СЛУЧАЙ КРИТИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ

165, вес 59, таз 25*28*32*21 см
Перенесенные заболевания – ОРЗ, ветряная

оспа
Аллергический и гемотрансфузионный анамнез не отягощён

к/с (смешанное ягодичное предлежание)
II 2015 девочка, 2950, к/с
III 2016

малое к/с в 21 неделю (аномалия развития сосудов плода)
IV 2017 девочка, 3390, к/с
V 2018 настоящая беременность

дней

Дата последней менструации – 27.01.2018

Обратилась в ЖК в сроке беременности

9 недель (29.03.2018)

Дату первого шевеления не помнит

выявлено)
ЛОРом – 1 раз (патологии не выявлено)
Эндокринологом – 1 раз

(патологии не выявлено)
Стоматологом – 1 раз (патологии не выявлено)

Офтальмологом -1 раз (миопия ср. ст. обоих глаз)

патологии)
ОАМ – в 9, 19, 26, 29, 34 недели (в

сроке 19 недель бактерии +, контрольный анализ без патологии)
БАК – в 9 и 30 недель (без патологии)
Коагулограмма – в 9 и 30 недель (без патологии)

Р. Вассермана – в 9 и 30 недель (отр.)
ВИЧ – в 9 и 30 недель (отр.)
Гепатит С, В – в 9 и 30 недель (отр.)

30 недель (отр.)
ИППП – в 9 недель (отр.)
Посев из цервикального

канала – в 9 недель (роста не дал)

Определение группы крови – в 9 недель ( II(A) Rh+(положительная))
Резус-антитела – в 9 и 30 недель (не обнаружены)

стенке. Срок беременности по КТР (64,7 мм) – 12 недель

6 дней.
13.06 (19 недель): Признаков врождённой патологии плода не выявлено. Плацента расположена: по передней стенке матки, выше внутреннего зева. Толщина плаценты 20 мм.
Количество ОВ: норма. Длина шейки матки 40 мм. Матка и область придатков без особенностей.
Толщина миометрия в области п/о рубца – 3, 5 мм.
Беременность соответствует сроку 19 нед. 4 дня.

ОАК, коагулограмма и Д-димеры в 37 недель)
По невынашиванию (рекомендованы ультразвуковая

цервикометрия в 19-24 недели, 26-28 недель)
По развитию ФПН (рекомендованы допплерометрия маточных сосудов в 18-20 недель, УЗИ с допплерометрией 26-28 недель)

10 б (низкий)
30 недель – 12 б (низкий)

Степень перенатальных факторов

риска: низкая степерь (частота наблюдения – 1 явка, 14, 20, 26, 30, 34, 36, 38, 40-41 недели, согласно клиническим протоколам)

(20 недель)
25.07 (26 недели) - анемия лёгкой степени тяж. по

рез. ОАК. Предложена госпитализация, отказ.
22.08 (30 недель)
18.09 (34 недели) – жалоб не предъявляет, состояние удовлетворительное, АД 110/70, ЧСС – 80, КТГ – физ. тип.)

12-40
Жалобы на резкие боли в низу живота, потемнение и «мушки»

перед глазами, обморочное состояние, жажда
Диагноз врача СМП: Беременность 234 дня. Преждевременная отслойка плаценты? Разрыв матки?
Информация о пациентке отделом госпитализации сразу передана по телефонограмме в 12-45
Доставлена бригадой СМП в 13-05 в тяжелом состоянии в приемный покой акушерства УЗ 1-я ГКБ

(без патологии)
ингаляция 100% О2. 

05 мин 19.09.2018 г. в тяжелом состоянии в приемный покой

акушерства УЗ 1-я ГКБ.
При поступлении пациентка сразу осмотрена в приемном покое консилиумом в составе: проф. Можейко Л.Ф., зам. гл. вр. Пацеев С.В., доц Акулич Н.С., зав. отд. Саламаха А.В., зав. отд. Купчиной А.Н., доц. Костровой Е.М., анест. Алисевич Н.А., вр. Кухарчик Т.Ф.

Жалобы: на боли внизу живота, потемнение и «мушки» в глазах, обморок, жажда.

с трудом.
Гемодинамические показатели: АД 80/60 мм.рт.ст, пульс 100 в

минуту, ЧД 20 в минуту.
Пациентка занимает на каталке вынужденное положение – на боку, лежать на спине не может.
Живот увеличен за счет беременности, резко напряжен, выраженная болезненность внизу живота в области рубца.
Положение плода продольное, предлежит головка, головка над входом в малый таз, сердцебиение плода определяется с трудом, воды не изливались.
Осмотрена вагинально: ш/матки кзади, 2,5 см, плотная., ц\канал закрыт. Нижний сегмент резко болезненный, преимущественно справа. Влагалище свободное, кровянистых выделений нет.

анализы: ОАК, б/хим. анализ крови, коагулограмма, группа крови, резус-фактор.

по данным УЗИ (I триместр) – 238дн, 34 нед.

Диагноз:

Беременность 234 дня, Разрыв матки по старому рубцу. ОАА (4-ды оперированная матка). Геморрагический шок 2 ст., Миопия ср. ст. Анемия ср. степени.

Решение консилиума: показано экстренное оперативное лечение – лапаротомия, кесарево сечение.

области рубца;
УЗ-признаки:
Источнение области предполагаемого рубца менее 3 мм;
Неоднородность структуры тканей

нижнего сегмента в виде гиперэхогенных включений;
Кратерообразное истончение рубца и резкое истончение нижнего сегмента в области предполагаемого рубца;
Плацентация непосредственно в области рубца.

болезненные.
2. Нижний сегмент матки перерастянут,
истончен, болезненный при пальпации.
3. Контракционное кольцо

расположено
высоко, доходит до уровня пупка.
4. Круглые связки матки очень напряжены и болезненны.
5. Появляется отек краев шейки матки, который распространяется на влагалище и промежность.
6. Затрудняется мочеиспускание.
7. Ухудшается состояние плода.
8. Роженица возбуждена, беспокойна.

+ появляются кровянистые выделения из влагалища, состояние плода критично, родовая

деятельность становится слабой или прекращается.
Симптомы СВЕРШИВШЕГОСЯ разрыва матки:
1. В момент разрыва возникает чрезвычайно острая боль в животе. 2. Родовая деятельность прекращается. 3. Выявляются симптомы шока и кровопотери. 4. В брюшной полости пальпируются части плода. 5. Сердцебиение плода не выслушивается. 6. Наружное кровотечение может быть небольшим.

лечения геморрагического шока и полноценного обезбо­ливания.

При стабильном состоянии

роженицы и плода выполняют разрез по Joel-Cohen. Однако в большинстве случаев степень тяжести состояния требует нижней срединной лапаротомии.

После вхождения в брюшную полость плод необходимо немедленно извлечь

На кровоточащие cосуды матки следует

наложить зажимы.

Производят деваскуляризацию матки.

Затем осматривают матку. Устанавливают количество поврежде­ний, их место, глубину проникновения разрывов, состояние нижнего сегмента матки, обращая внимание на структуру стенки. Тщательно осматривают сосед­ние органы.

и комбинации других факторов — состояния пациентки, материально-технической базы клиники,

опыта хирурга, а также желания пациентки сохранить матку и способность к деторождению в будущем.

При терминальном состоянии больной операция проводится в два-три этапа, с операционной паузой после остановки кровотечения, во время которой продолжаются реанимационные мероприятия по борьбе с шоком.

изменений стенки матки, возраста роженицы, наличия инфекции.

небольшой. Это наиболее вероятно, если произошел разрыв по рубцу после

кесарева сечения.

Разрыв матки по рубцу обычно кровоточит необильно из-за плохой васкуляризации рубца.
Исключение — случаи продления разрыва в интактный миометрий или широкую связку.

При восстановлении аваскулярных рубцов необходимо иссечь края раны матки и сопоставить хорошо кровоснабжаемые участки миометрия.

после остановки кровотечения и выведения больной из шока.
Если травма

и/или источник кровотечения в верхней части матки.
Если отсутствует клиническая картина сепсиса и в процесс не вовлечены шейка матки или паракольпос, операцией выбора является субтотальная гистерэктомия.
Она выполняется быстрее и имеет меньшую вероятность повреждения мочеточников или мочевого пузыря.

шейки матки (разрывы, эрозия, дисплазия) или структур паракольпоса, а также

септические осложнения.

Экстирпация матки с трубами при наличии признаков воспалительного процесса в органе

необходимо оценить положение и целостность мочевого пузыря.

Все перечисленные

операции проводят на фоне антибиотикотерапии и профилактики тромбообразования.

Во всех случаях проводится – гистологическое исследование операционного материала.

рубцу, переходящий на ребро и сосудистый пучок длинной 6 см.

Плацента по передней стенке, с признаками врастания в область рубца, не отделена.
Придатки: оба яичника 3*3*4 см, маточные трубы не изменены.

Решено: произвести экстирпацию матки без придатков.

Интраоперацицонный консилиум в составе проф. Можейко Л.Ф., зам. гл. вр. Пацеев С.В., доц Акулич Н.С., зав. отд. Саламаха А.В., Купчина А.Н.

отдельными швами, фиксирована круглыми связками . Тазовая перитонизация.
Кровопотеря:

- по вскрытии бр. полости – 1500 мл
- во время операции с маткой – 500 мл
- туалет бр. полости после экстирпации – 500 мл.

Макропрепарат: матка с последом в едином препарате.

Диагноз после операции: Беременность 234 дня, роды 4-е преждевременные. Разрыв матки по старому рубцу, приращение плаценты. ОАА (рубец на матке, 4 КС), геморрагический шок 2 степени.

на матке после кесарева сечения
предлежание плаценты

отсутствии децидуальной оболочки ворсины плаценты прирастают к мышечной оболочке или

рубцовой ткани;
increta: котиледоны прорастают миометрий на ту или иную глубину;
percreta: ворсины хориона пронизывают весь мышечный слой, вплоть до серозной оболочки, с возможным проникновением их в соседние органы.

на 3594 родов – 4.4 на 1000 родов
в 2016

г. 12 случаев на 3824 родов – 3.1 на 1000 родов
в 2015 г. 9 случаев на 4088 родов – 2,2 на 1000 родов
в 2014 г. 4 случая на 3071 родов – 1,3 на 1000 родов
в 2013 г. 2 случая на 4006 родов – 0,5 на 1000 родов
в 2012 г. 1 случай на 3088 родов.

лакун;
гиперваскуляризация нижнего маточного сегмента (цветовое допплеровское картирование);
отсутствие четкой

границы между стенкой матки и мочевым пузырем.

МРТ
истончение или отсутствие миометрия в нижнем маточном сегменте;
выбухание стенки матки в месте прикрепления плаценты, крупных сосудистых лакун в плацентарной ткани - признак, именуемый «аневризмой матки»,
отсутствие четкой границы между стенкой матки и мочевым пузырем;
множественные извитые сосуды, выходящие за контур матки.

подтверждения диагноза пациентки направляются на консультацию в акушерский стационар IV

уровня.

Госпитализация в плановом порядке в сроке 36-37 нед.

ангиографической установки с целью гемостаза сразу после извлечения плода проводят

эмболизацию маточных артерий или временную баллонную окклюзию общих подвздошных артерий.

35 мин)
Состояние пациентки тяжелое. Седирована.
Кожные покровы и видимые

слизистые – бледные, теплые.
Отёки рук, пастозность ног.
В лёгких везикулярное дыхание, SpО2 – 98%. Продолжена ИВЛ.
Сердечные тоны ритмичные, ЧСС 95 в мин. АД 110/70 мм.рт.ст.
Живот мягкий, доступный пальпации.
Суточный диурез 1000 мл, по катетеру, моча светлая.
Повязка сухая, лежит хорошо. По дренажу – серозно-геморрагическое отделяемое до 70 мл.

Пациентка переведена на спонтанное дыхание в 18:00 19.09.2018 г. (через 3 ч 25 мин после окончания операции)

инфильтративных теней
УЗИ – послеродовые + мягкие ткани

(25.09.2018):
матка АВС, культя р. 16-16-19 мм
правый яичник 32-21-20 мм
левый яичник 38-25-28 мм
свободная жидкость за маткой -/ в небольшом количестве
Послеоперационный период 6 сут.

АБ-терапия (цефтриаксон, метронидазол)
Гастропротекторы
Антикоагулянт прямого действия (фраксипарин

0,6 через 12 ч после операции)
Антианемический препарат (феррофол)
Инфузионно-трансфузионная терапия с учётом коагулограммы и состояния пациентки
На догоспитальном этапе бригадой СМП проводилась инфузия NaCl 0,9% - 500.0 мл в/в капельно.
Интраоперационно с участием клинического трансфузиолога проводилось переливание свежезамороженной плазмы в количестве 2050 мл и эритроцитарной массы II (A) группы резус положительной крови в количестве 1050 мл.
Была проведена инфузия кристаллоидных растворов: интраоперационно в объеме 2000 мл и после операции 1600 мл.

Показанием для трансфузии являлось восполнение факторов свертывания и кислородно-транспортной функции крови.
Итого: инфузия/трансфузия составила 7200 мл.



Заживление послеоперационной раны происходило первичным натяжением с образованием послеоперационного рубца.
Послеоперационные швы сняты на 7 день после операции.

Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 8-е сутки после операции.

отделение физиологии.

Заживление послеоперационной раны происходило первичным натяжением с образованием

послеоперационного рубца.
Послеоперационные швы сняты на 7 день после операции.

Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 8-е сутки после операции.

жен
Дата и время рождения: 19.09.2018 г.

13 ч 19 мин
Группа крови и резус: А (II) Rh пол. (+)
Оценка по шкале Апгар: 5/ИВЛ (1-1-1-1-1)
Масса: 2350 г
Рост: 46 см
Окружность головы: 33 см
Окружность грудной клетки: 31 см
Срок гестации: 234 дня

умеренной асфиксией при рождении)
Оценка по шкале Петрусса – 34

нед.
На 5 минуте жизни: ЧСС 140-148 уд.в мин., дыхание ИВЛ мешком Ambu 100% О2, аускультативно проводится с обеих сторон, хрипы единичные влажные, кожный покров розовый, акроцианоз, мышечный тонус, рефлексы снижены.
Выполненные манипуляции: санация ВДП, желудка, масочная вентиляция мешком Ambu 100% О2, интубация трахеи, санация трахеи – светлые ОПВ.

Инфузионная терапия+ПП (р-р глюкозы, р-ры электролитов, ваминолакт, липовеноз, виталипид)
Кардиотоническая

терапия (дофамин, норадреналин, милринон)
Прочее (конакион, этамзилат, дормикум, фентанил, альвеофакт, гидрокортизон, фуросемид)
Гемотрансфузии (альбумин)
ИВЛ: 117 ч 20 мин (на 5 день).

ст. ПФК-синдром (ООО, ОАП, ФЛГ). ССВО.

Дистрибутивный шок.
Сопутствующий: Умеренная асфиксия при рождении.
Недоношенность 33 недели.



Для дальнейшего лечения и выхаживания ребенок был переведен в РНПЦ «Мать и дитя».

отмечается рост операции кесарева сечения, доходящий до 30%. Такие высокие

цифры кесарева сечения создают проблему родоразрешения. Согласно научным исследованиям при полноценно сформированном рубце роды могут вестись через естественные родовые пути, что отражено в новых клинических протоколах «Медицинское наблюдение и оказание медицинской помощи женщинам в акушерстве и гинекологии» от 2018 г. Согласно которым пациентки с 1 рубцом на матке без сопутствующей экстрагенитальной и другой акушерской патологии, могут родоразрешаться через естественные родовые пути.
В то же время, пациентки имеющие 2 и более рубца родоразрешаются только путем кесарева сечения, что связано с высоким риском развития таких грозных осложнений как: несостоятельность рубца, приводящая к разрыву матки по рубцу, врастание плаценты в область рубца. Риск вышеуказанных осложнений возрастает с увеличением числа абдоминального родоразрешения.

разрыву матки по рубцу, так и по врастанию плаценты:
4

операции кесарева сечения;
Интервал между родами менее 2 лет (роды путем кесарева сечения в 2011, 2015, 2016, 2017 гг., 2018-настоящая беременность);
Тяжелое состояние пациентки, при поступлении в стационар, было обусловлено разрывом матки по рубцу, который произошел внезапно (во время прогулки). О внезапности свидетельствует то, что накануне до случившегося факта разрыва матки пациентка была на приеме у врача и жалоб не предъявляла;
Тяжесть состояния усугубилось переходом разрыва матки на сосудистый пучок с развитием гематомы в парацервикальной клетчатке и развитием геморрагического шока 2 степени.

2018 года на всех этап позволило предупредить материнскую и перинатальную

смертность:
А. На догоспитальном этапе:
1.Своевременное прибытие СМП;
2.Передача информации о пациентке отделом госпитализации в стационар;
3.Был обеспечен венозный доступ и начата инфузионная терапия.
Б. На госпитальном этапе:
1.Пациентка сразу при поступлении в стационар, где была осмотрена консилиумом, и доставлена в операционную;
2.Через 12 мин от момента поступления была проведена лапаротомия и через 2 минуты от ее начала был извлечен живой ребенок;
3.Сразу после извлечения ребенка была выполнена деваскулиризация матки. Выявленная интраоперационно патология (разрыв матки с переходом на сосудистый пучок и образованием гематомы в парацервикальной клетчатке, врастанием плаценты в дистальный отдел послеоперационного рубца) обоснованно послужила показанием для экстирпации матки.

в соответствии с клиническими протоколами от 2018 г. и современными

требованиями. Пациентке при кровопотери в объеме 2500 мл было перелито: свежезамороженной плазмы в количестве 2050 мл и эритроцитарной массы II(A) группы резус положительной крови в количестве 1050 мл. Была проведена инфузия кристаллоидных растворов: интраоперационно в объеме 2000 мл и после операции 1600 мл. Итого: инфузия/трансфузия составила 7200 мл. Была назначена АБ-терапия.
Об эффективности лечения свидетельствовал тот факт, что пациентка была выписана на 9 сутки в удовлетворительном состоянии.

повлиявшие на исход в данном случае, однако, устранение которых позволит

улучшить качество оказания медицинской помощи данной категории пациенток:
1. Не соблюдены сроки проведения УЗИ;
2. Транспортировка пациентки в данном случае должна была осуществляться в ближайший стационар (РНПЦ «МАТЬ И ДИТЯ»).

провести профилактическую беседу об оптимальном интервале между беременностями, предложить варианты

контрацепции ( в том числе стерилизацию), информировать о рисках и последствиях беременности как для матери, так и для ребенка.
При наличии у женщины в анамнезе 2 и более кесаревых сечения и желании сохранить репродуктивную функцию, необходимо строго соблюдать кратность и сроки проведения УЗИ матки и рубца по клиническим протоколам в сроках 30-32 и 36-38 недель беременности.