ПНЕВМОНИЯ

альвеол, сопровождающееся экссудацией и инфильтрацией клетками воспаления паренхимы как

ответ на внедрение и пролиферацию микроорганизмов в стерильные в норме отделы респираторного тракта

упоминания о воспалении в респираторных отделах дыхательного тракта;
 
ВИЛЛИС (1684 г.)

– подробно описал симптомы острой лихорадки, кашля и затрудненного дыхания;
 
ЛАЭННЕК (1781- 1826 г.) – описал аускультативную картину пневмонии.
 
РОКИТАНСКИЙ (1804-1878 г.)- выделил 2 морфологических варианта пневмонии – долевую и бронхопневмонию.
 
РЕНТГЕН (1845-1923г.)- открыл рентгеновские лучи и исследовал их свойства.

от нозокомиальных пневмоний – 20%;
у пожилых – 30%
ОШИБКИ

В ДИАГНОСТИКЕ
20%
ДИАГНОЗ ПНЕВМОНИИ В ПЕРВЫЕ 3 ДНЯ СТАВИТСЯ У 35% ЗАБОЛЕВШИХ

и до 9% старше 45 лет);
 
Haemophilus influenza (5-18%);
 
Chlamydia pneumoniae (2-8%);
 
Legionella

pneumoniae (2-10%);
 
Staphilococcus aureus (менее 5%);
 
Грамотрицательные микроорганизмы (редко);
 
Вирус гриппа (в период эпидемии);
 
20-30% этиология пневмонии не устанавливается
 

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ. 1

в стационар
 
Грамотрицательные аэробные микроорганизмы, особенно:
 
Pseudomonas aeruginosa;
 
Klebsiella pneumoniae;
 
Enterobacter spp.
 
Грамположительные:
 
Staphilococcus aureus  
ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ

КЛАССИФИКАЦИЯ. 2

pneumoniae;
 

Haemophilus influenze.

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ. 3

и бронхиол
Инвазия и внутриклеточная персистенция возбудителя
Адгезия к эпителиальным клеткам
Активация условно-патогенной

микрофлоры

Нарушение лег. кровообращения

Снижение общей неспец. защиты

Подавление местных защитных мех-мов

Способствующие фак-ры и фак-ры риска

Образование АТ и иммунных комплексов

300, 1998).

ВНУТРИБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ
(ГОСПИТАЛЬНАЯ, НОЗОКОМИАЛЬНАЯ).

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ
(ПЕРВИЧНАЯ, ДОМАШНЯЯ).

 
АСПИРАЦИОННАЯ ПНЕВМОНИЯ.
ПНЕВМОНИЯ

У ЛИЦ С ИММУНОДЕФИЦИТОМ
(врожденным или приобретенным).

исключения синдромно сходных состояний.

Ориентировочно (эмпирически) определить этиологический вариант для выбора

оптимальной программы лечения.  

ознобы, потливость, головная боль, симптомы поражения органов и систем при

инфекционно-токсических проявлениях.

 
МЕСТНЫЕ СИМПТОМЫ (ЛЕГОЧНЫЕ): кашель, наличие мокроты, ее характер (слизистая, гнойная, слизисто-гнойная, ржавая, кровохарканье), боль в грудной клетке, ее связь с дыханием, одышка.

на стороне поражения легких,
герпес,
отставание пораженной стороны

грудной клетки при дыхании

перкуторного звука (в I и III стадии),
тупой (бедренный) перкуторный

звук (во II стадию),
АУСКУЛЬТАЦИЯ:
- бронховезикулярное (жесткое) дыхание (в I и III стадии),
бронхиальное дыхание (во II стадию),
крепитация (в I и III стадии),
шум трения плевры (во II стадию),
усиление бронхофонии

звука
АУСКУЛЬТАЦИЯ:
бронховезикулярное (жесткое) дыхание,
звонкие мелкопузырчатые хрипы
усиление бронхофонии

(назначается и при неполном наборе клинических симптомов)
 

посев мокроты для выделения возбудителя и определения его чувствительности к

антибиотикам

Staphylococcus aureus в гное.
Окраска по Граму.

Культура,
чувствительная
(слева)
и малочувствительная (справа)
к антибиотику

легкого
Ателектаз
Ушиб легкого
Туберкулез легких
ОРВИ
Бронхит
«Непневмонический» плевральный

выпот
Пневмониты (лекарственные, токсические, радиационные, при системных васкулитах)
Инфекционные заболевания (тиф)

(при поражении верхних долей, лимфатических узлов, средостения, уменьшения объема доли,

подозрении на абсцедирование, при неэффективности адекватной антибактериальной терапии).

-Микробиологическое исследование мокроты, плевральной жидкости, мочи, крови, включая и микологическое исследование при продолжающемся лихорадочном состоянии, подозрении на сепсис, туберкулез, суперинфекцию, СПИД.
 
-Серологическое исследование (определение антител к грибам, микоплазме, хламидии, легионелле, цитомегало-вирусу) при нетипичном течении пневмонии в группе риска у алкоголиков, наркоманов, при иммунодефиците (включая СПИД), у людей преклонного возраста.
 

эпидемии ОРВИ и гриппа

У больных с хроническими заболеваниями легких

Наиболее часто

поражаются нижние доли и задние сегменты верхней доли

Часто «классическая» картина крупозной пневмонии

ДО 25% таких пневмоний протекают с бактериемией и эти случаи дают летальный исход.

у больных с тяжелым фоновым заболеванием, после недавней операции

Развитие по

типу многофокусной бронхо-пневмонии с перибронхиальными легко дренирующимися абсцессами

Часто осложняется плевритом и пиопневмо-тораксом

Госпитальные штаммы стафилококка резистентны к большинству антибиотиков

в организованных коллективах (школьники, военнослужащие)

В дебюте заболевания симптоматика ОРВИ

Часто внелегочная

симптоматика – озноб, мышечные и головные боли, симптомы ОРВИ

Нередко шейная лимфаденопатия, полиморфная кожная сыпь, гепатоспленомегалия

Физикальная симптоматика скудная: часто отсутствует изменение перкуторного звука, локально – мелко-пузырчатые хрипы

Быстрая декомпенсация сопутствующих заболеваний
прогрессирование пневмонии

АТИПИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ 1

легких в рамках пситтакоза (орнитоза)

C. pneumoniae – один из основных

возбудителей АП

Начало заболевания с сухого кашля, болей в горле, осиплости голоса (фарингит, ларингит), недомогания

Лихорадка

При рентгенологическом исследовании чаще мелкоочаговая размером 2-3 см., нередко многофокусная инфильтрация

Лобарная инфильтрация, образование полостей и плевральный выпот нетипичны, нетяжелое, но затяжное течение

АТИПИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ 3

среднего и пожилого возраста

Клинический дебют характеризуется немотивированной общей слабостью, анорексией,

заторможенностью, упорными головными болями

Кровохарканье и боли в груди у каждого 3-го больного

Фебрильная лихорадка, одышка

Физикальная симптоматика: притупление, бронхиальное дыхание, крепитация, влажные хрипы

АТИПИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ 5

– очаговые инфильтраты, в последующем их консолидация. Прилегающие к плевре

инфильтраты могут напоминать инфаркт легкого.

Плевральный выпот у 1/3 больных

Часто брадикардия, гипотония

Может быть мочевой синдром
 

АТИПИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ 6

Специфические серологические данные (иммуно-ферментный анализ с обнаружением специфических IgG, IgM)

- Неэффективность ß-лактамных антибиотиков

- Эффективность макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов

отдельные участки легочной ткани – альвеолы и смежные с ними

бронхи.)
Крупозная (долевая) пневмония
( характеризуется быстрым вовлечением в процесс доли или части и прилежащего участка плевры.)
Интерстициальная пневмония
(обусловлена преимущественным поражением соединительной (межуточной) ткани легких)

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ или ВНУТРИБОЛЬ-НИЧНАЯ

ОСЛОЖНЕНИЙ (легочных и внелегочных)

ФАЗА ЗАБОЛЕВАНИЯ (разгар, разрешение, затяжное течение)
 

стационарное)
-определяется тяжестью состояния, в том числе наличием сопутствующих заболеваний и

степенью их компенсации

Выбор первоначального АБ определяется:
клинической и эпидемиологической ситуацией
предшествующим путешествием
пребыванием в больнице
возрастом
фоновой патологией
степенью тяжести
рентгенологической картиной
результатами бактериологического исследования мокроты

ПНЕВМОНИИ

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ И ПРОГНОЗА
ПНЕВМОНИЯ ЛЕГКОГО ТЕЧЕНИЯ
Пероральная а/б терапия

МАКРОЛИДЫ, РЕСПИРАТОРНЫЕ ФТОРХИНОЛОНЫ

ПНЕВМОНИЯ ТЯЖЕЛОГО И СРЕДНЕТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ

Парентеральная а/б терапия

ЦЕФАЛОСПОРИНЫ III + МАКРОЛИДЫ

ампициллин,
амоксициллин, карбенициллин,
азлоцилин и др.

Комбинированные антибиотики
(ампиокс, амоксиклав,
аугментин)

(+), стабильны к действию стафилококковой бета-лактамазы, но гидролизуются бета-лактамазами

грам (-) бактериями (цефазолин)


ЦФС II – высоко активны в отношение грам (-) (цефамандол, цефатаксим – клафоран и др.)


ЦФС III – с наибольшей активностью против синегнойной палочки (цефтазидим – фортум)


ЦФС IV– активны против бактероидов и др. анаэробов, стабильны к действию бета-лактамаз ( моксалактам –моксам)

возбудителей госпитальной пневмонии
(имипенем – целастин, меропенем)


ГЛИКОПЕПТИДЫ:
Действуют на грам (+)

– ванкомицин, ристомицин
 

АМИНОГЛИКОЗИДЫ:
широкий спектр действия,
в том числе на грам (-).
1поколение (мономицин)
2 поколение (гентамицин)
3 поколение (амикацин)
 

(эритромицин, спирамицин, сумамед , рулид и др.)
 

ТЕТРАЦИКЛИНЫ:
Широкого спектра действия, в

том числе, на внутриклеточно расположенные микроорганизмы (доксициклин, моноциклин и др.)


ФТОРХИНОЛОНЫ:
Широкого спектра действия (ципрофлоксацин, абактал и др)
 

наличием осложнений, этиологическим вариантом

При неосложненном течении пневмонии, вызванной S.pneumoniae или

H.influence длительность а/б терапии 7-10 дней

При пневмонии, вызванной внутриклеточными возбудителями, при наличии осложнений (абсцесс и др.) продолжительность лечения может достигать 21 дня

ПРОИСХОДЯТ ПОЗЖЕ, ЧЕМ ИСЧЕЗНОВЕНИЕ ПРИЗНАКОВ ИНТОКСИКАЦИИ И

ФИЗИКАЛЬНЫХ СИМПТОМОВ