СПКЯ – ведущая проблема эндокринного бесплодия Пдготовил студент 4 курса 5

группы 2 медиынского факультета
Глянцев Вадислав Сергеевич
ГОО ВПО « Донецкий национальный

медицинский университет
им. М. Горького»
Кафедра Акушерства и Гинекологии

хронической ановуляцией, гиперандрогенией, кистозными изменениями яичников и бесплодием.
Определение

14 день цикла при 28 дневном цикле) происходит выход зрелой яйцеклетки.

В эндометрии матки происходят процессы подготовки к наступлению беременности.
в течение менструального цикла в яичниках  синтезируются и секретируются половые гормоны : эстрогены, прогестины и андрогены.
 Все эти процессы происходят под контролем гормонов гипоталамуса и гипофиза.

В норме, в течение менструального цикла, в яичниках происходит:

проявляется менструальными выделениями.
Менструальный цикл в норме длится от 21 до

35 дней.
Считается, что 8 циклов из 12 за год сопровождаются овуляцией.
в течение 2 лет после наступления первой менструации (менархе) нерегулярные менструации могут быть вариантом нормы.

- без

инсулинорезистентности
Вторичный СПКЯ : - гипоталамо-гипофизарный
- надпочечниковый
около 5-10% (около 105 миллионов женщин) в мире страдают СПКЯ (По данным Population Reference Bureau)

Эпидемиология и классификация

polycystic ovary syndrome (MH-PCOS) - превалируют репродуктивные нарушения

«Метаболически нездоровый СПЯ»

(metabolically unhealthy PCOS (MU-PCOS) – превалируют метаболические нарушения, во многом связанные с наличием гиперандрогении

2013 год

Amato MC, Guarnotta V, Forti D, et al.  Metabolically healthy polycystic ovary syndrome (MH-PCOS) and metabolically unhealthy polycystic ovary syndrome (MU-PCOS): a comparative analysis of four simple methods useful for metabolic assessment. Hum Reprod 2013; 28(7):1919-28

Периферическая –первичное поражение яичников или надпочечников
Инсулиновая – наличие

инсулинорезистентности и гиперинсулинемии.
Не исключена и генетическая предрасположенность. У родственников больных с СПКЯ чаще встречается СПКЯ, ожирение, сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия.

В настоящее время существуют следующие теории патогенеза СПКЯ:

субстрата(наприм. АКТГ-подобного фактора) в сетчатой зоне надпочечника повышается синтез андрогенов.

Когда достигается критическая масса тела, то увеличивается периферическая конверсия андрогенов в эстрогены, которые приводят к увеличению продукции гипоталамусом ГТРГ и гиперсенсибилизации гипофиза к нему. В результате повышается ЛГ и относительная недостаточность ФСГ. Сильное влияние ЛГ на клетки Тека приводит к гиперпродукции ими андрогенов, а относительная недостаточность ФСГ приводит к недостаточной ароматазной активности гранулёзы. Из-за этого не происходит нормальная конверсия андрогенов в эстрогены, адрогены в периферических тканях конвертируются в эстрогены, ещё больше подавляя синтез ФСГ.

дефект, приводит к гиперпродукции андрогенов и ановуляции. Отмечается гипертрофия клеток

Теки яичников, стероидогенные и митогенные аномалии клеток гранулёзы в результате нарушения регуляторной функции фермента Р450с17альфа в яичниках и надпочечниках, аутокринных и паракринных дефектов наряду с нарушением действия ФСГ на яичник.
Первичный надпочечниковый дефицит ингибина В. Отмечается локальная стимуляция фолликулогенеза ингибином В, синтезируемым в клетках гранулёзы, и таким образом развивается ановуляция вследствие дефицита ингибина.

рецепторы к инсулиноподобному фактору роста стимулирует как ЛГ клетки Теки,

что приводит к повышению синтеза андрогенов. Инсулин может также активировать АКТГ-зависимый цитохром Р450альфа в надпочечниках, что повышает синтез андрогенов в сетчатой зоне.
Гиперинсулинемия приводит к снижению Секс-стероид-связывающего-гормона(СССГ), что является причиной повышения уровня свободного тестостерона в крови. Синергизм действия инсулина и ЛГ обуславливает стимуляцию клеток Теки. гиперандрогенемию и кистозную атрезию фолликулов.

Последняя теория пока является доминирующей.

яичниках  растет множество мелких фолликулов создавая картину мелкокистозных яичников.
В

отсутствии роста доминантного фолликула нарушается  процесс овуляции, что служит причиной бесплодия и происходит повышенная андрогенов в яичниках приводя к клинической картине гиперандрогении.

Патоморфология

6 месяцев называются олигоменореей, а отсутствие менструаций в течение 6

месяцев и более называется вторичной аменореей.
Первичная аменорея (полное отсутствие самостоятельных менструаций к 16 годам) при СПКЯ встречается очень редко, не более чем у 3% больных.
Вторичная аменорея может сформироваться спустя несколько лет у 17-51% больных СПКЯ.
Как правило, возраст наступления менархе  при СПКЯ своевременный (12-13 лет), менструации в течение первых месяцев или лет могут быть довольно регулярными. Впоследствии наблюдаются задержки менструаций, интервалы между которыми без лечения могут удлиняться, вплоть до развития вторичной аменореи.

Характеристика менструального цикла при СПКЯ

при регулярном менструальном цикле может наблюдаться ановуляция или олигоовуляция (редкая овуляция)

основной жалобой таких пациенток будет бесплодие (первичное или реже вторичное)

У20-74% больных с СПКЯ менструальный цикл не нарушен

вероятно вследствие сдавления органов малого таза увеличенными яичниками или вследствие гиперсекреции простогландинов в яичниках

и эндометрии)
Нарушения менструального цикла, масталгия
Бесплодие
Избыточный вес, ожирение
Избыточный рост волос по мужскому типу – гирсутизм
Акне
Выпадение волос – алопеция

Наиболее часто встречающиеся жалобы это:

менструального типа : первичная /вторичная аменорея, олиго-, опсомерорея или метроррагии
Бесплодие
Двухстороннее

увеличение яичников

Клиника

Evidence-based Methodology Workshop on Polycystic Ovary Syndrome. December 3–5, 2012.

EXECUTIVE SUMMARY.

у женщин по мужскому типу ( усы, борода,бакенбарды,зона промежности и

внутренней поверхности бедер, «дорожка к пупку»)
Жирная себорея (салотечение) – это гиперпродукция кожного сала под влиянием избытка андрогенов ( лоб, носогубный треугольник, межлопаточное пространство, передняя поверхность грудной клетки, волосистая часть головы)
Акнэ – открытые / закрытые комедоны, папулы, пустулы, кисты
Алопеция – облысение по мужскому типу у женщин (теменно-центральная,височные области)

Симптомы гиперандрогении любого генеза:

половой жизни без предохранения.
Регулярной половой жизнью считается частота половых

актов не менее 2 раз в неделю.
Первичное бесплодие – это если у женщины ранее никогда не было беременности.
Вторичное – это если у женщины ранее были беременности вне зависимости от того, чем они закончились (родами или прерыванием).
Основная причина бесплодия при СПКЯ – это ановуляция.
Бесплодием страдают до 95% пациенток с СПКЯ, преобладает первичное бесплодие, вторичное бесплодие встречается не более чем у 15% женщин.
у 5% женщин с СПКЯ возможно наступление самостоятельной беременности без лечения.
Также у женщин с СПКЯ часто наблюдается самопроизвольное прерывание беременности в I триместре.

Что такое бесплодие и как часто оно встречается у женщин с СПКЯ?

избыточного веса и ожирения проводят по индексу массы — ИМТ.
Индекс

массы тела это соотношение веса к росту в метрах в квадрате. ИМТ от 25 до 29,9 кг/м2 считается избыточным весом, от 30 и выше ожирением.
Распределение жира по андроидному типу с преимущественным отложением жира в области передней брюшной стенки. Ожирение тесно связано с инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией.  Выраженность инсулинорезистентности у женщин с СПКЯ и ожирением выше, чем у женщин с СПКЯ и нормальной массой тела. При осмотре инсулинорезистентность проявляется черным  акантозом (acantosis nigricans) -  гиперпигментированными участками в местах повышенного трения кожи: в паховой и подмышечной области, под молочными железами, на складках кожи локтей и пальцев ( встречается в 1-3% случаев.)
Избыточный вес и ожирение приводят к более высокой частоте нарушений углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе, нарушенная гликемия натощак, сахарный диабет), нарушениям липидного обмена, высокой частоте артериальной гипертензии, атеросклероза сосудов.

Избыточная масса тела и ожирение имеется у 50-80% женщин с СПКЯ.

гинекологического осмотра (гирсутное число, шкала Ферримана – Голлвея)
Данные фолликулометрии.
Гормональные

исследования: ЛГ, ФСГ, ПРЛ, тестостерона, эстрадиола, ДГЭА-с, 17- оксипрогестерона, ГСПГ (на 3–5й день цикла), ТТГ.
Определение уровня глюкозы в плазме венозной крови и ИРИ натощак и/или проведение ОГТТ (75 г сухой глюкозы) при повышении гликемии натощак. Оценка относительной ИР.
Определение показателей липидного обмена: холестерин, триглицериды, ЛПВП, ЛПНП.
По показаниям: консультация невропатолога, окулиста, психотерапевта.

Consensus on women’s health aspects of polycystic ovary syndrome (PCOS): the Amsterdam ESHRE/ ASRMSponsored
3rd PCOS Consensus Workshop Group.Fertility and Sterility 2012;97(1),28-38.

менструального цикла, которое позволяет оценить размеры доминантного фолликула и овуляцию.
Базальная

термометрия. Может проводиться пациенткой самостоятельно. В день овуляции подъем температуры должно быть не менее 0,4 оС и плато должно держаться не менее 14 дней. Ошибка метода составляет около 50%. Прием препаратов прогестерона влияет на результаты этого теста.
Тесты на овуляцию. Работают как тесты на беременность, реагируют на уровень ЛГ. Информативность невысокая.

Как оценивают наличие овуляции?

( 3- 7 нмоль / л), ↓ глобулин связывающих половых

гормонов ( ↓30нмоль / л), эстрадиол - норма
↑ ЛГ / ФСГ
УЗИ–признаки СПКЯ на 20 -24-й день цикла (гипоплазия матки, ↑ яичники ≥ 9 см3, кисты яичников ≥ 8 диаметром не менее 10мм, гиперэхогенная строма ≥ 25% объема яичников, утолщенная капсула яичников)
Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия
Базальная термометрия :монофазная или с выраженной недостаточностью 2-й фазы
Умеренное повышение ПРЛ
МРТ головы для исключения пролактиномы
ПТТГ (75 г глюкозы) – пре-диабет 5% больных
ИРИ(иммунореактивный инсулин) ≥13 мкЕД / л натощак и ≥40 мкЕД / л через 2 часа после приема 75 г глюкозы (инсулинорезистентность)

Лабораторно-инструментальная диагностика

надпочечников
ПРЛ :исключение гиперпролактинемии
ТТГ: исключение нарушений функции щитовидной железы
ДГЭА-сульфат

:исключение опухолей надпочечников
Ранее использовавшийся критерий диагностики в виде повышение уровня ЛГ или соотношения ЛГ/ФСГ в настоящее время не используется. Но определять уровень ЛГ, ФСГ нужно для исключения других заболеваний, сопровождающихся нарушениями цикла (гипергонадотропный, гипогонадотропный гипогонадизм).
свободный кортизол в суточной моче: исключение гиперкортицизма ( по показаниям)
уровня СТГ, ИФР-1 в крови:и сключение акромегалии ( по показаниям)

Дифференциальная диагностика

и ESHRE консенсусе, предлагается ставить диагноз СПКЯ при налии как минимум

2 из 3 диагностических критериев в отсутствии других причин гиперандрогении:
1) олиго- или ановуляция 2) лабораторные или клинические проявления гиперандрогении 3) УЗИ признаки поликистозных яичников

Диагностические критерии СПКЯ

УЗИ поликистозных яичников не является основанием для установления диагноза СПКЯ.
После сбора жалоб и

клинического осмотра следующим этапом является исключения других заболеваний сопровождающихся схожей клинической картиной и признаками гиперандрогении.

Диагноз СПКЯ — это «Диагноз исключения»:

факторов риска развития ассоциированных заболеваний
Цели лечениея женщин с СПКЯ, не

планирующих беременность:

тромбоэмболии, тромбофлебиты вследствие повышения свёртываемости крови;
Дислипидемия Сердечно-сосудистые заболевания, инфаркт миокарда, инсульт.
повышенный риск выкидыша или преждевременных родов,

невынашивания беременности.

Риск- ассоциированные СПКЯ заболевания

эффекта является показанием для комбинированной консервативной терапии, включающей применение антиандрогенов

и стимуляторов овуляции.

Лечение женщин, планирующих беременность.

/ сутки натощак и перед сном 3- 6 месяцев или

Орлистат («Ксеникал») 120 мг / сутки во время еды или после еды 3 раза сутки 3 – 6 месяцев или Сибутрамин («Меридиа»)10 мг 1 раз / сутки в любое время 3 – 6 мес. При отсутствии снижения массы тела на 2 кг за 1 месяц, дозу увеличить до 15 мг / сутки.
Дидрогестерон («Дюфастон») 10 мг * 2 раза / сутки в любое время с 16-го по 25-й день цикла 3-6 месяцев или прогестерон ( «утрожестан», «прожестожель») 100 мг * 3 раза / сутки с 14-го или 16-го дня менструального цикла 3 – 6 месяцев.

Снижение инсулинорезистентности и гиперинсулинемии

в сутки с 5-го по 21-25-1 день менструального цикла 3-6

месяцев + ципротерон 10 мг * 1 раз / сутки с 5-го по 19-й день менструального цикла или 50 -100 мг * 1 раз / сутки с 5-го по 14-й день менструального цикла 3- 6 мес.
или
Этинилэстрадиол / диеногест 30 мг / 3 мг * 1 раз / сутки с 1-го-5-го по 21-й- 25-й день менструального цикла 3 – 6 месяцев
или
Спиринолактон (верошпирон)150 – 200 мг *1 раз / сутки с 14-го по 26-й день цикла 3 – 6 месяцев

Лечение при гирсутизме при нарушение соотношения ЛГ / ФСГ в отсутствии инсулинорезистентности и гиперинсулинемии

сутки с 1-го по 6-й день цикла 3- 6 месяцев

+ Этинилэстрадиол/ левоноргестрел 40 мг / 70 мг *1 раз в сутки с 7-го по 11-й день месяца 3 – 6 месяцев + Этинилэстрадиол/ левоноргестрел («Минисистон») 30 мкг /125мкг *1 раз в сутки с 12-го по 21-й день месяца 3 – 6 месяцев
Этинилэстрадиол/ дезогестрел ( « Марвелон») 30 мкг /150мкг *1 раз в сутки с 1-го по 21-й день менструального цикла 3- 6 месяцев

Лечение при нарушении соотношения ЛГ / ФСГ в отсутствии ожирения , инсулинорезистентности и гиперинсулинемии

приемом пищи 3 месяца

или
Каберголин 250 – 500 мкг * 1 – 2 раза в неделю 3 месяца
или
Хинаголид 25 – 75 мкг / сутки в течение 3 месяцев

Лечение вторичной гиперпролактинемии

3 – 6 месяцев
Или
Ламотриджин 50 – 100 мг *2 раза

в сутки 3 – 6 месяцев
Или
Фенотоин внутрь 0,5 – 1 табл. 1-2 раза в сутки 3 – 6 месяцев
Показания: пароксизмальная активность головного мозга при ЭЭГ
Цель назначения: нормализация регуляции эндокринной системы в ЦНС

Противосудорожные препараты

5-го по 9-й день цикла не более 3 -5 циклов

Или
Аналоги ЛГ и ФСГ - менотропины (Меногон, Пергонал, Хумегон) внутримышечно 75 – 150 МЕ * 1 раз в сутки с 3-го дня менструального цикла до размера доминантного фолликула 18 мм
Или
Фоллитропин-альфа подкожно 75 – 150 МЕ * 1 раз в сутки с 3-го дня менструального цикла до размера доминантного фолликула 18 мм

Стимуляция овуляции при бесплодии ( под контролем УЗИ)

≥ 15 МЕ / л : трипторелин внутримышечно на 21-й

день менструального цикла
+( по окончании курса)

Фоллитропин-альфа подкожно 75 – 150 МЕ * 1 раз в сутки с 3-го дня последующего менструального цикла до размера доминантного фолликула 18 мм
+ ( по окончании курса)
Гонадотропин хорионический внутримышечно 5000 -10 000 МЕ однократно

После окончания курса:

поликистозных яичников
Эффективность оперативного лечения СПКЯ наиболее высока по сравнению

с другими методами лечения

Хирургическое лечение

яичников, синтезирующей андрогены)
Методом лазерного дриллинга (надсечением утолщенной оболочки яичника

с помощью лазера, является органосохраняющей альтернативой клиновидной резекции)
Электрокаутеризация яичников (точечное разрушение андрогенпродуцирующей ткани яичника, операция менее травматичная и менее длительная).
Преимуществом лапароскопической резекции, возможность ликвидации сопутствующего перитонеального фактора бесплодия (спаек, непроходимости маточных труб).