Слайд 3Е. П. РАЗУМОВОЙ
[Колтуши.]
3 сентября 1935 г.
[...] Увы! я не летал, а лишь доехал до Колтушей и чувствую себя иногда в некотором смущении: ложась спать или вставая поутру, я чувствую легкое головокружение (даже иногда лежа в постели...), говорил с Ив. П., но он ничего ясного мне не пояснил, сказав, что и у него «такое» бывает. Утешение слабое, особенно когда вспомнишь о бедном Монзбире... и о тому подобных бывших людях.
Слайд 4А.Ю. Буланов
СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
Учреждение РАМН Гематологический научный центр,
г. Москва
ВСЕСОЮЗНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ-РЕАНИМАТОЛОГОВ
Тезисы докладов
9-12 сентября 2009 г. г. Омск
С.100
Слайд 5Одним из важнейших методов лечения больных в критических состояниях является
инфузионная терапия. История метода насчитывает более полутора веков и ведет
отсчет с применения скандинавским врачом Т.Latta солевого раствора для внутривенного введения в 1831 г. На сегодняшний день в арсенале специалистов широкий ассортимент коллоидных и кристаллоидных инфузионных растворов.
Слайд 6Патофизиологической основой распределения ролей различных инфузионных растворов являются современные представления
о водных секторах организма. Согласно им принципиально выделение двух состояний:
дегидратации - дефицита внесосудистых секторов, и гиповолемии - дефицита объема циркулирующей крови.
Слайд 7В первом случае основной рабочий инструмент кристаллоидные растворы, во втором
- коллоиды. При этом фраза «выбор за коллоидами» никогда не
подразумевает изолированного использования препаратов. Их обязательные спутники солевые растворы и именно они являются стартовыми.
Слайд 8Современные коллоидные растворы принадлежат к трем основным типам: желатины, декстраны
и гидроксиэтилированные крахмалы. Примерно равные между собой по основному -
волемическому действию, они существенно различаются по безопасности, что определяется выраженностью побочных эффектов (в первую очередь способности изменять состояние системы гемостаза и нефротоксичности).
Слайд 9Минимальная токсичность, присущая растворам ГЭК привела их на лидирующие позиции
в сегодняшней инфузионной терапии. При этом следует отметить, что и
сама группа ГЭК весьма гетерогенна по безопасности препаратов. Во многих случаях оптимально использование препаратов третьего поколения.
Слайд 10Не равнозначны по своим свойствам и кристаллоидные растворы. Существенным аспектом
их применения сегодня является так называемая «концепция сбалансированной инфузионной терапии».
Слайд 11концепция сбалансированной инфузионной терапии подразумевает приоритетность использования, в особенности при
проведении объемной инфузионной терапии полиэлектролитных растворов, сбалансированных по электролитному составу,
осмолярности, тоничности и содержащие оптимальный донатор резервной щелочности.
Слайд 12Все вышеперечисленное позволяет считать «Гелофузин» предпочтительным коллоидным раствором в программах
инфузионно-трансфузионной терапии гиповолемических состояний различного генеза у больных хирургического профиля.
Главный
анестезиолог-реаниматолог ГВКГ им. Н.Н Бурденко Начальник Центра анестезиологии и реанимации Залуженный врач РФ кандидат медицинских наук Пасько В.Г.
Начальник отделения реанимации и интенсивной терапии
Заслуженный врач РФ доктор медицинских наук профессор Шестопалов А.Е.
Слайд 13И.А. Захарченко, И. В. Меркулов, В.А. Елыкомов,
В.А. Пелеганчук, И.Д.
Райкин
ВЛИЯНИЕ ОБЪЕМА И ТЕМПА ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
НЕСБАЛАНСИРОВАННЫМИ ПО ЭЛЕКТРОЛИТНОМУ СОСТАВУ РАСТВОРАМИ
НА РИСК РАЗВИТИЯ ГИПЕРХЛОРЕМИЧЕСКОГО АЦИДОЗА
Алтайский государственный медицинский университет,
МУЗ городская больница №1,
г. Барнаул
ВСЕСОЮЗНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ-РЕАНИМАТОЛОГОВ
Тезисы докладов
9-12 сентября 2009 г. г. Омск С.32
Слайд 14Инфузии большого объёма несбалансированных по электролитному составу растворов и прежде
всего 0,9% раствора натрия хлорида чреваты развитием гиперхлоремического и дилюционного
ацидоза, негативно влияющего на гомеостаз.
Слайд 15Согласно теории Стюарта, гиперхлоремия, которая возникает после интенсивной инфузии 0,9%
натрия хлорида или коллоидов на его основе, приводит к падению
разности сильных ионов плазмы, что ведет к увеличению содержания ионов Н+ и развитию метаболического ацидоза.
Слайд 16Исследования проведены у 33 пациентов в возрасте от 41 до
68 лет, которым выполнялось тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Средняя продолжительность
вмешательства составила 53±4 минуты, объем инраоперационной кровопотери 235±23 мл, операции выполнялись под спинальной анестезией.
Слайд 17Всем пациентам от момента поступления в операционную на фоне развития
спинального блока вплоть до начала операции проводилась инфузия растворов ГЭК
130/0,4 в дозе 15мл/кг. В дальнейшем в процессе операции инфузионная терапия проводилась физиологическим раствором и гелофузином в соотношении 2:1.
Слайд 18Переливание раствора 0,9% натрия хлорида и коллоидов на его основе
в объёме более 25 мл/кг и скоростью инфузии менее 0,5
мл/кг/мин не сопровождается развитием значимыми изменениями КОС.
Слайд 19Инфузия в объеме 35 мл/кг со скоростью 0,7 мл/кг/мин сопровождается
развитием компенсированного метаболического ацидоза. Увеличение объема инфузии до 45 мл/кг
и темпа введения до 0,9 мл/кг/мин приводит к развитию декомпенсированного гиперхлоремического ацидоза.
Слайд 20В.Н. Лукач, А.О. Гирш, М.М. Стуканов, А.В. Глущенко
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ
СБАЛАНСИРОВАННЫХ И
НЕСБАЛАНСИРОВАННЫХ КРИСТАЛЛОИДНЫХ РАСТВОРОВ ПРИМЕНЯЕМЫХ В ПРОГРАММЕ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ
С КРОВОПОТЕРЕЙ
Омская государственная медицинская академия, г. Омск
ВСЕСОЮЗНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ-РЕАНИМАТОЛОГОВ
Тезисы докладов
9-12 сентября 2009 г. г. Омск С.36
Слайд 21Исследования, выполнены у 103 больных (средний возраст 39±14,5 лет) с
острой кровопотерей неосложненной геморрагическим шоком и распределенных на две группы
в зависимости от вида проводимой инфузионной терапии.
Слайд 22У пациентов 1 группы инфузионная терапия проводилась несбалансированным солевым кристаллоидным
раствором 0,9% натрия хлорида, а у пациентов 2 группы солевым
кристаллоидным сбалансированным (по своему составу идентичен электролитному составу плазмы крови человека) раствором стерофундин изотонический. Объем инфузионной терапии на догоспитальном этапе лечения у пациентов 1 группы составил - 820±150 мл, а у пациентов 2 группы - 780±210 мл.
Слайд 23На догоспитальном и госпитальном этапах лечения у больных осуществляли регистрацию
параметров системной гемодинамики, электролитного (К+, Nа+, Сl-) и кислотно-щелочного (рН)
состава венозной крови.
Слайд 24Использование в программе инфузионной терапии у больных с острой кровопотерей
неосложненной геморрагическим шоком на догоспитальном и госпитальном этапах лечения сбалансированного
раствора стерофундин изотонический и несбалансированного 0,9% раствора натрия хлорида одинаково эффективно способствует стабилизации системной гемодинамики.
Слайд 25Применяемый в программе инфузионной терапии у больных с острой кровопотерей
на догоспитальном и госпитальном этапах лечения несбалансированный 0,9% раствор натрия
хлорида оказывает негативное влияния на параметры электролитного и кислотно-щелочного баланса.
Слайд 26Использование в программе инфузионной терапии у больных с острой кровопотерей
на догоспитальном и госпитальном этапах лечения сбалансированного раствора стерофундина изотонического
позволяет избежать не только увеличение концентрации в сыворотке крови ионов натрия и хлора, но и негативных изменений кислотно-щелочного равновесия.
Слайд 27По предложению своего руководителя - проф. А.А.Боброва Петр Иванович провел
исследование в лаборатории кафедры общей патологии Московского университета при содействии
проф. А.Б.Фохта по весьма актуальному вопросу — «О значении вливания в сосуды щелочного раствора поваренной соли при хлороформном коллапсе» (1887 г.).
Е.И.Зайцев
ПЕТР ИВАНОВИЧ ДЬЯКОНОВ (1855-1908)
Вестник хирургии им. И.И.Грекова 2005 С. 9-10
Слайд 30Выраженность влияния на гемостаз отразилась и на максимальных безопасных дозах,
рекомендованных для различных растворов: для I поколения - 20 мл/кг
в сутки, для II - 33 мл/кг в сутки для 6% растворов (и 20 мл/кг для 10%), а для растворов последнего поколения - 50 мл/кг в сутки.
Гидроксиэтилкрахмалы и гемостаз; современные аспекты проблемы
А.Ю.Буланов
Гематологический научный центр РАМН, Москва
Хирургия №1 / приложение consilium medicum 2008 С.31-33
Слайд 32Все существующие коллоидные растворы - производные декстрана, желатины или гидроксиэтилкрахмала
(ГЭК) обладают не только различным волемическим эффектом (ВЭ), под которым
понимают отношение прироста ОЦК к объему введенной трансфузионной среды (в %), но и разной продолжительностью ВЭ.
Дегидратация и методы контроля
за проводимой инфузионной терапией
С.В.Свиридов, Д.В.Николаев, Д.А.Гафоров
Кафедра анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета РГМУ, НТЦ "Медасс", Москва
Хирургия №1 / приложение consilium medicum 2008 С.33-37
Слайд 33Считается, что если ВЭ инфузионной среды превышает 100%, то это
указывает на поступление жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло.
ВЭ, равный 100%, указывает на отсутствие поступления жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло. ВЭ менее 100% указывает на быстрое выведение коллоида из организма с мочой [8].
Слайд 34В.Д. Слепушкин, Д.П. Доев, К.С. Межидов, Д.А. Аддаев
ГЕМОТРАНСФУЗИИ И СОСТОЯНИЕ
КРИТИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
ГОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия»,
г. Владикавказ
Проведен ретроспективный анализ
1280 историй болезней в четырех отделениях реанимации клинических больниц в двух регионах республик Северного Кавказа за период с 2002 по 2008 годы.
ВСЕСОЮЗНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ-РЕАНИМАТОЛОГОВ
Тезисы докладов
9-12 сентября 2009 г. г. Омск С.76
Слайд 35Оценивали показатели: частота возникновения РДСВ, частота возникновения гнойно-септических осложнений, сроки
пребывания в ОРИТ, летальность во время пребывания в ОРИТ. У
45% больных регистрировались показатели центральной гемодинамик, кислородного баланса, кислотно-щелочного равновесия, концентрации лактата в пробах крови.
Слайд 36Выявлено, что включение в состав инфузионно-трансфузионной терапии эритроцитарной массы или
отмытых эритроцитов снижает сердечный выброс в среднем на 22±3 %
и повышает общее сосудистое сопротивление в среднем на 23±3% по сравнению по сравнению с группой больных, где использовались только коллоидные и кристаллоидные растворы.
Слайд 37Гемокомпонентная терапия приводила к повышению потребления кислорода тканями, развивалась тканевая
гипоксия, отражением которой служило увеличение концентрации лактата в пробах венозной
крови.
Слайд 38У больных, получавших компоненты крови, в 2 раза чаще регистрировались
осложнения в виде острого повреждения легких, что удлиняло сроки проведения
ИВЛ на 4-5 суток. Также в данной группе больных пребывание на койке в ОРИТ было в 1,5 раза больше.
Слайд 39Анализ взаимоотношений летальности и количества трансфузий на одного больного в
течение 7 лет выявил тесную прямую корреляцию (взяты полярные значения):
снижение количества переливаемых доз гемо-компонентов (эритроцитарная масса и/или взвесь отмытых эритроцитов) с 1,6±,2 дозы до 0,7±0,1 дозы приводило к уменьшению летальности с 35±4 до 23±3 % (r=0,78).
Слайд 40Многоцентровые исследования, проведенные на протяжении 7 лет, позволили установить, что
включение в состав инфузионно-трансфузионной терапии больным с острой массивной кровопотерей
эритроцитарной массы, взвеси отмытых эритроцитов ведет к ухудшению показателей центральной гемодинамики, нарушению кислородного обмена с развитием тканевой гипоксии, возникновению острого повреждения легких, что, в конечном итоге, увеличивает пребывание больных в ОРИТ и повышает летальность.
Слайд 41Е.Б.Жибурт, А.А.Вергопуло, Т.Г.Копченко, М.Н.Губанова
КАЧЕСТВО ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕДСТВ И ПРОТОКОЛЫ МАССИВНЫХ ТРАНСФУЗИЙ
Кафедра
трансфузиологии и проблем переливания крови (зав. — проф. Е.Б.Жибурт) Института
усовершенствования врачей Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова (президент — проф. Ю.Л.Шевченко), Москва
Вестник хирургии им. И.И.Грекова 2009 Т168 №2 С. 75-77
Слайд 42Как массивную трансфузию квалифицируют при:
а) замещении одного объема циркулирующей
крови в течение 24 ч;
б) переливании четырех доз и более
эритроцитов в течение 1 ч;
в) замещении 50% объема циркулирующей крови в течение 3 ч;
г) переливании 20 доз эритроцитов и более [11].
Слайд 43У значительной части пациентов с массивной гемотрансфузией развивается коагулопатия, оптимальный
способ коррекции которой остается неясным [9].
Слайд 44Соотношение переливаемых эритроцитов и плазмы в условиях массивной кровопотери, рекомендованное
в России,— 1:3, 1:4 [1]. В развитых странах это соотношение
составляет 1:1 при кровотечении, обусловленном тяжелой травмой [8].
Слайд 46В основном в мире для коррекции массивной кровопотери у пациентов
с травмой используется соотношение доз эритроцитов, СЗП и тромбоцитов (из
дозы крови) — 1:1:1.
Слайд 47При применении тромбоцитов, полученных методом афереза, используют соотношение 10:10:1 [14].
Используют также протокол 5:5:2 [12]. В острой фазе послеродового акушерского
кровотечения используют протокол 6:4:1 [7].
Слайд 48По правилам Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова и правилам Российской
ассоциации трансфузиологов, цель коррекции коагулопатии — международное нормализованное отношение (МНО)—
до 1,5; АЧТВ — до 45 с.
Слайд 49При этом число доз СЗП зависит от массы тела реципиента.
Если масса тела до 50 кг, то переливают 2 дозы,
от 50 до 80 кг — 3 дозы, свыше 80 кг — 4 дозы. Дальнейшую тактику определяют с учетом мониторинга гемостаза [6].
Слайд 50Американское общество анестезиологов (ASA) полагает, что СЗП должна назначаться в
дозах, позволяющих достичь не менее 30% нормальной концентрации факторов свертывания
(что обычно достигается введение 10-15 мл СЗП на 1 кг массы тела реципиента). По правилам ASA, цель заместительной терапии — более 50х109/л тромбоцитов, ПВ — до 15 с, АЧТВ — до 40 с [16].
Слайд 51В правилах Британского комитета по стандартам в гематологии отмечено, что
при массивной трансфузии традиционная доза СЗП в 10-15 мл/кг возможно
должна быть превышена. Следовательно, эта доза зависит от клинической ситуации и мониторинга [15].
Слайд 52Сопоставляя отечественную практику с зарубежной, следует иметь в виду вариабельность
отечественных технологий получения и применения компонентов крови. В российские клиники
поступает не менее 6 видов плазмы, тогда как в клиники других развитых стран только два — полученной из крови с CPD либо методом аппаратного афереза
Слайд 533,2% крови в России в 2006 г. заготовлено в стеклянную
тару [2]
Слайд 54Устанавливая на инфузионную стойку контейнер с жидкостью соломенно-желтого цвета, врачи
надеются на достаточное содержание в ней факторов свертывания и ожидают
лечебного эффекта. Однако эти ожидания не всегда оправдываются.
Слайд 55В частности, при переливании компонентов крови, полученных и использованных в
организациях, в которых современные трансфузиологические технологии отсутствуют или не применяются.
Слайд 56В настоящее время нет единого мнения в отношении протокола массивной
гемотрансфузии.
Гарантия качества компонентов крови — условие совершенствования трансфузионной терапии и
обеспечения современного уровня клинической медицины.
Слайд 57Жибурт Е.Б.
Правила переливания плазмы: Руководство для врачей.—М.: Медицина, 2008,—240с.
Слайд 58А. В. Куликов, С. В. Спирин,
С. И. Блауман
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ HELLP-СИНДРОМА
Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург
Анестезиология и реаниматология №6 2010
С.87-91
Слайд 59Острая печеночная недостаточность в акушерстве относится к одному из самых
тяжелых осложнений у беременных и постоянно привлекает к себе внимание
врачей различных специальностей
Слайд 60При физиологически протекающей беременности изменения функционального состояния печени носят весьма
серьезный характер: снижается уровень альбумина, антитромбина III, протеина С, протеина
5, гаптоглобина, увеличивается содержание щелочной фосфатазы, фибриногена, α1,-, α2-, β-глобулинов, церулоплазмина, трансферрина, желчных кислот
Слайд 61К поражениям печени, специфическим для беременности, относятся:
— чрезмерная рвота беременных,
—
внутрипеченочный холестаз беременных,
— поражение печени, связанное с преэклампсией,
— HELLP-синдром,
некрозы, гематомы печени,
— острый жировой гепатоз беременных.
Слайд 62К поражениям печени, специфическим для беременности, относятся:
— чрезмерная рвота беременных,
—
внутрипеченочный холестаз беременных,
— поражение печени, связанное с преэклампсией,
— HELLP-синдром,
некрозы, гематомы печени,
— острый жировой гепатоз беременных.
Слайд 63К прочим признакам HELLP-синдрома относятся: боли в животе как проявление
растяжения капсулы печени и интестинальной ишемии, увеличение продуктов деградации фибрина/фибриногена
как отражение ДВС-синдрома, снижение уровня гемоглобина, метаболический ацидоз, увеличение уровня непрямого билирубина, ЛДГ и обнаружение обломков эритроцитов (шизоциты) в мазке крови как отражение гемолиза.
Слайд 64Гемоглобинемия и гемоглобинурия макроскопически выявляются лишь у 10% пациенток с
HELLP-синдромом. Ранним и специфическим лабораторным признаком внутрисосудистого гемолиза является низкое
содержание гаптоглобина (менее 1 г/л).
Слайд 65Помимо определения АСТ и АЛТ, к ранним признакам поражения печени
относится определение глутатион-S-трансферазы (GST-al или α-GST).
К важнейшим предикторам и критериям
тяжести HELLP-синдрома, безусловно, относится и тромбоцитопения, прогрессирование и степень выраженности которой прямо коррелирует с геморрагическими осложнениями и тяжестью ДВС-синдрома
Слайд 66Частота HELLP-синдрома в общей популяции беременных составляет 0,5—0,9%, а при
тяжелой пре- и эклампсии он встречается в 10—20% случаев. В
70% случаев развивается во время беременности (27—37 нед), в 10% — до 27 нед и в 20% — после 37 нед. В 30% случаев HELLP-синдром проявляет себя в течение 48 ч после родов и это еще раз, как и в случае с послеродовой эклампсией, свидетельствует о том, что женщины с тяжелой преэклампсией должны активно наблюдаться и получать весь комплекс интенсивной терапии не менее 48 ч после родоразрешения.
Слайд 67Избыточная прибавка массы тела и отеки предшествуют развитию HELLP-синдрома в
50% случаев.
Слайд 68HELLP-синдром относится к одному из самых тяжелых вариантов поражения печени
и острой печеночной недостаточности, связанной с беременностью: перинатальная смертность достигает
34%, а летальность у женщин — до 25%
Слайд 69Принципиально выделяют 3 варианта лечебной тактики у пациенток с HELLP-синдромом.
1.
При сроке беременности более 34 нед. — срочное родоразрешение. Выбор
способа родоразрешения определяется акушерской ситуацией.
Слайд 702. При сроке беременности 27—34 нед при отсутствии угрожающих
жизни признаков (кровотечение, ОПН, внутримозговое кровоизлияние, ДВС-синдром,
тяжелая преэклампсия, эклампсия) возможно пролонгирование беременности до 48 ч для стабилизации состояния женщины и подготовки легких плода кортикостероидами. Способ родоразрешения — операция кесарева сечения.
Слайд 71При сроке беременности менее 27 нед и отсутствии угрожающих жизни
признаков (см. выше) возможно пролонгирование беременности до 48—72 ч. В
этих условиях также применяются кортикостероиды.
Способ родоразрешения — операция кесарева сечения.
Слайд 72Учитывая наличие тромбоцитопении (менее 100 • 109/л), коагулопатии на фоне
печеночной недостаточности (МНО более 1,5, фибриноген менее 1 г/л, АПТВ
более 1,5 от нормы), оперативное родоразреше-ние необходимо проводить в условиях общей анестезии, поскольку при таком состоянии системы гемостаза регионарная анестезия противопоказана.
Слайд 73Варианты консервативного ведения женщин с HELLP-синдромом более 24 ч подвергаются
серьезной критике, так как это может сопровождаться развитием тяжелых материнских
и перинатальных осложнений.
Слайд 74Терапия кортикостероидами у женщин с HELLP-синдромом (бетаметазон 12 мг через
24 ч, дексаметазон 6 мг через 12 ч или режим
большой дозы дексаметазона — 10 мг через 12 ч), используемая как до, так и после родоразрешения, не показала своей эффективности для предотвращения материнских и перинатальных осложнений HELLP -синдрома.
Слайд 75Единственные эффекты применения кортикостероидов — увеличение количества тромбоцитов у женщины
и меньшая частота тяжелого РДС у новорожденных.
Слайд 76При развитии HELLP-синдрома на фоне тяжелой преэклампсии и/или эклампсии в
обязательном порядке проводится терапия магния сульфатом в дозе 2 г/ч
внутривенно и гипотензивная терапия при АД выше 160/110 мм рт. ст. Терапия преэклампсии должна продолжаться как минимум 48 ч после родоразрешения.
Слайд 77Заместительная терапия компонентами крови (СЗП, криопреципитат, эритроцитная масса, тромбоцитная масса,
рекомбинантный VII фактор, концентрат протромбинового комплекса) может потребоваться в 32—
93% случаев HELLP-синдрома, осложненного кровотечением и ДВС-синдромом.
Слайд 78При развитии коагулопатического кровотечения показана терапия антифибринолитиками: транексамовая кислота —
5 мг/кг, апротинин — до 2 000 000 ЕД). Применение
гепарина противопоказано.
Слайд 79При установлении диагноза массивного внутрисосудистого гемолиза (свободный гемоглобин в крови
и моче) и отсутствии возможности немедленного проведения гемодиализа консервативная тактика
может обеспечить сохранение функции почек.
Слайд 80При сохраненном диурезе (более 0,5 мл/кг/ч) немедленно начинают введение 4%
гидрокарбоната натрия (200 мл) для купирования метаболического ацидоза и предотвращения
образования солянокислого гематина в просвете канальцев почек.
Слайд 81Далее начинают внутривенное введение сбалансированных кристаллоидов (0,9% раствор натрия хлорида,
раствор Рингера, стерофундин) из расчета 60-80 мл на 1 кг
массы тела со скоростью введения до 1000 мл/ч. Параллельно проводится стимуляция диуреза салуретиками — 20-40 мг фуросемида дробно внутривенно для поддержания темпа диуреза до 150-200 мл/ч.
Слайд 82Индикатором эффективности проводимой терапии будет снижение уровня свободного гемоглобина в
крови и моче. На фоне такой инфузионной терапии может ухудшаться
течение преэклампсии, но, как показывает опыт, подобная тактика позволит избежать формирования острого канальцевого некроза и острой почечной недостаточности.
Слайд 83При развитии артериальной гипотонии начинается внутривенная инфузия синтетических коллоидов (гидрооксиэтилкрахмал
или модифицированный желатин) в объеме 500-1000 мл, а далее инфузия
дофамина (5-15 мкг/кг/ч) для поддержания АД более 90 мм рт. ст.
Слайд 84В случае подтверждения олигурии (темп диуреза менее 0,5 мл/кг/ч в
течение 6 ч после начала инфузионной терапии, стабилизации АД и
стимуляции диуреза 100 мг фуросемида) нарастания уровня креатинина в 1,5 раза либо снижения клубочковой фильтрации > 25% необходимо ограничить объем вводимой жидкости до 600 мл/сут и начинать проведение почечной заместительной терапии (гемофильтрация, гемодиализ).
Слайд 85Единственным радикальным и эффективным методом лечения HELLP-синдрома по-прежнему остается только
своевременное родоразрешение, поэтому так важно выявлять и учитывать его малейшие
клинические и лабораторные проявления во время беременности.
Слайд 86Эффективность методов консервативной терапии (кортикостероиды, магния сульфат, гипотензивная терапия, гепатопротекторы)
и методов детоксикации (плазмаферез, МАРС) в настоящее время не доказана.
Слайд 87HELLP-синдром - междисциплинарная проблема и вопросы диагностики и лечения привлекают
различных врачей: акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, хирурга, врачей отделений гемодиализа, гастроэнтеролога, трансфузиолога.
Слайд 88Патология легких, связанная с тяжелым поражением печени, получила название гепатопульмонального
синдрома
Компьютерная томография, сканирование легких с технецием, связанным с альбумином, ангиопульмонография
позволяют выявить расширение сосудов легких, наличие артериовенозного шунтирования, утолщение стенок вен и капилляров. Дилатация сосудов легких сочетается с низким сопротивлением в них.
Слайд 89Возникающие изменения стенок капилляров (NO) приводят к уменьшению диффузионной способности.
В результате нарушается вентиляционно-перфузионное соотношение в легких, что является важным
компонентом формирования гипоксии у больных с ПечН (Подымова С.Д., 1998; Sherlock K., 1988; Krowka M.J., 1990).
Слайд 90В.С. Суховский1, А.К. Стрелис2,
Е.Г. Григорьев3, В.В. Суховская1
Особенности
изменения механических свойств легочной ткани при физиологической беременности
1 — ГОУ
ВПО Иркутский государственный медицинский университет, 664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1
2 — ГОУ Сибирский государственный медицинский университет, 634050, Томск, ул. Московский Тракт,2
3 — ГУ НЦ реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН, 664079, Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100, а/я 23
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ. — 2010. — №3 C. 41-44
Слайд 91В гестационный период происходит существенное изменение механических свойств легочной ткани
в сторону повышения ее растяжимости (более чем в 2 раза)
за счет изменения показателей как фактора «S» - сурфоктант (в 1,8 раза), так и, в большей степени, фактора «Р» - паренхиматозный фактор (в 4,1 раза).
Слайд 92При физиологической беременности наблюдается снижение эластических свойств легочной ткани, что,
очевидно, способствует увеличению ОАВ (объем альвеоляроного воздуха). Избыточное увеличение ОАВ
(гиперинфляция легких) инициирует нарушение альвеолярной вентиляции, ги-перкарбию в дыхательных путях, может привести к гипоксии, а также оказывать негативное влияние на развитие плода.
Слайд 93И.Е. Репин (1844-1930) Хирург Е.В. Павлов в операционном зале. 1888.
Картон, масло. Государственная Третьяковская галерея, Москва
![У значительной части пациентов с массивной гемотрансфузией развивается коагулопатия, оптимальный способ коррекции которой остается неясным [9].](/img/thumbs/ac5873ff1a8cf8d97f28e388b7b6f516-800x.jpg "РАСК Трансф для акушеров 2013 03 23 У значительной части пациентов с массивной гемотрансфузией развивается коагулопатия, оптимальный способ")
![Соотношение переливаемых эритроцитов и плазмы в условиях массивной кровопотери, рекомендованное в России,— 1:3, 1:4 [1]. В развитых](/img/thumbs/300b7f2a51b76ff277bf5bff46ffd621-800x.jpg "РАСК Трансф для акушеров 2013 03 23 Соотношение переливаемых эритроцитов и плазмы в условиях массивной кровопотери, рекомендованное в")
![При применении тромбоцитов, полученных методом афереза, используют соотношение 10:10:1 [14]. Используют также протокол 5:5:2 [12]. В острой](/img/thumbs/ad58867211b5e1dafe6b5e039eef1b76-800x.jpg "РАСК Трансф для акушеров 2013 03 23 При применении тромбоцитов, полученных методом афереза, используют соотношение 10:10:1 [14]. Используют")
![3,2% крови в России в 2006 г. заготовлено в стеклянную тару [2]](/img/thumbs/97480a633cde516cf5cd0a62b6cd9278-800x.jpg "РАСК Трансф для акушеров 2013 03 23 3,2% крови в России в 2006 г. заготовлено в стеклянную тару [2]")
