Слайд 1СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ТРОМБООБРАЗОВАНИЯ
Слайд 2Образование тромба
— защитная реакция
— обеспечивает остановку кровотечения (гемостаз) при повреждении
сосудистой стенки
— происходит при участии двух основных процессов:
агрегации тромбоцитов и
свертывания крови (гемокоагуляции) –
назначаем гемостатические средства.
Слайд 3Образование тромба
Но причиной образования тромбов могут быть патологические изменения эндотелия:
атеросклероз сосудов
↑ артериального давления,
аритмии
↓ белков, препятствующих тромбообразованию
–
назначаем антитромбические средства.
Слайд 4Группы средств, влияющих на тромбообразование:
на агрегацию тромбоцитов
на свертывание крови
на фибринолиз
Слайд 5Агрегация тромбоцитов
Тромбоциты связываются в месте повреждения с белком коллагеном сосудистой
стенки
это стимулирует их объединение в конгломераты (агрегаты) нитями фибриногена
с помощью GP рецепторов (гликопротеиновые рецепторы IIb/IIIa)
Для ↑ аффинитета GP рецепторов к фибриногену необходимо ↑ уровня кальция в тромбоцитах
Слайд 7Агрегация тромбоцитов
↑ уровня кальция в тромбоцитах способствуют:
тромбоксан А2 –
тромбоксановые рецепторы
аденозиндифосфат (АДФ) – пуринергические рецепторы
Формируется тромбоцитарный тромб –
Укрепляется
нитями фибрина, который образуется в процессе свертывания крови
Препятствуют агрегации тромбоцитов:
простациклин и
эндотелиальный релаксирующий фактор, которые образуются клетками эндотелия сосудов и высвобождаются в кровоток.
Слайд 9Классификация антиагрегантов
I. Угнетение активности тромбоксановой системы
1. Снижение синтеза тромбоксана А2
а.
Ингибиторы циклооксигеназы (кислота ацетилсалициловая)
б. Ингибиторы циклооксигеназы и тромбоксансинтетазы
(индобуфен)
II. Повышение активности простациклиновой системы
1. Средства, стимулирующие простациклиновые рецепторы (эпопростенол)
Слайд 10Классификация антиагрегантов
III. Средства, угнетающие связывание фибриногена с тромбоцитарными гликопротеиновыми рецепторами
(GP IIb/IIIa)
1. Антагонисты гликопротеиновых рецепторов GP:
- моноклональные антитела: (абциксимаб)
-
синтетические блокаторы (тирофибан, эптифибатид)
2. Средства, блокирующие пуриновые рецепторы тромбоцитов и препятствующие стимулирующему действию на них АДФ (тиклопидин, клопидогрель)
IV. Средства разного типа действия (дипиридамол, антуран, кетотифен, танакан, кетансерин, α-адреноблокаторы и др. )
Слайд 12Влияние тромбоксана А2 и простоциклина на агрегацию тромбоцитов
Слайд 13Антиагреганты
Препараты ацетилсалициловой кислоты для профилактики тромбозов — 50-325 мг
- Ацекардол, Аспикор, Кардиопирин, Аспирин кардио, Новандол, Тромбо АСС и др.
Антиагрегантное действие наступает в течение 20-30 мин.
Слайд 14Антиагреганты
Побочные эффекты ацетилсалициловой кислоты
может вызвать повреждение эпителия желудка и
двенадцатиперстной кишки (ульцерогенный эффект).
возможны желудочно-кишечные кровотечения и
другие
геморрагические осложнения
кровоточивость является общим осложнением при применении антиагрегантов
у больных бронхиальной астмой может провоцировать начало приступа («аспириновая астма»).
возможны аллергические реакции.
Слайд 15Антиагреганты
Эпопростенол (простациклин)
не нашел широкого применения в качестве антиагреганта
быстро
разрушается в крови (Т1/2 около 2 мин)
возможная область использования -
профилактика агрегации тромбоцитов при экстракорпоральном кровообращении
следует вводить инфузионно
вызывает вазодилатацию и снижение артериального давления — при легочной гипертензии
Слайд 16Антиагреганты
Тиклопидин
Назначают при:
нестабильной стенокардии,
для профилактики инфаркта миокарда и ишемического
инсульта,
ангиопластике,
атеросклерозе периферических артерий.
применяют внутрь 2 раза в
сутки во время еды
Побочные эффекты:
Диспептические расстройства (20%), боли в животе
кожные высыпания (11-14%)
повышение в плазме крови содержания атерогенных ЛП
нейтропения 1-2,4% в течение первых трех месяцев лечения
возможны тромбоцитопения, агранулоцитоз,
очень редко - апластическая анемия -
- необходим систематический контроль крови.
Слайд 17Антиагреганты
Клопидогрел (Плавикс)
сходен с тиклопидином по химической структуре, основным эффектам и механизму
действия.
превосходит по активности -
в суточной дозе 75 мг
вызывает такой же эффект, что и тиклопидин в суточной дозе 500 мг.
Применяют в основном по тем же показаниям, что и другие антиагреганты,
внутрь 1 раз в день, независимо от приема пищи
побочные эффекты выражены в меньшей степени (диарея 4,5%, сыпь 6%)
меньше риск возникновения такого серьезного осложнения, как нейтропения (0,1%).
можно сочетать с препаратами аспирина, так как при совместном применении они усиливают действие друг друга, влияя на разные механизмы агрегации тромбоцитов
Однако велика вероятность усиления развития геморрагических осложнений
Слайд 18Антиагреганты
Абциксимаб (РеоПро)
представляет Fab - фрагмент мышиных антител к GP, соединенный с
Fc- фрагментом иммуноглобулина человека
неконкурентно ингибирует GP
агрегация нормализуется через
48 ч после однократного введения
вводят внутривенно
при ангиопластике коронарных артерий,
при нестабильной стенокардии
для профилактики инфаркта
ПЭ:
кровотечения, в том числе внутренние (желудочно-кишечные, внутричерепные, в мочеполовых путях),
тошнота, рвота,
гипотензия, брадикардия,
аллергические реакции вплоть до анафилактического шока, тромбоцитопения.
Слайд 19Антиагреганты
э п т и ф и б а т и
д (интегрилин)
Синтетический блокатор гликопротеинов IIb/IIIa.
получен на основе барборина (из
яда карликовой гремучей змеи)
имитирует аминокислотную последовательность цепи фибриногена,
связывается с гликопротеинами IIb/IIIa.
конкурентно вытесняет фибриноген
вызывая обратимое нарушение агрегации тромбоцитов.
вводят внутривенно в виде инфузии;
эффект через 5 мин — 6-12 ч после прекращения введения.
Рекомендован при :
чрескожной коронарной ангиопластике,
нестабильной стенокардии,
для профилактики инфаркта миокарда.
Осложнения:
кровотечение; возможна тромбоцитопения.
Слайд 20Антиагреганты
Тирофибан (аграстат) –
непептидный конкурентный блокатор гликопротеинов IIb/IIIa,
аналог тирозина
Вводят внутривенно (инфузионно).
Скорость наступления эффекта, продолжительность действия, показания, осложнения
такие же, как у эптифибатида.
Слайд 23Средства, влияющие на свертывание крови
снижающие свертывание крови (антикоагулянты)
Антикоагулянты прямого действия
(действуют на факторы свертывания крови)
Антикоагулянты непрямого действия (нарушают синтез протромбина
(II) и VII, IX, X факторов свертывания в печени)
Слайд 24Антикоагулянты прямого действия
Гепарин стандартный (нефракционированный).
- Низкомолекулярные гепарины:
• эноксапарин натрия
• надропарин кальция
• далтепарин натрия и др.
- Гепариноиды:
• сулодексид
• данапароид
- Препарат
антитромбина III.
- Препараты гирудина:
• лепирудин*
- Активированный протеин C:
• дротрекогин альфа.
Слайд 25Антикоагулянты непрямого действия
Производные кумарина:
• аценокумарол (синкумар) ;
• варфарин (варфарекс) .
- Производные индандиона:
• фениндион (фенилин)
.
Слайд 26Средства, влияющие на свертывание крови
В печени образуется протромбин при участии
витамина К
Протромбин превращается в тромбин под влиянием активаторов – фактора
Xа и кальция
Тромбин способствует образованию из фибриногена нерастворимых нитей фибрина
Антитромбин III ↓ действие тромбина и фактора Xа
Гепарин ↑ активность антитромбина III
Слайд 27
Международная номенклатура факторов свертывания крови
I. Фибриноген
II. Протромбин
III. Тромбопластин
IV. Ионы Са++
V. АС-глобулин
VII. Проконвертин
VIII.
Антигемофильныйглобулин
IX. Кристмас-фактор
X. фактор Стюарта-Прауэра
XI. Предшественник тромбопластина
XII. фактор Хагеманна
XIII. Фибриназа
Фибрин-стабилизирующий фактор.
Витамин"К"-зависимые
факторы: II, VII, IX, X.
Чувствительные к тромбину факторы: I, V,
VIII, XIII.
Слайд 29Средства, влияющие на свертывание крови
Гепарин
Получают из тканей животных (легкие)
В комплексе
с антитромбином III снижается активность тромбина и нарушается его образование
из протромбина
Длительность действия в зависимости от пути введения: п/к 4-12 ч; в/в 2-6 ч.
Слайд 30Эффекты гепарина, помимо антикоагулянтного
Гиполипидемическое
Противовоспалительное
Антиаллергическое
Гипогликемическое
Увеличивает скорость коронарного кровотока
Антитоксическое действие
В больших дозах
или длительных курсах: лейко- , тромбоцитопения, угнетение ТТГ, рефрактерность вследствие
дефицита антитромбина III
Слайд 31Средства, влияющие на свертывание крови
Применение гепаринов:
Нестабильная стенокардия
Инфаркт миокарда
Ишемический инсульт
Тромбоз
глубоких вен, тромбоз легочной артерии
Для профилактики тромбоэмболии после хирургических операций
Лечение
ДВС-синдрома
Антагонист гепаринов при их передозировке – протамина сульфат (1 мг нейтрализует 80-100 ЕД гепарина)
Слайд 32
Низкомолекулярные гепарины
Отличаются от гепарина :
• избирательно угнетают активность фактора Ха,
в меньшей степени вызывают геморрагии;
• обладают большей биодоступностью при подкожном введении
(низкомолекулярные гепарины - около 90%, стандартный гепарин - 20%);
• действуют более продолжительно около 18-24 ч, что позволяет вводить их 1-2 раза в сутки;
• имеют меньшее сродство к фактору 4 тромбоцитов, поэтому реже вызывают тромбоцитопению;
• реже вызывают остеопороз.
Слайд 33Средства, влияющие на свертывание крови
Лепирудин (рефлюдан)
Рекомбинантный препарат гирудина, выделенного из
секрета желез медицинских пиявок
Оказывает прямое ингибирующее действие на тромбин
Не вызывает
тромбоцитопению
Слайд 34Средства, влияющие на свертывание крови
Антикоагулянты непрямого действия
Синкумар, Варфарин, фенилин
Действуют как
антагонисты витамина К
Нарушают образование в печени факторов свертывания крови II,
VII, IX, X
Применяют:
для длительной профилактики и лечения тромбозов глубоких вен,
тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА),
тромбоэмболических осложнений при мерцательной аритмии предсердий.
Препарат выбора – варфарин 2,5-5 мг в сутки.
При передозировке препаратов применяют фитоменадион (К1) или викасол (К3)
Слайд 35Средства, влияющие на свертывание крови
Дротрекогин альфа (зигрис) –
рекомбинантная форма
человеческого активированного белка С (класс сериновых протеаз):
↓ образование тромбина,
↓ факторы свертывания крови VIIIа и Vа
↓ ингибитора активации плазминогена —проявление непрямой профибринолитической активности
↓ высвобождение из моноцитов фактора некроза опухоли — противовоспалительная активность
Применяется при лечении септического шока (воспаление и повышение свертываемости крови) с высокой степенью угрозы для жизни
Побочное действие:
Высокиий риск развития тяжелого кровотечения
Слайд 36Средства, влияющие на свертывание крови
Средства, повышающие свертывание крови
Синтез факторов II,
VII, IX, X осуществляется в печени
с участием витамина К:
К1 – филлохинон (содержится в растениях),
К2 – менахинон (вырабатывается микрофлорой кишечника),
К3 – менадион (предшественник витамина К2)
Препараты витамина К:
фитоменадион (К1), викасол (К3)
Применяют:
при кровотечениях связанных с гипопротромбинемией
при передозировке непрямых антикоагулянтов
Слайд 37Средства, влияющие на свертывание крови
Препараты факторов свертывания крови
при недостаточности одного
или нескольких факторов свертывания крови.
Криопреципитат - концентрат белков плазмы крови,
в состав которого входят факторы:
VIII,
Виллебранда,
фибронектин,
небольшие количества фибриногена
Применяется:
для заместительной терапии при болезни Виллебранда (наследственная недостаточность)
афибриногенемии.
вводят внутривенно
Слайд 38Средства, влияющие на свертывание крови
Антигемофильный фактор свертывания крови гемофил М,
иммунат и др. —
сухой концентрат из плазмы крови доноров,
после двойной вирусинактивации,
более активен и безопасен, чем криопреципитат
вводят внутривенно при:
наследственной (гемофилия A)
приобретенной недостаточности фактора VIII
Слайд 39Средства, влияющие на свертывание крови
Побочные реакции препаратов факторов свертывания крови:
тахикардия, артериальная гипотензия, одышка,
аллергические реакции (крапивница, повышение температуры тела,
анафилактический шок),
гемолиз эритроцитов.
Все препараты факторов свертывания, получаемые из плазмы крови, имеют существенный недостаток - возможность передачи вирусных инфекций (ВИЧ, гепатита).
В настоящее время получены рекомбинантные препараты фактора VIII и фактора Виллебранда, применение которых снижает риск инфицирования.
Слайд 40Средства, влияющие на свертывание крови
при легкой форме гемофилии A и
болезни Виллебранда применяют
д е с м о п р
е с с и н :
повышает содержание фактора Виллебранда в плазме крови,
увеличивает активность фактора VIII
вводят парентерально
Фактор свертывания крови IX
агемфил B, иммунин, октанайн – очищенная фракция человеческой плазмы, обогащенная фактором IX.
Применяют при :
врожденном (гемофилия B)
приобретенном дефиците фактора IX
передозировке антикоагулянтов непрямого действия.
Побочные эффекты такие же, как и у препаратов фактора VIII
Эптаког альфа активированный (новосэвен) –
рекомбинантный фактор свертывания крови VIIa
Применяют при : недостаточности фактора VII и других факторов свертывания (V, II,IX, X).
Слайд 41Средства, влияющие на свертывание крови
Повышающие свертывание крови
Фибриноген в/в, капельно
Желатин
медицинский в/в
гемофобин (раствор пектинов) внутрь
Гемостатическая коллагеновая, желатиновая губки, биопластик, тромбин
– применяются местно при капиллярных кровотечениях (носовых, стоматологических кровотечениях и др.) получают из плазмы крови доноров
Для остановки маточных, легочных, почечных, кишечных и других кровотечений используют препараты лекарственных растений в виде настоев, настоек и экстрактов внутрь и местно :
листья крапивы, траву тысячелистника, траву горца перечного, траву горца почечуйного, кору калины, цветки арники, лагохилус опьяняющий
Слайд 42Средства, влияющие на свертывание крови
Ангиопротекторы:
Этамзилат
стимулирует превращение протромбина
в тромбин,
активатор образования тромбопластина
увеличивает образование тромбоцитов
обладает ангиопротекторными свойствами и
улучшает микроциткуляцию.
Добезилат-кальций
уменьшает проницаемость капилляров, активность кининов и гиалуронидазы,
усиливает гемостатическое действие тромбоцитов.
Применяются при паренхиматозных и капиллярных кровотечениях и тромбоцитопении
Слайд 43Средства, влияющие на фибринолиз
Естественный фибринолитик –
фибринолизин (плазмин – фермент,
разрушающий нити фибрина)
Образуется из профибринолизина (плазминогена) под влиянием
тканевого активатора
профибринолизина
его активность ↑ в присутствии фибрина
Слайд 44Фибринолитические средства
Альтеплаза, тенектеплаза стертокиназа, антистреплаза, урокиназа
Стимулируют превращение профибринолизина в фибринолизин
Стрептокиназа
Выделена
из культуры β-гемолитического стрептококка А
способствует превращению профибринолизина в фибринолизин в
области тромба и в плазме крови
Фибринолизин в плазме крови разрушает фибриноген – уменьшается агрегация тромбоцитов
Продукты превращения фибриногена снижают свертываемость крови (системный фибринолиз)
Побочные эффекты: кровотечения (системный фибринолиз), реакции гиперчувствительности, брадикардия, снижение АД, нейропатии.
Слайд 45Альтеплаза (активаза, актилизе)
Рекомбинантный препарат тканевого активатора профибринолизина
Действует только в
области тромба (в присутствие фибрина)
Способствует растворению тромба
Вводят в/венно в
течение часа до 100 мг (по схеме) в первые часы при инфаркте миокарда, ишемическом инсульте, острой ТЭЛА
Возможны кровотечения, связанные с растворением физиологических тромбов
Слайд 47Механизм действия фибринолитических средств
Слайд 48Анистреплаза
Комплекс стрептокиназы с профибринолизином
Вводят в/в
Длительность действия 4-6 часов
Урокиназа
Препарат естественного
фибринолитика, получаемый из культуры почечных клеток человека
Избирательностью действия на тромб
не обладает
Не антигенен (антитела не образуются)
Вводят в/в
Слайд 49Антифибринолитические средства
Транексамовая кислота, аминокапроновая кислота
(ПАБК ), (амбен, ПАМБА)
Ингибируют
тканевой активатор профибринолизина и препятствует превращению профибринолизина в фибринолизин
Вводят в/в
при кровотечениях связанных с повышенным фибринолизом (после эскстракции зуба, при простатэктомии, операциях на печени, при желудочно-кишечных кровотечениях, при передозировке фибринолитиками
Антиферментные препараты (ингибиторы пртеаз)
Апротинин (контрикал), тразилол, гордокс
Ингибирует фибринолизин
Применяют при кровотечениях, связанных с гиперфибринолизом
Вводят в/в
Слайд 50ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ (классификация кровезаменителей)
1. Кровь, ее компоненты и препараты
2. Кровозаменители
(плазмозаменители)
3. Препараты для парентерального питания
В России зарегистрировано около 70 различных
препаратов
Слайд 51Кровь состоит:
из жидкой части (плазмы 55%)
форменных элементов (эритроциты,
лейкоциты, тромбоциты).
В 1 л крови содержится 3,4-5,6x1012 эритроцитов, 3,2-11,3x109 лейкоцитов, 180-320x109тромбоцитов.
Кровь участвуют в регуляции функций органов и систем:
гуморальной,
трофической,
экскреторной,
дыхательной
защитной
поддерживает постоянство внутренней среды организма (гомеостаз),
Обеспечение всех функций крови возможно только при поддержании на оптимальном уровне объема плазмы, достаточного количества форменных элементов крови и всех ее компонентов
Слайд 52Требования, предъявляемые к плазмозаменителям:
Изоосмолярность
Изоионичность
Изоколлоидальность
Слайд 53Классификация плазмозаменителей
1. Кровозаменители гемодинамического (противошокового) действия (коллоиды)
1.1. Растворы желатины
Желатиноль, гелофузин,
модежель
повышают вязкость крови,
Усиливают процессы свертывания
Слайд 541.2. Растворы декстрана
Полиглюкин, полифер, реополиглюкин, реоглюман
Декстран – полисахарид, построенный из
остатков глюкозы, получаемой из культур бактерий-продуцентов,.
Полюглюкин – 6% раствор декстрана
(М=60 000 Д) в изотоническом растворе натрия хлорида. Ф. 100, 200, 400 мл. Длительность объемного действия 4-6 ч.
Недостатки:
Отрицательное действие на систему свертывания крови (зависит от молекулярной массы).
Снижает способность тромбоцитов к адгезии и агрегации, снижает активность факторов II, V, VIII.
При ограниченном диурезе быстрое выведение декстрана приводит к повышению вязкости мочи, падению гломерулярной фильтрации, вплоть до анурии.
Высока вероятность анафилактоидных реакций (0,032%).
Слайд 551.3. Растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК)
Волекам, инфукол ГЭК 6% (10%), гемохес, рефортан,
стабизол и др.
(ГЭК) – природный полисахарид, получаемый из амилопектинового
крахмала и состоящий из остатков глюкозы.
Готовые лекарственные формы имеют 3%, 6% или 10% концентрацию ГЭК.
Для ГЭК характерна низкая частота побочных реакций ( в 3 раза ниже, чем у желатина и 2,4 раза чем у растворов декстрана).
Показания к применению:
Профилактика и лечение гиповолемии
Профилактика и лечение шока различного генеза
Терапевтическая гемодилюция
Противопоказания:
Застойная сердечная недостаточность
Тяжелые нарушения коагуляции
Внутричерепные кровотечения
Отек легких
Аллергия к крахмалу и др.
Слайд 56
1.4. Препататы полиэтиленгликоля
Полиоксидин - показания:
Массивная кровопотеря и пролонгированная гипотензия
Шок различного
генеза
Противопоказания: черепно-мозговая травма
Слайд 572. Кровозаменители дезинтоксикационного действия (препараты поливинилпирролидона)
Гемодез, неогемодез, глюконеодез, полидез
Слайд 583. Синтетические переносчики кислорода
Перфторан - субмикронная эмульсия с газотранспортной функцией,
Т½=24 ч, несовместим с коллоидными плазмозаменителями, но совместим с плазмой
крови
Показания к назначению:
Острая и хроническая гиповолемия
Нарушения микроциркуляции и кровообращения (изменение тканевого газообмена, ишемический отек мозга и др.)
Противоишемическая защита донорских органов
Анемическая гипоксия
Местно: лаваж легких, промывание гнойных ран, орошение слизистых
Слайд 594. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния (кристаллоиды)
Раствор натрия хлорида 0,9%,
дисоль, лактосол (варианты: Рингер-лактат, раствор Гартмана, раствор Лабори), трисамин, трисоль,
ацесоль, хлосоль, квинтасоль и др.
