ПРОБЛЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ВОПРОСЫ ЭКСПЕРТИЗЫ

Голубева
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения

с курсом экономики

КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ МНОГОЧИСЛЕННЫХ РЕФОРМ И ЭКОНОМИЧЕСКОГО КРИЗИСА.

Закона РФ «О местном самоуправлении» в значительной мере привела к

потере управляемости отраслью.
Не решены проблемы здравоохранения во всей России:
Декларативность госгарантий получения медицинской помощи;
отсутствие эффективных механизмов финансового обеспечения программы;

должны финансироваться из фондов ОМС, а остальные по бюджету» к

2014-2015 году.

Не войдут в Программу госгарантий:
стоматология, эстетика, реабилитация

помощь, но при этом незначительно увеличилось число консультативно-диагностических центров и

диагностические и реабилитационные структуры.

за последние 15 лет.
Сеть больничных учреждений сократилась, в т.ч. в

сельской местности на 36,9%, а в городах – на 19,1%.

Коечный фонд сократился (на 23,1%)
Обеспеченность населения койками уменьшилась со 130,5 до 103,5; в сельской местности 55,8 коек на 10 тыс. населения.

Уровень госпитализации принципиально не изменился и составляет более 22%.
Число операций, проведенных в стационарах, увеличилось на 20,6%.

Среднее число дней работы койки в году возросло с 289 до 318 дней (+10% ) .

13,9 дня (-16,3% ).


Показатель больничной летальности принципиально не изменился и

составил 1,4%.

Число амбулаторно-поликлинических учреждений сократилось на 2,4 тыс. ( - 12,5% ) и составило 16,5 тыс.

Число посещений на одного жителя уменьшилось с 9,5 до 8,9..

Число операций, проведенных в поликлиниках, увеличилось на 39,3%.

Число лиц, которым была оказана скорая медицинская помощь не изменилось и составило 51,5 млн. человек или 360,6 на 1000 нас.

недостаточное использование стандартов и клинических рекомендаций.

составляют от 1 до 2% всех заболеваний (МКБ-10);
в территориях

МЭСы или отдельные технологии или алгоритмы в большей степени зависят от финансовых возможностей системы ОМС.
В МЗ и СР РФ созданы экспертные группы. В 2010 году должно быть 600 стандартов, которые подготовлены на основании клинических протоколов.

планов ведения, алгоритмов или медицинских технологий и др.

эксперты (проф., опытные практики, гл. специалисты);
подтверждение соответствия перечня и объемов

лечебно-диагностических процедур стандарта материально-технической базе ЛПУ (т.е. выполнимость стандартов);
необходимость систематического пересмотра не реже 1 раза в 2 года

и общества по числу и качеству подготовки специалистов, отсутствует социальный

заказ на подготовку и повышение квалификации специалистов;
нет должного контроля за подготовкой специалистов со стороны кадровых служб и врачебных ассоциаций;
Создается федеральный регистр медработников.

и реаниматология, семейная медицина,
4 года (акушерство и гинекология, педиатрия. Неврология)
5

лет (нейрохирургия, урология, травматология и ортопедия)
- Недостаточная преемственность между традиционным образованием и новациями.
При проведении аккредитации и лицензировании ЛПУ не всегда учитывается профессиональная подготовка врачебного и сестринского персонала, дисбаланс врачебного, сестринского и младшего персонала.

числа вузов и медицинских факультетов;
получению единого сертификата специалиста врачами, имеющими

различный уровень подготовки (интерн, ординатор, практикующий врач);
к миграции кадров.

взаимодействия, взаимосвязи и координации деятельности всех ветвей.
Несбалансированность мероприятий по улучшению

медицинских технологий (лечебно-диагностических, профилактических, реабилитационных) и организационных (управленческих) технологий.
Например, не создан банк данных диффиринцированных показателей (индикаторов) КМП по видам ЛПУ, уровню специализации, особенностям сложившейся территориальной системы здравоохранения

Не разработаны механизмы реализации отдельных положений

и статей «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», не закреплена понятийная терминология по КМП.

2. Трудности адаптации общих для всех отраслей РФ Законов «О техническом регулировании», «О лицензировании» и др. для здравоохранения.

«О защите прав потребителя», при обнаружении недостатков оказанной услуги потребитель

вправе по своему выбору потребовать:
безвозмездного устранения недостатков оказанной услуги;
соответствующего уменьшения цены оказанной услуги;
безвозмездного повторного выполнения работы;
возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков оказанной услуги своими силами или третьими лицами.

то есть его работодателя (ст.ст. 402 и 1068 ГК РФ).
Заключение

эксперта расценивается судом не как факт или свидетельские показания, которые должны быть обязательно учтены, а лишь как субъективное мнение специалиста.
Суд может принять к сведению такое мнение, а может его не принимать, мотивировав при этом свое решение (ст. 187 Гражданско-процессуального кодекса – ГПК РФ). Кроме того, по требованию любой из сторон процесса может быть назначена дополнительная или повторная экспертиза.

принятым в нем требованиям трудового распорядка (ст. 21 ТК РФ);

он должен встраиваться в систему обеспечения КМП, и включающую трудовой распорядок дня, правила взаимоотношений с пациентами, технологии лечебно-диагностического процесса.
Несоблюдение требований обеспечения КМП является основанием для наложения на работника дисциплинарного взыскания, независимо от того, повлекло ли это неблагоприятные последствия или нет. Для этого должны быть установлены не только факт нарушения медицинским работником требований к КМП, но и его вина; является основанием для внутреннего разбора на ВК, клинико-анатомической конференции или собрании медперсонала.
При незначительных нарушениях администрация ЛПУ ограничивается замечанием или выговором. Несоблюдение стандартов КМП, приведшее к причинению вреда или смерти пациента может повлечь увольнение медицинского работника, а также привлечения его к другим видам ответственности.
Таким образом, анализ вопроса о правовом значении КМП в правоотношениях свидетельствует о его существенной роли в наступлении различных видов ответственности, реализуемых посредством трех правовых институтов: - стандартов КМП; - экспертизы КМП; - деловых обыкновений.

характер - мнение, основанное на личном понимании патофизиологиче-ских процессов в

организме и влияния на них различных внешних и внутренних факторов.

помощи
Врачебная ошибка по И.В. Давыдовскому «добросовестное заблуждение врача, основанное на

несовершенстве самой врачебной науки и ее методов, либо в результате атипичного течения заболевания или недостаточной подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, невнимательности и медицинского невежества».

не причинит вреда здоровью человека, если не приведет к ошибочным

действиям врача, которые и повлекут неблагоприятные последствия.
Заблуждение лишь предопределяет возможность ошибочных действий.

(неправильное, ошибочное) действие врача или его бездействие».
Под врачебной ошибкой понимают

нежелательные результаты в лечении больного, связанные с неведением или недомыслием врача по причине нехватки информации о пациенте и его болезни.

в различных нарушениях процесса диагностики, лечения или организации медицинской помощи,

которые привели или могут привести к ухудшению здоровья пациента.
Понятие «дефекты медицинской помощи» является собирательным и используется для квалификации деятельности различных работников ЛПУ, а не только врачей.

дефекты диагностики: неправильное установление диагноза основного и сопутствующих заболеваний, не

выявление опасных для жизни осложнений;
- дефекты лечения, не достижение врачом лечебного эффекта или необоснованное причинение вреда здоровью и жизни больного в результате оказания медицинской помощи ненадлежащего объема и содержания;
- ятрогении: нанесение психогенной травмы пациенту действиями или неосторожными высказываниями врача;
- нарушения прав пациентов: права на выбор врача, добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство или отказ от него;
- дефекты в оформлении медицинской документации: оформления истории болезни, составления эпикриза.

Дефекты медицинской помощи, связанные с действиями технического персонала ЛПУ.

в оказании медицинской помощи по формальным основаниям (проживание обратившегося за

помощью в другом субъекте РФ);
- технические задержки в оказании неотложной помощи и госпитализации (поломка транспорта, отсутствие мест в отделении);
- отсутствие в ЛПУ необходимых диагностических и лечебных средств, положенных по штатному оснащению (поломка УЗИ, отсутствие фармацевтических препаратов, указанных в минимальном перечне);
- нехватка в ЛПУ медицинского персонала, предусмотренного штатным расписанием (отсутствие рентгенолога);
- нарушение преемственности в лечении (нарушение сроков и условий перевода в другие отделения или лечебные учреждения).
Дефекты медицинской помощи данной группы возникают, как правило, по вине администрации ЛПУ или органов управления здравоохранением, что подразумевает их ответственность в случае ухудшения здоровья пациента.

страховании граждан».

4. Принятые специальные законы по направлениям мед.

Обслуживания или болезням не отражают решение проблем КМП.

ЭФФЕКТИВНОМ УПРАВЛЕНИИ ИМ.
В настоящее время в отрасли здравоохранения

не внедрены рыночные механизмы и отношения. Нет финансовых стимулов.
Четвертая группа проблем
НЕОБХОДИМОСТЬ ИЗМЕНЕНИЙ В ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИИ ЭКСПЕРТНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВСЕХ СТРУКТУР, ЗАИНТЕРЕСОВАННЫХ В КМП.

качестве услуг у производителей, потребителей медпомощи и инвесторов.
Нет полной

ясности с содержанием понятий:
«качество услуг»
(степень удовлетворения ожиданий; степень соблюдения предписанных требований и стандартов; соответствия услуг их стоимости и др.)
«государственная и бюджетная услуга»

способность удовлетворять установленные или предполагаемые потребности (ВОЗ).
Степень соответствия установленным требованиям.

Процесс

взаимодействия врача и пациента, обусловленный способностью:
выполнять медработниками медицинские технологии;
снижать риск прогрессирования или возникновения нового заболевания;
рационально использовать ресурсы;
удовлетворять пациентов.

Совокупность результатов диагностики, лечения, реабилитации, профилактики и др. видов медицинской деятельности, определяемых установленными требованиями на основе современных достижений науки и практики.
(дополнительно 10 определений).

отношение достигнутого результата к максимально возможному, основанному на использовании последних

достижений науки и технологии.
Эффективность (efficiency),
экономичность, измеряющая наиболее рациональное использование ресурсов, т. е. наименьшая стоимость медицинской помощи без снижения ее результативности.
Оптимальность (adequacy)
оптимальное соотношение затрат на здравоохранение и получаемых результатов в улучшении здоровья.
Приемлемость (acceptability) - удовлетворенность
соответствие оказанной помощи ожиданиям, пожеланиям и надеждам пациентов и их родственников.

принципах, законах, нормах и правилах.
Справедливость, беспристрастность (equity)
соответствие

принципу, который определяет обоснованным и законным распределение медицинской помощи и льгот среди населения.
Преемственность и непрерывность (continuity)
степень соблюдения координации при оказании мед. помощи практикующими специалистами, а также на протяжении определенного времени. Обеспечение необходимого взаимодействия в процессе оказания мед. помощи.

медицинской помощи.
Своевременность (timeliness)
применение мер, технологий, ресурсов, требуемых срочного

времени для осуществления желаемых целей.
Адекватность (adequacy), обоснованность в документации
применение мер, технологий, ресурсов, достаточных для достижения желаемых целей при оказании медицинских услуг.
Безопасность (safety)
применение мер, технологий, не приводящих к негативным изменениям в здоровье.

характера, используемые для выполнения требований)
Обеспечении качества (виды и ресурсы деятельности,

планируемые и систематически осуществляемые в рамках системы)
Непрерывном (всеобщем) улучшении КМП (мероприятия, выполняемые с целью повышения эффективности и результативности процессов
для получения выгоды для МО и потребителей

и стимулирование.
Мотивация.
Контроль:
Учет.
Оценка и анализ.
Перемены
(реформы, предложения по совершенствованию и

др.).

службы надзора (Росздравнадзор, Роспотребнадзор) и другие аудиты (профессиональные ассоциации, общественные

организации).
Плановый, внеплановый.

качества медицинской помощи при осуществлении ОМС от 26.05. 2008 №111
(Ведомственного

и вневедомственного контроля)

Не носят обязательный характер.

Имеют массу противоречий с принятыми законами (предоставление медицинской документации без согласия пациента, перепутано понятие дефект и ошибка и др.)

В Санкт-Петербурге, Кемерово и др. Субъектах РФ создаются службы качества медицинской помощи, которые осуществляют организационно-методическую функцию, разработкой и внедрением системы менеджмента качества.

Вневедомственный контроль КМП осуществляется на основе оценки ресурсных и кадровых возможностей ЛПУ (дифференцированных стандартов нет).

медико-экономический анализ объемов и качества медицинской помощи
опросный (анкетный) метод
комплексный,

в т.ч. с применением стандартов или информационных технологий

деятельности) во времени и пространстве.
Экспертизы: позволяет оценить КМП одного или

групп пациентов на любом этапе и законченному случаю; дорогостоящий и требует выполнения ряда условий.
Медико-экономический анализ: применяется структурами ОМС.
Социологический: для изучения удовлетворенности пациентов и проблем управления КМП.

(Росздравнадзор)
(Алтайский, Краснодарский, Хабаровский край, Воронежская, Мурманская, Самарская, Свердловская обл.)
По социальному

статусу
- Работники госучреждений – 48.8%
Временно неработающие - 46.2%
Работающие пенсионеры - 40.5%
Неработающие пенсионеры - 37%
Учащиеся, студенты - 35.7%

- 41.2%
Скорой медицинской помощью - 42.1%

(более1 часа тратят на дорогу в ЛПУ, ожидают СМП);
Длительное ожидание

(1-3 часа) врачебного приема, диагностических процедур, госпитализации (более 1 месяца);
Трудности с записью к врачам-специалистам, отсутствие дежурных врачей в выходные дни (30-48%);
Недостаточный уровень профилактической работы и реабилитации.

объема платной медпомощи (44.4%);
Недостаточное количество хорошо оснащенных ЛПУ;
Снижение качества медобслуживания

(16%);
Отсутствие правовой защиты пациентов, невнимательное и бездушное отношение медперсонала (12%)

КМП
Стационары
1.отсутствие правовой защищенности медработников при возникновении дефектов и ошибок

-71%
2. неудовлетворительное оснащение и обеспеченность – 70%
3. воздействие на лечебный процесс сторонних факторов- 56%

и обеспеченность – 73%
3. проблемы взаимодействия между подразделениями МО и

др. ЛПУ - 63%
4. отсутствие правовой защищенности медработников при возникновении дефектов и ошибок -44%

стандартов - 63%
Хорошие результаты лечения и отсутствие жалоб- 57%
Профессионализм экспертов

- 57%
Поликлиники
1.Хорошие результаты лечения и отсутствие жалоб- 57%
2.Выполнение стандартов - 49%
3.Хорошее заполнение амбулаторных карт - 41%

медицинскими ошибками.
Каждый третий диагноз ставится неверно.
39% опрошенных среди причин врачебных

ошибок назвали непрофессинализм врачей.
4% считает, что бесплатная медицина не может быть качественной

(66.6%)
-лечебно-диагностические (технологические) -(10.8%)
2.Ярославская обл.(по данным бюро судмедэкспертиз)
- несвоевременная и неправильная

диагностика заболеваний
-невыполнение необходимого оперативного лечения соответствующего диагнозу
-небрежность в заполнении мед.документов, стандартность фраз и нерегулярность ведения.

к росту числа ЭКСП при подозрении на ненадлежащее качество
2. Значительное

увеличение судмедэкспертиз (в среднем у 51.8%)
3. Отсутствие мониторинга результатов ЭКСП
4.Неполнота предоставляемых документов, низкая требовательность экспертов

причинно-следственных отношениях при оказании медпомощи и обстоятельствах, способствующих неблагоприятному исходу.
6.

В 1/3 случаев заключения внутри- и вневедосмствен. ЭКСП не совпадают с заключениями судмедэкспертизы.

по причинам:
- недостаточный уровень профессиональной подготовки медицинских кадров – 28.9%
-

материально-техническая оснащенность – 23.2%
- организация медицинской деятельности -19%

заинтересованных в КМП
«Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской

организации»
Приказ Минздравсоцразвития России от 24.09.2008 № 513Н.

качества
медицинской помощи, организации лечебно-диагностического, профилактического, реабилитационного процесса;
подготовки

лицензии, проведении аккредитации,
сертификации или аттестации.
решения медико-социальных проблем населения:
(ЭВН, экспертиза льготного лекарственного обеспечения, жили-
щных вопросов, предоставления щадящего режима обучения и академического отпуска, направления на МСЭ, судебно-медицинская экспертиза и др.);
подготовки специальных вопросов и решений
конкретных проблем организации лечебно-диагностического, профилактического процесса (отраслевых, территориальных программ);
другие.

удовлетворенность потребителей помощи.
Экспертиза качества лечебно-диагностического процесса. Исследовать соблюдение технологии процесса

(лечебно-диагностического, профилактического, реабилитационного) – выявление дефектов, ошибок.

для решения медико-социальных проблем.
По состоянию здоровья пациентов определить возможность предоставления

социальных льгот, в соответствии с законодательными и нормативно-правовыми актами.

экономика, нормативно-правовая основа)
Организации и методике экспертиз
2. Владение методами работы с

информациями; обладать клинико-аналитическими способностями.
3. Быть объективным (независимым).

страхования.
Нет определенной концепции (системы взглядов) на подготовку, специальность, организацию работы

эксперта КМП в условиях медицинского страхования:
судебно-медицинский эксперт,
клиницист, выполняющий клинико-экспертную деятельность.
Законодательно не установлена процедура назначения экспертов.
Недостаточно обоснованы положения лицензирования и сертификации экспертной деятельности.

основы КЭР передано на региональный уровень здравоохранения, не всегда имеющего

опыт и финансовую поддержку. В субъектах РФ создание отделов управления качеством при Минздравах значительно активизировало работу.
В большинстве субъектов КЭР зависит от административно-политических установок и особенностей системы здравоохранения.

оргметодработа областными больницами.
Трудности заполнения учетной документации и подготовки отчетов без

компьютеризации КЭР.
Сложность проведения качественных экспертиз в условиях большой нагрузки заместителей гл. врача по КЭР и заведующих отделениями.
Системой ОМС даны рекомендации по отбору экспертных случаев без учета объемов деятельности и мощности ЛПУ.

по КЭР
80% зав. Отделениями
Факторы: неукомплектованность кадрами и большое количество административно-правовых

актов.

Рекомендованные объемы отбора случаев для проведения экспертной оценки в соответствии с приказами и инструкциями Минздрава России, фондов ОМС и социального страхования не выполняются (от 51 до 75%).

возрасту, инвалидность и др.)
2. Мощность ЛПУ
3. Наличие специализированных центров на

базе ЛПУ
4. Несовершенная организационно-методическая работа и проблемы организации труда.
26% затраченного еженедельного рабочего времени приходится на работу в комиссиях, т.е. около 10,8 часов в неделю.

основы, организационных и методических проблем руководители ЛПУ и отделений затрудняются

проводить тренинги и планировать мероприятия по улучшению данной работы. Высокий уровень субъективизма при экспертизах.

улучшения качества:
если руководство и весь коллектив ЛПУ заинтересованы в улучшении

качества медицинского обслуживания населения, то результаты экспертиз дополнят информацию.

Для определения коэффициентов при оплате труда (материального стимулирования сотрудников или распределения премиальных средств, обоснования результатов в виде количественных показателей (коэффициенты УКЛ или степень отклонений от средних показателей частоты дефектов, медицинских ошибок при сравнении данных по врачам, отделениям или учреждениям).

Для мониторинга индикаторов качества.

Для выявления проблем медико-социального обслуживания населения и организации обучения.

использовании автоматизированной технологии оценки качества лечебно-диагностического процесса (В.Ф. Чавпецов с

соавт.,1996.Санкт-Петербург).
Положительное: обучающая роль, повышает квалификацию экспертов; позволяет сгруппировать результаты экспертиз по ошибкам, по классам болезней.
Отрицательное: значительные финансовые вложения и организационные проблемы в самих ЛПУ.

и подсчитываются показатели уровня качества лечения (УКЛ). Эта методика была

модифицирована и адаптирована для проведения экспертиз отдельных этапов лечебно-диагностического процесса или отдельных видов медицинской помощи (диагностики, реабилитации, профилактики и т.д.).
(Сибирский регион)

небольших объединенных ЛПУ или при оказании специализированной медицинской помощи.
Г) Утвержденные

ЭК МЗ субъектов
для отдельных ЛПУ (амбулаторно-поликлинических, больниц, скорой медицинской помощи и др.)

усовершенствовать их, то необходимо начать с цели экспертизы и задаться

вопросом: «Зачем и для чего в конечном итоге нужна такая сложная работа, как экспертиза случая оказания медицинской помощи

реабилитационного) процесса, в отдельных случаях - финансовых затрат, изучение клинической

или экономической эффективности.

При проведении вневедомственной экспертизы - это защита прав застрахованных и контроль за рациональным использованием выделенных финансовых средств на случай медицинской помощи.

или этап процесса, случай, представленный на ВК, случай ВН с

удлиненным (укороченным) сроком и т.д.;
основной диагноз или диагнозы, установленные на отдельных этапах оказания медпомощи или другими учреждениями;
фамилия лечащего врача и эксперта (экспертов).
В зависимости от задач экспертизы в общую часть могут быть включены и др. характеристики (перечень медицинских документов, даты обращений и др.).

стандартов ЭК включает
критерии (индикаторы) оценки качества медицинской помощи и их

группировки; результаты оценки, выраженные в словах или с использованием балльной оценки. Можно дополнительно включить данные о затраченных финансовых средствах.
заключения и выводов, характеризующих решение задачи экспертизы или ответы на поставленные вопросы.

специализированной и стационарной помощи требуют более детальных и углубленных оценок

этапа диагностики и лечения, а случаи амбулаторно-поликлинического обслуживания должны включать вопросы экспертизы ВН, медико-социального обслуживания.

оценки по этапам:
ОБСЛЕДОВАНИЕ и ДИАГНОЗ
 План обследования:
А) представлен полностью 1

бал.
Б) отражен неполностью * (от 0.1 до 0.9 бал.)
В) не представлен 0 бал. 
Полнота (объем)
2а Сбора жалоб
2б Анамнеза болезни
2в Анамнеза жизни
2г,д,е Объективных данных(лабораторного, инструментального или др. исследований)
А) в полном объеме 1 бал.
Б) частично* (от 0.1 до 0.9)
В) не представлен 0 бал. 

е, ж ..Сбора объективных данных
( лабораторного, инструментального
или др. исследований,

консультаций)
А) своевременно - 1 балл
Б) с опозданием - от 0,1 до 0,9
В) несвоевременно - 0 балл

диагностики (лечения, реабилитации, экспертизы ВН, меддокументации и т.д.) деленное на

число экспертиз.

Всего баллов по диагностике-88
Всего 100 экспертиз
УКЛ =0.88

ситуацию и развейте «Сомнения заведующего хирургическим отделением», для чего представьте

алгоритм действий:
1. Что нужно для этого сделать? Каковы Ваши предложения?
2. Какие показатели и методы оценки качества медицинской помощи можно применить?
3. Какие проблемы качества медицинской помощи можно отметить в хирургических отделениях ЛПУ?
«Сомнения заведующего хирургическим отделением»
В хирургическом отделении больницы, где работает заведующий Сидоров С.С., делается все, чтобы улучшить обслуживание больных. Однако вчера из отдела медицинской статистики принесли «тревожную» информацию: за последние 3 летних месяца показатели послеоперационной летальности и послеоперационных осложнений увеличились на 10%, существенно не изменялся состав планово и экстренно прооперированных.