Рентгеноанатомия нижней конечности

последипломного образования

тазовом поясе различают две половины (правую и левую), каждая половина

состоит из одной тазовой кости-os coxae. Обе кости соединены спереди лонным сочленением, сзади соединяются с крестцом, образуя костное кольцо. Тазовый пояс соединяется со свободным отделом нижней конечности при помощи двух тазобедренных суставов.
Свободный отдел представлен бедренной костью, костями голени и костями стопы.

путем слияния трех костей – подвздошной, os ilium, лобковой,os pubis,

седалищной, os ischii, сращение тел которых происходит в области вертлужной впадины.

[6]

и нижний - малый таз.
Большой таз с боков ограничен

подвздошными костями, сзади поясничными позвонками, спереди не имеет костных стенок.
Верхнюю границу малого таза составляет пограничная линия –linea terminalis, образованная linea arcuatae подвздошных костей, гребнями лобковых костей и верхним краем лобкового симфиза. Передняя стенка образована лобковыми костями, задняя крестцом и копчиком, боковыми стенками частично являются все три тазовые кости.

Пограничная
линия

Большой таз

Малый таз

Малый таз

Входное отверстие

Входное отверстие

Выходное отверстие

Полости таза

[2]

от овального у женщин, напоминает „карточное сердце” за счет выступающего

мыса
Все размеры (диаметры) относительно размеров тела меньше чем у женщин
Лобковый симфиз глубже и длиннее, чем у женщин
Расстояние между седалищными буграми меньше
Крылья подвздошных костей слабо развернуты в стороны

Женский таз

Мужской таз

Мужской таз уже и выше
Крестец расположен более
вертикально
Нижние ветви лобковых
костей сходятся под углом
70-75° (лобковый угол у
женщин – 90-100°)
Форма полости малого
таза конусообразная (у
женщин цилиндрическая)

[6]

[6]

[2]

имеющее
своеобразную губчатую структуру. В нем преобладают
поперечно направленные костные

трабекулы,
параллельные суставной поверхности вертлужной
впадины; более редкие веерообразные костные трабекулы,
располагаясь по линиям силовой нагрузки, пересекают
поперечные. Верхняя граница конусообразного
просветления выпукла и обусловлена границей в
структуре тела и крыла подвздошной кости, нижняя – более четкая и интенсивная
образована полулунной суставной поверхностью.
Фигура слезы (2). Передняя часть тела седалищной кости, наслаивается на тело лобковой кости и в рентгеновском изображении образует фигуру, напоминающую вытянутую каплю, ограниченную интенсивными контурами, „фигуру слезы”. Латеральный контур ее – дно вертлужной впадины, медиальный – стенка малого таза.
Фигура полумесяца (3) - седалищно-суставная борозда (между задним рогом полулунной поверхности и седалищным бугром) – sulcus tuberoglenoidalis - костное ложе для m. Obturator internus, кот. перекидывается через него. Борозда вне полости сустава.

1

2

3

продольная ось крестца посередине симфиза (входа в малый таз)

равенство поперечных размеров крыльев подвздошных костей
Во фронтальной плоскости:
продольная ось позвоночника составляет угол 90° с касательными к обоим гребням подвздошных костей и к нижним поверхностям седалищных бугров
В саггитальной плоскости:
одинаковая величина и форма запирательных отверстий, (например, если правое запирательное отверстие сужено или закрыто, след. ротация вправо)
одинаковая форма фигуры слезы

нижние края симфизиальных поверхностей расположены на одном уровне
анализируются форма, размеры, контуры костей таза;
форма, размеры, контуры входа в малый таз (пограничная линия правой половины является непосредственным продолжением пограничной линии левой половины, пограничная линия имеет форму овала)

тазобедренного сустава
Головка бедренной кости
Седалищная ость
Верхняя ветвь лобковой кости
Лонное сочленение
Запирательное отверстие
Копчик
Нижняя

ветвь лобковой кости
Тело седалищной кости
Седалищный бугор
Бедренная кость

Схема рентгенограммы таза в боковой проекции

О правильности укладки судят по проекционному совпадению правой и левой тазовой костей и выхождению в краеобразующий отдел срединного крестцового гребня

на 40-45° от вертикали
Укладка НЕ выполняется пациентам с деструктивными
процессами

в тазобедренном суставе или предполагаемом его переломе

[2]

каудально
(перпендикулярен входу в таз)
Аксиальная проекция тазового кольца позволяет дать

оценку
травме таза при заднем смещении или ротации передней
части таза внутрь или наружу

[2]

таза
Проекция дает хорошее изображение обеих лобковых
и седалищных костей для

оценки травмы таза

[2]

Степень скошенности у разных людей различна.
Капсула сустава туго натянута

и прикрепляется по краям суставных поверхностей к околосуставной борозде.
На задней рентгенограмме таза рентгеновские суставные щели КПС в виде двух изогнутых полос просветления, дающих изображение ромба или овала, суставные поверхности проицируются друг на друга.
В задней косой проекции КПС рентгеновская суставная щель в виде одной полосы просветления.

сустава
Левый сустав визуализируется при правой
задней косой проекции
[2]

линия
2- нижняя ветвь лобковой кости
3- ветвь седалищной кости
4- запирательное отверстие
5-

лобковый симфиз
6-передние поверхности ветвей лобковых
и седалищных костей
7-задние поверхности ветвей лобковых и
седалищных костей
8- верхняя ветвь лобковой кости

1

1

1

1

2

2

2

3

4

4

5

5

5

6

6

7

7

8

8

8

неравномерно извитой полосы просветления, ширина которой варьирует от 3 до

9 мм
пограничная линия с правой половины плавно переходит на левую
верхние поверхности ветвей лобковых костей могут не совпадать в пределах 2-4 мм,
нижние поверхности лобкового сращения расположены на одном уровне

На рентгенограмме симфиза в аксиальной проекции:
передние и задние контуры ветвей лобковой и седалищной костей проекционно наслаиваются друг на друга
проекция используется при травматических повреждениях для определения смещения в передне-заднем направлении, для определения направления роста опухоли кпереди или кзади

впадины и от поперечной связки.
На передней поверхности бедра капсула

прикрепляется к межвертельной линии, на
задней поверхности на половине шейки бедренной кости.
Оба вертела, вертлужная ямка и
межвертельный гребень находятся вне
полости сустава.

[6]

между верхней передней
подвздошной остью (ВППО) и лобковым симфизом
Найти середину

этой линии.
Шейка находится на 6-7 см, головка на 4 см
дистально и под прямым углом к средней точке этой линии.

2 способ.
Уровень лобкового симфиза на 8-10 см ниже уровня ВППО.
Шейка бедренной кости находится на 3-5см
медиальнее и 8-10 см дистальнее от ВППО.
На линии между шейками находятся и лобковый
симфиз, и большие вертела

Первый способ

Второй способ

(3-5 см)

(8-10 см)

Головка – 4 см
Шейка – 6-7 см

[у]

[у]

[2]

отделе ямки головки бедренной кости
отсутствие проекционного наслоения большого вертела на

шейку бедренной кости
по медиальному контуру шейки бедренной кости выступает лишь верхушка малого вертела

[2]

в вертлужную впадину во фронтальной плоскости:
угол, образующийся при пересечении линии,

проведенной касательно ко входу в вертлужную впадину и линии, соединяющей нижние полюса обеих фигур слезы, N 50-55°
Пространственное положение крыши вертлужной впадины:
угол, образованный при пересечении линии, касательной к контуру крыши и линии, соединяющей верхние края фигур слезы,
N 10-12°
Показатель положения проксимального конца бедренной кости во фронтальной плоскости:

шеечно-диафизарный угол в N 120-130° (125 +- 15), при узком тазе – до 140°, при широком тазе - до 110°
Нормальные соотношения между головкой бедра и суставной впадиной тазобедренного сустава:
Линия Шентона проведенная касательно к нижней поверхности верхней ветви лобковой кости и медиальной поверхности шейки бедренной кости. В норме имеет плавно-дугообразный характер.
перпендикуляр, опущенный от латерального края крыши вертлужной впадины в норме отсекает небольшой сегмент головки бедренной кости
фигура полумесяца наслаивается на медиально-нижний квадрант головки бедренной кости

в ямку плавный
дно вертлужной впадины в виде уплощенного полукруга, состоит

из ямки и крыши вертлужной впадины
дно вертлужной впадины соответствует латеральному контуру „фигуры слезы ”
кортикальный слой крыши вертлужной впадины (суставная впадина) толще, чем ямки (не является суставной поверхностью)
передний и задний края вертлужной впадины проицируются отдельно друг от друга, задний край является краеобразующим
головка бедренной кости наполовину погружена в суставную впадину
рентгеновская суставная щель – участок дугообразного просветления под крышей вертлужной впадины, в наружном отделе она более широкая
кортикальный слой шейки бедренной кости на внутренней стороне толще, чем на наружной (бо'льшая нагрузка на периост)
межвертельный гребень в виде четкой изогнутой линии, соединяющей оба вертела, межвертельная линия обычно не определяется
малый вертел слегка выступает за медиальный контур бедренной кости
вертельная ямка в виде треугольного участка просветления в верхне-наружной части шейки бедра
запирательное отверстие по форме приближается к ромбу

и дистального отделов
бедра в случае травмы
На рентгенограмме в этой
проекции

суставная щель
коленного сустава полностью
не открыта, дистальные мыщелки
бедренной кости не накладываются
друг на друга из-за расхождения
рентгеновского пучка

[2]

и боковой рентгенограммах бедра костномозговой канал прослеживается полностью, расширяется в

проксимальном и дистальном направлениях.
Кортикальный слой толстый, постепенно истончается по направлению к концам кости.
В верхней и средней трети диафиза кортикальный слой по латеральной поверхности тоньше, чем по медиальной.
Кортикальный слой по задней поверхности толще, чем по передней.
Поверхности бедра гладкие, за исключением средней трети задней поверхности, где имеется шероховатость – linea aspera femoris.

Анализ рентгеноанатомических деталей прямой и боковой рентгенограмм бедренной кости

поверхности несколько выше суставных поверхностей, сзади – по их краю.

Надмыщелки бедренной кости остаются вне полости сустава.
На большеберцовой кости суставная капсула крепится по подсуставному краю.
На надколеннике - по краю суставных поверхностей, оставляя его верхушку вне полости сустава.

5-7˚краниально
(вставка – боковая латеропроекция)
Укладка для задней проекции коленного сустава

ЦЛ

идет параллельно плато большеберцовой кости:
перпендикулярен плоскости кассеты при средних бедрах и ягодицах
наклонен на 3-5° каудально при худых и на 3-5° краниально при толстых бедрах и ягодицах

Рентгенография коленного сустава в задней и боковой проекциях

[2]

и большеберцовой костей и суставной щели
примерно 1/3 медиальной части головки

малоберцовой кости должна быть перекрыта большеберцовой костью
межмыщелковое возвыщение расположено по центру межмыщелковой ямки

При истинно боковой укладке коленного сустава:

задние границы мыщелков бедренной кости накладываются друг на друга, надколенник виден в профиль, бедренно-надколенниковый сустав открыт
избыточная или недостаточная ротация в боковой проекции может быть определена по изображению бугорка приводящей мышцы, расположенного на медиальном мыщелке и по степени наложения большеберцовой кости на головку малоберцовой кости

S-образно изогнутой полосы просветления, наружная и внутренняя части которой разделены

межмыщелковым возвышением.
На боковой рентгенограмме рентгеновская суставная щель имеет вид двух частично накладывающихся друг на друга вогнутых книзу полос просветления.
Медиальный мыщелок большеберцовой кости на задней рентгенограмме более вогнут; на внутренний отдел рентгеновской суставной щели накладывается передний край медиального мыщелка большеберцовой кости.
Кортикальный слой суставных впадин более толстый, чем суставных головок.
Внутренний мыщелок бедренной кости больше наружного.
Сустав головки малоберцовой кости прослеживается частично.
Продольные оси бедренной и большеберцовой костей на задней рентгенограмме пересекаются под углом 175-170˚, открытым в латеральную сторону.
На задней рентгенограмме критерием правильности анатомических соотношений во фронтальной плоскости являются равномерная высота рентгеновской суставной щели и расположение на одной вертикальной прямой латеральных краев бедренной и большеберцовой костей.
В горизонтальной плоскости: проекционное наложение головки малоберцовой кости на латеральные отделы метафиза большеберцовой кости не более чем на 1/3 ее поперечного размера.
На боковой рентгенограмме критерии правильности анатомических соотношений
в горизонтальной плоскости такие же как и на задней рентгенограмме,
в сагиттальной плоскости: параллельность заднего контура межмыщелкового углубления и переднего контура межмыщелкового возвышения и расположение на одном уровне передних краев названных контуров.

бедренной кости ближе к передней поверхности.
Обусловлено своеобразием губчатой структуры дистального

эпифиза бедренной кости.
Ограничено спереди – четким тонким выпуклым интенсивным контуром
надколенниковой суставной поверхности,
сзади – широким интенсивным контуром
дна межмыщелковой ямы, сверху – зоной роста у детей и подростков, у юношей линией синостоза, у взрослых четкой границы нет.

клетчаткой, рентгенологически обнаруживается в виде светлого, несколько закругленного треугольного участка.

Светлый треугольник располагается над верхнезадним отделом надколенника, кпереди от метадиафизарного участка бедренной кости и кзади от сухожилия четырехглавой мышцы. Протяженность заворота отличается индивидуальной особенностью, может достигать границы средней и дистальной 1/3 бедра. Затенение свидетельствует о выпоте или инфильтрации синовиальной сумки.
Ромбовидное просветление – участок мягких тканей под надколенником, соответствующий проекции крыловидных складок и поднадколенникового жирового тела, не связанного с полостью сустава. Кпереди от него расположена собственная связка надколенника, кверху и кпереди расположен надколенник, кзади – мыщелки бедренной кости и передняя поверхность проксимального эпифиза большеберцовой кости. Нижнему углу ромбовидного просветления соответствует расположение bursa infrapatellaris profunda.
Заднее физиологическое просветление обусловлено жировой клетчаткой, примыкающей к задней поверхности капсулы коленного сустава, рентгенологически определяется в виде светлой полосы. При выпоте в заднем отделе капсулы сустава светлая полоса затеняется, fabella смещается кзади.

1 - сухожилие четырехглавой мышцы бедра
2 – верхний заворот
3 – собственная связка надколенника
4 – ромбовидный прозрачный участок
5 – жировая клетчатка в подколенной ямке под косой подколенной связкой
6 – fabella
7 – двуглавая мышца бедра
8 – полусухожильная мышца

[5]

на 5-10˚ для
астеничного пациента
Укладка используется для оценки истинной высоты
суставной

щели при дегенеративных изменениях хрящей.

[2]

животе, коленный сустав
согнут на 40-50˚
(метод Кэмп Ковентри)
Укладка по

методу Холмблада,
Коленный сустав согнут на 60-70˚

[2]

с плоской кассетой
Укладка с изогнутой кассетой
(метод Беклера)
[2]

индекс Insall (соотношение наибольшего расстояния между полюсами надколенника и длины

его сухожилия, измеренной по задней поверхности).
В норме составляет около 1,0. Если он меньше 0,8 говорят о высоком стоянии надколенника (petella alta), если превышает 1,15 – о низком стоянии надколенника (petella baja).

[2]

[3]

Сеттегаста,
коленный сустав согнут на 90°

Рентгенография надколенника в тангенциальной проекции
Надколенник имеет

форму треугольника, передняя поверхность которого выпуклая, контур ее интенсивный, четкий, неровный. Задняя суставная поверхность надколенника интенсивная, четкая, представлена двумя суставными площадками, расположенными под углом друг к другу и разделенными гребешком. Протяженность латеральной площадки большая, чем медиальной.

[2]

в задней проекции
суставные щели закрыты из-за расхождения рентгеновского пучка
[2]

голени – изображение
бугристости большеберцовой кости в профиль,
часть проксимальной головки

малоберцовой
кости накладывается на большеберцовую кость,
дистальный отдел малоберцовой кости виден
через заднюю половину большеберцовой кости

[2]

метафизов.
Костномозговые пространства малоберцовой кости в средней трети диафиза несколько шире,

чем в проксимальной и дистальной третях, где они суживаются, а затем расширяются в области метафизов.
Кортикальные слои обеих костей голени истончаются к области метафизов. Кортикальный слой передней поверхности диафиза большеберцовой кости несколько толще кортикального слоя задней поверхности.
На задней поверхности большеберцовой кости, в проксимальном отделе, имеется шероховатая линия, linea poplitea, служащая началом m. soleus.
В области проксимальной трети диафиза большеберцовой кости кортикальный слой на задней поверхности на боковом снимке нередко бывает прерван сосудистым каналом, располагающимся под косым углом к диафизу. На задних снимках канал питающего отверстия имеет вид продолговатого просветления с ровными контурами на фоне костномозгового пространства.
Проксимальные концы костей сочленяются при помощи амфиартроза, дистальные соединены посредством синдесмоза.

головкой - capitulum fibulae. Оттянутая кверху несколько заостренная часть головки

– верхушка - apex capituli fibulae. Суставная площадка головки несколько больше соответствующей ей суставной поверхности большеберцовой кости.
Суставная капсула прикрепляется по краям суставных поверхностей, туго натянута.
На задних рентгенограммах коленного сустава суставная щель головки малоберцовой кости видна не полностью, а лишь передняя часть сустава. Форма суставной щели имеет вид неширокой, короткой прямой полосы просветления, косо пересекающей головку малоберцовой кости.
На боковых снимках рентгеновская суставная щель головки малоберцовой кости имеет вид слабо вогнутой книзу неширокой полосы просветления, располагающейся между четкими контурами суставных фасеток латерального мыщелка большеберцовой кости и головки малоберцовой кости
Сустав лучше визуализируется на косых снимках с некоторой ротацией голени кнаружи.

сустава

однако в передних отделах она прикрепляется несколько отступя, так что

внутри полости сустава находится небольшой участок передней поверхности эпифиза большеберцовой кости и шейки таранной кости.
Рентгеновская суставная щель на задних снимках изогнута почти под прямым углом, имеет форму лежащей буквы Г. В силу проекционных условий определяются лишь средняя и медиальная части суставной впадины. Толстый кортикальный слой средней части суставной впадины переходит на внутреннюю лодыжку.
Полностью суставная впадина видна на снимках с незначительной ротацией стопы кнутри, суставная щель имеет форму буквы П. Латеральная часть суставной щели имеет несколько большую длину, чем медиальная. Ширина большеберцово-малоберцового синдесмоза в среднем 4-5 мм (крайние варианты – 2-9 мм).
На строго боковых снимках суставная щель голеностопного сустава в виде равномерной дугообразной полосы просветления.
При проекционном расхождении контуров валов блока таранной кости рентгеновская суставная щель в виде двух пересекающихся полос просветления. Более четкие контуры имеет прилежащий к пленке участок щели (на боковом наружном снимке – участок щели над латеральным валом блока таранной кости).

высота рентгеновской суставной щели (горизонтальной ее части) и расположение на

одном уровне латерального края эпифиза большеберцовой кости и латерального края блока таранной кости
В сагиттальной плоскости: равномерная высота рентгеновской суставной щели и расположение на одном уровне центров сочленяющихся суставных поверхностей эпифиза большеберцовой кости и блока таранной

лодыжки частично накладывается на блок таранной кости
ширина суставной щели равномерная
ось,

проведенная через середину дистального эпифиза большеберцовой кости проходит через середину блока таранной кости, между его валами

[2]

для боковой
латеромедиальной
проекции голеностопного
сустава

Обе лодыжки пересекают рентгеновскую
суставную щель и

проекционно
накладываются на блок таранной кости,
малоберцовая кость нередко заходит на
пяточную кость

Медиолатеральная проекция

[2]

для выявления патологии области
суставной щели голеностопного сустава и проксимального

отдела 5 плюсневой кости
Вся суставная щель должна быть открыта. Ширина щели над таранной костью в норме 3-4 мм (расширение на 2 мм говорит о патологии)

[2]

тканях отчетливо видно треугольной формы просветление, отграниченное сзади ахилловым сухожилием,

снизу – пяточной костью. Обусловлено жировой клетчаткой, не связано с полостью голеностопного сустава.
В нижнем отделе просветления у места прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости залегает слизистая сумка, воспалительные изменения которой приводят к затенению нижнего отдела физиологического просветления.

1 – ахиллово сухожилие
2 – прозрачный треугольник впереди ахиллова
сухожилия
3 – m. flexor hallucis longus
4 – подошвенный апоневроз
5 - жировая клетчатка под подошвенным
апоневрозом с характерной ячеистой структурой
6 – полоски жировой клетчатки между
медиальной, средней и латеральной группами
подошвенных мышц
7 – сухожилие m. tibialis anterior, сопровождаемое
полосками жировой клетчатки

[5]

между 2-5 плюсневыми костями; основания 1 и 2
плюсневых костей разделены;

хорошо видна суставная щель
межпредплюсневого сустава между 1 и 2 клиновидными костями
Плюсне-фаланговые суставы должны выглядеть открытыми

[2]

латеромедиальной проекции стопы
Истинно боковая укладка:
суставная щель большеберцово-
таранного сустава открыта
дистальный эпифиз

малоберцовой
кости накладывается на задние
отделы большеберцовой кости
дистальные отделы плюсневых
костей наложены друг на друга

[2]

хирургическое понятие, объединяющее анатомически обособленные пяточно-кубовидный и таранно-ладьевидный суставы. Рентгеновская

суставная щель его лучше определяется на косых снимках стопы, искривлена в виде буквы S, имеет одинаковую ширину на всем протяжении.
Лисфранков сустав, artic. tarsometatarseae Lisfranci: располагается между костями дистального ряда предплюсны и плюсневыми костями. Суставная щель его лучше видна на косых снимках стопы, имеет вид ломанной уступообразной полосы просветления и имеет бухтообразные выступы между основаниями плюсневых костей.

суставах
равномерная высота рентгеновских суставных щелей
для суставов с неравной протяженностью суставных

поверхностей (таранно-ладьевидный, плюснефаланговые и межфаланговые) – расположение на одном уровне их центров
для плоских суставов - расположение на одном уровне краев суставных поверхностей

Схема показателей анатомических
соотношений в суставах предплюсны

[7]

накладывается на заднюю часть
большеберцовой и таранной кости
пазуха предплюсны и

пяточно-кубовидный сустав
открыты

[2]

положение таранной кости характеризует величина таранно-берцового угла, образующегося при пересечении

продольных осей этих костей (N- 90˚)
положение пяточной кости характеризует величина пяточно-подошвеного угла, образующегося при пересечении двух линий – касательной к нижней поверхности пяточной кости и линии, соединяющей нижнюю поверхность пяточного бугра и нижнюю поверхность головки 1 плюсневой кости (N-15-20˚)
Во фронтальной плоскости:
положение таранной и пяточной костей характеризует пяточно-таранный угол, образующийся при пересечении их продольных осей (N – 12-15˚)

trigonum
Os Sup Nav
Os Inf Nav
Os intermetatarsale

свод, обращенный выпуклостью к тылу стопы и обусловливающий рессорную функцию

стопы. Выпуклые своды стопы ориентированы в продольном и поперечном направлениях. Стопа опирается на три точки: пяточный бугор, головку I плюсневой кости и наружную поверхности V плюсневой кости. Выделяют два продольных и один поперечный своды.
Два продольных свода начинаются
из одной точки на пяточной кости,
затем линии сводов направляются
вперед вдоль предплюсны к
плюсневым костям
Поперечный свод проходит вдоль
подошвенной поверхности дистального отдела предплюсны и предплюсне-плюсневых суставов. Образован в основном клиновидными костями, особенно короткой второй, в сочетании с самой крупной клиновидной и кубовидной костями.

[2]

и высоту продольного свода (h) определяют путем построения треугольника с

вершиной у нижнего края ладьевидно-клиновидного сочленения и основанием от подошвенного контура головки I плюсневой кости до нижнего контура пяточного бугра. Высота продольного свода – перпендикуляр из нижней точки ладьевидно-клиновидного сочленения до горизонтальной линии.

продольного свода (продольное плоскостопие), реже – поперечного (поперечное плоскостопие). Возможно

их сочетание. Плоскостопие может быть врожденным и приобретенным.
Степень продольного плоскостопия рентгенометрически устанавливается в зависимости от изменений угла и высоты продольного свода.

Таблица 1. Степени продольного плоскостопия

Критериями степени поперечного плоскостопия являются параметры угловых
отклонений I плюсневой кости и 1-го пальца.
На рентгенограммах проводят три прямые линии, соответствующие
продольным осям I-II плюсневой кости и основной фаланге 1-го пальца

Таблица 2. Степени поперечного плоскостопия

[1]