Слайд 28Фурункулез (множественные фурункулы)
Слайд 29Карбункул
- конгломерат фурункулов диаметром 5 – 10 см, разлитое гнойно-некротическое
воспаление глубоких слоёв дермы и гиподермы с вовлечением в процесс
нескольких соседних волосяных фолликулов.
Развитие карбункула связано, с одной стороны,
с высокими вирулентными и патогенными свойствами стафилококков, с другой – с выраженным влиянием эндогенных предрасполагающих причин.
Карбункулы, как правило, бывают одиночными
и чаще всего локализуются на коже затылка, спины, поясницы.
Почти всегда отмечаются изменения общего состоянии организма, которые проявляются ознобом, повышением температуры тела, головной болью.
Слайд 30 У истощенных и ослабленных больных возможно развитие
сепсиса.
Течение карбункула может усугубляться осложнениями.
Слайд 32
Гидраденит – острое
гнойное воспаление апокрино-
вых потовых желёз в области
подмышечных
впадин, пупка,
лобка, молочных сосков, вокруг
анального отверстия, в паховой
области и на мошонке.
В начальной стадии возникает
узел, нередко достигающий размеров куриного яйца,
кожа над которым окрашена в багрово-красный цвет.
Слайд 33Гидраденит
Через 4-5 суток узел размягчается, вскрывается и из него выделяется
большое количество гноя.
Иногда повышается температура тела.
В отличие от фурункула
гнойно-некротический стержень не образуется.
После заживления остаётся небольшой втянутый рубец.
Слайд 34Гидраденит
Более часто и тяжело протекает гидраденит в области подмышечных впадин,
где особенно легко наступает обсеменение стафилококками окружающей кожи и появляются
свежие очаги поражения.
Слайд 35Стафилодермии у детей
Эпидемическая пузырчатка новорожденных.
Заболевание возникает в течение 3–10
дней
от момента рождения.
Заболевание очень контагиозно, развивается остро.
Заражение
может происходить от медицинского персонала, от матери, от других новорожденных,
при инфекции пуповины.
Для заболевания характерно тяжёлое состояние (повышение температуры тела, вялость, слабость, беспокойство, плохой сон,
потеря аппетита),
Поражается кожа (область пупка, живот, грудь, спина, ягодицы, конечности) и слизистые оболочки
(рот, нос, глаза, гениталии).
Слайд 37
Типичным элементом поражения являются пузыри
с серозным содержимым.
Высыпание
новых пузырей происходит приступообразно в первые 2 недели
жизни
по периферии основных очагов поражения.
В тяжёлых случаях могут развиваться стафилококковые отиты, пневмонии, диспепсические явления, сепсис.
В этих случаях прогноз для жизни может быть неблагоприятным.
Дифференцируют эпидемическую пузырчатку новорожденных с сифилитической.
Слайд 38Эксфолиативный дерматит новорожденных Риттера (синдром «обваренной кожи»)
Эксфолиативный дерматит Риттера является
тяжёлой формой пузырчатки новорожденных.
Процесс начинается в области подбородка и прилежащих
участков щёк образованием яркой эритемы и крупных напряжённых сферических пузырей, затем распространяется далее.
На поражённых участках развиваются обширные мокнущие эрозии, мацерация.
Наблюдается положит. симптом
Никольского – отслойка эпидермиса
на видимо здоровой коже, в основе
которого лежит акантолиз.
Состояние очень тяжёлое.
Осложнения: пневмонии,
гнойный конъюнктивит, нефрит и др.
Слайд 40Везикулопустулёз (перипорит).
Распространенное доброкачественное заболевание новорожденных в первые дни жизни.
Как правило,
развивается из потницы.
Представляет собой воспаление поры мерокринной потовой железы, где
возникают небольшие пустулы, окружённые гиперемированным ободком.
Заболевание носит диссеминированный характер, локализуется в области груди,
спины, головы, шеи, бедер.
Диагноз затруднений
не представляет.
Слайд 42Псевдофурункулез Фингера
(множественные абсцессы у детей).
- Воспаление всей мерокринной потовой
железы
чаще у недоношенных детей.
Поражается задняя поверхность тела –
голова, спина, ягодицы, бедра.
Образуются многочисленные плотные узлы с последующей флюктуацией, вскрытием, рубцеванием.
Нередко отмечается регионарный лимфаденит, полиаденит.
Заболевание может осложниться флегмонами, сепсисом, прогноз не всегда благоприятный.
Слайд 44 СТРЕПТОДЕРМИИ
Поражается в основном гладкая кожа.
Обычно носят поверхностный
характер.
Контагиозны
Бывают первичными и вторичными
Поверхностными и глубокими
Придатки кожи не
поражаются
Основным первичным элементом является фликтена
– вялый пузырь с серозным содержимым и наклонностью к периферическому росту;
она быстро вскрывается, образуя эрозию,
либо покрывается коркой.
Слайд 45Варианты стрептококкового импетиго:
стрептококковое импетиго (Фокса) – нефолликулярная фликтена на
гиперемированном основании; локализация: лицо, боковые поверхности туловища, конечности;
буллёзное импетиго размером
с лесной орех –
на тыле кистей, реже – на стопах и голени;
щелевидное импетиго (ангулярный стоматит, заеда): углы рта, глаз, у крыльев носа;
поверхностный панариций (паронихия, турниоль) - поражаются околоногтевые валики в виде подковы
на воспалённом основании;
папуло-эрозивная стрептодермия –
развивается преимущественно у детей грудного возраста. Локализация: кожа ягодиц, половых органов, бедер. На поверхности папул возникают быстро вскрывающиеся фликтены, имеющие в основании плотный инфильтрат.
Слайд 49Эктима вульгарная.
Заболевание начинается с появления на коже нижних конечностей фликтены
с гнойным содержимым, которое в течение нескольких дней ссыхается в
корку, под которой выявляется глубокая язва с отёчными воспалёнными мягкими краями и дном.
В течение 2–4 недель язва рубцуется.
Фактором риска служат хр. заболевания, зудящие дерматозы.
Слайд 50Эктима вульгарная (стрептококковая)
Слайд 51Интертригинозная стрептодермия (стрептококковая опрелость).
Появляется в области складок в виде сплошных
эрозированных мокнущих поверхностей ярко-розового цвета с фестончатыми границами.
Характерны отсевы, трещины,
пеленочный дерматит.
Простой лишай (белый лишай),
Сухая разновидность стрептококкового импетиго, локализуется на лице и конечностях.
Появляются овальные четко отграниченные пятна беловатого или розового цвета с мелкими чешуйками.
Наблюдается так называемый симптом скрытого шелушения.
Может разрешаться под влиянием солнечных лучей.
Болезнь появляется весной и осенью.
Слайд 52Острая диффузная стрептодермия
Острое очаговое поражение кожи.
Чаще встречается у взрослых.
Процесс обычно
локализуется на голенях.
Возникающие фликтены дольше сохраняются, увеличиваются и сливаются.
Образуются диффузные
очаги поражения.
Воспаление имеет серозный характер,
Образовавшиеся эрозии имеют венчик отслоившегося эпидермиса.
Очаги отёчны, гиперемированы, мокнут, покрыты серозными корками, растут по периферии.
Слайд 54СМЕШАННЫЕ ПИОДЕРМИИ
импетиго вульгарное,
(стрепто-стафилококковое)
Фликтены
Фолликулиты
Слайд 56Язвенно-вегетирующая пиодермия у больной сахарным диабетом
Слайд 58Пиогенная гранулёма
(ботриомикома)
Слайд 60ДИАГНОСТИКА ПИОДЕРМИЙ
Производится на основании данных анамнеза и клинической картины.
2. Бактериологические
методы исследования:
забор материала из очага поражения с последующим посевом
с целью выделения этиологически значимых микроорганизмов и определения бактериограммы.
3. Дифференциальную диагностику проводят
с сифилисом, васкулитами, туберкулёзом, лейшманиозом, чесоткой, «глубокой» трихофитией, опухолями и др.
Слайд 61ЛЕЧЕНИЕ ПИОДЕРМИЙ
Лечение П заключается в применении
этиологических и патогенетических средств в соответствии с индивидуальной реактивностью, переносимостью
и чувствительностью микрофлоры
к назначаемым средствам с учётом глубины и распространённости.
При острых поверхностных пиодермиях (различные импетиго) назначают только местное антибактериальное лечение, т.к. они обы-чно поддаются наружному лечению и не требуют общего лечения.
В то же время при глубоких, хронических, рецидивирующих формах необходимо комплексное лечение.
В НАРУЖНОЙ ТЕРАПИИ необходимо соблюсти 3 принципа:
Эвакуация гноя и гнойных корок
(со вскрытием пузырей и пустул).
2. Туалет окружающей здоровой кожи дезинфицирующими средствами ( 3-5%: борным, камфорным, левомицетиновым,
2% салициловым и др. спиртами).
3. Антимикробное лечение в очаге поражения:
Слайд 62тушированием антисептическими р-рами: 2% бриллиантового зеленого или метиленовой сини, фукорцином,
жидкостью Кастеллани (с фуксином или без такового) и последующим нанесением
дезинфицирующих паст (5-10% левомицетиновая,
паста Лассара, цинк-нафталанная и др.) или применением антибактериальных мазей (эритромициновая, тетрациклиновая, линкомициновая, 2% мазь мупироцина (бактробан) и др.
Мазевые препараты комбинированного состава – левомиколь (хлорамфеникол), тридерм (гентамицин), гиоксизон (окситетрациклина гидрохлорид), ируксол (хлорамфеникол).
При мокнутии, эрозиях назначают прижигания анилиновыми красителями или 3% KMnO4.
При наличии корок применяют эмульсии, мази для их размягчения. Эпителизация идет под корками.
Лечение язвенных пиодермий строго индивидуально.
Для отторжения некротического стержня, очистки дна язв от некротических масс применяют повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия, мази с протеолитическими ферментами, обработка перекисью водорода.
Затем накладывают мази с антибиотиками.
Слайд 63ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ПИОДЕРМИЙ
Антибиотики являютя основными этиотропными действующими веществами.
Лечение начинают с выбора антибиотиков на основании бактериологического исследования и
теста на чувствительность к ним.
Стафилококки характеризуются высокой чувствительностью к большинству антибактериальных препаратов (β-лактамам, аминогликозидам, фторхинолонам, макролидам, линкозамидам, тетрациклинам, ко-тримоксазолу, хлорамфениколу, фузидиевой кислоте и рифампицину).
Курсовая доза зависит от тяжести и давности заболевания, длительность лечения составляет от 7 до 21 дня и более.
Сульфаниламиды являются резервными, используются редко вследствие возможных токсико-аллергических осложнений и недостаточной эффективности антибиотиков.
Иммунотерапия назначается тем больным, у которых ремиссия короче 3 месяцев, желательно после определения показателей иммунитета:
Слайд 64 Специфическая иммунотерапия:
- вакцины (стафилококковая и стрептококковая),
- сыворотки, плазма (одногрупная),
-
стафилококковые: антифагин, бактериофаг, анатоксин
(нативный или очищенный;
- стрептококковый
бактериофаг,
- иммуноглобулины: человеческий и стафилококковый.
Неспецифические иммунные:
- Ликопид, пирогенал, продигиозан, нуклеинат натрия.
-Синтетические иммуномодуляторы: диуцифон, иммунофан, метилурацил, полиоксидоний, тимоген;
-Тимические пептиды и миелопептиды: тактивин, тималин, миелопид;
- Аутогемотерапия, гемотраснфузии.
Ангиопротекторы. В лечении больных фурункулёзом, хронической пиодермией невозможно обойтись без препаратов, воздейст-вующих на микроциркуляцию кожи.
Чаще используют трентал, теоникол, никотинат натрия.
Слайд 65Гепатопротекторы обусловлены патогенетически
(эссенциале-форте или Н, легалон, силибор, гептрал, Лив-52).
Ферментные препараты (фестал, мезим-форте и др.).
Показаны витамины группы А,
В, поливитамины.
Кортикостероиды.
При лечении хронических пиодермий, особенно глубоких (хроническая язвенная, язвенно-вегетирующая, гангренозная) назначают Преднизолон в дозе 15-20-40 мг/сут в течение 15-20 дней с последующим снижением дозы каждые 5 дней до полной отмены препарата.
Из цитостатиков -
проспидин (на курс 3,0) или
метотрексат, который вводят по 50 мг 1 раз в неделю в/м
(2-3 инъекции на курс).
Слайд 66ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ рекомендуется только в стадии флюктуации при глубоких пиодермиях.
ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ
УФО
– обладает подсушивающим, антибактериальным действием, стимулирует местный иммунитет.
Чаще рекомендуется
при поверхностных формах пиодермии.
УВЧ – токи ультравысокой частоты. Разрушают патологическую ткань, стимулируют жизнедеятельность нормальной ткани и фагоцитоз, оказывают бактерицидное действие.
Применение УВЧ при инфильтративной стадии гидраденита может купировать патологический процесс.
Ультразвук оказывает противовоспалительное, обезболивающее действие, стимулирует крово- и лимфообращение, улучшает трофику нервной ткани, губительно действует на стафилококк.
Электрофорез с антибиотиками.
Лазеротерапия.
Слайд 67Симптоматическая терапия
назначается по показаниям и включает:
дезинтоксикационные,
жаропонижающие,
обезболивающие,
противовоспалительные,
гипосенсибилизирующие препараты и
др.
Слайд 68ПРОФИЛАКТИКА ПИОДЕРМИЙ
Различают:
первичную профилактику для лиц, ранее не болевших гнойничковыми
заболеваниями кожи, и
вторичную, которая направлена на предупреждение рецидивов
у
больных с различными формами пиодермии.
Первичная профилактика включает систематические осмотры лиц, подверженных частым микротравмам и проведение санитарно-технических мероприятий:
- борьба с запылённостью, загазованностью;
- герметизация производственных процессов;
- вентиляция;
- проветривание;
- влажная уборка;
- оптимальный температурный режим;
- профилактика микротравматизма;
- спецодежда со спец. пропитками, антимикробное белье;
- наличие душевых.
Слайд 69Лечебно-профилактические мероприятия:
- учёт больных;
- медицинские проф. осмотры;
- медико-санитарный инструктаж;
- диспансеризация
больных;
- обучение оказанию первой самопомощи и взаимопомощи;
- санация носителей инфекции.
Индивидуальная
профилактика:
- закаливание;
- соблюдение личной гигиены;
- обработка микротравм;
- применение защитных мазей, паст, мыл, кремов, моющих средств;
- лечение сопутствующих заболеваний.
