Рак почки

в сосудах, в течение каждой минуты через  почку протекает 1,4

л крови, а за сутки через почки протекает 2016 л крови!
Из этого огромного количества крови в почечные канальцы через клубочки нефронов отфильтровывается около 100л жидкости и из них 98,5 л всасывается обратно, а 1,5 л выделяется в виде мочи. Такая интенсивная функция всасывания возможна только при большой поверхности соприкосновения с жидкостью.
Общая длина всех почечных канальцев составляет около 120 км, а общая площадь их поверхности равна 30—40 м2.

и собирательных трубочек почки)

Злокачественные опухоли собирательной системы почки (почечной

лоханки и чашечек), представленные переходно-клеточным раком

от всех злокачественных новообразований

Мужчины болеют чаще женщин

Развивается чаще у лиц,

проживающих в городе

Возраст от 50 до 70 лет.

Заболеваемость раком почки имеет тенденцию к увеличению (примерно 1,5-1,9% в год)

Отмечается некоторое снижение смертности от рака почки (за счет широкого внедрения УЗИ)

В настоящее время 25%-40% всех случаев рака почки обнаруживается случайно

25% больных при обращении уже имеют метастазы

У 25% больных ПКР после хирургического лечения и у 50% с местно-распространенными формами развиваются отдаленные метастазы

и химиотерапевтическому лечению
Возможность воздействия иммунотерапией

и производственные вредности



Ионизирующая радиация

Вирусные инфекции

Особенности питания

Курение (наиболее доказанный фактор)

У

находящихся на длительном гемодиализе

Риск возрастает

Частота заболевания растет с возрастом

Рак почки развивается при наличии семейных форм рака и сочетаний с нейроэктодерматозами
Риск развития рака почки возрастает у рабочих металлургической промышленности, кожевенного производства, у работающих с асбестом и кадмием. У людей, злоупотребляющих аналгетиками фенацетинового ряда
У пациентов, получавших лучевое лечение

Хронические воспалительные заболевания почек или аномалии их развития повышают риск развития рака почки
Ожирение связано с увеличением заболеваемости

У курящих риск увеличивается в 1,4-2,3 раза

Кистозная дегенерация почки, рак в выстилке кист в 35-47% случаев

фиброма, ангиома, миксома, лимфангиома

Злокачественные опухоли – рак, миосаркома, липосаркома, ангиосаркома,

опухоль Вильмса

Вторичные (метастатические) опухоли

Опухоли собирательной системы почек (почечной лоханки и чашечек):
Доброкачественные опухоли – папиллома, ангиома

Злокачественные опухоли – папиллярный рак, плоскоклеточный рак, слизисто-железистый рак, саркома

десятков см, иногда занимают половину брюшной полости)

Распад и кистозная дегенерация

почки (10-25% случаев)

Кальцификаты (в отличии от кист почек располагаются не по периферии)

Сдавливают окружающую паренхиму (псевдокапсула). Прорастание капсулы – неблагоприятный прогноз

Склонны к распространению по крупным сосудам (флотирующий тромб) – по току крови из почечной вены в нижнюю полую вену до правых отделов сердца. Тромб не врастает в вену

У 10-20% больных встречается мультицентрический рост опухоли (при папиллярном раке)

Удаленный тромб

– 70-80% случаев (гиперваскулярные опухоли, желтый цвет на разрезе)

Папиллярный –

10-15% случаев (относительно благоприятный прогноз, мультицентричность поражения)

Хромофобный – 4-5%

Рак собирательных трубочек – менее 1% (прогноз неблагоприятный)

Неклассифицируемый рак

опухоль не более 4 см, ограничена почечной тканью (Т1N0M0)
2

стадия: опухоль более 4см, но не превышает 7 см, ограничена почечной тканью (Т2 N0M0)
3 стадия: опухоль с вовлечением крупных вен либо с инвазией надпочечника или окружающий тканей или наличием метастазов в 1 лимфатическом узле; (Т1-3 N0-1 M0)
4 стадия: опухоль прорастает в близлежащие органы, имеется более 1 метастаза в близлежащих лимфатических узлах или отдаленные метастазы. (Т1-4 N0-2 M1)

Т1N0M0

Т2N0M0

Т1-3N0-1M0

Т1-4N0-2M1

Т1 – опухоль не более 4см
Т2 – опухоль от 4 до 7см
Т3 – опухоль распространяется на крупные вены
либо с инвазией надпочечника или
окружающий тканей
Т4 –опухоль распространяется за пределы
фасции Герота

N0 – нет метастазов в л/узлах
N1 – метастазы в 1 л/узле
N2 – метастазы более, чем 1 л/узле

M1 – отдаленные метастазы

тела, слабость, утомляемость, головокружение, потеря веса и снижение аппетита.

Специфические симптомы:
На начальных стадиях опухоли почки протекают бессимптомно и выявляются случайно, при обследовании по поводу других заболеваний.

По мере роста опухоли появляются следующие симптомы:
Гематурия - появление крови в моче, в небольшом количестве или в виде массивных сгустков, возникающих без причины и быстро исчезающих. Массивная гематурия является показанием к срочной госпитализации и выполнению операции по удалению опухоли.

Прощупываемое опухолевое образование в брюшной полости или увеличенная почка.

Боль: может возникать во время гематурии при закупорке мочеточника, при растяжении капсулы почки или ее прорастании опухолью, при прорастании и сдавлении нервных стволов или крупных вен брюшной полости.

резкого болевого синдрома после гематурии (образование сгустков, препятствующих оттоку мочи)

окончаний)

Острые боли (им предшествует макрогематурия. При мочекаменной болезни – сначала

боль, потом гематурия)

к нему сдавление яичковой вены растущей опухолью)
Отеки нижних конечностей (поражение

нижней полой вены опухолевым тромбом) бывают редко – успевает развиться коллатеральный отток крови.

Метастатическое поражение:
Забрюшинных лимфоузлов – отеки нижних конечностей
Увеличение надключичных лимфоузлов
Боли в костях
Патологические переломы
Поражение головного мозга с неврологическими симптомами

почек (является скрининговым методом)

Компьютерную или магнитно-резонансную томографию для оценки

местной распространенности опухоли, состояния регионарных лимфоузлов, венозной системы и органов брюшной полости.

Остеосцинтиграфия, рентгенография костей скелета, КТ головного мозга - выполняются по показания при наличии симптомов.

Для оценки состояния другой почки можно использовать КТ с контрастным усилением или экскреторную урографию, или радиоизотопную ренографию.

Цистоскопия - используется для выявления источника кровотечения при гематурии, исключения опухоли мочевого пузыря.

Дополнительными методами при выявлении опухоли почки будут: рентгенография органов грудной клетки, возможно исследование скелета для исключения отдаленных метастазов.

почки

Возврат этих симптомов свидетельствует о рецидиве заболевания

диагноза рака почки
Оценка распространенности опухолевого процесса
В случае операции – оценка

функционального состояния другой почки

В диагностике используют:
Лабораторные исследования – уровень креатинина (отражает суммарную функцию почек);
- уровень щелочной фосфатазы (повышается при наличии метастазов в печени, костях);
- уровень кальция в крови (обуславливает развитие паранеоплазии)
УЗИ (оценка опухоли и положение опухолевого тромба) – скрининговый метод
Диагноз подтверждается КТ
Рентгенография грудной клетки
Дополнительные методы (МРТ, ангиография, биопсия) используются редко
Остеосцинтиграфия, рентгенография костей скелета, КТ головного мозга – по показаниям

КТ.
Она позволяет оценить функциональные способности органа при планировании органосберегающих операций

(резекции почки).

Рак правой почки

неспецифических болях в пояснице.

УЗИ органов брюшной полости, почек, забрюшинных лимфатических

узлов: позволяет выявить узловое образование в органе, оценить его размеры, вовлечение окружающих тканей, крупных сосудов и лимфатических узлов.

Рак почки, кистозная форма.
Признаки:
Неровность контуров опухоли
Неоднородность структуры,
обусловленная наличием
кистозных участков и
обызвествлений

Ангиомиолипома почки

для более точной диагностики опухолевого поражения почек,
оценки местной распространенности

опухолевого процесса.
исключения отдаленных метастазов.

Компьютерная томография, является золотым стандартом в диагностике опухолей почек. Она позволяет диагностировать новообразования почек в 90-97% случаев.
КТ позволяет провести дифференциальную диагностику между раком почки и доброкачественными новообразованиями: кистой почки и ангиолипомой почки.
Метод дает точные результаты даже при небольших размерах новообразований (что невозможно сделать при ультразвуковом исследовании, которое не дает точной картины в 30% случаев).

КТ после болюсного
контрастного усиления
(йодистый контраст)

томографии являются:
неровный контур,
неоднородное повышенной плотности содержимое,
многокамерность с

утолщенными стенками и перемычками,
наличие солидного мягкотканного компонента.

Ангиомиолипома имеет четкую очерченную гиперэхогенную структуру с интенсивными яркими включениями без дорожки ослабления эхосигнала.

контрастное усиление.
Дает лучшее изображение опухолевого тромба в почечной и нижней

полой вене
Может применяться у пациентов с аллергией на йодистые препараты
Дорогой метод.

метод диагностики.
Ангиография - исследование сосудов почки с внутривенным контрастированием используется

при крупных опухолях почки, позволяет оценить вовлечение в процесс крупных близлежащих сосудов. 

её нарушения под воздействием опухоли а так же заподозрить характер

опухоли (доброкачественный или злокачественный).

Опухоль надпочечника
смещает вниз левую почку

пораженной почки целиком, выполняется при 2-3 стадии опухолевого процесса, при

больших размерах образования и прорастании в почечную лоханку при условии нормальной функциональной способности второй почки.
Проводят удаление единым блоком почки с окружающей жировой клетчаткой, фасцией Герота, надпочечником, регионарными лимфоузлами (первый этап – до мобилизации почки - перевязка почечных сосудов, сначала артерия, затем – вена)
В настоящее время показанием к адреналэктомии является – выход опухоли за капсулу почки независимо от локализации опухоли в почке; подозрение на метастатическое поражение надпочечника поданным УЗИ и КТ.

Единственным радикальным методом лечения рака почки является хирургический.

половины) почки с опухолью, используется при небольших опухолях (не более

4 см), у молодых пациентов и при нарушении функции второй почки.

Может проводится факультативная лимфодиссекция (удаление лимфоузлов с подозрением на метастазы).

Резекция почки выполняется при невозможности ее радикального удаления (отсутствие другой почки, поражение обоих почек).

близлежащих органов, крупных сосудов, используется при больших размерах опухоли, прорастании

её в вышеуказанные ткани.

В некоторых случаях к лечению добавляют лучевую терапию - облучение на ложе удаленной почки, при наличии крупной опухоли и метастазов в близлежащих лимфатических узлах.

При наличии отдаленных метастазов, в случае если они единичны, выполняют операции по их удалению. В случае если метастазов множество и удалить их не представляется возможным, используют иммунотерапию с целью уменьшения опухолей в размерах.

нефрэктомия +резекция метастаза
Со множественными метастазами - циторедуктивная нефрэктомия, затем иммунотерапия

(интерферон-альфа-2). Эффективность иммунотерапии нарастает с уменьшением массы опухоли.
Лучевая терапия используется исключительно с паллиативной целью (уменьшение болевого синдрома у больных с костными метастазами)
Полихимиотерапия в настоящее время малоэффективна

химиолучевой терапии используют гипертермию с гипергликемией.

Гипертермия + гипергликемия → накопление

в опухолевой ткани молочной кислоты, местный ацидоз → повышение чувствительности опухоли к ПХТ, лучевой терапии

у неоперабельных больных.

опухолей почек и верхних мочевых путей
Соотношение мужчины/женщины 10:1
Возраст 40-60 лет
Двусторонние

опухоли лоханки выявляются у 2-4% больных
Факторы риска: хронические инфекции, гормональные нарушения, связь с камнями лоханки - но четкого фактора нет

Опухоли почечной лоханки

злокачественные

Чаще они имеют эпителиальное происхождение (папиллярный переходно-клеточный, плоскоклеточный рак ,

аденокарцинома), реже – мезенхимальное (фиброма, нейрофиброма, липома, саркома, фибросаркома и т.п.)

Все папиллярные опухоли лоханки являются стадиями одного процесса, который заканчивается злокачественным ростом. Поэтому папиллому рассматривают как потенциально злокачественную опухоль

при опухолях почечной паренхимы: гематурия, боль, пальпируемое образование
Гематурия – практически

у всех больных с папиллярными опухолями и у 50% - с плоскоклеточным раком. Начинается внезапно, может продолжаться до 5 дней. Тампонада мочевого пузыря при раке лоханки и мочеточника развивается редко.
Боль – у 30-50% больных (тупые и острые). У 5-10% больных боль – ведущий симптом, предшествует гематурии. ХАРАКТЕРНО: во время приступа боли гематурия отсутствует, после окончания приступа – вновь появляется.
При локализации опухоли в мочеточнике создается препятствие оттоку мочи, что ведет к гидронефрозу почки.
«Пальпируемое образование» обнаруживается во время пальпации гидронефротической почки (мягко-эластичное, иногда флюктуирующее). Может быть неподвижным - далеко зашедший процесс.

но позволяет выявлять метастазы в л/узлы
цистоскопия (для уточнения стороны поражения

при гематурии)
Экскреторная урография (основной метод диагностики)
Ретроградная пиелоуретерография
КТ
МРТ.
Уретерореноскопия с биопсией – информативный метод

в нижней трети мочеточника, то ее иногда удается пальпировать через

вагину или прямую кишку у женщин.

При обтурирующих новообразованиях мочеточника 20-40% больных может прощупываться увеличенная почка.

При гидронефрозе вследствие окклюзии мочеточника опухолью удается
прощупать увеличенную почку.

Рентгенологическое исследование нужно начинать с обзорного снимка, а   затем сразу произвести экскреторную урографию.

контурами

В ходе катетеризации мочеточника перед выполнением ретроградной уретеропиелографии может наблюдаться

симптом Шевасю: при проведении мочеточникового катетера мимо опухоли по нему выделяется кровь, а при дальнейшем продвижении за пределы опухоли кровотечение прекращается и выделяется прозрачная моча.

Применяя обычные методы исследования  (экскреторная урография, цистоскопия и ретроградная уретерография), в 90% случаев удается выявить первичные опухоли мочеточника.

Ретроградная пиелограмма

считают заболеванием всего УРОТЕЛИЯ. Учитывая то, что опухоли почечной лоханки

и мочеточника могут возникать одновременно или последовательно в любом отделе чашечно-лоханочной системы, мочеточнике и прилежащей части мочевого пузыря разработана современная стратегия лечения:
Для любой схемы радикального лечения является радикальная нефроуретероэктомия с резекцией прилежащей части мочевого пузыря.
Лимфаденэктомия обязательна. Удаляются лимфоузлы от диафрагмы до бифуркации нижней полой вены.

терапия (при метастатическом поражении регионарных лимфоузлов и при инвазии опухоли

в окружающие ткани). СОД=40-69Гр. 5-ти летняя выживаемость по сравнению с чисто хирургическим лечением увеличивается с 24% до 44%.
Комплексное лечение:
Послеоперационная полихимиотерапия (при при метастатическом поражении регионарных лимфоузлов и при инвазии опухоли в окружающие ткани). З-х летняя выживаемость 80% случаев.