Подготовил: Студент 4 курса, 10 группы Лечебного факультета Мосин Олег

и ведения родов при многоплодной беременности.

Оптимальные сроки родоразрешения при многоплодной

беременности.

Возможные осложнения в родах при многоплодной беременности.

у детей/задержка роста одного из плодов. Обзор клинических рекомендаций РБ.


Ведение

родов при многоплодной беременности: *технические моменты*, особенности I, II, III периодов родовой деятельности.


*С одним плодом бывает тяжело, а тут…* Является ли кесарево сечение методом выбора при многоплодной беременности?


Некоторые неспецифические осложнения многоплодной беременности (преэклампсия, отслойка плаценты, коллизия/сцепеление плодов аномалии родовой деятельности, выпадение ручки плода)


Summarize

беременности при двойне составляет 35–36 недель
“Лучшая” средняя продолжительность беременности

при тройне составляет 32 недели

Далее -2 недели за каждого малыша в утробе матери [1]

Основной механизм возникновения – перерастяжение матки

Перерастяжение миометрия за счет присутсвия дополнительного плода(ов)

Нарастающая дезорганизация метаболических систем *мать-плод*
(мама не может “прокормить” большое кол-во детей)

Естественная утероплацентарная недостаточность = начало родовой деятельности

Эстрогеновый каскад (=> CAP – комплексы, водитель ритма в матке, коллагенолиз в шейке матки)

Резкий выброс окситоцина при раскрытии ~5см

Активация ГГН- системы матери

Собственно роды

lexander GR, Kogan M, Martin J, Papiernik E (March 1998). "What are the fetal growth patterns of singletons, twins, and triplets in the United States?". Clin Obstet Gynecol. 41 (1): 114–25. doi:10.1097/00003081-199803000-00017. PMID 9504230. Note: This study was done by looking at the 1991–1995 U.S. Natality Files, which were received from the National Center for Health Statistics

экзосомальное сообщение

частота встречаемости ДЦП в родах [1]:
Одним плодом – 2.3 на

1000 новорожденных
Двумя плодами – 12.6 на 1000 новорожденных
Тремя плодами – 44.8 на 1000 новорожденных

Основная причина возникновения – преждевременные роды

Процесс миелинизации кортикоспинальных трактов активно начинается на 24 неделе и заканчивается к 2 годам жизни ребенка

В среднем, 1 из 10 многоплодных беременностей заканчивается до 32 недели

/

Чем ближе рождение детей к 24 неделе, тем выше риски

Pharoah PO, Cooke T (1996). "Cerebral palsy and multiple births". Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 75 (3): F174–7. doi:10.1136/fn.75.3.f174. PMC 1061194. PMID 8976682. Note: They conducted a study by looking at the registered births of babies born with cerebral palsy during the periods of 1982-1989 in the counties of Merseyside and Cheshire.

составляет 34% и 23% соответственно при монохориальной и бихориальной двойне.

Более

выражена зависимость от типа плацентации частоты задержки роста обоих плодов - 7,5% при монохориальной и 1,7% при бихориальной двойне[1].

ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ механизм возникновения

Присутствие артериовенозных анастомозов в плаценте между сосудами, питающими плоды

Минимальное количество
(УЗДГ не выявляет нарушение кровотока в плаценте)

Среднее количество
(УЗДГ выявляет незначительные (не более 2 разниц) нарушения систолического/диастолического кровотока в умбиликальных сосудах “отстающего плода” )

Большое количество
(УЗДГ выявляет значительные (более 2 разниц) нарушения систолического/диастолического кровотока в умбиликальных сосудах “отстающего плода” )

Стабильное сосуществование

Задержка внутриутробного развития плода

Отношение “донор/реципиент”

Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1088 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-4551-8.

двойне в 33-34 недели.
при МХ диамниотической двойне в 35-36 недель

беременности

Все многоплодные роды, за исключением неосложненных двоен, должны проводиться в акушерских стационарах 3-го уровня.

При многоплодных родах необходимо присутствие двух и более акушерок и неонатологов.

Роды при многоплодии предпочтительно вести в положении роженицы на боку во избежание развития синдрома сдавления нижней полой вены[2]

«Медицинское наблюдение и оказание медицинской помощи женщинам в акушерстве и гинекологии» (утвержден постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 19.02.2018 №17);
Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1088 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-4551-8.

может лучше сразу кесарево?...
Акушерство : национальное руководство / под ред.

Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1088 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-4551-8.

Многоцентровое исследование с рандомизацией (2804 женщины; 106 центров в 25

странах) + исследование в Израэле с рандомизацией (60 женщин; 1 центр; 1 страна) [1]
Вывод: существует недостаточно доказательств, подтверждающих выгоду использования запланированного кесарева сечения при многоплодной (в контексте исследований, двойне) беременности перед физиологическими родами в случае головного предлежания плодов.

G. Justus.Hofmeyr, Jon F Barrett, Caroline A Crowther. Planned caesarean section for women with a twin pregnancy. Cochrane Systematic Review - Intervention Version published: 19 December 2015

до полного открытия шейки матки).
В связи с высоким риском развития

острой гипоксии плодов роды необходимо вести под постоянным кардиомониторным контролем.

В связи с высокой частотой аномалий родовой деятельности обязательно регистрируют сократительную активность матки с помощью монитора и раскрытие маточного зева в первом периоде родов (необходимо ведение партограммы).

Золотой стандарт>> обезболивания родов - ЭДА со строго индивидульным подходом.

открытием шейки матки и рождением ребенка).
Во II периоде родов часто

возникает слабость потуг, поэтому для профилактики слабости родовой деятельности в периоде изгнания вводят окситоцин внутривенно капельно со скоростью 5-8 капель в минуту.

Сразу же после рождения I плода производится пережатие пуповины и влагалищное исследование.

При продольном положении II плода следует вскрыть плодный пузырь, что способствует сокращению перерастянутой матки и является эффективным средством профилактики отслойки плаценты.

ребенка и заканчивается рождением последа).
Особенно опасны III период родов и

ранний послеродовой период из-за развития кровотечения. С этой целью введение утеротонических средств продолжают в течение 2 часов после родов (метилэргометрин или карбетоцин 1 мл в/в; транексамовая кислота 1 г в/в.

После рождения последа его тщательно осматривают для выяснения целости долек и оболочек, подтверждения хориальности и предваритель­ ного определения зиrотности близнецов.

Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В.

Е. Радзинского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1088 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-4551-8.

ручки плода

г/л в суточной моче после 20 недели беременности + отеки

+ полиорганная недостаточность) у женщин при многоплодии достигает 45%[1].

Основной механизм возникновения – “гиперплацентоз”

Естественное увеличение объема плацентарной массы для поддержания жизнедеятельности 2 (и более) плодов

Неизбежное усложнения устройства сосудистой сети

Гиперэкспрессия miR-520h, miR-520b, and 520c-3p клетками трофобласта плаценты [3]

Повышение экспрессии антиангиогенных факторов (sFiT-1;sENG); снижение экспрессии проангиогенных факторов (VEGF; PIGF) [2]

Нарушение целостности межэндотелиальных контактов

Прогрессирующее “врастание” клеток трофобласта в маточные артерии с их тромбированием

Генерация провоспалительных факторов (IL-1, TNFα and IFNγ), обуславливающих системный ответ организма на “дезорганизацию” плацентарного эндотелия

“Ветка” ангиогенеза

“Ветка” трофобластов

Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1088 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-4551-8.
SequeMustafa R, Ahmed S, Gupta A, Venuto RC (2012). "A comprehensive review of hypertension in pregnancy". Journal of Pregnancy. 2012: 105918. doi:10.1155/2012/105918. PMC 3366228. PMID 22685661nce;
Xie L, Mouillet JF, Chu T, Parks WT, Sadovsky E, Knöfler M, Sadovsky Y (December 2014). "C19MC microRNAs regulate the migration of human trophoblasts". Endocrinology. 155 (12): 4975–85. doi:10.1210/en.2014-1501. PMC 4239420. PMID 25211593..

отслойка ПОСЛЕ РОЖДЕНИЯ ПЕРВОГО ПЛОДА[1].

Причина: быстрое уменьшение объема матки

после отслойки первого плода = > понижение внутриматочного давления = > стремительная отслойка + выраженное кровотечение).

Предпочтительный способ родоразрешения второго ребенка - кесарево сечение (или очень быстро испытывает гипоксию => стремительное падение ЧСС и ЧД = > смерть плода).

Не забывать про мать – продолжается кровотечение: интраоперационно инфузионно-трансфузионная терапия под контролем диуреза и ЦВД. Аппарат для сбора аутологичной крови должен быть готов к использованию во время операции.

Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1088 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-4551-8.

ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова,

В. Е. Радзинского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1088 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-4551-8.

общая масса плодов
Перерастяжение матки во время беременности
“Физиологическая” нехватка вырабатываемого окситоцина
Слабость

родовой деятельности
(непродолжительные,
редкие или слабой интенсивности сокращения матки)

+ Поперечное положение плода (хуже всего – первого)

Плод плотно охватывается маткой

Вколачивание плечика плода в таз под давлением

Выпадение ручки плода

Срочное кесарево сечение со спасением оставшегося плода (плод с выпадением часто погибает)

Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1088 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-4551-8.

Kim, Hye-Joo Lee, Suk-Joo Choi An extremely rare case of

hand prolapse with preterm premature rupture in the membrane of one twin. Obstet Gynecol Sci. 2018 May; 61(3): 413–416. Published online 2018 Apr 11. doi: 10.5468/ogs.2018.61.3.413

Выпадение ручки одного из плодов в результате микроразрыва плодных оболочек без излития околоплодных вод за 23 дня до планирумых родов на 21 неделе беременности. В течение 23 дней ручка смазывалась растворами коллагена и силикона для избежания иссушения и повреждения кожных покровов плода. Кесарево сечение на 25 неделе беременности. Плод А (с выпадением) – 1/5 по Апгар, плод Б – 5/8 по Апгар. Оба выписаны здоровыми после интенсивного ухода в отделении реанимации новорожденных.

родов
Высокая вероятность неврологических осложнений у ребенка
Задержка роста одного из плодов.

Оптимальные сроки родов:
при МХ моноамниотической двойне в 33-34 недели беременности
при МХ диамниотической двойне в 35-36 недель беременности

Стоит придерживаться физиологического метода разрешения при головном предлежании плодов и отсутствии явных осложнений; кесарево сечение не дает явных преимуществ в данном случае.

В ХОДЕ РОДОВ при многоплодной беременности стоит помнить о часто возникающей острой гипоксии у плодов, слабости родовой деятельности и жизнеугрожающих кровотечениях у матери.

PACT (twin reversed arterial Perfusion / Placental Abruption / Fetus Collision or Fetus lock / Twin-to-twin Transfusion syndrome) – наиболее летальные осложнения как для матери, так и для плодов, когда речь заходит о многоплодной беременности.