Принципы вскармливания и питания детей с синдромом мальабсорбции

Прокопьева М. И.
Екатеринбург, 2020г.

пищеварительно-транспортной функции тонкой кишки, что приводит к метаболическим расстройствам.
Основными

клиническими проявлениями синдрома являются:
диарея,
стеаторея,
снижение веса,
признаки поливитаминной недостаточности







Ю.В. Белоусов, 2005; О.С. Третьякова, Г.В. Бекетова, 2006

(хронический панкреатит, рак
ПЖ)
-Гастрогенный (атрофический гастрит, резекция
желудка, гастринома, рак желудка)
-Гепатогенный (холестатические

заболевания
печени, ЦП)

Первичный
– связан с наследственными и
врожденными нарушениями строения тонкой
кишки и ферментопатиями.

пептидаз (глютеновая энтеропатия)
недостаточность энтерокиназы
• Нарушения всасывания углеводов
-нарушение

всасывания дисахаридов (лактозы, мальтозы, измальтозы, сахарозы), -нарушение всасывания моносахаридов (глюкозы, галактозы),
• Нарушение всасывания аминокислот: нарушение всасывания триптофана (синдром голубых пеленок), цистина, метионина, болезнь Хартнупа (нарушение транспорта нейтральных аминокислот)
• Нарушение всасывания жира: абеталипопротеидемия (болезнь БессенаКорицвейга), нарушение всасывания желчных кислот
• Нарушение всасывания витамина В12, фолиевой кислоты
• Нарушение всасывания минеральных веществ: цинка (энтеропатический акродерматит), марганца, меди (болезнь Менкеса), фосфора (семейный гипофосфатемический рахит), повышенное всасывание железа (гемохроматоз) • Нарушение всасывания электролитов: врожденная хлоридорея

Первичный синдром мальабсорбции

Уиппла
4. Дивертикулез
5. Опухоли, лимфома тонкой кишки
6. Резекция тонкой кишки, анастомозы
7.

Инфекционные и паразитарные заболевания тонкой кишки
(туберкулез, лямблиоз, стронгилоидоз, аскаридоз, дифиллоботриоз,
иерсинеоз, кампилобактериоз, сальмонеллез), СИБР в тонкой кишке
8. Токсическая (тяжелые металлы, алкоголь, уремия),
9. Ятрогенная: лекарственная (НПВС, антибиотики, антациды,
цитостатики, глюкокортикоиды, слабительные), лучевая терапия
10. Аллергическая энтеропатия
11. Эндокринная энтеропатия (тиреотоксикоз, гипотиреоз, сахарный
диабет, болезнь Аддисона, гипопаратироез, опухоли APUD-системы)
12. Иммунодефицитные состояния (ОВГГГ, СПИД)
13. Гемодинамическая (нарушение мезентериального кровообращения,
тяжелая правожелудочковая недостаточность )
14. Функциональные заболевания тонкой кишки (первичные и
вторичные ферментопатии, моторные дискинезии)
15.Системные заболевания (амилоидоз, системная склеродермия)

событиями в жизни пациента, в первую очередь, с изменением питания

на 1-м году жизни, являются важными дифференциально-диагностическими критериями.
Связь синдрома мальабсорбции с особенностями питания ребенка

Сроки манифестации синдрома мальабсорбции

(после кормления грудного ребенка или после употребления молочных продуктов, особенно,

цельного молока, детьми старшего возраста) с урчанием в животе, вздутием живота, беспокойством, болями в животе, появлением разжиженного стула (возможно появление одного симптома или их комбинации) характерно для лактазной недостаточности.
после употребления продуктов, содержащих сахар (в т.ч. подслащенное питье или соки у грудных детей) наблюдается при недостаточности, а также при употреблении продуктов, содержащих глюкозу и галактозу (в т.ч. после молока, сахара и т.п.), но не фруктозы - при глюкозо-галактозной мальабсорбции.
Связь с введением в питание глиадинсодержащих продуктов (манная,
геркулесовая, овсяная каши, смеси "Малыш" и др.), возможно, с латентным периодом 1-2 мес характерна для целиакии.
Манифестация заболевания после окончания грудного вскармливания со
снижением прироста массы тела, диареей со стеатореей, алопецией и поражением кожи отмечается при энтеропатическом дерматите. В последнем случае в крови наблюдается снижение концентрации цинка.

диета и лечебное питание, основными принципами которых являются определение и

элиминация продуктов, вызывающих СМА, с их адекватной заменой, а также индивидуальный подход к составлению элиминационного
рациона.

Составление меню для детей с СМА требует от врача высокой квалификации и
знаний из различных областей теоретической и практической медицины.

и обусловленное ей нарушение толерантности к пищевой нагрузке;
состояние печени, поджелудочной

железы и почек, лимитирующее количество белков и жиров в пище;
высокую чувствительность кишечника больных детей к осмотической нагрузке;
возраст ребенка;
аппетит ребенка, его пищевые привычки и предпочтения.

мальабсорбции.
Профилактика и лечение осложнений синдрома мальабсорбции.

причины синдрома мальабсорбции.
Коррекция диеты больного с учетом этиологии и клинической

картины.
Коррекция нарушений белкового обмена.
Коррекция витаминной недостаточности.
Коррекция электролитных нарушений.
Коррекция моторных нарушений пищеварительного тракта.
Лечение сопутствующего дисбактериоза.
Проведение регидратационной терапии.

обеспечивающих как их адекватный рост и развитие, так и устойчивость

к действию инфекций и других неблагоприятных факторов внешней среды.

Оптимальным видом питания для ребенка первого года жизни является материнское молоко.
При отсутствии возможностей грудного вскармливания должны использоваться адаптированные смеси.

Лечение основного заболевания


элиминационная диета

(до 130-150 г/сут).
Содержание жира в пищевом рационе больных (особенно

при наличии стеатореи) должно быть снижено примерно на 50% по сравнению с рекомендуемым.
У больных с гипопротеинемией применяются смеси для энтерального питания, содержащие необходимые нутриенты, витамины и микроэлементы. Для более полного усвоения эти смеси вводятся в желудок через зонд.
Рекомендуются специализированные продукты, которые представляют собой сбалансированные сочетания нутриентов, содержащие растворимые формы молочных белков, обезжиренное сухое молоко, сухой жировой компонент, легкоусваивающиеся углеводы, основные витамины, соли калия,
натрия, магния, кальция; железо и фосфор .
В тяжелых случаях возможно проведение парентерального питания. Однако, следует помнить, что длительное парентеральное питание часто приводит к развитию ряда осложнений и прогностически неблагоприятно для пациентов с синдромом мальабсорбции.

химическое, термическое щажение кишки.
При снижении ИМТ – повышение общей калорийности,

продуктов, богатых железом, кальцием, калием.
• Содержание белков – повышенное до 130—135 г/сут.,
• Содержание жиров - до 70-80 г/сут. жиров, преимущественно в виде среднецепочечных и короткоцепочечных жирных кислот,
• Содержание углеводов - ограничение до 250 г/сут.
• Рекомендуется использовать диетические продукты –энпиты, балансированные продукты детского питания
• При диарее рекомендуется диета, богатая танином (черника, черемуха, крепкий чай), веществами вязкой консистенции (кисели, слизистые супы, протертые каши).
• Для восстановления эубиоза кишки рекомендуется функциональное питание, содержащее пребиотики:бифидок, актимель, активиа, биомакс, зеленый чай.

относят продукты, содержащие не более 200 мг глютена на килограмм

сухого вещества.

У детей первого года жизни можно использовать безглютеновые каши,
монокомпонентные консервы для детского питания и безлактозные смеси, а в тяжелых случаях – гидролизатные смеси, которые в значительной степени сокращают сроки парентерального питания, если в нем есть необходимость.

Безглютеновые молочные каши:
Винни (Колинска, Польша);
Милупа (Milupa, Германия);
Симилак (Abbott Laboratories, США);
Хумана (Humana, Германия);
Малышка (МакЛав, Лавр–К, Россия);
Топ–Топ (Nutricia, Нидерланды);
Туттели (Valio Tutteli, Финляндия);
Хайнц (Heinz, Германия).

Безглютеновые безмолочные каши:
Бич нат (Beech Nut Naturals, США);
Винни;
Гербер (Gerber, США);
Нестле (Nestle, Швейцария);
Симилак;
Хайнц;
Хумана;
Топ–Топ.

различных овощей (картофель, морковь, капуста, кабачок, тыква и др.),
фруктов

(яблоки, груши, бананы и др.), может включать фруктовые соки,
различные сорта мяса и птицы,
нежирные сорта рыбы,
маргарин, растительные масла,
мед, варенье, джемы, желатин.
Разработаны специальные безглютеновые диеты, по своему составу являющиеся физиологическими, имеющие повышенное содержания белка и кальция.

Запрещенные продукты: • хлеб • булка • печенье • сухари • сушки • торты • пирожные • вафли • макароны • манная крупа • овсяная крупа • перловая крупа • ячневая крупа • «пшеничка» • сухие супы • соусы

имитирующие хлеб, муку, полуфабрикаты для выпечки, крупы, печенье, макаронные изделия

и др. Специальные безглютеновые продукты обычно имеют маркировку в виде перечеркнутого колоска и/или надписи Gluten–free, или «Не содержит глютена».

Schar GmbH (Италия),
Glutano (Pauli Bisquit GmbH, Германия),
Finax AB

и Semper (Швеция).
В настоящее время появляются специализированные продукты
для больных целиакией и отечественного производства, хотя их ассортимент пока остается скудным.

продуктов, в первую очередь, цельного молока.
Этот способ вполне приемлем

для взрослых и детей старшего возраста с лактазной недостаточностью взрослого типа. Его можно использовать и при вторичной лактазной недостаточности. Допускается использование кисломолочных продуктов, масла, твердых сыров. При этом следует учитывать возможное снижение потребление кальция при безмолочной диете.

грудного молока в диете является нежелательным.


использование препаратов лактазы,
которые

смешиваются со сцеженным грудным молоком и расщепляют лактозу, не влияя на остальные его свойства.
Лактаза выпускается в капсулах (Лактазар, Лактаза Бэби 1 капсула — 700 ед., Бэби Док лактаза 1 мл — 600 ед.
Колиф 4 капли — 810 ед.
Лучше внести ее в первую порцию сцеженного молока (20-30 мл) и оставить на несколько минут для прохождения ферментации. Препарат дается в каждое кормление, которое начинается с порции сцеженного молока с лактозой, а затем ребенок докармливается из груди. При невозможности использвании препаратов лактазы решается вопрос об использовании низколактозных смесей.

диеты содержащей до 2/3 углеводов в виде лактозы, комбинируя обычную

адаптированную смесь с безлактозной. В случае использования двух смесей, распределять их в течение суток необходимо равномерно (например, в каждое кормление 40 мл низколактозной смеси и 80 мл стандартной).
Недоношенным детям предпочтительно назначить специализированную смесь для недоношенных детей со сниженным содержанием лактозы.
При выраженном дефиците лактазы, отсутствии эффекта при снижении количества лактозы до 1/3, рекомендуется использовать безлактозные смеси в качестве основного продукта питания.
смеси на основе изолята соевого белка , их более целесообразно применять при вторичной ЛН, осложняющей аллергию к белкам коровьего молока, у детей второго полугодия жизни.

Если ребенок находится на искуственном вскармливании

готовят на низко - или безлактозном продукте, который получает ребенок.

Фруктовые соки вводят в питание во втором полугодии жизни.
Фруктовые пюре промышленного производства назначаются с 3-4 месячного возраста.

При неэффективности использование смесей на основе гидролизатов белка с высокой степенью гидролиза. Они предназначены для лечебного питания тяжелых больных с синдромом мальабсорбции, пищевой аллергией, поливалентной пищевой сенсибилизацией. Эти состояния практически всегда сопровождает вторичная лактазная недостаточность.

У детей старше 1 года и взрослых целесообразна замена молока и молочных продуктов специализированными низколактозными молочными продуктами: низколактозным молоком, сливками, сметаной и т. п. в количествах, определяемых возрастными потребностями. Кисломолочные продукты (кефир, йогурт) эти больные обычно переносят хорошо

первого полугодия жизни, у которых активность панкреатической амилазы физиологически снижена,

а также при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (при муковисцидозе, синдроме Швахмана–Даймонда), поэтому таким детям не показано назначение смесей, включающих крахмал в состав углеводного компонента, а также раннее назначение каш.

состоянии является элиминация сахарозы и (иногда) снижение количества крахмала и

декстринов в рационе.
При первичной (врожденной) недостаточности сахаразы-изомальтазы дети, как правило, хорошо переносят лактозу, при вторичной
(постинфекционной) — не переносят, т. е. у них формируется сочетанная дисахаридазная недостаточность.
При выборе смеси для ребенка с первичной сахаразо-изомальтазной недостаточностью предпочтительно максимально долгое сохранение грудного вскармливания, а при его отсутствии необходимо назначать детскую молочную смесь с лактозным углеводным компонентом.

фрукты, ягоды, овощи, соки с высоким содержанием сахарозы (персики, абрикосы,

мандарины, апельсины, дыня, репчатый лук, свекла, морковь и др.), а также продукты, богатые крахмалом (каши, картофель, хлеб, кисели и др.). Введение прикорма рекомендуется начинать с пюре и соков из овощей и фруктов, практически не содержащих сахарозы и крахмала (цветная и брюссельская капуста, шпинат, салат, помидоры, вишня, клюква, лимон).
Подслащивать пищу можно глюкозой или фруктозой.
На втором году жизни обычно удается расширить рацион за счет введения небольшого количества крахмалосодержащих продуктов (овощи, каши, картофель).
При вторичной непереносимости сахарозы продолжительность ее исключения зависит от тяжести основного заболевания и успехов его лечения. Дефицит углеводов рекомендуется компенсировать парентеральным и/или
энтеральным введением растворов глюкозы. Период элиминации сахарозы, в отличие от лактозы, менее продолжителен и может ограничиваться 10–15 днями.

кишечника белка в просвет кишечника из крови и потерей белка

с калом.

Диета с низким содержанием жира, рекомендуется назначение триглицеридов, содержащих жирные кислоты со средней цепью, поскольку их всасывание происходит без участия лимфатической системы кишечника и они способны снижать давление в интестинальных лимфатических сосудах. Ограничивают поваренную соль.

с мальабсорбцией фруктозы может вызвать употребление в большом количестве фруктов

и фруктовых соков (яблоки, груши, арбуз, манго), а также овощей (артишоки, спаржа, лук, чеснок, порей), содержащих большое количество фруктозы и фруктанов (полимеров
молекул фруктозы).
Непереносимость продуктов из пшеницы (манная, пшеничная каша, макароны, сухари, сушки, хлеб) связана с тем, что они также богаты фруктанами.
Мальабсорбция фруктозы является основной причиной «диареи тоддлеров», причиной которой является бесконтрольное употребление фруктовых соков и сладких напитков.

панкреатических ферментов в каждое кормление.
При невозможности кормления грудью ввиду тяжелого

состояния (общая слабость, одышка, сердечно-легочная недостаточность) - сцеженное непастеризованное материнское молоко из бутылочки или через назогастральный зонд. При недостаточной прибавке в весе сцеженное материнское молоко можно обогащать добавлением на каждые 100 мл 5 г сухой смеси на основе гидролизатов белка со среднецепочечными триглицеридами.
Прикорм обычно вводится в 4–5 мес жизни. Первыми блюдами прикорма служат энергетически «плотные» блюда: каши на сцеженном молоке или молочной смеси с добавлением сливочного масла; далее вводят детский
творог, овощное пюре с добавлением мяса и растительного масла, желток. Молоко можно использовать для приготовления блюд с 8–9 мес

среднецепочечные триглицериды и растительные жиры в эмульгированной форме, что позволяет

улучшить утилизацию жира и снизить дозу фермента. Этим требованиям отвечают отдельные смеси для недоношенных и маловесных детей с повышенным содержанием белка («Пре-Нутрилак», «Пре-НАН»). Детям второго полугодия жизни можно рекомендовать смесь «Хумана ЛП+СЦТ».

Смешанное/искусственное вскармливание

и на искусственном вскармливании должны получать соль дополнительно.
Практически каждый младенец

с МВ должен получать в возрасте до 6 мес 1/8 ч.л. соли в день (0,5–0,8 г), от 6 до 12 мес — 1/4 ч.л. (1–1,5 г) соли в день с увеличением при фебрилитете, судорогах и в жарком климате

необходимо и сои.
Выбор лечебной смеси при аллергии к БКМ (при

смешанном или искусственном вскармливании). Необходимо исключить смеси на основе коровьего
молока и прикорм, содержащий БКМ или другие, немодифицированные, молочные животные белки (например, козье, овечье молоко).
При необходимости докорма - смесь на основе высокогидролизованного белка или смесь на основе аминокислот.

Элиминационная диета с использованием лечебной смеси назначается на 6 мес и/или до достижения возраста 12 мес. У детей с тяжелыми реакциями на молочные продукты в анамнезе продолжительность элиминационной
диеты может составлять 12–18 мес, затем, после повторного определения титра специфических IgE, пробуют ввести продукт, содержащий белок коровьего молока (обычно кисломолочный — биолакт, йогурт или кефир).

Университет, Украина
2. Рабочий протокол по диагностике и лечению лактазной недостаточности

у детей. (Российский государственный медицинский университет, Москва), , (Научный центр здоровья детей РАМН, Москва).
3. Госпитальная педиатрия: конспект лекций Павлова Н. В. ЛЕКЦИЯ № 12.
Синдром мальабсорбции у детей. Клиника, диагностика, лечение. 2012 г.
4. ПРОГРАММА ОПТИМИЗАЦИИ ВСКАРМЛИВАНИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. А.А. Баранов. 03.09.2019 г.