Разделы презентаций
- Разное
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Геометрия
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Профилактика, диагностика и лечение венозных тромбоэмболических осложнений И.В. Жиров
Содержание
- 1. Профилактика, диагностика и лечение венозных тромбоэмболических осложнений И.В. Жиров
- 2. Венозные тромбоэмболические осложнения Значимость проблемы (на примере
- 3. « Среди прочих целей важной задачей врача
- 4. Профилактика тромбоэмболических осложнений или зачем терапевту еще одна проблема?
- 5. VTE according to serviceВенозные тромбоэмболические осложнения в госпитальной практикеТерапияОбщая хирургияОнкологияОртопедияТоракальная хирургияДругие
- 6. От ТЭЛА в терапевтических отделениях погибает в
- 7. DVT in the absence of thromboprophylaxisЧастота
- 8. Факторы риска ВТЭО - 1«Сильные» факторы риска
- 9. Факторы риска ВТЭО - 2«Умеренные» факторы риска
- 10. Факторы риска ВТЭО - 3«Слабые» факторы риска
- 11. Популяционный риск ВТЭО при ожирении равен риску при применении анаболических стимуляторов
- 12. Регистр ENDORSE – риск ТГВ/ТЭЛА и
- 13. Таиланд - 0%Бангладеш
- 14. Как часто проводят профилактику у нехирургических
- 15. Thromboprophylaxis reduces the burden of VTEПрофилактикаПрофилактика тромбоза реально снижает частоту ВТЭО.
- 16. Классы препаратов, используемых для профилактики ВТЭ у
- 17. Антикоагулянт лучшеКонтроль лучшеΔ риска95% ДИХирургияТерапияИнсультОстрый ИМ↓ 57%0,37-0,50Предупреждение
- 18. Предупреждение ТГВ и ТЭЛА у нехирургических больныхChest
- 19. Низкий рискВысокий рискРиск у конкретного пациента =
- 20. исследование Год завершения Препараты сравненияPRIMEMEDENOXStroke
- 21. Безопасность тромбопрофилактики у нехирургических пациентов:
- 22. Преимущества НМГперед нефракционированным гепариномв профилактике ТГВ и
- 23. Венозные тромбоэмболические осложнения у больных с СН
- 24. Диагностика тромбоэмболии легочной артерии
- 25. Eur Heart J 2000; 21: 1301-36Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
- 26. Методы обследованияОпределение в крови уровня D-димераЭКГРентгенография грудной клеткиУЗИ сосудов нижних конечностейВентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легкихЭХО-КГАнгиопульмонография
- 27. ЭКГ и R-графические признаки ТЭЛА
- 28. Рентгенологическая картина ТЭЛА
- 29. Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20; Ann Intern Med 2006; 144: 165-71Клиническая вероятность наличия ТЭЛА
- 30. Тяжесть ТЭЛА – риск ранней смертиEur Heart
- 31. Лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии
- 32. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315 Симптоматическое лечение ТЭЛАРекомендации Европейского кардиологического общества
- 33. Начало лечения ТГВ/ТЭЛАChest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
- 34. Начало лечения ТГВ/ТЭЛАКлиническое подозрение на ТГВ и/или
- 35. Подходы к лечению ТЭЛАВысокий риск (массивная)Тромболизис,эмболэктомия+Антикоагулянты Средний
- 36. Системная тромболитическая терапия при ТЭЛА не
- 37. Тромболитическая терапия при ТЭЛАПрекратить инфузию НФГ Вводить
- 38. Лечение ТЭЛА не высокого риска (не массивной)Chest
- 39. Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА (1)* JAMA 2006; 296: 935-42Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S
- 40. Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА (2)Chest 2008;
- 41. Современные подходы к лечению ТЭЛАВторичная профилактикаНФГ (лечебная
- 42. Тактика быстрого достижения и длительного поддержания оптимального
- 43. Длительность применения непрямых антикоагулянтов при ТГВ/ТЭЛАChest 2008;
- 44. Длительность применения непрямых антикоагулянтов при ТГВ/ТЭЛАChest 2008;
- 45. Тактика быстрого достижения и длительного поддержания оптимального
- 46. Применение венозных фильтров при ТГВ/ТЭЛАПрименяются в случае
- 47. Слайд 47
- 48. Скачать презентанцию
Венозные тромбоэмболические осложнения Значимость проблемы (на примере США) Тромбоз глубоких вен нижних конечностейПосттромбофлебитический синдромТЭЛАСмертьЛегочная гипертензияОжидаемая стоимость лечения 1,5 миллиарда $ в год Lancet 1999; 353: 1386-940%30%3%*15%** по отношению к тромбозу глубоких
Слайды и текст этой презентации
Слайд 1Профилактика,
диагностика
и лечение венозных тромбоэмболических осложнений
И.В. Жиров
Школа секции
неотложной кардиологии ВНОК
Слайд 2Венозные тромбоэмболические осложнения
Значимость проблемы (на примере США)
Тромбоз глубоких
вен нижних конечностей
Посттромбофлебитический
синдром
ТЭЛА
Смерть
Легочная
гипертензия
Ожидаемая стоимость лечения 1,5 миллиарда $
в год Lancet 1999; 353: 1386-9
40%
30%
3%*
15%*
* по отношению к тромбозу глубоких вен
(население США ≈270 млн. чел, население России ≈146 млн. чел)
Слайд 3« Среди прочих целей важной задачей врача является развенчание множества
опасных и непонятных мифов, касающихся здоровья человека»
Сэр Уильям Ослер
Слайд 5VTE according to service
Венозные тромбоэмболические осложнения в госпитальной практике
Терапия
Общая хирургия
Онкология
Ортопедия
Торакальная
хирургия
Другие
Слайд 6От ТЭЛА в терапевтических отделениях погибает в 3 раза больше
пациентов, чем в хирургии.
От ТЭЛА в терапевтических отделениях погибает в
3 раза больше пациентов, чем в хирургии.Терапевтические
Хирургические
Слайд 7DVT in the absence
of thromboprophylaxis
Частота тромбоза глубоких вен без
профилактики
Общая терапия (1-4)
Инсульт (5)
Инфаркт миокарда (5)
Травма спинного мозга (5)
Застойная НК
(2,4)Терапевтическая реанимация (1,7,8)
Больные Частота ТГВ в %
Слайд 8Факторы риска ВТЭО - 1
«Сильные» факторы риска (odds ratio >
10):
- перелом бедра или голени
- протезирование тазобедренного или коленного сустава
-
большие общехирургические операции- обширная травма
- повреждение спинного мозга
Andersen F., Spenser F. //Circulation, 2003:107 (suppl.1).
Слайд 9Факторы риска ВТЭО - 2
«Умеренные» факторы риска (odds ratio 2-9):
-
эндоскопическая хирургия коленного сустава
- длительная катетеризация центральных вен
- химиотерапия
- НК
/ дыхательная недостаточность- ЗГТ / прием пероральных контрацептивов
- злокачественные новообразования
- предшествующие ВТЭО
- инсульт (паралич)
- беременность / ближайший послеродовый период
- тромбофилии
Andersen F., Spenser F. //Circulation, 2003:107 (suppl.1).
ЗГТ – заместительная гормонотерапия
Слайд 10Факторы риска ВТЭО - 3
«Слабые» факторы риска (odds ratio
постельный режим > 3 дней
- длительное нахождение в положении сидя
(например авиаперелет > 8 часов)- пожилой и старческий возраст
- лапароскопическая хирургия
- ожирение
- варикозные вены
Andersen F., Spenser F. //Circulation, 2003:107 (suppl.1).
Слайд 12
Регистр ENDORSE – риск ТГВ/ТЭЛА
и частота использования
эффективных мер профилактики
(n=68 183, Россия n= 4 788)
Lancet 2008, 371:387-94
Слайд 13Таиланд - 0%
Бангладеш - 0%
Пакистан
- 8%
Индия - 20%
Россия
- 26%Турция - 40%
С. Аравия - 62%
Румыния - 64%
Кувейт - 67 %
Греция - 73%
Франция - 78%
Испания - 80%
Тунис - 80%
Австралия - 84%
Швейцария - 88%
Чехия - 89%
Венгрия - 90%
США - 93%
Германия - 97%
Как часто проводят профилактику
у хирургических больных в группах риска
Lancet 2008, 371:387-94
Слайд 14Как часто проводят профилактику у нехирургических больных в группах риска
Бангладеш - 3%
Таиланд - 4%
Румыния -
18%Индия - 19%
Россия - 20%
Алжир - 27%
Тунис - 29%
Австралия - 42%
Чехия - 44%
Ирландия - 47%
США - 48%
Франция - 53%
Португалия - 58%
Бразилия - 59%
С. Аравия - 62%
Швейцария - 61%
Колумбия - 64%
Испания - 64%
Германия - 70%
Lancet 2008, 371:387-94
Слайд 15Thromboprophylaxis reduces
the burden of VTE
Профилактика
Профилактика тромбоза реально снижает частоту
ВТЭО.
Слайд 16Классы препаратов, используемых для профилактики ВТЭ у нехирургических пациентов
Не
рекомендуется использовать монотерапию антиагрегантами (аспирином) в качестве профилактики венозных тромбозов
и ТЭЛА у любой группы больных(Рекомендации ACCP 8, 2008; International consensus statement 2006)
CHEST 2008; 133:Supplement
Int Angiology 2006;25:101-61
Слайд 17Антикоагулянт лучше
Контроль лучше
Δ риска
95% ДИ
Хирургия
Терапия
Инсульт
Острый ИМ
↓ 57%
0,37-0,50
Предупреждение венозных тромбозов и
эмболий
Антикоагулянты против отсутствия профилактики
↓ 56%
0,29-0,64
↓ 57%
0,26-0,73
↓ 68%
0,20-0,61
A. Kakkar. VTE Expert
Meeting, 2003
Слайд 18Предупреждение ТГВ и ТЭЛА у нехирургических больных
Chest 2001; 119 (suppl.):
132S-175S, 228S-252S. Int Angiol 2006; 25: 101-61. C дополнениями
Рекомендуемая длительность
профилактики – 6-14 суток
Слайд 19Низкий
риск
Высокий
риск
Риск у конкретного пациента = острое состояние +
дополнительные предрасполагающие факторы
Ишемический инсульт (параплегия)
Острое/обострение ХОБЛ
Острый ИМ
СН (New York
Heart Association III + IV)Сепсис
Инфекция / острое воспалительное
Заболевание/постельный режим
Инфекция / острое воспалительное
заболевание:
не строгий постельный режим
Катетер в ЦВС
отсутствует
Острое состояние
возраст > 60 лет
дегидратация
Тромбоцитоз
ГЗТ
Ожирение
Дополнительные предрасполагающие факторы
Возраст > 75 лет
Орал
контрацептивы
Беременность/
ранний п/р период
Нефрот синдром
Миелопроли-
ферация
Семейный
анамнез ВТЭ
Тромбофилии
ВТЭ в анамнезе
Рак в анамнезе
Haas S, et al. Phlebologie 2006;35:286-8.
Слайд 20исследование Год завершения Препараты сравнения
PRIME
MEDENOX
Stroke study
THE-PRINCE
PREVENT
ARTEMIS
EXCLAIM
1996
1999
2002
2003
2003
2003
2006
эноксапарин vs НФГ
эноксапарин
vs плацебо
эноксапарин vs НФГ
эноксапарин vs НФГ
далтепарин vs плацебо
фондапаринукс vs плацебо
Продленная
профилактика энокса vs стандарт эноксаэноксапарин vs НФГ
Исследования по профилактике ВТЭО у нехирургических пациентов с использованием прямых антикоагулянтов
2007
PREVAIL
Слайд 21Безопасность тромбопрофилактики у нехирургических пациентов: анализ 3 исследований с эноксапарином
1
1Alikhan R, Cohen AT. Thromb Haemost. 2003;89:590-1.
2Lechler E, et al.
Haemostasis. 1996;26 (Suppl 2):49-56.
3Kleber FX, et al. Am Heart J. 2003;145:614-21.4Samama MM, et al. N Engl J Med. 1999;341:793-800.
*UFH vs placebo, p = 0.009; †enoxaparin vs UFH, p = 0.0001.
По результатам трех исследований: PRIME,2 THE-PRINCE,3 and MEDENOX 4 -
эноксапарин не отличался от плацебо по количеству геморрагических осложнений
Слайд 22Преимущества НМГ
перед нефракционированным гепарином
в профилактике ТГВ и ТЭЛА
у нехирургических больных
одна п/к инъекция в сутки вместо 3
меньше кровотечений
(как минимум гематом в местах инъекций)меньше опасность иммунной тромбоцитопении
возможно, более эффективны
у больных высокого риска (эноксапарин)
Слайд 23Венозные тромбоэмболические осложнения у больных с СН
Тромбоз глубоких вен часто
сопровождает СН
Исходы СН связаны с наличием ВТЭ
СН ассоциируется с
нарушением функции эндотелия, застоем крови и гиперкоагуляцией из-за активации нейрогормоновЭноксапарин по крайней мере также эффективен (или эффективнее!) как НФГ 5000 МЕ 3 р/д и сопровождается меньшим числом кровотечений
Многие (большинство) пациентов с СН, которые нуждаются в профилактике не получают ее!
Слайд 26Методы обследования
Определение в крови уровня D-димера
ЭКГ
Рентгенография грудной клетки
УЗИ сосудов нижних
конечностей
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких
ЭХО-КГ
Ангиопульмонография
Слайд 29Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20; Ann Intern Med 2006;
144: 165-71
Клиническая вероятность наличия ТЭЛА
Слайд 30Тяжесть ТЭЛА – риск ранней смерти
Eur Heart J 2008; 29:
2276-315
Рекомендации Европейского
кардиологического общества (2008)
* не нужны для отнесения в
группу высокого риска 
Слайд 32Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
Симптоматическое лечение ТЭЛА
Рекомендации Европейского
кардиологического общества
Слайд 34Начало лечения ТГВ/ТЭЛА
Клиническое подозрение на ТГВ и/или ТЭЛА
Начать вводить антикоагулянт
парентерально (если нет противопоказаний)
Диагностический поиск
ТГВ/ТЭЛА подтвердились
ТГВ/ТЭЛА отвергнуты
продолжить парентеральный
антикоагулянт как
минимум 5 сутокначать подбор дозы антикоагулянта
непрямого действия (внутрь)
лечить в соответствии
с новым диагнозом
Слайд 35Подходы к лечению ТЭЛА
Высокий риск (массивная)
Тромболизис,
эмболэктомия
+
Антикоагулянты
Средний риск (субмассивная)
Антикоагулянты
Целесообразность
тромболизиса
не ясна
Низкий риск
(немассивная)
Антикоагулянты
(амбулаторно)
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur
Heart J 2008; 29: 2276-315 
Слайд 36 Системная тромболитическая терапия при ТЭЛА
не откладывать начало введения,
т.к. возможно развитие необратимого шока
эффект максимален в первые 48
ч, но возможна вплоть до 14 суток при немедленной угрозе жизни абсолютные противопоказания
могут стать относительными
предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)
введение в легочную артерию не имеет преимущества
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
Слайд 37Тромболитическая терапия при ТЭЛА
Прекратить инфузию НФГ
Вводить алтеплазу или стрептокиназу
Не задерживать тромболизис до получения АЧТВ
После окончания тромболизиса определить
АЧТВ<2,5 раз от верхней
границы нормы
Определить АЧТВ через 4 часа
Возобновить НФГ без болюса
с той же скоростью,
что до тромболизиса
≥2,5 раз от верхней
границы нормы
Heart disease, 8th edition, 2008. Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S
Не прекращать НФГ
Изменять дозу
с учетом АЧТВ
или
Слайд 38Лечение ТЭЛА не высокого риска
(не массивной)
Chest 2008; 133 (suppl.):
454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
Слайд 39Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА (1)
* JAMA 2006; 296: 935-42
Chest
2008; 133 (suppl.): 454S-545S
Слайд 40Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА (2)
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S.
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
Слайд 41Современные подходы к лечению ТЭЛА
Вторичная профилактика
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Как
минимум
5 суток
Фондапаринукс
Первоначальное лечение
Антагонисты витамина К (варфарин)
3 месяца
Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
риска рецидивариска кровотечений
Адаптировано по Явелову И.С.
Слайд 42Тактика быстрого достижения и длительного поддержания
оптимального уровня антикоагуляции
Chest 2001; 119
(suppl.), Chest 2004; 126 (suppl.), Chest 2008; 133 (suppl.). Eur
Heart J 2008; 29: 2276-315 . Адаптировано по Явелову И.С.Раннее (острое) лечение
Длительное (хроническое) лечение
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Подбор дозы
антагониста
витамина К
(варфарина)
Поддержание МНО 2,5 (2-3)
Отмена парентерального антикоагулянта
как минимум через 5 суток и
не ранее, чем в 2-х последовательных
анализах с интервалом примерно 24 ч
(два последовательных дня)
достигнуто целевое МНО (2 и выше)
Фондапаринукс
Слайд 43
Длительность применения
непрямых антикоагулянтов при ТГВ/ТЭЛА
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S.
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
Не имеет значения
Не менее
3 месяцевКак минимум 7-10 дней
В ряде случаев до 14 дней
Слайд 44Длительность применения
непрямых антикоагулянтов при ТГВ/ТЭЛА
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S.
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
Слайд 45Тактика быстрого достижения и длительного поддержания
оптимального уровня антикоагуляции
Chest 2001; 119
(suppl.), Chest 2004; 126 (suppl.), Chest 2008; 133 (suppl.). Eur
Heart J 2008; 29: 2276-315Раннее (острое) лечение
Длительное (хроническое) лечение
НФГ (лечебная доза)
Подбор дозы
непрямого
антикоагулянта
с первого дня лечения
Поддержание целевого МНО
Отмена парентерального антикоагулянта
как минимум через 5 суток и
не ранее, чем в 2-х последовательных
анализах с интервалом примерно 24 ч
(два последовательных дня)
достигнуто целевое МНО (2 и выше)
Фондапаринукс
Слайд 46Применение венозных фильтров при ТГВ/ТЭЛА
Применяются в случае наличия АБСОЛЮТНЫХ противопоказаний
к терапии антикогаулянтами
Рутинное использование при ТГВ не рекомендуется (в том
числе при флотирующих проксимальных тромбах)
