Слайд 1Респираторная поддержка у пострадавших с тяжелыми травмами
О.В. Военнов
Слайд 2Актуальность ИВЛ
Травма – причина нарушений биомеханики дыхания и газообмена
20-35% больных
требуют интубации и ИВЛ
1) шок
2) ЧМТ
3) повреждения грудной клетки
4) нарушения
сознания
5) массивные ожоги, в т.ч. ингаляционная травма
6) повреждения трахеи
7) ТШОП, спинальная травма
Слайд 3ИВЛ при повреждении грудной клетки
Пневмоторакс
Гемоторакс
Множественные переломы ребер и грудины
Ушиб
легких
Разрыв диафрагмы
Слайд 4Механизмы развития ОДН
Нарушения центральной/периферической регуляции дыхания
Увеличение мертвого пространства
Увеличение работы дыхания
Нарушение
вентиляционно-перфузионных соотношений
Снижение легочно-торакального комплайнса
Возникновение синдрома внутригрудного напряжения
Нарушение проходимости ДП
Слайд 5Основные принципы ИТ
Лечение основного заболевания
Поддержание проходимости ДП
Обеспечение адекватного газообмена
Коррекция ВЧГ
Противоишемическая
защита мозга
Поддержание ГД
Устранение синдрома ЭИ
Профилактика вторичного бактериального инфицирования
Слайд 6Общие принципы обеспечения адекватного газообмена
Увеличение FiO2
Увеличение ДО и альвеолярного
давления
Кинетическая терапия
Улучшение соотношения доставка/потребление по О2
Применение оксида азота, сурфоктанта
Слайд 7Эффективное/безопасное поддержание газообмена
Тип аппаратного дыхания - РС, VC
Пиковое давление не
более 35 см вод ст
ДО – 6-8 мл/кг МТ
ЧД и
МОД – минимально необходимые для поддержания нормокапнии
Скорость поикового инспираторного потока 20-80 л/мин
Слайд 8Эффективное/безопасное поддержание газообмена
Профиль инспираторного потока – нисходящий
FiO2 – минимально необходимая
для поддержания Сат О2 более 90%
РЕЕР – при котором рО2
а максимальная
ИП не более 30%
Вдох/выдох от 1:2 до 1,5:1
Для синхронизации умеренная седация или непродолжительная миоплегия
Слайд 9Концепция малых ДО (6мл/кг)
Позволяет уменьшить риск баротравмы, обеспечивает хорошую оксигенацию
НО!!!
Приводит
к увеличение рСО2 (до 60 мм рт ст) и право-левого
шунта до 50-70%
Требует жесткого контроля РаСО2,РаО2 РетСО2, рН
Слайд 10РЕЕР
Предотвращает альвеолярный коллапс на выдохе, улучшает вентиляционно-перфузионные соотношения
Позволяет избежать высоких
FiO2 и пикового давления в ДП, а иногда и высокого
МОД, что уменьшает агрессивност вентиляции
Титрование РЕЕР до оптимального
Слайд 11Титрование РЕЕР до оптимального
Увеличивать РЕЕР до РаО2 более 60 мм
рт ст при FiO2 менее 0,5 без нарушения СВ
По градиенту
Р(а-ет)СО2
Open Lung
По петле Vt/Paw
Слайд 12Возможности графического мониторинга
Определение адекватных показателей вентиляции
Определение в режиме реального времени
патофизиологических изменений в легких (С,Raw, петель Vt/Paw, Flow/Vt)
Оценка влияния различных
методов ИТ на состояние пациента
Выявление неблагоприятных эффектов ИВЛ
Слайд 13Сохранение СД
При контролируемой вентиляции – СД всегда вред, борьба
с респиратором приводит к увеличению ВЧД и ухудшению ГД
При вспомогательной
вентиляции – СД имеет ряд положительных моментов
Слайд 14СД при ВВЛ
Дополнительный МОВ и поступление О2
Профилактика ателектазов
Повышение венозного возврата
Уменьшение
необходимости глубокой седации и миорелаксации
Улучшение синхронизации с респиратором и снижение
работы дыхания
Слайд 15Влияние ИВЛ на легкие
Баротравма
Биотравма
Ателектотравма
Волюмотравма
Слайд 16Предпосылки для ателектотравмы
Широкое использование седатиков – медикаментозная депрессия дыхания
Высокие концентрации
кислорода (абсорбционные ателектазы)
нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений
Применение низких ДО и пикового
давления
Слайд 17Критерии для проведения оценки эффективности РП
Удовлетворительная экскурсия грудной клетки
Симметричное проведение
дыхательных шумов
Параметры безопасной ИВЛ
SрО2 более 90 мм рт ст,
РаО2 более 60 мм рт ст, PaCO2 30-45 мм рт ст
Стабильное состояние больного
Слайд 18РП при СОПЛ и РДС
Цианоз
Повышение работы дыхания (тахипноэ, участие вспомогательной
мускулатуры)
Повышение О2-зависимости (не удается добиться РаО2 более 70,SрО2 более 90,
при FiO2 менее 0,4)
Расстройства газообмена РаО2/ FiO2 менее 300
Снижение Сl на 10-15% ниже нормы
Слайд 19РП при СОПЛ и РДС
Перевод больного на СРАР 4-7 см
вод ст
Перевод больного на BiРАР ( 3-5 и 6-10 см
вод ст)
Возможно при сохраненном сознании и рефлексах с ВДП – неинвазивный BiРАР
Для больших давлений – инвазивная вентиляция
Слайд 20РП при СОПЛ и РДС
Выраженный цианоз
Повышение работы дыхания (тахипноэ, участие
вспомогательной мускулатуры)
Повышение О2-зависимости (не удается добиться РаО2 более 70,SрО2 более
88, при FiO2 0,4)
Расстройства газообмена РаО2/ FiO2 менее 200
Снижение Сl на 20-35% ниже нормы
Слайд 21РП при СОПЛ и РДС
Интубация трахеи
Перевод на CMV (PCV, VCV
– малыми объемами, PRVC)
Vt = 8 мл/кг FiO2 =
0,6 F = 12-15 PEEP 4-5 см вод ст
Далее F устанавливают для РаСО2 32-35 мм рт ст, а FiO2 снижают до 0,3-0,5 под контролем SрО2
Слайд 22РП при СОПЛ и РДС
Постепенное увеличение PIP по 2-3 см
вод ст до нормальной экскурсии грудной клетки
При сохранении РаСО2 менее
60 мм рт ст, при FiO2 = 0,6, увеличивают РЕЕР по 1-2 см вод ст до достижения РаО2 более 65 мм рт ст и SрО2 = 92%
Слайд 23Применение графического мониторинга для оптимизации вентиляции
Устанавливаем РЕЕР=0 и находим
нижнюю точку перегиба – точка открытия дыхательных путей – это
оптимальный РЕЕР
Верхняя точка перегиба без клюва – оптимальный ДО или PIP
Появление клювообразной петли – признак перерастяжения легких – необходимо уменьшать ДО на 30-50 мл или PIP на 1-2 см вод ст до исчезновения клюва
Слайд 24Применение графического мониторинга для оптимизации вентиляции
Устанавливаем РЕЕР на уровне
+2 см к нижней точке перегиба (8-13 см вод ст)
После
этого регулируют ДО или PIP (увеличивают/уменьшают) до появления/исчезновения клюва. При оптимальном ДО не должно быть клюва.
Слайд 25Применение графического мониторинга для оптимизации вентиляции
Увеличивают/уменьшают МОВ путем изменения ЧД,
потока, и соотношения вдох/выдох под контролем рСО2 (30-35 мм рт
ст) и дыхательных кривых
FiO2 вдыхаемой газовой смеси устанавливается на минимальном уровне обеспечивающем РаО2 80-90 мм рт ст или SрО2 = 95%
Слайд 26Алгоритмы РП
СРАР/ВiРАР
– у неинтубированных пациентов в сознании и сохраненными
рефлексами с ВДП - для непродолжительной РП
У пациентов с ЭТ
при нарушенных рефлексах с ВДП, но при отсутствии выраженной ДН
Слайд 27Алгоритмы РП
CMV (VCV, PCV)
У пациентов с нарушением механики дыхания и
выраженной ОДН, при необходимости седация и миорелаксанты
А/С при появлении дыхательной
активности для сохранения спонтанного дыхания (установить чувствительность триггера)
Слайд 28Алгоритмы РП
SIMV или SIMV+РS
у пациентов с сохраненной редкой дыхательной
активностью без признаков выраженной ОДН
При отучении пациентов от вентилятора
Слайд 29Алгоритмы РП
РS
У пациентов с сохраненной дыхательной активностью с достаточной частотой
и силой дыхательных усилий при умеренно выраженной ДН
При отучении пациентов
от вентилятора
Слайд 30Рекомендации по проведению ИВЛ при ЧМТ
Нормовентиляция рСО2 – 32-35 мм
рт ст
Концентрация кислорода должна обеспечить не только адекватную периферическую (95-97%),
но и церебральную оксигенацию (60-75%)
Уменьшать давление в ДП для уменьшения венозного возврата и профилактики нарушений венозного оттока
Слайд 31Рекомендации по проведению ИВЛ при ЧМТ
Проводить профилактику и коррекцию регионарной
неравномерности вентиляции используя антиателектатические режимы
Проводить кинетическую терапию
Не допускать десинхронизации
больного и респиратора
Предотвращать гипоксию и гипервентиляцию
Слайд 32Вентиляция при ЧМТ
CMV (VCV, PCV)
ДО = 7-10 мл/кг МТ
PIP =
18-20 см вод ст
ЧД = 10-14 в мин
Вдох/выдох = 1:2
Поток = 20-25 л/мин
РЕЕР = 3-5 см вод ст
FiO2 = 1,0
Слайд 33Вентиляция при ЧМТ
При удовлетворительной аускультации и экскурсии легких – снизить
FiO2 до минимальной величины, при которой обеспечивается адекватная периферическая (95-97%)
и церебральная оксигенация (60-75%)
Слайд 34Вентиляция при ЧМТ
При ограничении экскурсии и плохой аускультации – увеличивать
ДО на 30-50 мл или PIP на 1-2 см вод
ст до достижения нормальной аускультации под контролем графического мониторинга
При увеличении времени вдоха А\С – необходимо увеличивать скорость потока, до достижения вдох/выдох = 1/1,5
Следует избегать повышения среднего давления более 20 см вод ст
