Слайд 1Профессор А.Ю.Барановский
Хронический панкреатит
Лекция для врачей
Слайд 2
Клинические (национальные) рекомендации по диагностике и лечению хронического панкреатита (ХП)
(2014 г.)
Разработаны экспертной комиссией Российской гастроэнтерологической ассоциации
Являются национальным руководством для
практических врачей, осуществляющих помощь больным ХП, как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.
Составлены на основании данных литературы, Европейских доказательных консенсусов по диагностике и лечению ХП.
Рекомендации опубликованы в «Российском журнале гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии (2014г., №4) и на сайте Российской гастроэнтерологической ассоциации (http://www.gastro.ru/? Pageld=41)
Слайд 3Определение
Хронический панкреатит –
заболевание поджелудочной железы, в
основе которого лежит хронический воспалительно-дегенеративный процесс железистой ткани, финальной стадией
которого является склероз паренхимы органа с утратой его экзокринной и эндокринной функций
Слайд 4 длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы (ПЖ), проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями,
которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции.
Хронический панкреатит
Слайд 5Хронический панкреатит
Частота – 5-9%
среди заболеваний
органов пищеварения
Общемировая тенденция:
увеличение
заболеваемости
(в 2 раза за последние 30 лет).
Распространенность в России
среди взрослых за последние
10 лет увеличилась в 3 раза,
среди подростков в 4 раза.
Патология желчевыводящих
путей является причиной ХП
в 35-56% случаев
У 40% больных с ХП –
синдром дуоденальной
Гипертензии.
Слайд 6ПРИЧИНЫ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
1. ЧАСТЫЕ
Алкоголизм
Холелитиаз
Идиопатический
Тропический
Слайд 8ПРИЧИНЫ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
2. НЕРЕДКИЕ
Гиперлипидемия
Хирургические операции
Травма, РХПГ
Лекарства
Язвенная болезнь
Гиперпаратиреоз
Удвоение панкреатического протока
Слайд 9ПРИЧИНЫ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
3. РЕДКИЕ
Опухоль
Муковисцидоз
Наследственный
Ишемия
Васкулит
Слайд 10Классификация ХП
1. По этиологии:
• Билиарнозависимый
• Алкогольный
• Дисметаболический
• Инфекционный
• Лекарственный
•
Аутоиммунный
• Идиопатический
2.По клиническим проявлениям:
• Болевой
• Диспептический
• Сочетанный
• Латентный
Ивашкин В. Т.
и соавт. , Клиническая медицина. ‒ 1990
3.По морфологическим признакам:
• Интерстиционально-отечный
• Паренхиматозный
• Фиброзно-склеротический
• Гиперпластический
• Кистозный
4.По характеру клинического течения:
• Редко-рецидивирующий
• Часто-рецидивирующий
• С постоянно присутствующей симптоматикой ХП.
5. Осложнения: Нарушения оттока желчи, портальная гипертензия (подпеченочная), эндокринные нарушения (сахарный диабет,…) и др., э
Рекомендации РГА (2014)
Слайд 11ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПАНКРЕАТИТ
1. ГРУППА ВЫСОКОГО РИСКА
Диуретики
Азатиоприн
Тетрациклин
L — аспарагиназа
Цисплатина
Эстрогены
6 — меркаптопурин
Сульфасалазин
Сульфаниламиды
Слайд 12ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПАНКРЕАТИТ
2. ГРУППА ВОЗМОЖНОГО РИСКА
Кортикостероиды
Хлорталидон
Метронидазол
Нитрофураны
Кальций
Слайд 13ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПАНКРЕАТИТ
3. ГРУППА ПОТЕНЦИАЛЬНОГО РИСКА
Индометацин
Рифампицин
Изониазид
Салицилаты
Циклоспорин
Слайд 14Панкреатогенное действие этанола (1)
Прямое токсическое воздействие на секреторные клетки
Снижение содержания
бикарбонатов в секрете поджелудочной железы
Увеличение содержания белков в секрете поджелудочной
железы
Повышение вязкости секрета поджелудочной железы
Стимуляция выработки секрета поджелудочной железы
Сокращение сфинктера Одди
Слайд 15Панкреатогенное действие этанола (2)
Повышение отношения содержания трипсина к ингибиторам трипсина
в секрете поджелудочной железы: предрасполагает к внутрипротоковой активации ферментов
Снижение в
секрете поджелудочной железы концентрации белка, способного тормозить образование нерастворимых солей кальция (камней)
Угнетение синтеза в поджелудочной железе цитратов, связывающих кальций, способствующих образованию в протоках белковых пробок и камней
Ухудшение кровообращения в поджелудочной железе
Слайд 16Пищеварительные ферменты поджелудочной железы
Слайд 17Основные этапы патофизиологии хронического панкреатита (1)
Повышение давления в протоковой системе
поджелудочной железы
Повреждение паренхимы поджелудочной железы
Ферменторея, сопровождающаяся синдромом «уклонения» ферментов
Активация трипсиногена
Слайд 21Основные этапы патофизиологии хронического панкреатита (2)
Аутолиз паренхимы поджелудочной железы трипсином
(«самопереваривание»)
Развитие геморрагий в паренхиме поджелудочной железы
Активация липазы
Жировой некроз в ткани
поджелудочной железы
Диссиминация процесса (жировой некроз в других органах и тканях)
Развитие осложнений
Слайд 22Основные этапы патоморфогенеза хронического панкреатита
Алкогольный панкреатит
начальная фаза: набухание п.ж., жировые
и геморрагические некрозы
Слайд 23Основные этапы патоморфогенеза хронического панкреатита
Алкогольный панкреатит
прогрессирующее течение : множественные и
обширные поля некрозов, развитие и нарастание фиброза по ходу расширенных
протоков п.ж.
Слайд 24Основные этапы патоморфогенеза хронического панкреатита
Алкогольный панкреатит
финальная фаза: разрастание полей фиброзной
ткани, единичные или множественные кисты, кальцификаты, атрофия паренхимы
Слайд 25Основные этапы патоморфогенеза хронического панкреатита
2. Билиарнозависимый панкреатит
Гиперплазия, метаплазия и атрофия
протокового эпителия, кондиционирование секреторных масс в протоках
Множественные мелкие участки некрозов,
поля фиброзирования
Диффузное уплотнение ткани п.ж. с прогрессирующими признаками склерозирования органа
Слайд 26Основные этапы патоморфогенеза хронического панкреатита
3. Паренхиматозный панкреатит
Отек и ишемия паренхимы
п.ж.
Дистрофия ацинарных и центроацинарных клеток, сморщивание ацинусов
Мелкоточечные зоны некрозов паренхимы
диффузно во всем органе
Диффузное фиброзирование паренхимы
Прогрессирующий склероз ткани п.ж.
Слайд 27ВАРИАНТЫ ХРОНИЧЕСКОГО
ПАНКРЕАТИТА
1. КАЛЬЦИФИЦИРУЮЩИЙ
Алкогольный
Тропический
Наследственный
При гиперпаротиреозе
Идиопатический (ювенильный и старческий)
Слайд 28ВАРИАНТЫ ХРОНИЧЕСКОГО
ПАНКРЕАТИТА
2. ОБСТРУКТИВНЫЙ
Желчно-каменная болезнь
Стеноз фатерова соска
Травматический
Удвоение панкреатического протока
Слайд 29ВАРИАНТЫ ХРОНИЧЕСКОГО
ПАНКРЕАТИТА
3. Паренхиматозный*
Ишемический
Метаболический
Аутоиммунный
Токсический
Реактивный
Лекарственный
Васкулит и др.
Слайд 30Частота доминирования различных симптомов при ХП
(по M.W.Buchler et al,1996)
Желтуха
из-за
холедохостеноза
1-5%
Стеаторея
5-15%
Симптомы
сахарного
диабета
3-10%
Боль
80-90%
Слайд 31 КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
1. БОЛЕВАЯ ФОРМА
2. БЕЗБОЛЕВАЯ ФОРМА
С преимущественным нарушением эндокринной функции
С преимущественным нарушением экзокринной
функции
3. ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
4. АТИПИЧНЫЕ ВАРИАНТЫ
«химические артриты»
липонекроз подкожной клетчатки
Слайд 33Патофизиология боли
у больных хроническим панкреатитом
1. Повышение давления внутри протоков
поджелудочной железы
- нарушение оттока панкреатического
секрета
- сохранение секреторной деятельности
поджелудочной железы
- повышение вязкости панкреатического секрета
2. Воспалительное повреждение оболочки нерва поджелудочной железы с разрывом ее ткани или без нее
- деструктивно-воспалительные процессы в паренхиме поджелудочной железы
- токсико-метаболические повреждения поджелудочной железы
- ишемия поджелудочной железы
Слайд 34Профили динамики боли при хроническом панкреатите
Повторяющиеся эпизоды острого панкреатита (некроз
ацинусов) на ранних стадиях острого панкреатита
Спонтанное продолжительное купирование боли у
пациентов с тяжелой панкреатической дисфункцией на поздних стадиях панкреатита
Персистирующая сильная боль (или частые эпизоды боли) обычно связанная с такими панкреатическими осложнениями как псевдокисты, гипертензия внутрипанкреатических протоков, так и внепанкреатическими осложнениями (частичная обструкция холедоха, язвы двенадцатиперстной кишки)
Слайд 35Болевой синдром при хроническом панкреатите
Болевой синдром встречается у большинства пациентов
и является наиболее ярким проявлением заболевания
Более чем у половины пациентов
болевой абдоминальный синдром имеет высокую интенсивность и сохраняется длительное время
Боли усиливаются на фоне приема пищи, обычно через 30 мин и провоцируются обильной, жирной, жареной, копченой и в меньшей степени острой пищей, алкоголем и газированными напитками
Отсутствует только у 15-16 % пациентов, которые характеризуются кальцификатами в паренхиме ПЖ, стеатореей и сахарным диабетом, то есть значительным прогрессированием заболевания
Эти данные подтверждают роль внутрипротокового повышения давления в патогенезе боли и усиление болей после принятия пищи
Слайд 36Последовательность патофизиологических процессов при мальабсорбции*
у больных хр. панкреатитом
1. Мальабсорбция
жира и стеаторея
2. Нарушение всасывания белков и креаторея
3. Нарушение всасывания
углеводов и амилорея редко является клинической проблемой, так как возникает только при практически полном угнетении секреции ферментов поджелудочной железы
* - наблюдается при снижении экзокринной функции поджелудочной железы более чем на 90%
Слайд 37Осложнения хр. панкреатита
Билиарная обструкция (10-30% случаев)
Дуоденальная обструкция (10-25% случаев)
Избыточный бактериальный
рост (40 % случаев)
Экзокринная недостаточность ПЖ
Сахарный диабет (развивается по
мере прогрессирования заболевания)
Абдоминальная боль
Трофологическая недостаточность
Слайд 38Диагноз ХП устанавливают на основании:
условно-специфичных приступов абдоминальной боли
и/или клинических признаков недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ у пациента, регулярно
принимающего алкоголь, и/или курильщика
В пользу диагноза ХП - факт семейного анамнеза заболевания.
Рекомендации РГА (2014)
Слайд 39Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
В отличие от острого панкреатита при
ХП редко наблюдается повышение уровня ферментов в крови или моче,
если это происходит, можно подозревать формирование псевдокист или панкреатического асцита
Стойкая гиперамилаземия - позволяет сделать предположение о макроамилаземии (амилаза образует крупные комплексы с белками плазмы, не фильтрующиеся почками, в моче - ее нормальная активность)
Стойкая гиперамилаземия - наличие внепанкреатических источников гиперамилаземии
Рекомендации РГА (2014)
Слайд 40Ранжирование диагностической значимости синдрома
«уклонения» ферментов
Эластаза крови (рано появляется, долго
сохраняется)
Липаза крови (поздно появляется, долго сохраняется)
Амилаза крови (рано появляется, быстро
снижается)
Слайд 41Внепанкреатические источники гиперамилаземии и гиперамилазурии
• Беременность
• Трансплантация почки
• Травма головного
мозга
• Лекарственные препараты (морфин)
• Болезни органов брюшной полости:
– желчных путей
(холецистит, холедохолитиаз)
– осложнения язвенной болезни – перфорация или пенетрация язв
– непроходимость или инфаркт кишечника
– внематочная беременность
– перитонит
– аневризма аорты
– послеоперационная гиперамилаземия
Рекомендации РГА (2014)
Слайд 42Лабораторная оценка экзокринной состоятельности поджелудочной железы
у больных хр. панкреатитом
Определение
содержания эластазы в кале (самый ранний и чувствительный тест)
Определение содержания
жира в кале (стеаторея – ранний признак экзокринной недостаточности поджелудочной железы)
Определение содержания белка в кале (креаторея поздний и вариабельный признак экзокринной недостаточности поджелудочной железы)
Слайд 43Диагностика ХП
Диагноз ХП может быть поставлен только на основании достоверных
морфологических критериев или сочетания морфологических и функциональных критериев
Диагностика ХП на
ранних стадиях остается сложной задачей
Обзорная Rg-графия брюшной полости и УЗИ имеют невысокую чувствительность и не рекомендуются для подтверждения или исключения диагноза ХП
МСКТ, а также МРПХГ и ЭУЗИ – методы выбора для верификации диагноза (УД 3 — СНР С).
В отдельных случаях играет роль и ЭРПГ.
Для верификации диагноза может потребоваться выполнение одного или всех наиболее точных методов, включая динамические исследования через 6–12 мес. при недостаточном соответствии обнаруживаемых признаков ХП.
Рекомендации РГА (2014)
Слайд 44Функциональные пробы ПЖ (ФППЖ)
Оценка экзокринной функции ПЖ:
- Прямые методы (классические
зондовые, ЭУЗИ со стимуляцией секретином*) – только в рамках клинических
исследований
Непрямые методы (определение содержания жира в кале, определение фекальной эластазы-1, дыхательный тест*)
Оценка эндокринной функции ПЖ (определение концентрации гликозилированного гемоглобина (HbA1с), уровня глюкозы крови натощак или проведения нагрузочной пробы с глюкозой)
*- в РФ их применение ограничено – нет секретина, субстрата для дыхательного теста – 13 C-смешанные триглицериды.
Рекомендации РГА (2014)
Слайд 45Диагностика ХП
Наиболее доступным методом определения панкреатической недостаточности в РФ является
эластазный тест - определение эластазы-1 кала (УД 3 — СНР
B).
Диагностика эндокринной недостаточности осуществляется путем определения концентрации HbA1с (УД 4 — СНР С).
У пациентов с ХП рекомендовано оценивать состояние нутритивного статуса с использованием клинических и биохимических методов (УД 3 — СНР B).
Рекомендации РГА (2014)
Слайд 46Диагностика хр. панкреатита
по балльной системе
(по P.Layer и U.Melle)*
*- Clinical
pancreatology for practising gastroenterologists and surgeons.
Edited by J.E. Dominguez-Munoz.
Blackwell Publishing, 2005.
Слайд 47Кембриджская классификация структурных изменений в поджелудочной железе
при хроническом панкреатите
Слайд 48Лечебная программа при
хроническом панкреатите
Базовая этиологическая направленность терапии:
исключить употребление алкоголя,
лекарственных препаратов, которые могут оказать повреждающее действие на ПЖ;
своевременное
лечение заболеваний желчевыводящих путей, других заболеваний и патологических состояний, этиологически связанных с хроническим панкреатитом.
Слайд 49Консервативное лечение ХП
Главные задачи:
Прекращение употребления алкоголя и отказ от
курения
2) Определение причины боли в животе и попытка снижения ее
интенсивности
3) Создание функционального покоя поджелудочной железе
4) лечение недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ
5) выявление и лечение эндокринной недостаточности на ранних стадиях до развития осложнений
6) нутритивная поддержка
Рекомендации РГА (2014)
Слайд 50Изменение поведения
(модификация образа жизни)
Всем пациентам с ХП следует рекомендовать
отказ от курения и воздерживаться от употребления алкоголя. Отказ от
алкоголя останавливает прогрессирование экзокринной недостаточности ПЖ (УД 2b — СНР B).
Больные ХП подвержены высокому риску нутритивной недостаточности (УД 3 — СНР C). Научно обоснованной «панкреатической» диеты нет, что диктует необходимость индивидуального подхода к каждому пациенту с максимально возможным расширением рациона питания в сочетании с современной заместительной ферментной терапией для профилактики дефицита макро- и микронутриентов (УД 3 — СНР C).
В идеальном случае диета больного ХП не должная отличаться по составу и количеству от рациона здорового человека (УД 4 — СНР C).
Пациенту назначают дробный прием пищи с равномерным распределением жира во все порции, количество последнего ограничивают только при неуправляемой стеаторее (УД 4 — СНР C).
Лишь в тяжелых случаях, когда выраженная стеаторея вызывает сильный дискомфорт и приводит к социальной дезадаптации, показана диета, содержащая менее 40–60 г жира в сутки (УД 5 – СНР D)
Рекомендации РГА (2014)
Слайд 51
Лечебная программа при хроническом панкреатите
А. Лечение в фазе обострения
Слайд 52*- Терапия боли
при хроническом панкреатите
«Учитывая текущий уровень понимания
патогенеза боли, на сегодняшний день не существует золотого стандарта для
лечения боли при хроническом панкреатите. Рекомендуется мультидисциплинарный индивидуальный подход к каждому пациенту с учетом индивидуальной картины заболевания»
«Clinical pancreatology for practising
gastroenterologists and surgeons»
Edited by J.E. Dominguez-Munoz. Blackwell Publishing. 2005
Слайд 53Выбор препарата для купирования боли при хроническом панкреатите
Поскольку
эффективность всех групп препаратов для купирования боли (за исключением, опиоидных
анальгетиков) не является строго доказанной, то выбор препарата делается исходя из безопасности и переносимости терапии
Слайд 54Лечебная программа при хроническом панкреатите
Слайд 55Купирование боли в животе
Следует установить причину хронической боли для исключения
патологии, требующей эндоскопического и/или хирургического вмешательства (УД 2b — СНР
B).
При интенсивной боли необходимо назначение анальгетиков — парацетамола или НПВС (УД 4 — СНР C) с последующим переходом в случае недостаточной эффективности к трамадолу.
Рекомендации РГА (2014)
Слайд 56Купирование боли в животе
В отдельных случаях может потребоваться постоянный прием
наркотических анальгетиков или дополнительное пробное 6–12-недельное лечение высокими дозами минимикросфер
или микротаблеток панкреатина в сочетании с антисекреторными препаратами (ИПП), витаминоминеральными комплексами либо дополнительное назначение антидепрессантов (УД 4 — СНР C) или прегабалина (УД 1b — СНР A), уменьшающих проявления сопутствующей депрессии, снижающих выраженность боли и потенцирующих эффект ненаркотических анальгетиков.
Рекомендации РГА (2014)
Слайд 57Купирование боли в животе
Немецкий Консенсус (2012), Венгерский Консенсус (2015) –
базис – трехступенчатая схема купирования боли, рекомендованная ВОЗ (5D, 3
E)
Итальянский Консенсус (2010) – схожий пошаговый алгоритм
Испанские рекомендации (2013) – то же + на каждом из этапов возможно добавление адъювантных средств (габапентоиды, антиоксиданты, ферменты и др.) для усиления действия и/или уменьшения дозы ненаркотических и наркотических анальгетиков.
Но – нет серьезных исследований, изучающих пошаговую схему купирования боли при ХП. Имеющиеся – малочисленны (10-40 человек) и посвящены морфину.
Парацетамол и НПВП
(включая метамизол)
Центральные анальгетики
(пентазоцин), затем
легкие опиоиды (трамадол)
Наркотические
анальгетики
(промедол,
фентанил и др.)
J.E. Dominguez-Munoz (Ed.), Blackwell Publishing. 2005
Слайд 58Лечебная программа при хроническом панкреатите
Слайд 59Лечебная программа при хроническом панкреатите
Слайд 60**- Даларгин при хр. панкреатите
Синтетический аналог регуляторных опиоидных пептидов
Репарант
Блокатор желудочной
секреции
Угнетает панкреатическую секрецию
Иммуномодулятор
Улучшает микроциркуляцию, лимфоотток
Антистрессорное действие
Поддержание нормального гомеостаза
Ослабляет синтез протеолитических
ферментов
Применение: в/венно, п/кожно в дозе 2 мг,
затем по 5 мг 1-2 раза в сутки.
Курс лечения 4-6 дней
Слайд 61ДАЛАРГИН при хр. панкреатите
Основные фармакологические эффекты даларгина связаны с
влиянием на периферические опиоидные рецепторы
Антисекреторная
активность
Обезболивающее
действие
Улучшение
микро-
циркуляции
Активизация
репаративных
процессов
Иммуно-
модуляция
Поддержание
гомеостаза
Слайд 62Лечебная программа при хроническом панкреатите
Слайд 63Механизм противоболевого эффекта ферментов при хр. панкреатите
Увеличение интрадуоденального уровня
протеолитических
ферментов
Инактивация трипсином холецистокинин-релизинг фактора.
Снижение выделения холецистокинина.
Снижение панкреатической секреции.
Уменьшение внутрипротокового и
тканевого давления
Купирование болевого синдрома
Слайд 64Эффективность ферментных препаратов в качестве обезболивающих средств
Западные эксперты – нет
убедительных доказательств, результаты имеющихся 7 рандомизированных контролируемых испытаний и 1
метаанализа спорны (неоднородность выборок, различия в режиме дозирования и методах оценки эффективности, различия в покрытии препаратов).
Рекомендации РГА (2014) – основание – большое количество отечественных наблюдательных, простых сравнительных и перекрестных исследований.
Зарегистрированный в России таблетированный панкреатин, покрытый энтеросолюбильной оболочкой, не имеет никаких свидетельств эффективности, так как не апробирован ни в одном плацебо-контролируемом исследовании
Слайд 65Угнетение желудочной секреции и повышение интрадуоденального рН
(создание функционального покоя
ПЖ)
ингибиторы протонной помпы (PPI)
РАБЕПРАЗОЛ (20 мг - 1 капсула –
утром и вечером)
ЭЗОМЕПРАЗОЛ (20 мг - 1 капсула – утром и вечером)
блокатор Н2 гистаминовых рецепторов
ФАМОТИДИН (40 мг - в 20.00, либо в 8.00 и 20.00) (пероральная и парентеральная формы)
антацидные препараты
Рекомендации РГА (2014)
Слайд 66Подавление секреции ПЖ при ХП
Сандостатин (по 50 мкг 1-2 раза
в сутки)
Октреотид (п/к 100-300 мкг 3 раза в сутки)
М-ХОЛИНОЛИТИКИ:
Платифиллин
Бускопан и др.
АНАЛОГИ СОМАТОСТАТИНА:
Рекомендации РГА (2014)
Слайд 67Как первичное, так и вторичное нарушение экзокринной функции пожделудочной железы
ведет к мальдигестии
Мальдигестия ассоциирована с мальабсорбцией и мальнутрицией
ВПН всегда требует
терапии
Внешнесекреторная панкреатическая недостаточность (PEI)
Слайд 68Встречаемость ВПН при хронических панкреатитах
Layer et al, Gastroenterology 1994
Слайд 69 Стеаторея
Значительно сниженный ИМТ
Симптомы, связанные с мальдигестией
Мальнутриция
Клинические проявления
ВПН
Слайд 70 Мальнутриция
Низкий уровень незаменимых аминокислот, жирных кислот, микронутриентов и жирорастворимых
витаминов
Низкий уровень ЛПВП С, алипопротеин A-I и липопротеин A
Клинические
проявления ВПН
Повышается уровень заболеваемости
и смертности
(осложнения, связанные с мальнутрицией,
сердечно-сосудистые заболевания)
Saito et al, Hepatogastroenterol 2001 / Montalto et al, Pancreas 1994
Armbrecht et al, APT 1988 / Dutta et al, Ann Intern Med 1982
Слайд 72ВПН оценка нутриционного статуса
Антропометрия
вес
ИМТ
Анализ крови
гемоглобин
Белки плазмы крови(альбумин, преальбумин, ретинолсвязывающий белок,
трансферрин)
25OH-витамин D
Магний
Иммунитет
Определение количества лимфоцитов
Modified from Domínguez-Muñoz, Clin Gastroenterol Hepatol 2011
Слайд 73ВПН. Оптимальная терапия
Лечебное питание
Применение ферментных
препаратов
Слайд 74Заместительная ферментная терапия
Пациентам с клиническими проявлениями недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ
рекомендуется заместительная ферментная терапия (УД 1a — СНР A).
При лечении
мальабсорбции микротаблетки и минимикросферы, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, более эффективны по сравнению с незащищенными средствами и таблетированным энтеросолюбильным панкреатином (УД 1b — СНР A).
Эффективность заместительной ферментной терапии более высока при назначении ферментов во время или сразу после еды (УД 2b — СНР B)
Рекомендации РГА (2014)
Слайд 75Уменьшение боли
Клетка, экспрессирующая ХК
Экзогенные протеазы разрушают
ХК
Пища
ХК
Экзогенные протеазы
Экзогенные протеазы
в
просвете 12-перстной кишки ингибируют высвобождение холецистокинина (ХК) и угнетает секрецию панкреатических ферментов (ПФ) и боли.
Ферменты: особое значение при ХП
(подавление секреции ПЖ, создание функционального покоя)
В.Т.Ивашкин,1996, Э.П.Яковенко,1998
NB!!
Слайд 76Заместительная ферментная терапия
Минимальная доза для начальной терапии составляет 25–40
тыс. ед. липазы на основной прием пищи и 10–25 тыс.
ед. — на промежуточный (УД 1b — СНР A).
Результаты лечения могут определяться по прибавке массы тела и снижению выраженности симптомов, любые сомнения в его эффективности следует расценивать как показания к лабораторному и инструментальному контролю заместительной ферментной терапии (УД 2а — СНР В).
При недостаточной эффективности заместительной терапии в начальных дозах рекомендуется удвоить дозу панкреатина (УД 4 — СНР С).
Рекомендации РГА (2014)
Слайд 77«Была продемонстрирована эффективность приема минитаблеток или микросфер, покрытых кишечнорастворимой оболочкой
для лечения внешнесекреторной панкреатической недостаточности, вызванной хроническим панкреатитом»
«Минимальная рекомендованная доза
липазы на каждый основной прием пищи составляет 40000 - 50000 ЕД, половина этой дозы назначается на промежуточные приемы пищи (второй завтрак и полдник)»
Заместительная ферментная терапия
Правильный выбор дозы
Рекомендации Испанского панкреатологического общества по диагностике и лечению хронического панкреатита
Pancreatology 2013; 13: 18-28
E. de-Madaria et al. Pancreatology 13 (2013) 18e28
Слайд 78Заместительная ферментная терапия
Пациентам с сохраняющимися симптомами несмотря на прием
в максимальных дозах ферментных препаратов, покрытых кишечнорастворимой оболочкой, следует назначать
терапию, подавляющую желудочную секрецию, — ИПП (УД 4 — СНР С).
Тяжелая панкреатическая недостаточность после перенесенного панкреонекроза у больных кальцифицирующим панкреатитом, у пациентов со значительно сниженной эластазой-1 кала (менее 200 мкг/г) свидетельствует о значимом снижении возможностей ПЖ к образованию эндогенных панкреатических ферментов (менее 5–10% от исходного), что определяет необходимость пожизненной заместительной терапии ММСП или микротаблетками панкреатина в подобранной дозе (УД 1a — СНР A).
Рекомендации РГА (2014)
Слайд 79 Требования к идеальному «противоболевому» ферментному препарату
Оптимальный состав ферментов в
физиологической пропорции
Высокое содержание протеаз
и липазы в препарате (соотношение Л:П=15-25:1-1,5)
Кислотоустойчивость
Равномерное и быстрое перемешивание с пищей
Одновременный пассаж с пищей через привратник и пилорический сфинктер
Быстрое и 100 % высвобождение ферментов в ДПК
Безопасность
Отсутствие желчных кислот
Безопасная оболочка
Липазы – 25 000
Протеазы – >1000
Соотношение
Л:П=15-25:1-1,5
Слайд 80Сравнительная оценка ферментных препаратов
*- Оптимальное соотношение Л:П=15-25:1-1,5
Слайд 81Подбор дозы ферментного препарата для коррекции экзокринной панкреатической недостаточности
(рекомендации
Немецкой гастроэнтерологической ассоциации)
Итого: 105 000 – 185 000 ЕД липазы
/ сут.
Layer, P. & Keller, J. Pancreas 2003
Слайд 82Абсолютные показания к полнодозовой заместительной ферментной терапии
Тяжелая экзокринная панкреатическая недостаточность
любой этиологии
Хронический панкреатит
Гастрэктомия
Панкреатэктомия, резекция pancreas
Муковисцидоз
Синдром короткой тонкой кишки
Маев И.В.,
Кучерявый Ю.А., 2008
Слайд 83Клинические показания для высокодозной заместительной ферментной терапии при внешнесекреторной недостаточности
ПЖ
Стеаторея при потере с калом более 15 г жира в
сутки
Эластаза кала менее 100 мкг/г кала
Прогрессирующая трофологическая недостаточность;
Стойкий диарейный синдром и диспепсические жалобы;
Сочетание признаков экзокринной недостаточности с наличием болевого абдоминального синдрома, типичного для поражения поджелудочной железы
Охлобыстин А.В., 2011
Слайд 84Длительность заместительной терапии
При хроническом панкреатите происходит необратимое, прогрессирующее разрушение паренхимы
ПЖ. У большинства пациентов это требует проведение пожизненной заместительной ферментной
терапии в нарастающей – соответственно прогрессированию заболевания – дозе.
Dumasy V, Delhaye M, Cotton F, Deviere J.The American journal of gastroenterology 2004;99:1350-4.
Слайд 85Возможные причины неэффективности заместительной терапии
и пути решения
«Учебно-методическое пособие» под
ред. Маева И.В. Москва 1999г.
Слайд 86Причины неэффективности
ферментной терапии
Неадекватное назначение препарата: для снижения стоимости курса
лечения назначение более низкой дозы препарата.
Неверный выбор схемы лечения:
назначение
ферментных препаратов без ингибиторов желудочной секреции
использование препаратов, которые из-за больших размеров гранул поступают в 12-ти перстную кишку не одновременно с пищей
Несоблюдение больным схемы терапии: снижение кратности приема, прием до/после еды.
Нарушение моторики кишечника: больные сахарным диабетом.
Стеаторея внепанкреатического происхождения: целиакия, лямблиоз и др.
Layer, P. & Keller, J. Pancreas 2003
Слайд 87БЕРЕМЕННОСТЬ И ПЕРИОД ЛАКТАЦИИ
Ввиду отсутствия достаточных данных о безопасности применения
ферментов ПЖ у человека во время беременности и в периоде
лактации препарат следует назначать беременным женщинам и кормящим грудью матерям только в том случае, если ожидаемый полезный эффект превосходит возможный риск
Ранние стадии
острого панкреатита
Гиперчувствительность
к панкреатину
Противопоказания к назначению ферментных препаратов
Взаимодействие
с другими ЛС
Сообщений о
взаимодействии
с другими ЛС нет
Layer, P. & Keller, J. Pancreas 2003
Слайд 88Лечение эндокринной недостаточности ПЖ
При лечении СД на фоне ХП необходимо
стремиться улучшить контроль уровня глюкозы для предотвращения осложнений, избегая развития
гипогликемии.
Диета при панкреатогенном сахарном диабете соответствует таковой при СД 1-го типа за исключением необходимости коррекции мальабсорбции, дефицита витаминов и микроэлементов. Назначение дробного питания обеспечивает профилактику гипогликемии.
При развитии диабета в исходе выраженного фиброза паренхимы ПЖ пероральные гипогликемические средства не играют существенной роли. Большинству пациентов с панкреатогенным СД и неэффективностью соответствующей диеты требуется назначение инсулина.
Рекомендации РГА (2014)
Слайд 89Показания к плановому
хирургическому вмешательству
Нарушение трудоспособности, вызванное интенсивной некупирующейся болью
в животе
Отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение 3–6 мес.
Осложнения
ХП, требующие хирургического вмешательства (кровотечения, непроходимость ДПК, симптоматические псевдокисты и др.)
Подозрение на рак ПЖ
Рекомендации РГА (2014)
Слайд 90Лечебная программа при хроническом панкреатите
Слайд 91Лечебная программа при хроническом панкреатите
Слайд 92Лечебная программа при хроническом панкреатите
Слайд 93Лечебная программа при хроническом панкреатите
Лечение в реабилитационном периоде.
Слайд 94Лечебная программа при хроническом панкреатите
Слайд 95Лечебная программа при хроническом панкреатите
