Тарбеев А.К. ЛАЙМ-БОРРЕЛИОЗ

(ИКБ) - острое инфекционное заболевание с полисистемными проявлениями, нередко принимающее

рецидивирующее или хроническое течение. Относится к природно-очаговым трансмиссивным инфекциям, передающееся иксодовыми клещами. Доказана трансплацентарная передача возбудителя.

Бургдорфер (W. Burgdorfer) в 1981г. в США.
- В 1984

г.. Р. Джонсон показал, что этот грам-отрицательный микроорганизм является неизвестным раннее видом рода Воггеliа и дал ему в честь первооткрывателя название Воггеlia Burgdorferi.
- Штаммы боррелий были затем выделены в США, странах Европы, СССР. Китае, Японии от иксодовых клещей, диких и домашних млекопитающих, от больных людей.
- Установлено, что В. Burgdorferi неоднородна и представляет собой целый комплекс, состоящий из более чем 23 штаммов (геновидов), но патогенность большинства из них не установлена

определяют антигенную структуру возбудителей, от которой в определенной степени зависит

симптомокомплекс болезни.
В Европе известны три патогенных геновида: B. burgdorferi sensu stricto, B.garinii и B. afzelii .
В США штаммы патогенных боррелий относятся к одному геновиду - B. burgdorferi sensu stricto, обладающему артритогенными свойствами.
В России в основном циркулируют генотипы B.garinii (ассоциируются с поражением нервной системы) и B. afzelii, по-видимому, связанные с поражением кожи.

растет при 30-34 ° в многокомпонентной среде Barbur-Stoenner-Kelly, включающей аминокислоты,

витамины, бычий сывороточный альбумин и др.
Культивация боррелий очень трудна. Эти бактерии растут очень медленно, размножаясь поперечным делением каждые 8-12 часов, in vitro - 12-24 часа. Borrelia burgdorferi sensu lato имеют одну линейную хромосому и до 20 плазмид (микрохромосом)]. В составе боррелий продемонстрировано более 100 белков.

80% популяции клещей.
Наличие в одном переносчике сразу двух, а

иногда и трех разновидностей боррелий приводит к одновременному заражению ими. Если клещ является переносчиком ЛБ и клещевого энцефалита, при его укусе может возникнуть смешанная инфекция.
Случаи комплексной инфекции ЛБ и клещевого энцефалита (КЭ) могут составлять от 10% до 15% от всей группы больных.
Часто не наблюдается простого сочетания клинических признаков этих двух заболеваний, и болезнь протекает с преобладанием проявлений какой-либо одной инфекции, или же приобретает особенные черты.
Это обстоятельство, а также частота микст-инфекции делает необходимыми целенаправленные исследования для исключения как ЛБ, так и КЭ, а также проведения в ряде случаев одновременного лечения боррелиоза и энцефалита.

Распространенность. Заболеваемость.

Лайм-боррелиоз встречается на всех континентах.

В настоящее время заболевание регистрируется на 68 административных территориях РФ. Уровень заболеваемости в целом соответствует клещевому энцефалиту (КЭ), а с 1999 года превышает его. ЛБ чаще болеют горожане трудоспособного возраста (84%). Показатель заболеваемости в среднем по России из года в год возрастает. Например, в 1991 г. он составлял 0,7, в 1997 - 4,5, в 2002 - 5,1, а в 2003 - 6.1 на 100000 населения. (2005-5.2, 2006-5.18).
В Иркутской области официальная регистрация Лайм-боррелиоза проводится с 1992 года. Заболеваемость в среднем составила 7,8 %ооо (с размахом по годам от 3,6 до 13,5). С 2002 года заболеваемость заметно снизилась из-за многочисленных лесных пожаров, которые с одной стороны привели к временному снижению численности клещей-переносчиков, а с другой стороны уменьшили посещаемость людьми лесных зон.

Сезонность. Восприимчивость.

Для Лайм-боррелиоза характерна весеннее-летняя сезонность что соответствует периоду максимальной активности клещей.
Манифестные формы ЛБ развиваются у 0,5 - 3,0 % лиц, подвергшихся нападению клещей. Большая часть людей переносят заболевание в субклинической форме, что может быть подтверждено по нарастанию титров специфических антител в парных сыворотках.
Вероятность заражения человека даже при присасывании инфицированного клеща невелика: исследования, проведенные в Европе и США показали, что мигрирующая эритема после присасывания инфицированного боррелией клеща развивается у одного из 40-90 человек. В России вероятность развития ЛБ на 100 укусов клещей (инфицированность боррелией в них не изучалась) составляет 4-5.
При популяционных исследованиях в эндемичных районах положительные серологические тесты на боррелию обнаружены у 3,5 - 16 % популяции. У здоровых жителей эндемичных районов Иркутской области серологически позитивная прослойка в среднем составляет 11,5 % от общего числа жителей.

целый ряд клинико-патогенетических особенностей, присущих этим инфекциям, как то: способность

возбудителя к длительной персистенции в организме, вследствие чего формируются хронические формы болезни, а так же стадийность инфекционного процесса, протекающего в виде системного поражения органов.
В месте присасывания клеща возбудитель диссеминирует в кожу, вызывая развитие мигрирующей эритемы вследствие воспалительно-аллергических процессов и сенсибилизации организма.
Достаточно размножившись в месте входных ворот, боррелии через кровь и лимфу распространяются по всему организму, фиксируются клетками и поражают различные органы и системы. Боррелии при этом частично гибнут, высвобождая эндотоксин, который обусловливает разного рода иммунопатологические реакции.

– от 1 до 60 дней, чаще 8-14 дней. Как

и другие спирохетозы (например сифилис) ЛБ протекает стадийно, с различными клиническими проявлениями на каждой стадии болезни.
В настоящее время отечественные и зарубежные клиницисты используют классификацию клинических форм, предложенную Е. Asbrink и А. Ноvmагк (1991), где выделяется ранняя, поздняя инфекция и 3 стадии: локализованная, диссеминированная, хроническая. О.М. Лесняк, Е.С., Беликов (1995) и Ю.В. Лобзин с соавт. (1996) усовершенствовали данную классификацию, что позволяет более подробно охарактеризовать заболевание и более дифференцированно подходить к проведению терапии.

проявлений
Период:
1. острый (1 месяц от начала болезни)
2.

подострый (1-5 месяцев)
3. хронический (> 6 месяцев) Форма:
Эритематозная
Безэритематозная
Признаки инфицированности:
1. серопозитивный ЛБ
2. серонегативный ЛБ
Субклиническая (латентная) инфекция
Осложнения перенесенного ЛБ (постлаймовский синдром)
Микст- инфекция (сочетание с клещевым энцефалитом)
В практике выделяют 3 последовательные стадии:
1 – ранняя локализованная инфекция (МКЭ)
2 – ранняя диссеминированная инфекция (с КМЭ или безэритематозная)
3 – хроническая инфекция (персистирующая стадия)

широко используется в течение ряда лет клиническая классификация, которая отражает

все особенности этого заболевания.
Формы болезни: 
 - латентная - манифестная.
I. По течению:   - острое (продолжительность болезни до 3 мес.) - подострое (от 3 до 6 мес.) - хроническое (более 6 месяцев.)
II. По клиническим признакам:   Острое и подострое течение
а) эритемная форма
б) безэритемная форма с преимущественным поражением - нервной системы - сердца - суставов 
Хроническое течение непрерывное рецидивирующее с преимущественным поражением- нервной системы - суставов- сердца - кожи 
III. По тяжести  
 - тяжелая; - средней тяжести; - легкая

стадия
3. Стадия поздних проявлений, или хроническая стадия с пер­систенцией

возбудителя

и общеинфекционным синдромом. Признаки МЭ: гиперемия кожи, в диаметре превышающая

5 см, расположение соответствует месту присасывания клеща, нередко сопровождается регионарным лимфаденитом. Общеинфекционный синдром: суб­фебрилитет, общая слабость, головная боль, артралгии и миалгии

При этом наблюдается безжелтушный гепатит с увеличением печени и повышением

активности трансаминаз, миокардит с нарушениями ритма и проводимости, чаще в форме атриовентрикулярной блокады, редко — перикардит, поражения глаз (конъюнктивит, эписклерит, кератит, увеит). Возможны вторичные эритемы и доброкачественные лимфоцитомы кожи. В первые недели заболевания могут возникать миалгии, тендовагиниты, бурситы, артралгии, реже — эпизоды артрита крупных суставов.
Неврологические проявления включают поражение ЦНС — серозный менингит, реже менингоэнцефалит, миелит, энцефалопатию. Признаками менингита являются ригидность мышц затылка, симптом Кернига, умеренная клеточно-белковая диссоциация в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ): белок 0,33–0,66 г/л, цитоз — 25–880 × 106/л. Часто вовлекается периферическая нервная система (краниальные невропатии, радикулопатии, множественные мононевриты). Характерен менингорадикулит (синдром Баннварта), который начинается с общеинфекционных проявлений, а менингеальный синдром сопровождается вовлечением спинальных кореш­ков и черепных (главным образом, лицевых) нервов.

персистенцией возбудителя характеризуется артритами, хроническим атрофическим акродерматитом (ХААД), иногда энцефаломиелитом

и рецидивирующим синдромом Баннварта.

При артритах отмечается общеинфекционный синдром, боли и выпот в крупных (реже мелких) суставах. ХААД проявляется покраснением и отеком кожи с последующей атрофией. Для энцефаломиелита характерны преимущественно спастические нижние парапарезы, нарушение функции тазовых органов. На КТ головного мозга отмечаются перивентрикулярные очаги пониженной плотности.

быть достоверна при наличии таких типичных, специфических признаков как: КМЭ,

ХААД, синдрома Баннварта (менингорадикулоневрит), двустороннего неврита лицевого нерва при наличии соответствующего эпидемиологического анамнеза.
Многими авторами подчеркивается трудность клинической диагностики ЛБ, протекающего в безэритематозной форме, поэтому лабораторная диагностика является важнейшим звеном в верификации ЛБ.
Имеются три направления в лабораторной диагностике Лайм-боррелиоза: культивирование боррелий, детекция фрагментов ДНК микробной клетки и выявление специфических антител к боррелиям.
Индикация боррелий с помощью микроскопии применяется для обнаружения зараженности клещей, но имеет малое значение для обнаружения боррелий в тканях и жидкостях человека, поскольку их концентрация там недостаточна.

культивирование на питательных средах, обнаружение боррелий с помощью световой (в

том числе маркирование специфическими моноклональными антителами) или электронной микроскопии, полимеразная цепная реакция для обнаружения специфической ДНК.

Косвенно факт инфицирования устанавливается по формированию специфического иммунного ответа: гуморального (антиборрелиозные антитела) и клеточного (тест специфической стимуляции лимфоцитов).

На практике наиболее доступны серологические методы. К наиболее распространенным методам определения антиборрелиозных антител относят иммуноферментные, метод непрямой иммунофлюоресценции, а также вестерн-иммуноблоттинг.

для диагностики Лайм-боррелиоза, позволяющие определить заболевание на ранней стадии развития.

Для этого реакционные лунки микропланшета конъюгированы рекомбинантными антигенами: р21 (OspC) - антиген наружной поверхности, р41 - фракция флагеллина для Borrelia garinii и Borrelia afzelii, р100, р18.
Выявление IgM, а также IgG к флагеллину (р41 и его фракции p41i), OspC свидетельствуют об относительно небольшом промежутке времени, прошедшим с момента инфицирования (ранняя стадия ЛБ).
Выявление антител к антигенам р18, р100 позволяет сделать заключение о достаточно продолжительном периоде времени, прошедшем с момента инфицирования (даже в случаях бессимптомного течения заболевания).
Если после проведенного лечения и выписки пациента из стационара у него вновь выявляются признаки ЛБ на фоне повышенного содержания IgM и IgG (к флагеллину), то это следует расценивать как случаи повторного заражения.

серологических тестах ложноотрицательных или ложноположительных результатов исследования.
Ложноотрицательные результаты серологических

исследований могут наблюдаться у пациентов с проявлениями иммунодепрессивных состояний (неопластические процессы, СПИД и др.), а также на ранних стадиях ЛБ.
Использование диагностических тест-систем, основу которых составляет ограниченный набор антигенов (например, только OspA), может привести к ситуации, когда отрицательный результат исследования обусловлен тем, что иммунная система человека просто не продуцирует против этих антигенов специфические антитела, поскольку у боррелий, персистирующих в организме человека, эти белки отсутствуют.
Ложноположительные результаты в серологических исследованиях возможны из-за «эффекта перекреста» при наличии у пациентов других (инфекционных и неинфекционных) заболеваний. Например, у больных трепанематозами (возбудители T. pallidum и T. phagedenis) и другими спирохетозами (возбудители клещевого возвратного тифа: B. persica, B. hermsii, B. duttoni и др.), т. к. вышеуказанные микроорганизмы имеют многие сходные антигенные детерминанты с таковыми у возбудителей ЛБ.

ДНК-фрагментов боррелий со 2-3 недели инкубационного периода. При появлении клинической

симптоматики, частота положительных результатов в ПЦР составила 43%, тогда как антитела в диагностических значениях методом НРИФ в инкубационном периоде практически не выявлялись до появления клинической симптоматики (вне зависимости от длительности инкубационного периода) и при манифестации заболевания (в среднем на 9-12 сутки от инфицирования) положительные результаты НРИФ регистрировались не чаще чем в 10-15% случаев.

В НПФ «Хеликс» (г.Санкт-Петербург) также разработан оригинальный способ, позволяющий на основании анализа структуры гена Osm66 дифференцировать различные геномовиды боррелий - Borrelia burgdorferi sensu stricto, Borrelia afzelii, и Borrelia garinii. Наличие такой возможности позволяет проследить эффективность проводимой антибиотикотерапии в зависимости от геновида боррелии, определять наличие боррелиозных микст-инфекций и повторных инфицирований в период одного эпидемического сезона, что недоступно при использовании только серологических методов исследования.

многих лет после заражения, в организме можно обнаружить живых спирохет,

в связи с чем лечение антибиотиками показано во все периоды болезни.
Лечение ЛБ должно быть комплексным, с учетом клинических проявлений и стадии болезни.
Рано начатое лечение требует более коротких курсов. На поздних стадиях для успешного результата требуется до 4 месяцев непрерывной антибиотикотерапии.
При сохранении высоких тиров антител необходим повторный курс антибиотикотерапии.

используют в основном антибиотики трех фармакологических групп: тетрациклины, пенициллины и

цефалоспорины третьего поколения.
С учетом данных сравнительного анализа результатов антибактериального лечения больных острым ЛБ рационально использовать схему с последовательным назначением цефабола по 1 г 2 раза в сутки в течение 7 дней и затем доксициклина по 0,1 г 2 раза в сутки в течение 7 дней. (Добкина М.Н. 2004 г.)
Учитывая низкую клиническую эффективность антибактериальной терапии больных хроническим ЛБ необходимо дифференцированно подходить к ее назначению и шире использовать патогенетические методы лечения.
При наличии признаков активного инфекционного процесса в поздних стадиях болезни назначают пенициллин 500 тыс. ЕД в/м через 3 часа, курсом не менее 28 дней или экстенциллина (пролонгированный пенициллин) в разовой дозе 2,4 млн ЕД 1 раз в неделю в течение не менее 3 недель

ЛБ препаратами группы тетрациклина достаточно высока при правильной оценке целесообразности

назначения этих антибиотиков у конкретного больного.
Назначение тетрациклинов больным эритемной формой ЛБ с незначительно выраженными клиническими проявлениями (без поражения сердца, периферической и центральной нервной системы, суставов) в относительно ранние сроки от начала заболевания позволяет добиться полного клинического выздоровления.

В тех случаях, когда уже имеются признаки диссеминации возбудителя и появляются симптомы поражения органов (сердца, нервной системы, суставов и т.д.) или больным безэритемной формой заболевания (наличие которой косвенно свидетельствует об уже состоявшейся генерализации инфекции), назначение тетрациклинов является нецелесообразным из-за их низкой эффективности у таких больных.
.

подостром течении заболевания применение тетрациклинов позволяет добиться полного выздоровления примерно

у 70% больных
в 10-15% (22,5%- получавших тетрациклин, 12% - доксициклин, 6,5% - юнидокс) наступает переход в хроническое течение, у такого же количества - в латентное.
Значительно лучшие результаты наблюдаются при использовании пенициллинов и особенно цефалоспоринов третьего поколения (до 90-95%% - полное выздоровление).

рецидивов и дальнейшее прогрессирование заболевания отмечается при лечении тетрациклином. Примерно

у 20% больных после первоначального улучшения состояния и положительной динамики на 3-6 день лечения появляются либо новые симптомы, либо усиливаются уже имевшиеся.
В группах больных, получавших доксициклин или пенициллин, частота рецидивов наблюдается в 13,5% и 12% соответственно.
На фоне применения цефтриаксона рецидивов, как правило, не бывает.

остром и подостром течении ЛБ как с эритемной, так и

безэритемной формами может быть также комбинированный препарат амоксициллина с клавулановой кислотой (амоксиклав). Эффективность амоксиклава выше, чем антибиотиков группы тетрациклина.

Определение сроков начала терапии

ЛБ
Не подлежит сомнению положение, что лечение должно начинаться после подтверждения клинического предварительного диагноза лабораторными методами исследования, особенно это важно при безэритемной форме острого и подострого течения, а также при хроническом Лайм-боррелиозе, когда нет достоверного клинического маркера заболевания – мигрирующей эритемы.
Эффективность этиотропной терапии зависит от сроков начала лечения с момента инфицирования и развития болезни. Так, например, терапия доксициклинами на 2-3 месяце от начала заболевания в 22% случаев приводит к хронизации инфекционного процесса.
При начале этиотропной терапии в первые 15 дней от начала заболевания лишь в 4,2% не происходит полной элиминации боррелий и наступает хронизация. Особо показательным в этом плане может быть опыт раннего применения антибиотиков в инкубационном периоде, когда эффективность лечения достигает 96-99%, причем практически вне зависимости от конкретного антибиотика, который может быть использован для этих целей.

Клиническая эффективность антибиотикотерапии ЛБ должна оцениваться по результатам проведенного лечения:

времени уменьшения и исчезновения клинических симптомов, динамике показателей нарушения функции при лабораторном и инструментальном исследовании, динамике изменения величины титров специфических антител к возбудителю, необходимости повторного курса лечения, наличию, степени выраженности и характеру остаточных и резидуальных проявлений заболевания.

при клиническом выздоровлении или улучшении в конце лечения, а также

в процессе диспансерного наблюдения (в течение 2-х лет);
– удовлетворительная - персистирование возбудителя при клиническом выздоровлении или улучшении (переход инфекции в латентную форму или стадию неустойчивой ремиссии при хроническом течении);
– плохая - персистирование боррелий при отсутствии или незначительном клиническом эффекте, а также переход в хроническое течение заболевания.

антибиотикотерапии об элиминации боррелий можно говорить не ранее 6-12 месяцев

(иногда позже) при устойчивом сохранении в динамике недиагностических значений антител.
Использование ПЦР позволяет уже через месяц провести анализ лечения, т.к. являясь прямым методом диагностики с достаточно высокой степенью достоверности, позволяет провести дифференциальную диагностику между остаточными, резидуальными явлениями и сохраняющейся персистенцией боррелий в ранние сроки после лечения.
Контрольные исследования через 3 и 6 месяцев с использованием ПЦР своевременно определяют переход заболевания в хроническое течение, что позволяет в свою очередь при необходимости проводить своевременное повторное лечение ЛБ.

зависит от клинических проявлений и тяжести течения заболевания.
Патогенетическая терапия,

кроме нормализации и улучшения нарушенных функций при ЛБ несет и еще одну важную роль - она необходима для улучшения проникновения антибиотика в органы и ткани.
Эта необходимость очевидна и должна быть реализована по мере возможности как при остром, так и хроническом течение болезни.

антител в НРИФ (ИФА) в течение периода наблюдения (1-2 года)

при отрицательных результатах обнаружения ДНК боррелий методом ПЦР;
– персистирование - длительное сохранение высоких титров специфических антител в крови и положительные результаты исследования методом ПЦР;
– невозможность оценить – снижение титров специфических антител в НРИФ (ИФА) после лечения при отсутствии исследований методом ПЦР, или при отрицательном результате ПЦР, на фоне длительного сохранения высоких титров специфических антител.

сроки все реконвалесценты должны находиться на диспансерном наблюдении у врача

КИЗа в поликлинике.
Первый осмотр рекомендуется проводить через месяц после выписки из стационара, последующие - 1 раз в 3 месяца в течение года.
Необходимо комплексное обследование с использованием серологических и (желательно) молекулярно-биологического (ПЦР) методов исследования.
При отсутствии клинических проявлений и серологических маркеров хронического ЛБ в течение 1 года производится снятие с учета.
При наличии признаков инфекционного процесса рекомендуется продолжение диспансерного наблюдения до 2-х и более лет.

разработана, поэтому мероприятия по предупреждению эаражения включают в себя:
- акарицидная

обработка лесопарковых зон, мест массового отдыха людей, локальные обработки наиболее посещаемых территорий, лесных зон при строительстве и освоении новых территорий. Используется недорогой 0,5-3% водный раствор карбофоса, но который имеет неприятный и стойкий запах и действует не более 20-25 дней. Лучше применять «Байтекс» 40 % - дает 100% эффективность на 90% территорий при 1-2-х кратной обработке за весь сезон.
- индивидуальное применение отпугивающих клещей средств (репеллентов)
- периодические само и взаимоосмотры во время и после посещения лесных зон
- обнаруженный клещ должен быть немедленно удален, а место присасывания смазать иодной настойкой.
- своевременное обращение к врачу при появлении первых признаков заболевания.

инфицированного боррелиями клеща проводится в первые дни (лучше часы) с

применением доксициклина в течение 5 дней по 0,1- 0.2 г в сутки (для взрослых). Позже третьего дня от момента укуса курс доксициклина продлевается до 10 дней.

Из других препаратов применяют: сумамед (500 мг. в день - 3дня), тетрациклин (0,25 г. 3 раза в день - 5 дней), бициллин-3 в/м однократро в дозе 2,4 млн ЕД, амоксициллин по 0,375 г. 3-4 раза в сутки – 5 дней.

Риск заболевания при этом может снижаться на 80% (По данным центра профилактики клещевых инфекций Иркутского института эпидемиологии и микробиологии антибиотикопрофилактика показала эффективность до 98%).