Разделы презентаций
- Разное
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Геометрия
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Регионарная анестезия при артроскопических операциях на плече
Содержание
- 1. Регионарная анестезия при артроскопических операциях на плече
- 2. Артроскопические операции на плечесубакромиальная декомпрессиядистальная резекция
- 3. Характеристика популяции пациентовВозраст: 15-40 лет (нестабильность); 35-75
- 4. Особенности операцийЗащита глаз (у пациентов под общей
- 5. Особенности операций области разрезов для установки артроскопических
- 6. N. pectorales lateralisСхема иннервации плечевого суставаn. Suprascapularisn.
- 7. Блокада субакромиальной бурсыDelaunay L. 2005Webb D. 2007Beaudet
- 8. Постартроскопический хондролизПостартроскопический хондролиз- осложнение, при котором суставной хрящ плеча претерпевает быстрые, дегенеративные
- 9. Американская академия ортопедических хирургов в 2008 г.
- 10. Межлестничная блокадаОхриплость 31% (блокада возвратного гортанного нерва)Диспноэ
- 11. Как избежать блокады диафрагмального нерваМинимально эффективный объем
- 12. Блокада наружного шейного сплетенияне допускать распространения раствора
- 13. Как избежать нейропраксииРаствор местного анестетикаЭпиневрийИглаИгла с карандашной
- 14. Непреднамеренная пункция сосудаПоперечная артерия шеи (a. transversa
- 15. Надлопаточный нерв (n. suprascapularis)Из верхнего ствола
- 16. Блокада надлопаточного нерва по MeierВыполняется сидя (необязательное
- 17. Проксимальный доступ к надлопаточному нервуn. suprascapul. под
- 18. Блокада надлопаточного нерва в вырезке лопаткиСпособ позволяет
- 19. Из заднего пучка плечевого сплетенияИннервирует:Дельтовидную мышцуМалую круглую
- 20. Блокада подмышечного нерва в составе заднего пучкаПодключичным
- 21. Блокада подмышечного нерва в четырехстороннем отверстииПодмышечный нерв
- 22. Цель исследованияСравнить способы регионарной анестезии при артроскопических
- 23. Артроскопические операции на плече в СПМЦ
- 24. Демографические показатели
- 25. 69% операций длительностью до часа (включительно)7% операций
- 26. Оценка эффективности блокады надлопаточного и подмышечного нервовПосле
- 27. Время на подготовку пациентаМетоды сочетанной анестезии требуют
- 28. Гипотония и брадикардия в положении «шезлонг»у пациентов
- 29. Межлестничная блокада Рабочие объемы МА эволюция
- 30. Условия для хорошей визуализацииконтролировать кровотечение помогают:Адреналин (1
- 31. Динамика АД ср.В 14,2% в группах МЛБ
- 32. Церебральная перфузия и оксигенация в положении «шезлонг»положение
- 33. Послеоперационная анальгезияМЛБ – ропивакаин 0,75% -10 мл
- 34. Необходимы ли продленные методики регионарной анальгезии при
- 35. Межлестничная блокада небольшими объемами 0,75% ропивакаина в
- 36. ВЫВОДЫ:ОА и сочетанная анестезия обеспечивают лучшие условия
- 37. в иннервации плечевого сустава вариативно участвует латеральный
- 38. БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ
- 39. Скачать презентанцию
Артроскопические операции на плечесубакромиальная декомпрессиядистальная резекция ключицы (процедура Мамфорда)санация капсулярный релиз при «замороженном плече»восстановление при SLAP синдроме восстановление повреждения ротаторной манжеты, передней капсулы и хрящевой губывосстановление при рецидивирующей нестабильности (шов
Слайды и текст этой презентации
Слайд 1Регионарная анестезия при артроскопических операциях на плече
ФГБУ «Санкт - Петербургский
многопрофильный центр» Минздрава России
Слайд 2Артроскопические
операции на плече
субакромиальная декомпрессия
дистальная резекция ключицы (процедура Мамфорда)
санация
капсулярный
релиз при «замороженном плече»
восстановление при SLAP синдроме
восстановление повреждения ротаторной
манжеты, передней капсулы и хрящевой губывосстановление при рецидивирующей нестабильности (шов повреждения Банкарта)
Jaffe Richard - Anesthesiologist's Manual of Surgical Procedures 5th Edition
Слайд 3Характеристика популяции пациентов
Возраст: 15-40 лет (нестабильность); 35-75 лет (вращательная манжета
плеча и акромиальная патология)
Заболеваемость: > 50,000/год - очень часто
Мужчины:Женщины - 2:1-4:1
Этиология:
молодые пациенты: спорт
пожилые пациенты: возрастные дегенеративные изменения
Патология вращательной манжеты плеча и акромиальный импиджмент - часто сочетаются
Сопутствующие заболевания: шейный артрит и радикулопатия при патологии ротаторной манжеты
Jaffe Richard - Anesthesiologist's Manual of Surgical Procedures 5th Edition
Слайд 4Особенности операций
Защита глаз (у пациентов под общей анестезией)
Позиционирование головы на
соответствующем держателе, удаление части верхней секции операционного стола (в положении
«шезлонг»)Может использоваться тракция конечности (груз 5-10 кг)
Диагностические операции: < 1-1.5 ч
Реконструктивные операции: 1-4 ч
Позиционирование пациента является трудоемким (+ 45 минут!!!)
Jaffe Richard - Anesthesiologist's Manual of Surgical Procedures 4th Edition
1. - положение на боку (с тракцией конечности)
2. - положение «шезлонг»
Из личного фотоархива
Слайд 5Особенности операций
области разрезов для установки артроскопических портов: передний, боковой,
задний
Уровень п/о боли по 10и балльной ЦРШ (после общей анестезии)
: диагностические операции - 4 балла
реконструктивные операции - 5-7 баллов
Jaffe Richard - Anesthesiologist's Manual of Surgical Procedures 4th Edition
кровопотеря минимальная: < 200 мл
возможен амбулаторный послеоперационный уход
Летальность - низкая
Тракционная травма плечевого сплетения – редко
Инфекция: 0-3% (необходима антибиотикопрофилактика )
Слайд 6N. pectorales lateralis
Схема иннервации плечевого сустава
n. Suprascapularis
n. Axillaris
Верхний ствол
Средний ствол
С
4
С 3
С 5
С 6
С 7
С 8
Нижний ствол
задний пучок
СУСТАВ+ мышцы
корешки
стволы
пучки
нервы
N. supraclaviculares
Т
1кожа
кожа
Т 2 -3
Medial. brachi. cutaneous n.
сустав
n.Intercostobrachialis
мышцы
Nn. Subscapularis (l/a)
n. musculocutaneus
латеральный пучок
МЛБ
Блокада коротких ветвей ПС
кожа
Слайд 7Блокада субакромиальной бурсы
Delaunay L. 2005
Webb D. 2007
Beaudet V. 2008
Ciccone WJ.
2008
Fredrickson MJ. 2008
Nisar A. 2008
Oh JH. 2009
Winkler T. 2009
DeMarco JR.
2011хорошая альтернатива межлестничной блокаде в отношении:
качества обезболивания
потребности в обезболивающих
стоимости
Процедура была одной из наиболее часто выполняемых спортивными врачами и хирургами ортопедами в США
Использовались продленные методы с установкой катетера
Слайд 8Постартроскопический хондролиз
Постартроскопический хондролиз- осложнение, при котором суставной хрящ плеча претерпевает быстрые, дегенеративные изменения вскоре после
артроскопической хирургии.
Пациенты чаще молодые (в возрасте до 40 лет)
Развивается суставная боль
с прогрессирующей потерей движения, несколько месяцев спустя после артроскопической операции Этиология многофакторная
продленная внутрисуставная инфузия местных анестетиков один из факторов
Postarthroscopic glenohumeral chondrolysis. Yeh PC, Kharrazi FD.
J Am Acad Orthop Surg. 2012 Feb;20(2):102-12.
Слайд 9Американская академия ортопедических хирургов в 2008 г. предупредила своих членов
избегать внутрисуставных инфузий растворов местных анестетиков из-за высокого риска хондротоксичности
для
предотвращения хондролиза - избегать внутрисуставной инфузии растворов местных анестетиков
Слайд 10Межлестничная блокада
Охриплость 31% (блокада возвратного гортанного нерва)
Диспноэ 12% (блокада диафрагмального
нерва)
Нейропраксия 2,84%
Пункция сосуда 1%
Длительный неврологический дефицит 0,8%
Системная токсичность 0,053%
Незапланированная интубация
0,033%случайная спинальная или эпидуральная инъекция, инъекции позвоночной артерии, пневмоторакс, необратимое повреждение нерва - описание случаев
(осложнения за 10 лет):
анализ: 17 РКИ (n=910) + 11 не-РКИ (n=25378)
Слайд 11Как избежать блокады диафрагмального нерва
Минимально эффективный объем МА для МЛБ:
Gautier
P. 2011 – ропивакаин 0,75%- 5 мл (для хирургии)
Falcão LF.
2013 – бупивакаин 0,5% - 2.4-4.3 мл (п/о обезболивание)Мы используем ≈ 7-10 мл для блокады плечевого сплетения:
медиал.
латер.
БЛОКАДА СТВОЛОВ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ
Из личного фотоархива
Слайд 12Блокада наружного шейного сплетения
не допускать распространения раствора МА по передней
поверхности передней лестничной мышцы (желтый пунктир на рис.- граница)
не использовать
большой объем МА не более 5 млДиафр. Н.
Игла
латер.
медиал.
Слайд 13Как избежать нейропраксии
Раствор местного анестетика
Эпиневрий
Игла
Игла с карандашной заточкой
Игла с косым
срезом
а)
б)
контроль инъекционного давления
нейростимуляционный контроль
визуальный (УЗИ) контроль кончика иглы
Слайд 14Непреднамеренная пункция сосуда
Поперечная артерия шеи (a. transversa cervicis) проходит между
ветвями плечевого сплетения
Использовать Доплер
Позвоночная артерия вентральнее корешков плечевого сплетения
Слайд 15Надлопаточный нерв
(n. suprascapularis)
Из верхнего ствола плечевого сплетения (С5-С6 корешки)
Иннервирует:
m.
supraspinatus
m. infraspinatus
Суставная иннервация на 70%
Ritchie et al., 1997ПОСТОЯННЫЕ ОРИЕНТИРЫ
брюшко лопаточно-подъязычной мышцы (~8 мм от плечевого сплетения)
вырезка лопатки
вырезка между гленоидом и остью
1
2
3
Суставные ветви отходят в надостной ямке в 50%
Vorster W. et al., 2008
Слайд 16Блокада надлопаточного нерва по Meier
Выполняется сидя (необязательное условие)
Игла продвигается в
надостной ямке по направлению к спиногленоидной вырезке
Цель – добиться сокращения
надостной и подостной мышц при нейростимуляциииспользуется 10–15 мл р-ра МА
Бюттнер Й., Г.Майер /Блокады периферических нервов, 2010
JNYSORA Volume 15 /www.nysora.com/
Слайд 17Проксимальный доступ к надлопаточному нерву
n. suprascapul. под брюшком лопаточно-подъязычной мышцы
латеральнее плечевого сплетения (на расстоянии 8-10 мм)
Исследования:
линейный датчик
6–18 MHz (C. Rothe, C. Steen-Hansen 2014)Все врачи имели 6 летний опыт регионарной анестезии под УЗ (Ke-Vin Chang, Chen-Yu Hung 2015)
Наш опыт - (нерв плохо различим датчиком 12 MHz, верифицирован при УЗ сканировании у 3 пациента из 20)
Из личного фотоархива
L
M
Слайд 18Блокада надлопаточного нерва в вырезке лопатки
Способ позволяет работать до отхождения
от нерва суставных ветвей
Мы модифицировали способ блокируя нерв сразу после
вырезки – избегая прокалывать иглой связку вырезки лопатки и вводить МА в узкое место – предотвращая вероятность развития компрессионной нейропатииЭффективный объем раствора МА - 5 мл
Из личного фотоархива
Слайд 19Из заднего пучка плечевого сплетения
Иннервирует:
Дельтовидную мышцу
Малую круглую мышцу
ПОСТОЯННЫЕ ОРИЕНТИРЫ
Проходит в
составе заднего пучка
Проходит через четырехстороннее отверстие
Проходит вокруг шейки плечевой кости
3
2
1
Суставные
ветви отходят возле четырехстороннего отверстияMumenthaler M. et al., 2014
Подмышечный нерв
(n.Axillaris)
Слайд 20Блокада подмышечного нерва в составе заднего пучка
Подключичным (нижнеключичным) доступом
Проксимальным подмышечным
Цель
– задний пучок ПС (под ПА)
Критерий - сокращение дельтовидной мышцы
при нейростимуляцииПодмышечный нерв в составе заднего пучка
А
В
Слайд 21Блокада подмышечного нерва в четырехстороннем отверстии
Подмышечный нерв (поперечное сканирование)- МЕСТО
БЛОКАДЫ
Огибающая плечо артерия (продольно)
Подмышечная артерия (поперечно)
Дельтовидная мышца
Плечевая кость (поперечно) задне-внутренняя
поверхностьЦЕЛЬ – место отхождения огибающей плечо артерии от подмышечной артерии
Слайд 22Цель исследования
Сравнить способы регионарной анестезии при артроскопических операциях на плечевом
суставе (на основе межлестничной блокады и блокады надлопаточного и подмышечного
нервов):интраоперационную анальгезию
послеоперационную анальгезию
влияние на гемодинамику
трудоемкость
Слайд 23Артроскопические операции на плече
в СПМЦ МЗ РФ 2011-08.2016 гг.
ОА
– общая комбинированная анестезия с инвазивной ИВЛ
МЛБ – РА на
основе межлестничной блокады плечевого сплетения МЛБ+УЗИ - РА на основе межлестничной блокады плечевого сплетения под УЗИ
МЛБ+ОА – сочетанная анестезия (общая с ИВЛ и межлестничная блокада)
Ss+Ax+ОА – сочетанная анестезия (общая с ИВЛ и блокада надлопаточного и подмышечного нервов )
287 пациентов с регионарной анестезией: 175 в сознании, 110 под сочетанной анестезией
Слайд 2569% операций длительностью до часа (включительно)
7% операций длительностью > 1,5
часов
Реконструктивных операций 60% (за последние 1,5г – 80%)
Длительность и травматичность
операций
Слайд 26Оценка эффективности блокады надлопаточного и подмышечного нервов
После блокады: через 15
минут оценивали моторный блок - возможность произвольного движения в плечевом
суставе (отведение, сгибание, ротацию)отсутствие супинации и отведения плеча при сохранении пронации и сгибание плеча считалось положительным результатом
Блокада надлопаточного и подмышечного нервов не обеспечивает условий для выполнения операции и требует сочетания с общей анестезией
Слайд 27Время на подготовку пациента
Методы сочетанной анестезии требуют больше времени на
подготовку пациента к операции чем регионарные методы на основе МЛБ
УЗИ
ускоряет процесс выполнения блокадыНаиболее затратный по времени метод сочетанной анестезии на основе блокады надлопаточного и подмышечного нервов
Слайд 28Гипотония и брадикардия в положении «шезлонг»у пациентов с межлестничной блокадой
(n=152)
(рефлекс Бецольда Яриша)
Частота 13%
За последние 2 года ни одного
случая В таблице отражены только те факторы, в которых имелись статистически значимые различия между группами (p<0,05).
Слайд 29Межлестничная блокада
Рабочие объемы МА
эволюция техники манипуляции
От концепции «компартментной» блокады
к концепции точно контролируемого распространения раствора местного анестетика
На уровне стволов
вводить из каждого нового положения иглы не более 0,5 мл раствора после чего вновь репозиционировать кончик иглыС 2014 г общий объем МА для МЛБ не >15 мл
Слайд 30Условия для хорошей визуализации
контролировать кровотечение помогают:
Адреналин (1 мг/3 л) в
ирригационной жидкости
Коагулятор
Давление, создаваемое помпой 80-100 мм рт. ст.
Поддержание АД ср.
≤ 80 мм рт. ст. экстравазация жидкости > 50%
Слайд 31Динамика АД ср.
В 14,2% в группах МЛБ - недостаточные условия
визуализации:
Седация
Повышение давления в помпе >АДср.
Условия для внутрисуставной визуализации лучше в
группах ОА и сочетанной анестезииМЛБ (n=175)
РА+ОА (n=108)
ОА (n=141)
Слайд 32Церебральная перфузия и оксигенация в положении «шезлонг»
положение «шезлонг» в условиях
общей анестезии – ассоциируется с церебральной гипоперфузией и со снижением
церебральной оксигенацииМониторинг НАД и АДср. в височной артерии - ненадежные методы идентификации церебральной десатурации
ВЫВОД:
Церебральная оксиметрия – должна входить в стандарт мониторинга у пациентов в положении «шезлонг» в условиях ОА
Альтернатива: регионарная анестезия с сохранением сознания
Fischer 2009; Dippmann 2010; Tange 2010; Murphy 2010; Lee 2011; Yadeau 2011; Jeong 2012; Ko 2012; Moerman 2012; Salazar 2013
Rohrbaugh 2013, Aguirre 2014
Pant 2014, Kocaoglu 2015
Слайд 33Послеоперационная анальгезия
МЛБ – ропивакаин 0,75% -10 мл (n=94)
SS+Ax – ропивакаин
0,75% 5+5 мл (n=59)
МЛБ обеспечивает лучшее обезболивание в первые 12
часовЧерез 24 часа нет разницы между МЛБ и блокадой недлопаточного и подмышечного нерва по влиянию на уровень боли в покое
Слайд 34Необходимы ли продленные методики регионарной анальгезии при артроскопии плеча
После
реконструктивных операций через 24 часа уровень боли в покое по
ЦРШ: 3,2±1,5; медиана 4 (min:0, max:6) в этот период потребность в обезболивании хорошо обеспечивается НПВПМаксимальный уровень боли отмечался после реконструктивных операций по поводу застарелого разрыва ротаторной манжеты плеча
однократное введение (при блокаде) ропивакаина 0,75% имеет длительный эффект, что не требует установки катетера для продленной анальгезии
Слайд 35Межлестничная блокада небольшими объемами 0,75% ропивакаина в сочетании с блокадой
наружного шейного сплетения безопасна, обеспечивает мышечную релаксацию и анальгезию в
зоне операции, может использоваться с сохранением сознанияможет быть единственным анальгетическим компонентом сочетанной анестезии
Ультразвуковой контроль позволяет сократить эффективное количество местного анестетика для межлестничной блокады и ускорить ее выполнение
ВЫВОДЫ:
Слайд 36ВЫВОДЫ:
ОА и сочетанная анестезия обеспечивают лучшие условия для внутрисуставной визуализации,
чем межлестничная анестезия за счет снижения АД.ср.
селективная блокада только надлопаточного
и подмышечного нервов может использоваться в качестве анальгетического компонента анестезиологического обеспечения и для послеоперационного обезболивания, однако МЛБ дает лучший профиль обезболивания в первые 12 часов.
Слайд 37в иннервации плечевого сустава вариативно участвует латеральный грудной нерв (С5-С6-С7),
в 67% отдавая суставную ветвь к плечевому суставу
Проходит между
ключицей, клювовидным отростком, клювовидно-акромиальной и ключично-клювовидной связками
