Плевриты Абсцесс легкого Павлова Вера Юрьевна к.м.н., доцент

содержащее небольшое количество жидкости, до 0,3 мл/кг.
Жидкость имеет низкое

онкотическое давление, и содержание белка в ней приблизительно 10 г/л.

Жидкость и белки попадают внутрь этого пространства из системного кровотока и удаляются лимфатической системой париетальной плевры.
Париетальный листок плевры в 5 раз толще, чем висцеральный.

Павлова В.Ю.

или скоплением в плевральной полости жидкости.

Плеврит (плевральный выпот) –

ВСЕГДА диагноз исключения и диф.диагностика по наличию жидкости в плевральной полости.

Павлова В.Ю.

динамике сухой

экссудативный

2) По происхождению:
-первичный
- вторичный.

Павлова В.Ю.

- серозно-фибринозный,
-гнойный (эмпиема плевры),

- гнилостный,
- геморрагический,
- хилезный,
- псевдохилезный
- смешанный

Павлова В.Ю.

отграничен сращениями между листками плевры).

5) По характеру микрофлоры:
-

неспецифический (возбудители - пневмококки, стафилококки и др.)
- специфический (возбудители - микобактерии туберкулеза, бледная спирохета и др.).

Павлова В.Ю.

костальный (плеврит реберной части плевры),
- костодиафрагмальный,

- диафрагмальный,
- парамедиастинальный (плеврит, располагающийся в области средостения),
- междолевой плеврит.

Одно- и двусторонний.

Павлова В.Ю.

Правосторонний пневмококковый серозно-фибринозный плеврит . Дыхательная недостаточность II ст.
Павлова В.Ю.

пневмония и нагноительные процессы в легких.

3) злокачественные новообразования (первичный

рак легкого, мезотелиома, метастатические опухоли легких и плевры, молочной железы, яичников, реже - рак желудка, толстой кишки, поджелудочной железы, меланомы, саркома Капоши, лимфома, лейкоз).

Павлова В.Ю.

красной волчанке (СКВ), ревматоидном артрите (РА), при синдромах Шегрена, Черджа-Строс,

гранулематозе Вегенера, семейной средиземноморской лихорадке.
5) При синдроме Дресслера у пациентов с инфарктом миокарда (ИМ), после операций на сердце, имплантации искусственного водителя ритма, ангиопластики также может развиться плеврит. Такие состояния, как сердечная недостаточность, уремия, травмы грудной клетки, переломы ребер, нарушения целостности плевральных листков вследствие спонтанного пневмоторакса, спонтанного хилоторакса или спонтанного гемоторакса, могут приводить к выпоту в плевральную полость.

Павлова В.Ю.

- травмы грудной клетки, переломы ребер, нарушения

целостности плевральных листков вследствие спонтанного пневмоторакса,.

Павлова В.Ю.

давления плазмы. Поверхность легкого первично в патологический процесс не вовлекается.

Транссудат не служит следствием воспаления и может встречаться при любых состояниях, вызывающих асцит, затруднение венозного или лимфатического оттока из грудной клетки, застойную сердечную недостаточность или выраженное снижение концентрации белков плазмы (нефротический синдром, синдром нарушенного всасывания).

Павлова В.Ю.

поражения, травмы или других патологических состояний.
Экссудат имеет воспалительную природу

и служит результатом воспаления структур, прилегающих к плевральной поверхности.
Место воспаления обычно расположено сразу за висцеральной плеврой в самом легком, но иногда внутри средостения, диафрагмы или грудной стенки. Вторичное воспаление больших участков плевральной поверхности может приводить к быстрому образованию экссудата.

фибринозных наложений,
колющий характер, усиливается при глубоком вдохе, натуживании и кашле.

боль зависит от положения тела: возникает при наклоне в противоположную сторону (симптом Шепельмана) и уменьшается в положении лежа на больном боку.
При диафраг-
мальном плеврите боль часто иррадиирует по ходу диафрагмального нерва - в область шеи, по нижним межреберным нервам - на переднюю брюшную стенку с имитацией картины острого живота. При медиастинальном плеврите боль локализуется за грудиной, напоминая ангинозный приступ. Сухой апикальный плеврит может вызывать повышение тонуса и болезненность при пальпации мышц верхнего плечевого пояса (симптом Воробьева-Поттенджера). Междолевой плеврит практически не сопровождается болями. Для сухого плеврита характерно острое появление жалоб, тогда как для экссудативного возможно как острое, так и подострое начало.

Павлова В.Ю.

по ходу диафрагмального нерва - в область шеи, по нижним

межреберным нервам - на переднюю брюшную стенку с имитацией картины острого живота.
При медиастинальном плеврите боль локализуется за грудиной, напоминая ангинозный приступ.


Междолевой плеврит практически не сопровождается болями. Для сухого плеврита характерно острое появление жалоб, тогда как для экссудативного возможно как острое, так и подострое начало.

Павлова В.Ю.

осумкованном плеврите возможны дисфагия (от сдавления пищевода), отеки лица, шеи

и рук (от сдавления верхней полой вены), осиплость голоса (при сдавлении возвратного нерва).
Инспираторная одышка

Кашель рефлекторный , чаще сухой, мучительный.

Интоксикационный синдром

Павлова В.Ю.

дыхании.
- При экссудативном плеврите межреберные промежутки расширены и сглажены

вследствие давления экссудата и расслабления межреберных мышц.
- При сухом плеврите грубый шум трения плевры может быть ощутим даже при пальпации пораженных областей грудной клетки.

Павлова В.Ю.

250 мл не информативна.

При выпоте более 250 мл обнаруживают

тупой или притупленный перкуторный звук
. Если содержимым плевральной полости является только экссудат, верхняя граница тупости соответствует линии Дамуазо-Эллиса-Соколова.

Павлова В.Ю.

– нет характерных изменений.

3) R-ОГК
4) УЗИ ОГК
5) Плевральная пункция

(экссудативный плеврит)

Павлова В.Ю.

легкого,
ДН по рестриктивному типу.

Инфекционный плеврит может нагнаиваться, приводя

к эмпиеме плевры.

Павлова В.Ю.

эмпирический выбор антибиотика основывают на характере течения первичного легочного процесса
преаратами

выбора считают аминопенициллины в сочетании с ингибиторами β-лактамаз:
а) ампициллин + сульбактам, б) амоксициллин + клавулановая кислота,
цефалоспорины II-III поколения,
респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин)

Павлова В.Ю.

отграниченная от окружающих тканей пиогенной мембраной, сформированной из грануляционной ткани

и слоя фиброзных волокон.

Гангрена легкого - значительно более тяжелое патологическое состояние с массивным омертвением и гнилостным распадом, быстрым гнойным расплавлением и отторжением ткани легкого без тенденции к четкому отграничению от ее жизнеспособной части.

Павлова В.Ю.

переходить один в другой):
- гнойные абсцессы;
- гангренозные абсцессы;
- гангрену легкого.

постпневмонические, обтурационные);
- гематогенные;
- травматические;
- прочие, связанные, например, с переходом нагноения с соседних органов

и тканей.

варианты классификаций
единичные и множественные,
односторонние и двусторонние абсцессы легких.
периферические

(кортикальные, субкортикальные) и центральные (прикорневые абсцессы

кровообращения, миастению, амиотрофический боковой склероз и др.);
- новообразования в легких;
- инородные тела

в дыхательных путях;
- желудочно-пищеводный рефлюкс;
- операции на пищеводе и желудке;
- сахарный диабет;
- иммунодефицитные состояния.

которых клиническая картина заболевания чаще обусловлена пневмонией.
В начальном периоде

заболевания: общее недомогание, слабость, озноб, кашель со скудной мокротой, иногда - кровохарканье и боль в грудной клетке.
Температура тела обычно высокая. Даже при небольших абсцессах наблюдают одышку, обусловленную интоксикацией.

Внезапное выделение большого количества (полным ртом) зловонной мокроты - признак

прорыва абсцесса в бронх, после которого улучшается состояние больного, снижается температура тела.
При гангрене легкого мокрота носит гнилостный характер. Суточное количество мокроты в среднем при абсцессе составляет 200-500 мл, но может увеличиваться до 1 л и более при гангрене.

синдром);

- Фаза – после прорыва (уменьшение интоксикационного синдрома);

плевры при осмотре определяют отставание пораженной половины грудной клетки в

акте дыхания- .
Вынужденное положение на больном боку.
При хроническом абсцессе пальцы принимают форму «барабанных палочек», формируются признаки правожелудочковой недостаточности. Характерны тахипноэ и тахикардия.

звук может быть несколько укорочен.
При глубоком расположении абсцесса перкуторный

звук не меняется.
На втором этапе интенсивность и площадь укорочения перкуторного звука уменьшаются.
Поверхностно расположенные большие опорожнившиеся абсцессы сопровождаются тимпаническим перкуторным звуком.

- жесткое дыхание, иногда - бронхиальное и ослабленное дыхание, на

фоне которого возможны сухие или влажные хрипы. В некоторых случаях хрипов может и не быть.
- после вскрытия абсцесса -влажные хрипы различного калибра, бронхиальное и реже- амфорическое дыхание.

посев на флору, атипичные клетки;

3) R-ОГК, КТ (МСКТ).

Павлова В.Ю.

до 3000 ккал/сут, повышенным содержанием белков (до 110-120 г/сут) и

умеренным ограничением жиров (до 80-90 г/сут).
повышенное количество продуктов, богатых витаминами А, С, группы В (отвары пшеничных отрубей, шиповника, печень, дрожжи, свежие фрукты и овощи, соки), солями кальция, фосфора, меди, цинка.

Павлова В.Ю.

тикарциллин + клавулановая кислота,
цефоперазон + сульбактам.

Альтернативне ЛС:
линкозамиды в сочетании

с аминогликозидами
цефалоспоринами III-IV поколения,
фторхинолоны в сочетании с метронидазолом и монотерапию карбапенемами.

Павлова В.Ю.

6 см;
- прорыве абсцесса в плевральную полость с развитием эмпиемы;
- хронических абсцессах.

Павлова

В.Ю.

пословица

памятью».

Л.Н. Толстой