Слайд 1Проводящая система сердца.
1 — синусовый узел;
2 — передний предсердный
тракт;
3 — пучок Бахмана;
4 — средний предсердный тракт;
5
— пучки Кента;
6 — ствол пучка Гиса;
7 — левая ножка;
8 — задняя ветвь;
9 — передняя ветвь;
10 — волокна Пуркинье;
11 — правая ножка;
12 — волокна Махейма;
13 — пучок Джеймса;
14 — атриовентрикулярный
узел;
15 — задний предсердный тракт.
Слайд 2Временной характер основных ионных токов, участвующих в формировании потенциала действия
Слайд 3Трансмембранный потенциал клетки миокарда желудочков
0 - фаза деполяризации; 1
- фаза ранней быстрой реполяризации; 2 - плато или медленная
реполяризация; 3 - заключительная фаза (поздняя) реполяризации; 4 - потенциал покоя. ПП - пороговый потенциал.
На ЭКГ комплекс QRS соответствует фазе 0, сегмент S-T – фазе 1 и 2, зубец T – фазе 3, интервал T-Q – фазе 4.
АРП – абсолютный рефрактерный период, в нем повторное возбуждение клетки невозможно (QRS+2/3 S-T).
ЭРП – эффективный рефрактерный период, возможно возбуждение клетки, без ее сокращения (QRS+S-T).
ОРП - относительный рефрактерный период, возможно возбуждение клетки, которое приведет к ее сокращению (зубец Т).
Слайд 4В осуществлении процесса деполяризации участвуют:
- быстрый входящий ток ионов
натрия, т.н. «быстрый ответ», характерный для клеток системы Гиса-Пуркинье, миокарда
предсердий и желудочков, аномальных трактов предсердно-желудочкового проведения
- медленный входящий кальциевый ток, характерный для клеток синусно-предсердного и предсердно-желудочкового узлов.
Слайд 5 Аритмии – это изменения нормальной частоты, регулярности и источника возбуждения
сердца, а также расстройства проведения импульса, нарушения связи и (или)
последовательности между активацией предсердий и желудочков.
Слайд 6Механизмы формирования аритмий:
1. Нарушение формирования импульса:
нарушение автоматизма синусового узла и
латентных центров автоматизма;
формирование патологического автоматизма;
механизмы осцилляторной или пусковой (триггерной)
активности (ранняя и поздняя диастолическая постдеполяризация);
асинхронная реполяризация.
2. Нарушение проведения импульса:
удлинение рефрактерности (тахизависимые);
затухающее (декрементное) проведение (брадизависимое);
анатомические дефекты;
феномен повторного входа возбуждения (макро и микро Re-entry).
3. Комбинированные нарушения ритма.
Слайд 7Классификация аритмий
I. Аритмии, обусловленные нарушением образования импульса:
1. Синусовая тахикардия.
2. Синусовая
брадикардия.
3. Синдром слабости синусового узла.
4. Экстрасистолия:
а) предсердная;
б) из
атриовентрикулярного соединения;
в) желудочковая.
5. Пароксизмальная тахикардия:
а) предсердная форма;
б) из атриовентрикулярного соединения;
в) желудочковая форма.
6. Фибрилляция предсердий (пароксизмальная, персистирующая и постоянная формы; тахи- нормо- и брадисистолический варианты).
7. Трепетание предсердий (пароксизмальная и постоянная форма; правильный и неправильный вариант).
8. Трепетание и фибрилляция желудочков
Слайд 8Классификация аритмий
II. Нарушения функции проводимости:
1. Синоаурикулярная блокада.
2. Внутрипредсердная блокада.
3. Атриовентрикулярная
блокада (I, II, III степени).
4. Нарушения внутрижелудочковой проводимости.
5. Блокады ножек
пучка Гиса
6. Асистолия желудочков.
7. Синдром преждевременного возбуждения желудочков:
а) синдром WPW (ортодромный и антидромный варианты);
б) синдром CLC (LGL).
Слайд 9Классификация аритмий
III Комбинированные аритмии
1. Парасистолия.
2. Синдром удлинённого интервала QT.
3. АВ-диссоциация
Слайд 10Диагностика аритмий
1. Жалобы и анамнез:
перебои в работе сердца;
сердцебиение;
одышка;
синкопальные и пресинкопальные
состояния.
2. Объективное обследование больного.
3. ЭКГ (включая Холтеровское мониторирование, проведение нагрузочных,
фармакологических проб).
Слайд 11КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ.
(по Vaughan Williams E.M., 1970, 1972; Harrison D.,
1979 – 1985).
Слайд 12КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ.
(по Vaughan Williams E.M., 1970, 1972; Harrison D.,
1979 – 1985).
Условные обозначения: ПД - потенциал действия, ЭРП
- эффективный ре-фрактерный период, Vmax - максимальная скорость деполяризации в фазу 0.
Слайд 13Кроме вышеуказанных классов антиаритмических средств (ААП) выделяют т.н. «другие» или
«прочие», к числу которых относят:
аденозин,
дигоксин,
препараты, устраняющие брадиаритмии
– М-холино-литики (атропин), бета-адреномиметики (изадрин, добутамин).
Слайд 14АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ, ОБЛАДАЮЩИЕ
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫМИ СВОЙСТВАМИ:
пропафенон способен блокировать калиевые, кальциевые каналы
и бета-адренорецепторы,
пропранолол блокирует натриевые каналы,
амиодарон тормозит альфа- и
бета-адренорецепторы, калиевые каналы,
соталол обладает свойствами II и III классов,
этмозин обладает свойствами как IВ, так и IС классов,
этацизин блокирует кроме натриевых и кальциевые каналы,
аймалин обладает адренолитическим действием,
дилтиазем блокирует калиевые каналы,
бепридил блокирует натриевые, калиевые и кальциевые каналы.
Слайд 15ДЕЙСТВИЕ ААП НА РАЗЛИЧНЫЕ ОТДЕЛЫ ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ СЕРДЦА.
Слайд 16Общие подходы к терапии нарушений ритма
Пароксизмальная тахиаритмия + нестабильная
гемодинамика или жизнеугрожающие аритмии
- электрическая кардиоверсия
Пароксизмальная тахиаритмия при стабильной
гемодинамике
- использование ААП
Слайд 17Общие подходы к терапии нарушений ритма
При неэффективности монотерапии
- комбинированное
лечение
(применение ААП в половинных дозах)
При неэффективности антиаритми-ческой терапии
– немедикаментозные методы лечения – ЭИТ, ЧПСС, ИКД
Слайд 24Фармакологическая кардиоверсия при ФП
Препараты с доказанной эффективностью
Дофетилид (III класс)
Амиодарон (III класс)
Ибутилид (III класс)
Пропафенон (Ic класс)
Флекаинид (Ic класс)
Хинидин (IA класс)
Менее эффективные или менее изученные
Прокаинамид (IA класс)
Дигоксин
Соталол (III класс)
Слайд 25ЛС, применяемые для урежения ЧЖС при ФП:
1. БАБ (метопролол,
пропранолол)
2. АК (дилтиазем, верапамил)
3. Сердечные гликозиды (дигоксин – при ХСН)
4.
Амиодарон
Слайд 26Относительно безопасными у беременных могут быть:
Бета-адреноблокаторы (для длительной терапии в
I триместре лучше не использовать);
Дигоксин.
Допустимо использование следующих ААП в случае
жизненных показаний и превышении пользы от применения препаратов над риском нежелательных реакций:
Прокаинамид (рационально использовать для купирования аритмий, но не для профилактического приема);
Верапамил (в III триместре);
Аденозин.
Противопоказанные:
Дифенин;
Дилтиазем;
Бретилия тозилат;
Пропафенон;
Амиодарон.
Слайд 27КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ААП.
Условные обозначения.
+ + ― сочетание рационально
+
― сочетание допустимо
― ― сочетание потенциально опасно
?
― сочетание недостаточно изучено
Слайд 28ВЫБОР КОМБИНАЦИЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ АРИТМИЙ.
Слайд 29ОСНОВНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ААП.
Слайд 30ОСНОВНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ААП.
Примечание: + побочное действие характерно; ±
побочное действие возможно.
