Российский университет дружбы народов

гр.
Галаева А.А.
ответственный преподаватель д.м.н. Липатов Д.В.

в диоптриях.
Физическая рефракция глаза человека, по данным разных исследователей

, варьирует от 51,8 до 71,3 дптр.


Рефракция глаза клиническая – характеристика преломляющей системы глаза, определяемая по положению заднего главного фокуса относительно сетчатки. 
Различают клиническую рефракцию двух видов – статическую и динамическую.

в состоянии максимального расслабления аккомодации. При этом глаз устанавливается к

дальнейшей точке ясного зрения - максимально удаленной от глаза точке, которая отчетливо видна при полном покое аккомодации;

- динамическая рефракция характеризует соотношение преломляющей способности глаза и длины его оптической оси при работе аккомодации. При максимальном напряжении аккомодации глаз устанавливается к ближайшей точке ясного зрения - наиболее близко расположенной к глазу четко различимой точке.

выделяют эмметропическую и аметропическую рефракцию.
 1. Соразмерная – эмметропия (Е)

1.

2. Несоразмерная – аметропия:
2.1. близорукость – миопия (М);
2.2. дальнозоркость – гиперметропия (Н);
2.3. астигматизм (Ast). 

преломляющей силы глаза длине его оптической оси. При данном виде

клинической рефракции главный фокус находится на сетчатке, где собираются параллельные лучи. Так как параллельные лучи идут от бесконечно удаленных предметов, то дальнейшая точка ясного зрения при эмметропии расположена в бесконечности.

длине его оптической оси. Несоразмерная рефракция может быть обусловлена сильной

или слабой преломляющей способностью глаза при нормальном размере переднезадней оси глаза (рефракционная аметропия), а также увеличением или уменьшением длины глазного яблока при нормальной преломляющей способности (осевая аметропия).

перед сетчаткой. Чтобы переместить главный фокус на сетчатку при миопии

необходимо ослабить преломляющую способность глаза с помощью рассеивающей линзы, помещенной между глазом и рассматриваемым предметом. Дальнейшая точка ясного зрения при миопии расположена на некотором расстоянии перед глазом.

Переломление лучей в глазу с миопической рефракцией : PR- дальнейшая точка ясного зрения ;
F-главный фокус глаза; F’ – фокус, образованный лучами после переломления рассеивающей линзой.

позади сетчатки. Для перемещения главного фокуса на сетчатку при гиперметропии

нужно усилить преломляющую способность глаза с помощью собирательной линзы. Дальнейшая точка ясного зрения при гиперметропии расположена на некотором расстоянии позади глаза, то есть в отрицательной части пространства.

Переломление лучей в глазу с гиперметропической рефракцией :PR-дальнейшая точка ясного зрения; F-главный фокус глаза; F’-фокус, образованный лучами после преломления собирающей линзой.

глаза, вследствие появления на роговице грубых рубцовых изменений. Приобретенный астигматизм

может развиться после неудачного хирургического вмешательства (операция на глазах).
Врожденный астигматизм – явление часто встречающееся, особенно в детском возрасте. Если величина не превышает 0,5 диоптрий, то такая особенность зрения считается «функциональной» - астигматизм этого вида не оказывает влияния на остроту зрения и называется «физиологический».

По виду астигматизм различают:
Астигматизм прямой (в вертикальном меридиане преломление сильнее, чем в меридиане горизонтальном).
Астигматизм обратный (в горизонтальном меридиане преломление сильнее, чем в меридиане вертикальном).

с гиперметропией).
Астигматизм простой (нормальное зрение в одном меридиане и миопия

либо гиперметропия во втором меридиане).
Астигматизм сложный подразумевает, что в каждом из меридианов в разной степени присутствует нарушение рефракции одного характера (гиперметропия либо миопия).

меридианах. Принцип расчета степени астигматизма можно проиллюстрировать следующими примерами. Если

главные меридианы имеют миопическую рефракцию, равную соответственно -4,0 и -1,0 дптр,"то степень астигматизма составит -4,0 1,0 = 3,0дптр. Втом случае, когда главные меридианы имеют ги-перметропическую рефракцию +3,0 и +0,5 дптр, степень астигматизма будет равна: +3,0 - +0,5 = 2,5 дптр. Наконец, при смешанном астигматизме и рефракции главных меридианов —3,5 и +1,0 дптр степень астигматизма будет равна: —3,5 — + 1,0 = 4,5 дптр.
Для сопоставления астигматизма со сферическими видами рефракции используют понятие "сферический эквивалент". Это средняя арифметическая рефракция двух главных меридианов астигматической системы. Так, в приведенных выше примерах данный показатель составит соответственно —2,5; +1,75 и —1,25 дптр.

По степени выраженности различают:

линз заключается в подборе такой линзы для коррекции аметропии,при которой

острота зрения аметропического глаза в условиях покоя аккомодации будет наиболее высокой. Каждый глаз исследуется отдельно.

Объективные методы:скиаскопия , рефрактометрия, офтальмометрия.

для совмещения главного фокуса оптической системы глаза и сетчатки. Наиболее

часто для этого используют дополнительную оптическую систему, помещаемую перед глазом (очковые или контактные линзы). Второй способ заключается в непосредственном изменении преломляющей силы одного из компонентов оптической системы глаза (роговицы или хрусталика) с помощью различных хирургических методик.

коррекции нарушений рефракции, аккомодации (пресбиопии) и бинокулярного зрения (косоглазия, диплопии).

При очковой коррекции используют сферические (для коррекции сферических аметропий и пресбиопии), цилиндрические (с целью коррекции правильного астигматизма) и призматические (для устранения гетерофории, двоения при парезе мышц, косоглазия) линзы

Преимущества использования очковых линз - отсутствие осложнений и широкие возможности изменения силы коррекции. Недостатки очковой коррекции: невозможность применения полной коррекции при анизометропии более 2,0 дптр, ограничение поля зрения при большой силе линзы и невозможность получить максимальную остроту зрения при высокой степени аметропии.

в назначении очковой коррекции при гиперметропии возникает, если она превышает

4 дптр. Однако если наблюдается снижение зрения вдаль, временное или постоянное сходящееся косоглазие и астенопия, назначают очковую коррекцию и при более низкой степени гиперметропии. Очки при гиперметропии назначают для постоянного ношения. Для коррекции используют самую сильную собирательную линзу, дающую максимально высокое зрение. При сохранении астенопических жалоб дополнительно назначают более сильные положительные линзы для работы вблизи. У детей до 3 лет при гиперметропии более 3,0 дптр назначают постоянную коррекцию на 1,0 дптр меньше степени гиперметропии,

исключить назначение очковой коррекции при ложной миопии, обязательно проводят исследование

в условиях циклоплегии. Так как уже при слабой миопии (1,0 дптр и выше) возникает достаточно выраженное снижение зрения (до 0,2-0,3), очковую коррекцию назначают даже при небольшой степени миопии. При миопии до 3,0 дптр, как правило, рекомендуют ношение очков только для дали. При этом возможна полная коррекция, равная степени миопии. При более высокой миопии очки назначают для постоянного ношения. Чтобы избежать гиперкоррекции миопии, очки подбирают так, чтобы острота зрения в очках двумя глазами составляла примерно 0,7-0,8 (обычно силу очковой линзы уменьшают на 0,5-0,75 дптр по сравнению с истинной рефракцией). Для того чтобы уменьшить нагрузку на слабую цилиарную мышцу при работе вблизи, пациентам со средней и высокой близорукостью допол- нительно назначают очки для близи, сила которых на 1,5-2,0 дптр меньше, чем сила очков для дали. При врожденной близорукости, чтобы избежать развития амблиопии и нарушения бинокулярного зрения, очки назначают сразу после ее обнаружения.

Для очковой коррекции простого астигматизма используют цилиндрические линзы. Коррекцию сложного

и смешанного астигматизма проводят с помощью линз, сочетающих сферический и цилиндрический компонент. Подбор очковой коррекции астигматизма довольно сложен.

Анизометропию можно устранять с помощью очков с разницей в силе линз не более 2,0 дптр. Это связано с тем, что очковая коррекция, уравнивая рефракцию обоих глаз, усиливает анизейконию. Поэтому при большой разнице в рефракции обоих глаз используют контактные линзы или специальные изейконические очки, состоящие из двух линз. При непереносимости контактной коррекции можно применять очки, хотя при этом невозможно получить максимальную остроту зрения обоих глаз.

XX в. Контактные линзы непосредственно соприкасаются с роговицей и удерживаются

на ее поверхности за счет капиллярного притяжения слезной пленки.

Преимущества контактной коррекции: отсутствие негативного влияния на поле зрения при высоких степенях аметропии, возможность получить максимальную остроту зрения при миопии (особенно высокой), более совершенная коррекция астигматизма, а также возможность коррекции неправильного астиг- матизма, устранение аберраций, связанных с недостатками формы роговицы. Однако, в отличие от очковой коррекции, при использовании контактных линз возможно развитие осложнений.

Жесткие контактные линзы используют для коррекции различных видов астигматизма, высоких

степеней сферических аметропий, а также их применяют для лечения и коррекции неправильного астигматизма при кератоконусе. Жесткие контактные линзы изготовляют индивидуально для каждого больного, их задняя поверхность полностью повторяет переднюю поверхность роговицы. Мягкие контактные линзы используют для коррекции аметропий, а также с косметической и лечебной целью.

выделяют корнеальную, или рогович-ную, и хрусталиковую хирургию.
Роговица — наиболее доступная для

воздействия биологическая линза в оптической системе глаза. При уменьшении или увеличении ее рефракции значительно изменяется рефракция глаза в целом. Кроме того, роговица — удобная для выполнения оперативного вмешательства структура глаза. Здоровая роговица не имеет сосудов, быстро эпителизируется, сохраняя прозрачность. Рефракционная хирургия роговицы не требует вскрытия глазного яблока и позволяет точно дозировать рефракционный эффект.

глаза, фокусирующего изображение перед сетчаткой. Этого достигают путем ослабления рефракции

роговицы в центре с 40,0—43,0 до 32,0—40,0 дптр в зависимости от степени близорукости

С целью коррекции близорукости применяют:
переднюю радиальную кератотомию;
миопический кератомилез;
введение внутрироговичных колец и линз.

используют для коррекции близорукости 0,5—6,0 дптр. Техника операции состоит в

нанесении непроникающих глубоких (на 90 % толщины) радиальных надрезов роговицы на периферии с помощью дозированного алмазного ножа .Ослабленная надрезами периферическая часть роговицы выбухает под действием внутриглазного давления, а центральный отдел уплощается .
Диаметр центральной оптической зоны роговицы, которая остается без надрезов (3,2—4 мм), количество надрезов (4—12) и их глубину выбирает хирург с помощью компьютерной программы в зависимости от параметров глаза и возраста пациента.

в настоящее время значительно изменилась. Специальные микрокератомы позволяют сделать точный

срез поверхностных слоев роговицы на глубину 130— 150 мк (при ее толщине 550 мк) и сформировать "крышечку". После выполнения второго, более глубокого, среза иссеченные внутренние слои удаляют, а "крышечку" укладывают на место. Толщиной удаленной стромы роговицы "дозируют" степень уплощения центра роговицы и эффект операции. Миопический кератомилез применяют при близорукости свыше 6,0 дптр.

В настоящее время механическое иссечение стромы роговицы заменено на испарение ее с помощью эксимерного лазера, и такая операция носит название "Лазик».

42,0—50,0 дптр в зависимости от степени гиперметропии. Этого достигают путем

воздействия на периферическую часть роговицы инфракрасной (тепловой) энергии, под действием которой коллаген стромы роговицы сживается, кольцо периферической части роговицы сокращается, а центральная оптическая зона "выбухает", при этом рефракция роговицы усиливается .
Термическое воздействие осуществляют с помощью специальной тонкой иглы (электрода), которая автоматически выдвигается на заданную глубину и в момент укола роговицы нагревается до 700—1000 "С, поэтому сокращение ткани происходит по всей толщине роговицы. Количество уколов и схему их расположения рассчитывают по специальной компьютерной программе в зависимости от параметров глаза пациента. Операция позволяет исправить дальнозоркость от 0,75—5,0 дптр и дальнозоркий астигматизм (при воздействии на один из главных меридианов астигматического глаза) до 4,0 дптр.

В настоящее время благодаря применению твердотельного лазера тепловая энергия заменена на лазерную, в результате чего снизилась травматичность операции.

прозрачного хрусталика — рефракционая ленсэктомия с введением искусственного хрусталика или

без него;
введение в глаз дополнительной отрицательной или положительной интраокулярной линзы.
Удаление прозрачного хрусталика с целью коррекции близорукости предложил Фукала еще в 1890 г., но она не получила распространения из-за тяжелых осложнений. В настоящее время благодаря применению современной микрохирургической техники риск развития осложнений снижен, но метод может быть использован при близорукости не выше 20,0 дптр.
С целью коррекции дальнозоркости высокой степени выполняют операцию замены прозрачного хрусталика на более сильную интраокулярную линзу в 30—48 дптр в зависимости от анатомических и оптических параметров глаза.

в глаз дополнительной корригирующей линзы — "очки внутри глаза". Супертонкую

эластичную линзу вводят в заднюю камеру глаза через минимальный разрез и помещают перед прозрачным хрусталиком, поэтому ее называют интраокулярной контактной линзой. Отрицательная ин-траокулярная линза позволяет корригировать близорукость до —20,0— 25,0 дптр, положительная линза — дальнозоркость до +12,0—15,0 дптр. Современные методы рефракционной хирургии глаза весьма эффективны, обеспечивают качественное стабильное зрение и с успехом заменяют очки и контактные линзы.

Проф. Е. А. Егорова.
Пособие по подбору очков Н. Н. Галкин.
Glazamed.ru