СД в центре АиГ 240407

Центр «Сахарный диабет и беременность»
В.А.Петрухин
д.м.н., профессор

дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.

– 8 млн. больных.
Каждые 12-15 лет число больных удваивается.
Среди беременных

- до 17%.

MODY-2, MODY-3, MODY-4, митохондриальная мутация ДНК, другие.
Генетические дефекты в действии

инсулина: резистентность к инсулину типа А, лепречаунизм, липотрофический диабет, с-м Рабсона-Менденхона, другие.
Болезни экзокринной части поджелудочной железы: панкреатит, травма, неоплазия, кистозный фиброз, гемохроматоз, фиброкалькулезная панкреатопатия.
Эндокринопатия: акромегалия, с-м Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз, глюкагонома, феохромацитома, соматостатинома, альдостерома, другие.

тиазиды, никотиновая к-та, α-интерферон, глюкокортикоиды, β-адреноблокаторы, тиреоидные гормоны, диазоксид, вакор и др.
Инфекции: врожденная краснуха, цитомегаловирус и др.
Другие генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным диабетом: с-м Дауна, с-м Клайнфельтера, с-м Тернера, атаксия Фридрейха, хорея Гентингтона, порфирия и др.
Необычные формы иммуноопосредованного диабета: антитела к рецепторам инсулина, антитела к инсулину и др.

тканей
Нарушения микроциркуляции
Мембранная патология
Плацентарные
гормоны
В 100% плацентарная недостаточность
Гестоз
Дефицит инсулина
Инсулинорезистентность
Невынашивание (59%), аномалии родовой

деятельности (50%);
родовой травматизм (37%)
ДФП (94%); аномалии (9%); асфиксия при рождении (81%); РДС (46%)

Перинатальная смертность – 2 до 500‰

креатинина менее 50 мл/мин., суточной протеинурией 3,0 г и более,

креатинином крови более 120 ммоль/л, артериальной гипертонией.
Тяжелая ишемическая болезнь сердца.
Прогрессирующая пролиферативная ретинопатия

СД и активного туберкулеза легких.
Наличие в анамнезе у больных с

хорошо компенсированным во время беременности СД повторных случаев гибели или рождения детей с пороками развития.
Возраст женщины старше 38 лет.
HbA1c> 7% в ранний период беременности.
Развитие диабетического кетоацидоза в ранние сроки беременности.
Наличие хронического пиелонефрита.
Плохие социально-бытовые условия.
Наличие двух здоровых детей.
Многоплодная беременность.

??

с ним можно бороться
Предупредить об этом пациентку!

тонуса, иммунного и гормонального гомеостаза, хроническая тканевая гипоксия;
Отрицательное влияние на

соматическое состояние матери (поздние осложнения сахарного диабета);
Дефицит прогестерона;
Сочетание СД с др. нарушениями аутоиммунитета (патологическое повышение эмбриотоксичных и эмбриотропных АТ у 38%, АТ к инсулину у 63% беременных);
Сочетание с патологией ЩЖ в 13% наблюдений;
Хромосомные абберации, генетические аномалии;
Ятрогенное невынашивание.

типа
Состояние новорожденных

в популяции

с СД 1 типа
Спиральные артерии
матки
Артерия миометрия

СД (всесторонняя!!!)
Перевод пациенток с СД 2 типа на инсулинотерапию на

этапе планирования б-ти.
Профилактика невынашивания с первых дней беременности
Мониторинг за состоянием ФПК

и плодово-плацентарного кровотоков
Усиление антиоксидантной защиты
Интенсификация газообмена
Коррекция реологических свойств крови
Устранение гиповолемии

и гипопротеинемии
Нормализация сосудистого тонуса
Оценка эффективности терапии

тетрациклины, макролиды и др.).

изменяет показатели свертывания крови
Не влияет на АД
Защитное действие на сердечно-сосудистую

и нервную системы
Естественные метаболиты усиливают свойства натурального прогестерона и не имеют побочных эффектов

и адаптогенной терапии:
кокарбоксилаза - 100 мг/сут. в/м;
рибофлавина

мононуклеотид - 10 мг/сут. в/м;
липоевая кислота - 75 мг/сут.per os, 0,5%-4,0 в/м;
метионин – 1,5 г/сут. per os
пантотенат кальция - 300 мг/сут. per os, 20%-2,0 в/м;
токоферола ацетат - 200 мг/сут. per os, 1,0 в/м;
настойка элеутерококка - 15 капель утром и днем.
Эссенциале - 6 капс./сут.
Хофитол – 6 таб./сут.

препараты:
метионин 1500 мг/сут, липоевая к-та 75 мг/сут.
Гиполипидемические

средства:
липамид 1500 мг/сут, эссенциале 6 капс./сут
Препараты комплексного действия
актовегин 600 мг/сут, хофитол 2 таб. /сут

Коррекция обменных нарушений.

курантил, ксантинола никотинат, эуфиллин, аспирин, ГЭК, плазма
Ангиопротекторы:
эскузан, компламин.

Гепаринотерапия
ингаляции 500-700 ЕД/кг в сутки, нефракционированные и фракционированные гепарины

(р=0,0002)
Давность заболевания более 10 лет (р=0,008)
Диабетическая полинейропатия (р=0,01)
Лабильное течение диабета

до беременности (р=0,01)
Присоединение инфекции мочевыводящих путей во время беременности (р=0,03)
Диабетическая ангиоретинопатия (р=0,04)

мг пиридоксина гидрохлорида (В6)
Дозировка:
по 1 драже 3 раза в

день в течение 6 недель

Коррекция неврологических нарушений

только в условиях стационара

дексаметазон 16-24 мг за 4-5 дней;

дексаметазон 6 мг в\м 4 раза за 12 час;
бетаметазон 12 мг в\м 2 раза за 24 часа.
Эссенциальные фосфолипиды:
эссенциале 10-20 мл в/в;
Антигипоксанты:
пирацетам 10 мл 20% р-ра в/в

свежих кровоизлияний на глазном дне.
Технические возможности постоянного контроля за состоянием

плода в родах.
Отсутствие выраженных или прогрессирующих осложнений СД и беременности.

При отсутствии условий для быстрого и бережного родоразрешения через 5-6 часов от начала родовой деятельности – кесарево сечение.

или выявленные во время беременности.

нарушения
Повышенное разрушение инсулина в плаценте
Использование препаратов, обладающих контринсулярным действием (кортикостероиды,

β миметики и т.д.)

этим, поздняя диагностика;
Отсутствие налаженной системы скрининга на ГСД
Даже незначительная

гипергликемия приводит к поражению плода и развитию ДФ

клинические симптомы СД во время предыдущей или данной беременности;
Уровень глюкозы

в цельной капилярной крови натощак выше 5,5 ммоль/л или через 2 ч после еды более 7,8 ммоль/л;
Ожирение (превышение на 20% идеальной массы тела);
Масса предыдущего ребенка при рождении более 4 кг;
Врожденные аномалии или необъяснимая гибель плода или родовая травма в анамнезе;
Привычное невынашивание;
Многоводие или макросомия плода;
Артериальная гипертензия
Возраст старше 35 лет;
Тяжелый гестоз в анамнезе;
Рецидивирующие кольпиты.

и 100 гр глюкозы);
Внутривенного теста с глюкозой;
Гликированного гемоглобина;
Фруктозамину;
Глюкозурии.

значительное ожирение, СД у родственников первой степени родства, указания на

ГСД в анамнезе или любые нарушения углеводного обмена вне беременности (в том числе, глюкозурию).
Скрининг: 50 г глюкозы на 200 мл воды (в любое время). (норма - глюкоза венозной плазмы через 1 час менее 7,8 ммоль/л). При гликемии более 7,8 ммоль/л проводится тест со 100 гр. глюкозы.
При отрицательных результатах тест повторяется в 24-28 нед, или при первых симптомах подозрительных на СД.

суточной глюкозурии (I трим. - 1 раз в 4 нед.;

II трим. - 1 раз в 3 нед.; III трим. - 1 раз в 2 нед.);
При выявлении глюкозурии контроль гликемии натощак (N = до 5,5 ммоль/л) и через час после еды (N = до 7,8 ммоль/л);
Проведение перорального глюкозотолерантного теста в 24-25 нед. со 100 г глюкозы.

течение 3-х дней до теста
Пациентка должна голодать в течение 10

часов непосредственно до проведения теста
Проведение теста в утренние часы
Уровень глюкозы в крови определяется натощак, затем в течение 5-10 мин. пациентка должна выпить 100 г глюкозы, растворенной в 500 мл воды
Повторное определение уровня глюкозы в крови проводится через 1 , 2 часа и 3 часа после нагрузки

алкоголь.
Тест не проводится на фоне острого инфекционного заболевания,
Прием

препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, β-адреноблокаторов, -адреномиметиков).

или превышающих указанные в таблице:
При гликемии натощак выше 7,5 ммоль/л

ставится диагноз ГСД и тест не проводиться (при двукратном измерении)

30%
Жиры: 20-18%
Прибавка в весе за беременность у женщин с ГСД

в среднем должна составлять не более 10-12 кг, а у женщин с ожирением – не более 8 кг.

Инсулинотерапия
уровень глюкозы крови натощак 5,0 ммоль/л, через 1 час после еды > 7,8 ммоль/л и через 2 часа после еды >6,7 ммоль/л.
УЗ признаки ДФП
Макросомия плода
Многоводие

3,5-5,5 ммоль/л. (5,1-6,5 ммоль/л)
Гликемия через 2 часа после еды 5,0-7,8 ммоль/л. (7,6-9,0 ммоль/л)
HbA1c< 6.5% (<7,5%)

При компенсированном течении СД гликемия контролируется 3-4 раза в неделю 7 раз в сутки (до еды, через 2 часа после еды и перед сном).

и определением сахара крови через 2 часа
Гликемия от 7,8 до

11,1 ммоль/л – НТГ
Гликемия более 11,1 ммоль/л – сахарный диабет