Слайд 1
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
проф. Шавкута Г.В.
зав.
кафедрой общей врачебной практики (семейной медицины) с курсами гериатрии и
физиотерапии ФПК и ППС РостГМУ
15.09.2015
Слайд 2Определение язвенной болезни
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБЖ и
ЯБДК) – хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения
и ремиссии, основное проявление которого - образование дефекта (язвы) в стенке желудка и (или) двенадцатиперстной кишки, проникающего (в отличие от эрозий) в подслизистый слой.
Слайд 3МКБ-10
К 25 Язва желудка (язвенная болезнь желудка)
К 26 Язва
двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь двенадцати-
перстной кишки)
К 28 Гастроеюнальная язва (пептическая
язва анастомоза желудка, приводящей и отводящей петель тонкой кишки)
Слайд 4)
Язвенная болезнь: Эпидемиология
Распространенность ЯБ – 7-10%
В России ≈3 млн. пациентов
Каждый
10-й оперируется
Распространенность ЯБ ДПК в 4 раза выше, чем распространенность
ЯБ желудка
Мужчины болеют чаще женщин (ЯБ ДПК в 2-4 раза, ЯБ желудка – в 2 раза)
Слайд 5Модифицируемые факторы риска
Инфицирование Helicobacter pylori (Н. pylori);
прием НПВП;
стрессогенные ситуации;
наличие
вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем);
профессиональные вредности;
нарушение стереотипа питания
Слайд 6Немодифицируемые факторы риска
Генетическая предрасположенность
Увеличенное количество обкладочных клеток в железах
желудка и вследствие этого стойко высокий уровень соляной кислоты в
желудочном соке
Высокое содержание в сыворотке крови пепсиногенов I, II и так называемой «ульцерогенной» фракции пепсиногена в желудочном содержимом
Повышенное высвобождение гастрина в ответ на прием пищи и повышенная чувствительность обкладочных клеток к гастрину
Группа крови O (I)
Переход от биологического лета к биологической зиме и наоборот (физиологические десинхронозы)
Слайд 7 В основе ЯБ - дисбаланс между факторами «агрессии» и
факторами «защиты»
Муцин
Секреция бикарбонатов
Простагландины
Кровоток
Соляная кислота
H. Pylori
НПВС
Стресс
Курение
Слайд 8Нет H.pylori – нет язвы
Warren & Marshall, 1983
Слайд 9Helicobacter pylori
Спиралевидная
грамотрицательная бактерия,
колонизирует слизистую оболочку желудка
у 15-86 % взрослого
населения планеты.1
1. de Martel C, Parsonnet J. Helicobacter pylori
infection and gender: a meta-analysis of population-based prevalence surveys. Digestive Diseases and Sciences 2006;51(12): 2292–301.
RU.MET.13.03.02 F
Слайд 10Этиология и патогенетические факторы развития язв желудка и 12п кишки
Helicobacter
pylori.
В России инфицировано до 80% населения
Патогенез:
1) нарушение защитных
свойств СО (бактериальные токсины, воспаление);
2) гиперсекреция соляной кислоты (ацидопептическая агрессия).
Прием НПВП. Патогенез:
1) нарушение защитных свойств СО (дефицит простагландинов);
2) ацидопептическая агрессия.
Тяжелые стрессовые ситуации. Патогенез:
1) нарушение защитных свойств СО (нарушение кровотока, повреждающий эффект провоспалительных цитокинов);
2) ацидопептическая агрессия, даже при нормальной и сниженной секреции HCL.
Слайд 11Особые формы ЯБ
язвенные поражения, возникающие в результате гиперсекреции соляной кислоты
на фоне избыточной продукции гастрина (гастринома поджелудочнй железы или синдром
Золлингера-Эллисона) или гистамина (карциноидный синдром).
симптоматические язвы при хронических заболеваниях внутренних органов: при циррозах печени (гепатогенные язвы), хроническом панкреатите (панкреатогенные), хронических неспецифических заболеваниях легких, распространенном атеросклерозе, полицитемии, системном мастоцитозе, карциноидном синдроме.
язвы желудка и ДПК при болезни Крона представляют собой самостоятельную форму болезни Крона с поражением желудка и ДПК.
Слайд 12С инфекцией H.pylori связаны:
92 % случаев язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
70%
случаев язвенной болезни желудка
более 50 % случаев рака желудка
Российская гастроэнтерологическая
ассоциация
Российская группа по изучению H.pylori
Инфекция H.pylori:
эпидемиология
Слайд 13Патогенез ЯБ
Бактерии вырабатывают ряд ферментов (уреаза, протеазы, фосфолипазы), повреждающих защитный
барьер слизистой оболочки, а также различные цитотоксины. Наиболее патогенные -
CagA-, VacA-позитивные штаммы Н. pylori .
Ген CagA кодирует синтез белка массой 128 кДа, оказывающего прямое повреждающее действие на слизистую оболочку.
Н. pylori способствует высвобождению в слизистой оболочке желудка интерлейкинов, лизосомальных энзимов, фактора некроза опухолей. Это вызывает развитие воспалительных процессов в слизистой оболочке желудка. Обсеменение слизистой оболочки желудка Н. pylori сопровождается развитием поверхностного антрального гастрита и дуоденита и приводит к повышению выработки гастрина и снижению продукции соматостатина с последующим усилением секреции соляной кислоты.
Избыточное количество соляной кислоты, попадая в просвет ДПК, в условиях относительного дефицита панкреатических бикарбонатов способствует прогрессированию дуоденита и, кроме того, обуславливает образование в двенадцатиперстной кишке участков желудочной метаплазии (перестройки эпителия дуоденальной слизистой оболочки по желудочному типу), быстро заселяемых Н. pylori.
В дальнейшем, при неблагоприятном течении, особенно при наличии дополнительных этиологических факторов в участках метаплазированной слизистой оболочки формируется язвенный дефект.
Слайд 14Классификация ЯБ
В зависимости от наличия или отсутствия инфекции H.pylori:
1.ЯБ, ассоциированная
с H.pylori
2. ЯБ, не ассоциированная с H.pylori
Слайд 15I.По локализации:
1.Язва желудка (кардиального и субкардиального отделов, тела желудка, антрального
отдела, пилорического канала);
2.Язва двенадцатиперстной кишки; (луковицы или постбульбарного отдела)
3.Сочетанные язвы
желудка и двенадцатиперстной кишки;
II. По количеству язвенных поражений (одиночные и множественные язвы)
III. В зависимости от размеров язвенных дефектов
Язвы малые (до 0,5 см в диамете)
Средние (0,6- 2 см)
Большие (2-3 см)
Гигантские (более 3 см)
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ: КЛАССИФИКАЦИЯ
Слайд 16ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ: КЛАССИФИКАЦИЯ
IV. По стадии заболевания:
1 обострение;
2 Рубцевания ( при
ЭГДС – стадия «красного» и «белого» рубца);
3. ремиссия.
Также необходимо отражать
наличие РЯД
V. По течению:
острое;
хроническое;
Периоды обострения могут быть редкими (1 раз в 2-3 года), частыми (2 раз в год и чаще).
При сроке рубцевания более 12 недель – труднорубцующиеся язвы
рецидивирующее; развитие осложнений.
Слайд 17ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ: КЛАССИФИКАЦИЯ
VI. По наличию осложнений:
1. кровотечение;
2. перфорация;
3. пенетрация;
4. стенозирование;
5.
малигнизация.
Слайд 18ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ: КЛИНИКА
По локализации различают:
преимущественно в центральной части эпигастрия или
слева от срединной линии - при язве желудка
справа от срединной
линии - при язве пилорического канала и 12-перстной кишки
за грудиной или слева от нее - язва кардиального отдела
в правом подреберье, правой подвздошной области, в спине - язва постбульбарного отдела.
Слайд 19ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ: КЛИНИКА
Болевой синдром
Боли связаны с приемом пищи:
ранние – наступают
через 0,5-1 ч после еды и характерны для язвы тела
желудка
поздние – через 2-3 ч после еды – язва пилорического канала и 12-перстной кишки
голодные боли - возникают натощак и проходят после приема пищи
ночные боли – возникают во время сна.
Слайд 20ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ: КЛИНИКА
Синдром желудочной диспепсии
Отрыжка
Тошнота
Рвота
Изменение стула (чаще запоры)
Желудочное кровотечение
Нарушение аппетита
Слайд 21ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ: КЛИНИКА
Астено-вегетативный синдром (общая слабость, недомогание, головокружение, сердцебиение)
Слайд 22Обязательное основное начальное обследование
Клиническое исследование (расспрос, физикальные методы исследования).
ОАК
БАК (трансаминазы,
билирубин, амилаза, общий белок)
ФГДС
Ультразвуковое исследование печени, жёлчного пузыря, поджелудочной железы
Исследование
кала на скрытую кровь
ЭКГ
Морфологическое исследование биоптата (при язве желудка)
Слайд 23Рекомендуемое обследование
Диагностика инфекции Helicobacter pylori: инвазивные и неинвазивные методы
Рентгенологический метод
Исследование
желудочной секреции. Альтернативные методики:
а) РН-метрия.
- 24 часовая
РН-метрия
- РН-метрия желудочного содержимого при эндоскопическом исследовании
- внутриполостная РН-метия с медикаментозными тестами
- компьютерная двухуровневая РН-метрия.
Консультация хирурга при
– хронических длительно нерубцующихся язвах
– “гигантских” язвах
– осложнённых язвах
Слайд 24Неинвазивная диагностика H. pylori
С13 Уреазный
дыхательный тест
Определение
антигена H. pylori в кале
Эквив а лентны
Malfertheiner P. et al. Gut 2012;61:646-664.
Антитела Ig G к H. pylori
ИФА
Снижение бактериальной нагрузки
Не применяется для контроля
эрадикации
Антибактериальные препараты
Антисекреторные препараты
Язвенное кровотечение
Метаплазия, аденокарцинома
MALT лимфома
Слайд 25Инвазивная диагностика H. pylori
Malfertheiner P. et al. Gut 2012;61:646-664.
ЭГДС с
биопсией
БУТ
Гистология
Определение
чувствительности
- Перед применением тройной схемы при высокой резистентности к Кларитромицину
в регионе
- После первой неудачи, если
проводится ЭГДС
- После второй неудачи
Молекулярные методы (ПЦР)
Слайд 26Показания для проведения эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori
Слайд 27Хр.гастрит
неатрофический
Хр. атрофический
гастрит
Кишечная
метаплазия
ДИСПЛАЗИЯ
РАК
Схема канцерогенеза
P.Correa.
НР-канцероген 1группы
IARC
1994г.
Слайд 28Клинический ответ на хроническую инфекцию H. pylori1,2,3
- активный гастрит ( 34 раза)
атрофия ( 5-6 раз)
гипохлоргидрия
недостаток аскорбиновой кислоты (удаление карциногенных N-нитрозаминов и реактивных форм кислорода)
- рак желудка
1. Uemura N et al. Helicobacter pylori infection and the development of gastric cancer.
N Engl J Med. 2001;345(11):784-9.
2. Ekström AM et al. Helicobacter pylori in gastric cancer established by CagA immunoblot as a marker of past infection.
Gastroenterology. 2001;121(4):784-91.
3. Sobala GM et al. Levels of nitrite, nitrate, N-nitroso compounds, ascorbic acid and total bile acids in gastric juice of patients with and
without precancerous conditions of the stomach. Carcinogenesis. 1991;12(2):193-8.
Слайд 29Что достигается эрадикацией H. pylori?
Эрадикация H. pylori приводит к:1,2
-
снижению воспалительного ответа
- снижает или может остановить прогрессию атрофии
может
инициировать уменьшение степени атрофии
Рандомизированные контроллируемые исследования показали преимущества эрадикации H. Pylori3-6
- при терапии предраковых состояний
- при первичной и вторичной стратегии терапии рака желудка
Tulassay Z et al. Twelve-month endoscopic and histological analysis following proton-pump inhibitor-based triple therapy in Helicobacter
pylori-positive patients with gastric ulcers. Scand J Gastroenterol. 2010;45(9):1048-58.
2. Rokkas T et al., The long-term impact of Helicobacter pylori eradication on gastric histology: a systematic review and meta-analysis.
Helicobacter. 2007;12 Suppl 2:32-8.
3. Kosunen T.U. et al. Gastric cancers in Finnish patients after cure of Helicobacter pylori infection: A cohort study. Int J Cancer. 201;128(2):433-9..
4. Correa P et al. Chemoprevention of gastric dysplasia: randomized trial of antioxidant supplements and anti-helicobacter pylori therapy.
J Natl Cancer Inst. 2000;92(23):1881-8.
5. Fukase K et al., Effect of eradication of Helicobacter pylori on incidence of metachronous gastric carcinoma after endoscopic resection of early
gastric cancer: an open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2008;372(9636):392-7.
6. Mabe K et al. Does Helicobacter pylori eradication therapy for peptic ulcer prevent gastric cancer? World J Gastroenterol. 2009;15(34):4290-7.
Слайд 30Когда должна осуществляться эрадикация H. pylori?
Мета-анализ 6-ти рандомизированных контроллируемых исследований1
7000 участников
Исследования длились 4-10 лет
Отношение шансов возникновения рака желудка
после проведенной эрадикации H.pylori: 0.65 (0.43-0.98)
Значительное сокращение частоты заболеваемости раком желудка только при нормальном уровне сывороточного пепсиногена
Случаи рака желудка после эрадикации имеют отношение к диссеминированному атрофическому гастриту
Чем меньше время от инфицирования до начала эрадикации, тем выше превентивный эффект в отношении развития рака желудка.1
1. Fuccio L et al. Meta-analysis: can Helicobacter pylori eradication treatment reduce the risk for gastric cancer? Ann Intern Med. 2009;151(2):121-8.
Слайд 31Кому нужно проводить эрадикационную терапию?1,2
Родственники первой степени члена семьи
с диагнозом рак желудка.
Пациенты с предшествующей неоплазией слизистой желудка, с
резекцией желудка.
Пациенты групп риска:
Тяжелый пангастрит
Фундальный гастрит
Тяжелая атрофия
Пациенты с хроническим гастритом и сниженной кислотностью (более 1 года).
Пациенты с сильными внешними факторами риска развития рака желудка (курение, повышенные контакты с угольной, кварцевой, цементной пылью).
Пациенты с положительным тестом на H. pylori и опасениями развития рака желудка.
1. Rokkas T et al. Helicobacter pylori infection and gastric histology in first-degree relatives of gastric cancer patients: a meta-analysis.
Eur J Gastroenterol Hepatol. 2010;22(9):1128-33.
2. Malfertheiner P. et al. Management of Helicobacter pylori infection--the Maastricht IV/ Florence Consensus Report. Gut. 2012;61(5):646-64.
Слайд 32Антральный гастрит
Гастрит тела желудка
ИПП
H. pylori и монотерапия ИПП
ИПП
Эрадикация
Гастрит не развивается
Malfertheiner
P. et al. Gut 2012;61:646-664.
Атрофия слизистой
оболочки желудка
Эрадикация H. pylori
у пациентов, длительно принимающих ИПП, предотвращает прогрессию в атрофический гастрит.
Слайд 33 Своевременная диагностика и лечение хронического гастрита является профилактикой развития
рака желудка
Хронический гастрит
Рак желудка
Направления диагностических исследований
Эндоскопия
Гистология
H.pylori-статус
Пепсиногены
Гастрин-17
Слайд 34Условия, для проведения
эрадикации H.pylori
Определение
H.pylori
H.pylori –
не
причина
Отрицательный
результат
Положительный
результат
Терапия
первой
линии
1 месяц до теста
(без антибиотиков,
солей висмута, ИПП)
Дыхательный тест
Терапия
второй
линии
Терапия третьей линии линии
(+эндоскопия для определения
чувстивтельности H.pylori к
антибиотикам)
Положительный
результат
Положительный
результат после
терапии второй линии
Отрицательный
результат
Оставшиеся
симптомы – не
из-за H.pylori
Положительный
результат после
терапии третьей линии
Вопрос о
рассмотрении
актуальности
медикаментозной терапии
1. Ивашкин В.Т. и др. Рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых РЖГГК. - 2012. Т.22. №1.С.87-89.
2. Malfertheiner P. et al. Management of Helicobacter pylori infection--the Maastricht IV/ Florence Consensus Report. Gut. 2012;61(5):646-64.
Слайд 35Низкий комплайнс пациентов
Побочные эффекты эрадикационной терапии
Особенности фармакодинамики ИПП
Высокая кислотность желудочного
сока
Курение
Рост уровня резистентности H. pylori к кларитромицину
Причины снижения эффективности тройной
терапии
Malfertheiner P. et al. Gut 2012;61:646-664.
Graham D.Y., Shiotani A. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2008;5(6):321-331.
Слайд 36Выбор схемы антихеликобактерной терапии
Malfertheiner P. et al. Gut 2012;61:646-664.
Показания
для проведения эрадикации
Регионы с низкой резистентностью
к кларитромицину
< 15-20%
Регионы с высокой
резистентностью
к кларитромицину
> 15-20%
Слайд 37Согласно Маастрихт III
рекомендовано до
10-14 дней
Трехкомпонен-тная терапия — 7 или
10-14 дней
Амоксициллин 1000 мг 2 р/сут (или метронидазол) 500
мг 2 р/сут
Кларитромицин 500 мг 2 р/сут
ИПП 20 мг – 2 р/сут
Click to add Title
Висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 р/сут.
Первая линия
Состав эрадикационных схем «первой и второй линий» согласно «Маастрихтскому консенсусу» 2011 (в регионах с низким уровнем резистентности к кларитромицину)
Тетрациклин 500 мг 4 р/сут.
Метронидазол 250 мг 4 р/сут
Click to add Title
ИПП 20 мг – 2р./сут
Квадротерапя
10 дней
Первая линия
Слайд 38Согласно Маастрихт III
рекомендовано до
10-14 дней
Трехкомпонен-тная терапия — 10 дней
Амоксициллин 1000 мг 2 р/сут
Левофлоксацин 500 мг или 250
мг - 2 р/сут
ИПП 20 мг – 2 р/сут
Click to add Title
Висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 р/сут.
Вторая линия
Состав эрадикационных схем «первой и второй линий» согласно «Маастрихтскому консенсусу» 2011 (в регионах с низким уровнем резистентности к кларитромицину)
Тетрациклин 500 мг 4 р/сут.
Метронидазол 250 мг 4 р/сут
Click to add Title
ИПП 20 мг – 2р./сут
Квадротерапя
10 дней
Вторая линия
Слайд 39Определение чувствительности к антибиотикам
Регионы с низким уровнем резистентности
Первая линия
Квадротерапия
ИПП +
ВТД + МЕТ + ТЕТР
Тройная терапия
ИПП + КЛА +
АМО
Вторая линия
Третья линия
Malfertheiner P. et al. Gut 2012;61:646-664.
Квадротерапия
ИПП + ВТД + МЕТ + ТЕТР
Тройная терапия
ИПП + ЛЕВО + АМО
ИПП – ингибитор протонной помпы ВТД – висмута трикалия дицитрат
АМО – амоксициллин КЛА – кларитромицин МЕТ- метронидазол
ТЕТР – тетрациклин ЛЕВО - левофлоксацин
Слайд 40Определение чувствительности к антибиотикам
Регионы с высоким уровнем резистентности
Первая линия
Квадротерапия
ИПП +
ВТД + МЕТ + ТЕТР
Вторая линия
Третья линия
Malfertheiner P. et al.
Gut 2012;61:646-664.
Тройная терапия
ИПП + ЛЕВО + АМО
ИПП – ингибитор протонной помпы ВТД – висмута трикалия дицитрат
АМО – амоксициллин КЛА – кларитромицин МЕТ- метронидазол
ТЕТР – тетрациклин ЛЕВО - левофлоксацин
ВТД недоступен
Последовательная терапия
Одновременная терапия
Слайд 41Последовательная терапия
5 дней ИПП в стандартной дозировке — 2
р/сут + АМО 1000 мг — 2р/сут, затем
5
дней ИПП в стандартной дозировке — 2 р/сут + КЛА 500 мг — 2 р/сут+ МЕТ по 500 мг — 2 р/сут
Слайд 42
производные бензимидазола
являются слабыми основаниями
накапливаются в
кислой среде секреторных канальцев париетальной клетки рядом с мишенью –
протонной помпой
претерпевают ряд изменений: протонирование (1), превращение в активное вещество сульфонамид (2); сульфонамид образует ковалентную связь с цистеинами Н+-К+-АТФазы (3) и необратимо блокирует ее,
в результате чего ИПП
ОБЕСПЕЧИВАЮТ АКТИВНОЕ, МОЩНОЕ И ДЛИТЕЛЬНОЕ ПОДАВЛЕНИЕ КИСЛОТНОЙ ПРОДУКЦИИ НЕЗАВИСИМО ОТ ПРИРОДЫ СТИМУЛИРУЮЩЕГО ФАКТОРА
ИНГИБИТОРЫ ПРОТОННОЙ ПОМПЫ
Слайд 43Различия между ИПП
- pH-селективность
- особенности ингибирования молекулы протонной помпы
- продолжительность
кислотоснижающего действия
- взаимодействие с другими, одновременно принимаемыми препаратами
- клиническая
эффективность
Слайд 44Стандартные дозы ИПП
Омепразол 20-40 мг в сутки;
Лансопразол 30-60 мг в
сутки;
Пантопразол 40 мг в сутки;
Рабепразол 20-40 мг в сутки;
Эзомепразол 20-40
мг в сутки.
У всех современных необратимых ИПП выраженность антисекреторного эффекта коррелирует не с концентрацией препарата в плазме крови, но с площадью под фармакокинетической кривой «концентрация-время» (AUC). Таким образом, антисекреторный эффект ИПП определяется количеством препарата, достигшим протонной помпы, а не его концентрацией в плазме крови.
Слайд 45Рабепразол – самый быстрый ИПП
Hubber R. et al., 1996; Welage
L.S., Berardi R.R., 2000; Andersson T. et al., 1998;
Spencer
C.M., Faulds D., 2000, Yasuda S. at al., 1994
Активация при меньшей концентрации Н+
Способность блокировать протонную помпу при меньших концентрациях
Быстрота и мощность действия
4
5
Н+
Н+
Н+
Н+
Н+
Н+
Н+
Н+
Н+
Н+
Н+
Н+
0,47 мкМ
0,07 мкМ
Слайд 46 рабепразол (n=75, 10 мг – 48 случаев,
20 мг – 27 случаев)
*
**
*
*
0
2
0
4
0
6
0
8
0
1
0
0
День 1
Быстрый и стойкий контроль секреции
Yasutake (1999), Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. (2000)
День
обращения
Ночь после
обращения
Выраженность симптомов (%)
* p<0.05
** p<0.01
День 2
День 3
День 4
День 5
День 6
День 7
Другие ингибиторы протонной помпы (n=31)
Н2-блокаторы (n=27)
*
рабепразол быстрее и в большей степени купирует клинические симптомы кислото-зависимых заболеваний по сравнению с другими ИПП и H2-блокаторами
Слайд 47Особенности фармакодинамики рабепразола
Среднее значение желудочного pH при однократном приеме стандартной
дозы 3,4 (vs 1,9 для омепразола)
Максимальное среднее время с pH≥4
в дневное время
в ночное время
.
Robinson M. Review article: the pharmacodynamics and pharmacokinetics of proton pump inhibitors--overview and clinical implications. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20(Suppl 6): 1-10.
быстрота действия
мощность действия
Слайд 48ВЫРАЖЕННОЕ АНТИСЕКРЕТОРНОЕ ДЕЙСТВИЕ
Слайд 49МАКСИМАЛЬНЫЙ АНТИСЕКРЕТОРНЫЙ ЭФФЕКТ УЖЕ
НА ПЕРВЫЙ ДЕНЬ
Слайд 51Уникальное строение молекулы рабепразола
Клиническая ценность (уникальные свойства):
Метокси-радикал отличает молекулу от
всех других ИПП
Мощное подавление секреции НСl
Стимуляция выработки муцина (слизи) -
гастропротекция
+
Минимальное взаимодействие с системой цитохрома Р450 (цитохром 2С19)
Слайд 52Фармакодинамика
Противоязвенное средство из группы ингибиторов протонного насоса (H+/K+-АТФ-азы), метаболизируется
в париетальных клетках желудка до активных сульфонамидных производных, которые инактивируют
сульфгидрильные группы H+/K+-АТФ-азы.
Блокирует заключительную стадию секреции соляной кислоты, снижая содержание базальной и стимулированной секреции, независимо от природы раздражителя.
Обладает высокой липофильностью, легко проникает в париетальные клетки желудка и концентрируется в них, оказывая цитопротекторное действие и увеличивая секрецию гидрокарбоната.
Антисекреторный эффект после перорального приема 20 мг наступает в течение 1 ч и достигает максимума через 2-4 ч; угнетение базальной и стимулированной пищей секреции кислоты через 23 ч после приема первой дозы составляет 62 и 82% соответственно, продолжительность действия - 48 ч.
После окончания приема секреторная активность нормализуется в течение 2-3 дней. В первые 2-8 нед терапии концентрация гастрина в сыворотке крови увеличивается и возвращается к исходным уровням в течение 1-2 нед после отмены.
Не влияет на ЦНС, сердечно-сосудистую и дыхательную системы.
Слайд 54Свойства Нофлюкса
Нофлюкс (рабепразол) блокирует до 88% всех действующих протонных помп
в течении часа.
Нофлюкс показывает высокую эффективность уже после первого приёма.
Нофлюкс
(рабепразол) необратимо блокирует секрецию соляной кислоты протонной помпы, блокируя выброс ионов водорода в просвет желудка.
Нофлюкс стимулирует защитные функции желудка, стимулируя выработку гидрокарбоната и слизи. (Skoczylas T, Sarosiek I, Sostarich S, McElhinney C, Durham S, Sarosiek J. Significant enhancement of gastric mucin content after rabeprazole administration: its potential clinical significance in acid-related disorders. Dig Dis Sci 2003; 48: 322–8).
Нофлюкс активируется в широком диапазоне pH (Robinson M. Review article: pH, healing and symptom relief with rabeprazole treatment in acid-related disorders. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20 (Suppl. 6): 30–37).
Нофлюкс практически не метаболизируется в печени и имеет минимальное взаимодействие с системой цитохрома p450 (CYР2C19) (Lin CF, Shen LJ, Wu FL, Bai CH, Gau CS. Cardiovascular outcomes associated with concomitant use of clopidogrel and proton pump inhibitors in patients with acute coronary syndrome in Taiwan. Br J Clin Pharmacol 2012;74(5):824-34).
Слайд 55Способ применения и дозы
Эрадикация Helicobacter pylori:
в составе комплексной терапии: по
20 мг 2 раза в сутки, длительность лечения - 7
дней.
Принимать таблетку внутрь, целиком, не разжевывая и не измельчая.
Для более быстрого наступления эффекта принять таблетку за 30 минут до приёма пищи.
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь:
по 20 мг 1 раз в сутки, утром. Курс - 4-6 нед, при необходимости - до 12 нед;
при рефлюкс-эзофагите - 4-8 нед.
Синдром Золлингера-Эллисона:
Начальная доза 60 мг один раз в сутки.
Дозу можно увеличить до 120 мг/день.
Один раз в сутки могут приниматься дозы до 100 мг. Дозы в 120 мг необходимо разделить на два приема, по 60 мг два раза в сутки. Курс - до одного года.
Слайд 56Исследование биоэквивалентности Нофлюкса оригинальному рабепразолу.
Цель исследования: изучить биоэквивалентность в двухэтапном
последовательном рандомизированном перекрестном исследовании Нофлюкса, таблетки 20 мг, и оригинального
рабепразола (Париет), таблетки 20 мг, при однократном приеме в двух состояниях: натощак и после еды.
Нофлюкс биоэквивалентен оригинальному рабепразолу при приеме внутрь как натощак, так и после еды.
Слайд 57Промоционная ценность исследования Robinson M.
Рабепразол (Нофлюкс) оказывает более быстрое ингибирование
протонных помп (H+/K+ –ATФаз), чем омепразол и пантопразол.
В первые 5
минут от момента поступления из кровотока в стенку желудка, рабепразол ингибирует более 80% протонных помп, в то время как омепразол ингибирует 80% ПП только через 30 минут.
Исследование может быть использовано, как конкурентное преимущество НОФЛЮКСА перед омепразолами (Омез, Ультоп, Лосек и т.д.)
Исследование может быть использовано, как конкурентное преимущество НОФЛЮКСА перед пантопразолами (Контролок, Нольпаза и т.д.)
В первые 5 минут от момента поступления из кровотока в стенку желудка, рабепразол ингибирует более 80% протонных помп, в то время как пантопразол ингибировал только 50% ПП за 30 минут.
Слайд 58Рабепразол – повышает успех эрадикационной терапии
Статистически значимая разница
Слайд 59100% ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ
Слайд 60Равная эффективность 7 и 10 дневных схем эрадикационной терапии*
Р=0,35
Эффективность
эрадикации, %
X.
Calvet et al., Am J Gastroenterol 2005; 100: 1696-1701
*
Пациенты с пептической язвой
Слайд 62PDR Electronic Library 2003
Пантопразол синтезирован
в 1994 году
в Германии
ПУЛОРЕФ
Пантопразол
40мг
14-28 таблеток
Слайд 63Действующее вещество:
пантопразол 40 мг
Группа:
средство, понижающее секрецию желез желудка - протонного
насоса ингибитор
производное бензимидазола
Форма выпуска:
14, 28 таблеток, покрытых кишечнорастворимой
оболочкой
Слайд 64ИПП, обладающий длительностью действия.
Связывается на 98 % с белками плазмы
Биодоступность
77 %
Период полувыведения 1 час
Может приниматься с пищей и антацидами
Характеризуется линейной фармакокинетикой
Метаболизируется в печени.
~ 80 % выделяется с мочой
~ 20 % через фекалии (путем билиарной экскреции)
Фармакологические свойства
PDR Electronic Library 2003
Fitton A. Pantoprazole. Drugs 1996; Mar 51(3), 460-462
Слайд 65Пулореф терапевтически эквивалентен оригинальному пантопразолу
Bioequivalence of two oral preparations containing
pantoprazole (PANTOPRAZOLE Enteric Coated Tablets containing 40 mg pantoprazole, Nobel
Ilaç Sanayi ve Ticaret A.S., Turkey vs. Pantozol® 40 mg (magensaftresistente Tabletten), ALTANA Pharma AG, Germany). A monocentric, open, randomized, single dose, twoperiod crossover trial in healthy male volunteers . Date: 05-Mar-2007
Слайд 66Пантопразол 40 мг – эффективнее омепразола в терапии ЯБ
Witzel L.,
Gutz H., Huttemann W. et al. Pantoprazole versus omeprazole in
the treatment of acute gastric ulcers. Aliment Pharmacol Ther1995; 9: 19-24.
P<0,05
Слайд 67Пантопразол быстро выводится
из метаболизации системой CYP
с помощью сульфотрансферазы
цитозоля
Слайд 68Ингибирующий потенциал ИПП (модель – микросомы печени человека и рекомбинантный
CYP2C19)
Ингибирующая концентрация
Li XQ, Andersson TB, Ahlström M, Weidolf L.,
Drug Metab Dispos. 2004
Пантопразол -
в минимальной степени ингибирует CYP2C19
Слайд 69Клинически доказано: пантопразол – ИПП
с наименьшим риском лек.взаимодействий
Слайд 70Международные рекомендации
27.10.2010
17.03.2010
Не рекомендовано сочетание клопидогрела с омепразолом
Рекомендовано избегать сочетания
клопидогрела с омепразолом и эзомепразолом
Слайд 71Рекомендации ESC 2011 года
Данные по клинической значимости взаимодействия клопидогрела и
ИПП неодназначны
ИПП (желательно, не омепразол) показаны больным с ОКС совместно
с двойной антитромботической терапией с ЯБ или ЖКК в анамнезе, также применение такой схемы оправдано у больных с множественными факторами риска (IА)
Рекомендации ESC по лечению ОКС, 2011
Слайд 72Инструкции по медицинскому применению препаратов Зилт, Плавикс
Слайд 73Пулореф – оптимальный выбор для пациентов с сочетанной патологией
Слайд 74Пулореф подходит для любителей кофе
Пантопразол – совместим с приемом кофеина
–
нет риска взаимодействия
Blume H, Donath F, Warnke A, Schug
SB. Pharmacokinetic drug interaction profiles of proton pump inhibitors. Drug Safety 2006; 29: 769-84
Слайд 76…безопасность длительного применения пантопразола
Длительное открытое исследование: безопасность и эффективность непрерывной
поддерживающей терапии пантопразолом продолжительностью до 15 лет
142 пациента с тяжелыми
кислотозависимыми поражениями желудка.
После заживления эндоскопически подтвержденных язв или рефлюксного эзофагита (тепапия пантопразолом в течение 4-12 недель 40-80 мг в сутки).
Поддерживающее лечение пантопразолом
(40-80 мг, в особенных случаяхдо 160 мг)
сроком до 15 лет.
Слайд 77Результаты
Умеренная гипергастринемия не сопровождалась клинически значимыми изменениями слизистой на протяжении
всего периода терапии пантопразолом.
Длительный прием пантопразола не повышает риск развития
злокачественных новообразований.
Исследование показало, что ежедневная поддерживающая терапия пантопразолом в течение 15 лет при тяжелых КЗЗ эффективна, хорошо переносима и не вызывает опасений с точки зрения безопасности.
Слайд 78ПУЛОРЕФ – ОПТИМАЛЬНЫЙ ПРЕПАРАТ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ, ОДНОВРЕМЕННО ПРИНИМАЮЩИХ МНОГО ЛЕКАРСТВЕННЫХ
ПРЕПАРАТОВ
ПУЛОРЕФ– ИПП С МИНИМАЛЬНОЙ ВЕРОЯТНОСТЬЮ РАЗВИТИЯ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫХ ПОБОЧНЫХ ДЕЙСТВИЙ
ПУЛОРЕФ– БЕЗОПАСНЫЙ
ИПП КАК ДЛЯ КРАТКОСРОЧНОЙ ТЕРАПИИ, ТАК И ДЛЯ ДЛИТЕЛЬНОГО, МНОГОЛЕТНЕГО ПРИМЕНЕНИЯ
Слайд 79БОЛЬНЫМ С ПЕЧЕНОЧНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ
Нет необходимости в подборе дозы при всех
степенях печеночной недостаточности!
(Невыраженная - Тяжелая)
Пантопразол не требует подбора дозы.
Cheer
SM. Drugs 2003; 63 (1): 101 - 132
Слайд 80БОЛЬНЫМ С ПОЧЕЧНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ
Нет необходимости в подборе дозы даже на
всех стадиях почечной недостаточности (включая больных, находящихся на диализе)!
Пантопразол не
требует подбора дозы.
Cheer SM. Drugs 2003; 63 (1): 101 - 132
Слайд 81НЕТ НЕОБХОДИМОСТИ В ПОДБОРЕ ДОЗЫ ДЛЯ ПОЖИЛЫХ!
Пантопразол не требует подбора
дозы.
Cheer SM. Drugs 2003; 63 (1): 101 - 132
Слайд 82
Относится к категории “B” по классификации FDA
Mosby’s Drug Consult; 2003
Mosby, Inc.
Пантопразол с осторожностью
при беременности, в период лактации.
Слайд 83Пантопразол показал доказанную безопасность у беременных.
The safety of proton
pump inhibitors in pregnancy: a multicentre prospective controlled study./O. Diav-Citrin,
etal./Alimentary Pharmacol Ther, 2005; 21: 269-275
n=295
Слайд 84Пациенты с аллергией на пенициллины
Квадротерапия
ИПП + ВТД + МЕТ +
ТЕТР
Тройная терапия
ИПП + ЛЕВО + АМО
Malfertheiner P. et al.
Gut 2012;61:646-664.
Слайд 85Пробиотики - S. boulardii
Тройная терапия +
S. boulardii
vs
Тройная
терапия
+ 9%
Частота диареи
Тройная терапия +
S. boulardii
vs
Тройная терапия
- 6%
Слайд 86Необходимо ли лечение после окончания эрадикации - ?
Росс. журн. гастроэнтерол.,
гепатол., колопроктол. 2012;1:87-89.
Malfertheiner P. et al. Gut 2012;61:646-664.
Неосложненная ЯБ ДПК
– терапия ИПП не рекомендуется
ЯБ желудка – терапия ИПП рекомендуется
Хронический гастрит – Де-Нол рекомендуется
Осложненная ЯБ ДПК – терапия ИПП рекомендуется
Слайд 87 Де-Нол- трикалия дицитрат висмута, единственный препарат висмута, обладающий
наибольшей растворимостью в желудочном соке и слизи.
Де-Нол проникая
в слои слизи способен уничтожать НР.
Антибактериальные свойства солей висмута
деградация НР вследствие образование белкового комплекса на бактериальной стенке,
уменьшение подвижности НР;
блокирование адгезии НР к СОЖ
подавление активности бактериальных ферментов
( уреазы, каталазы и фосфолипазы);
синергизм Де-Нола с другими антибиотиками в отношении НР
Почему Де-Нол?
Слайд 88 Gastroenterology & hepatology,octomber 2010
Bismuth improves PPI-based triple
therapy for
H. pylori eradication
«Это исследование показывает, что добавление висмута к
терапии первой линии может сохранять высокую эффективность эрадикации даже при резистентных штаммах. К тому же, в этом случае не требуется мониторинг растущей резистентности к кларитромицину и висмут-содержащая квадротерапия может компенсировать отсутствие новых, альтернативных антибиотиков».
Слайд 89Висмута трикалия дицитрат + Тройная терапия
*p < 0,05 – статистически
значимые различия
%
Sun Q., Liang X., Zheng Q. et al. Helicobacter
2010;15:233-238.
Malfertheiner P.
Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2010;7:538-539.
Повышает эффективность эрадикации
Преодоление резистентности
к кларитромицину
Терапия первой линии
Слайд 90Де-Нол + тройная терапия в России
Маев И.В., Самсонов А.А. с
соавт. P. ЭиКГ 2012;8:92-97.
*p < 0,05 – статистически значимые различия
%
ИПП
– ингибитор протонной помпы ВТД – висмута трикалия дицитрат
АМО – амоксициллин КЛА – кларитромицин
10 дней 7 дней
20%
Слайд 91подавляет активность
пепсина
связывает соли
желчных кислот
при
рН
СО желудка в местах повреждения эпителия,
способствует восстановлению толщины и вязкости слизи
Гастропротективное действие Де-Нола
Стимулирует синтез
простагландинов
Аккумулирует
эпидермальный
фактор роста
Стимулирует
регенерацию
системное
местное
Увеличивает секрецию
слизи
и бикарбонатов
Улучшает
кровоснабжение
Слайд 92Антиоксидативные свойства
Де-Нола
Соли висмута обладают способностью блокировать свободные кислородные
радикалы, индуцированные различными воздействиями.
АФК
Bi
D.Bagchi et al.Digestive Diseases and
Sciences.vol. 44. n.12.1999.р.2419 - 2428.
Де-Нол защищает слизистую оболочку желудка от оксидативного стресса
и ДНК клетки от повреждения –вторичная профилактика рака желудка.
Слайд 93
Eradication of gastric cancer is now both possible and practical
Akiko
Shiotania, Putao Cenb, David Y. Graham
Первичная и вторичная профилактика
рака
начинается с искоренения хеликобактерной инфекции.
Япония приступила к ликвидации хеликобактерной инфекции на популяционном уровне .
Мы ожидаем, что страны с высоким бременем раком желудка будут следовать их примеру.
Мы предоставляем конкретные рекомендации по разработке практических программ первичной и вторичной профилактики рака желудка.
Seminars in Cancer Biology,vol.23, December 2013, pages 492–501
.
Слайд 94Заключение:
основные факты о НР
НР –самая распространенная в мире инфекция
у человека
Пути передачи неизвестны; распространенность НР зависит от санитарного уровня(от
15 до 80% в различных популяциях)
Выделяют 2 основных типа НР гастрита: неатрофический антральный, связанный с риском пептической язвы и атрофический пангастрит, связанный с риском развития рака желудка.
Лечение основано на эрадикации НР.
Результатом эрадикации НР является значительное снижение риска развития пептической язвы и снижение развития аденокарциномы желудка кишечного типа.