Тема: БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

слизистой желудка, который в соответствии с клинико-анатомическими особенностями разделяется на

два вида: острый и хронический. Воспаление слизистой оболочки может охватывать весь желудок (диффузный гастрит) или определенные его части (очаговый гастрит).

оболочке желудка.
Этиология и патогенез
В патогенезе острого гастрита имеют значение:

1) нарастание ацидоза слизистой оболочки с нарушени­ем секреции бикарбонатов;
2) нарушение кровоснабжения обо­лочек желудка, гипоксическое повреждение и снижение секреции бикарбонатов;
3) разрушение барьера в слизистой оболочке желудка, представленного покровным эпителием, что способствует обратной диффузии ионов водорода и отслоению покровного эпителия (десквамация его).

систематическое употребление нестероидных противовоспалительных препаратов, особенно аце­тилсалициловой кислоты, обладающей вазоконстриктерным

свой­ством;
- постоянное употребление алкоголя, курение;
- применение противоопухолевых химиотерапевтических препаратов;
- стрессовые ситуации (например, обширные ожоги тела);
- шок;
- инфекционный процесс, вызванный Campylobacter, стафилококком;
- пищевые отравления; отравление кислотами и щелочами; действие на слизистую оболочку привратниковой части желудка концентриро­ванного желудочного сока (пептический гастрит).
Кроме ука­занных экзогенных факторов, в развитии острого гастрита могут иметь значение и эндогенные факторы, такие, как уремия, аллергия, острая сердечная недостаточность, сопровождающаяся острой венозной гиперемией.

— на диффузный и очаговый.

поражения выделяют:
1) острый поверхностный (серозный),
2) острый геморрагический,
3) острый эрозивный гастриты,
4)

фибринозный гастрит,
5) флегмону желудка.

сглаживанием складок, отеком и гипе­ремией. На поверхности определяется большое количество

слизи.
Микроскопически выявляются: гиперемия слизистой оболочки, инфильтрация межуточной ткани нейтрофильными лейко­цитами, лимфоцитами, эозинофилами; дистрофия покровного эпителия (вакуольная и слизистая). Часто мелкие группы клеток, расположенные на поверхности складок слизистой оболочки, подвергаются некрозу и слущиванию в просвет желудка с образованием мелких эрозий (эрозивный гастрит).

кровянистым экссудатом.
При фибринозном гастрите поверхность слизистой оболочки покрывается пленкой серого

цвета — фибринозные наложения. В зависимости от глубины процесса развивается или крупозный гастрит, или дифтеритический.

может наблюдаться в виде ограниченных очагов — метастатических процессов или

диффузного гнойного воспаления. Последнее называется флегмонозным гастритом (или флегмоной желудка). Стенка желудка резко утолщена, отечна, но конфигурация его не изменяется. На слизистой оболочке появля­ются фибринозно-гнойные наложения, мелкие кровоизлияния. При микроскопии обнаруживается обильный лейкоцитарный инфильтрат с большим количеством микробов в подслизистом слое, откуда процесс может распространяться на мышечный слой и брюшину. Выявляются также очаги некроза и кровоизлияний.

гастрите наблюдается полное восстановление структуры слизистой оболочки, обладающей выра­женной регенераторной

способностью. При фибринозном и гной­ном гастрите при благоприятном исходе развиваются склеротиче­ские или цирротические процессы. Неблагоприятный исход возможен при переходе гнойного процесса на брюшину с развитием гнойного перитонита.

хроническим воспалительным про­цессом в желудке, атрофией желез и их метаплазией.

В зависимости от локализации выделяют два типа хронического гастрита:
- тип А (фундальный, аутоиммунный гастрит) и
- тип В (антральный, неиммунный гастрит).

у больных с пернициозной анемией, имеет аутоиммунную природу, о чем

свидетельствуют три типа аутоантител, выявляемых в крови больных. Мишень одного из них — париетальные клетки, которые подвергаются цитотоксическому эффекту аутоантител. В результате снижается или прекращается синтез соляной кислоты.

роль отводится микроорганизму Helybacter pylori. В большинстве случаев наблюдается их

колонизация, которая с возрастом увеличивается, что хорошо коррелирует с повышением заболеваемости. Helybacter pylori обнаруживается в 90 % случаев хронического гастрита. Эти микроорганизмы локализуются в пределах поверхностного слоя слизи, секретируе-мой слизистыми клетками эпителия, и не инвазируют клетки или ткань. При обследовании пациентов с бессимптомным течением хронического гастрита у всех обнаружена инфекция, вызываемая этим микроорганизмом. Полагают, что Helybacter pylori является тем субстратом, на фоне которого могут воздействовать и другие патогенные факторы — чрезмерное употребление алкоголя, заброс желчи в желудок, длительное применение нестероидных противо­воспалительных средств.

гастриты.
Поверхностный гастрит характеризуется инфильтрацией стромы слизистой оболочки лимфоцитами, плазмоцитами,

выраженной эозинофилией собственной пластинки слизистой оболочки. Обнару­живаются также единичные полипы. Эпителий железистых структур остается интактным, хотя наблюдается гиперсекреция слизи.

ее стромы плазмоци­тами, лимфоцитами, эозинофилами с образованием в подслизистом слое

лимфоидных фолликулов,
3) атрофическими изменениями со стороны эпителия желез с их структурной перестройкой. Истончение ее связано с субтотальной или тотальной потерей париетальных клеток, представляющих мишень для аутоантител, резким снижением секреции слизи. Макроскопически слизистая оболочка тусклая, лоснящаяся, с красноватым оттенком.

исследователей рассматривается как один из вариантов хронического гастрита. При атрофии

желудка истончению подвергаются все его слои, в связи с чем полость желудка увеличивается. Складки полностью отсутствуют, по­верхность слизистой оболочки гладкая, блестящая, серого цвета. Железистый аппарат как при атрофическом гастрите, так и при атрофии желудка уменьшается в числе и размерах. На смену железистым клеткам эпителия появляются недифференцированные клетки или клетки желез кишечника (бокаловидные, каемчатые, пенетовские клетки).

при которой железы еще не укорочены, но производят впечатление сдавленных

желез;
2) ча­стичную атрофию, когда сохранены группы желез, содержащие главные и обкладочные клетки;
3) тотальную атрофию, при которой железы выстланы только слизеобразующим эпителием.

развитии в слизистой оболочке желудка гранулематозного воспаления (туберкулез, сифилис),
-

воздействие на центральную и периферическую нервную систему.
- стрессовые ситуации.

септических состояниях,
3) травматических повреждениях центральной нер­вной системы,
4) хирургических

вмешательствах или кровоизлия­ниях в головной мозг (язвы Кушинга),
5) шоке,
6) повреждении гипоталамической области,
7) длительном применении ацетилсали­циловой кислоты и кортикостероидов.

Величина их различная, начиная от маленькой точки до нескольких сантиметров

в диамет­ре, они имеют множественный характер, усеивая иногда всю слизистую оболочку. Острые язвы обычно поверхностные, в более редких случаях распространяются на всю толщу слизистой оболочки, не выходя за ее пределы. Перфорация острых язв является исключением. Локализуются они в различных областях желудка, главным образом в теле и препилорической области. Наиболее крупные язвы располагаются по малой кривизне, более мелкие — по большой. Дно язвы чистое или покрыто буро-черным распадом, что связано с кровоизлиянием и образованием солянокислого гематина под воздействием желудочного сока (геморрагические эрозии). Содержимое желудка при наличии эрозий также окрашено в бурый цвет.

в виде клиньев, обращенных верхушкой вглубь. Область дефекта заполнена аморфным

ткане­вым детритом и кровяным пигментом. Участки слизистой оболочки, прилежащие к эрозии, находятся в состоянии переваривания. В более редких случаях кровоизлияние в язвах не обнаруживается. Видны лишь значительный отек и пропитывание фибрином слизистой и подслизистой оболочек даже за пределами самой язвы, что ведет к слущиванию и некробиозу эпителия. В отличие от геморрагических эрозий эти дефекты обозначаются как се-розно-апоплексические эрозии. Именно этот вид острых язв имеет наибольшее значение в генезе хронических язв же­лудка.

полной регенерацией слизистой оболочки,
2) не­полная регенерация с образованием рубца

линейного или звездчатого,
3) переход в хроническую язву желудка.

циклическим течением, сопровождающееся развити­ем рецидивирующей пептической язвы в стенке желудка.

поверхностного слоя ее;
секреция бикарбонатов в слой слизи, что определяет

рН-градиент от высокой кислотности полости желудка до нейтрального рН поверхности слизистой оболочки;
специализированная апикальная поверхность слизистых клеток желудка, которая препятствует диффузии водородных ионов
(Н + ) в слизистую оболочку;
выраженная регенераторная способность эпителия слизи­стой оболочки, что обусловливает быструю репаративную регене­рацию повреждения;
выработка слизистой оболочкой желудка простагландинов, обладающих цитопротекторной активностью (срочной защитной реакцией), чему способствуют адекватное кровоснабжение слизи­стой оболочки и стимуляция секреции слизи и бикарбонатов.

желудка;
длительное применение нестероидных противовоспалитель­ных препаратов, особенно ацетилсалициловой кислоты;
нарушение ингибиции механизмов,

стимулирующих выделе­ние гастрина, играющего важную роль в гиперсекреции соляной кислоты;
образование опухоли из гастринсекретирующих клеток (гастриномы).

интенсивное курение,
- длительное применение ацетилсалициловой кислоты.
Установлено, что сига­ретный

дым и алкоголь стимулируют секрецию соляной кислоты париетальными клетками. Сигаретный дым подавляет регенера­торную способность эпителия, что препятствует заживлению пов­реждения. Алкоголь оказывает ульцерогенный эффект, вызывая цирроз печени.

пилорического пресса в покое и в ответ на повышение кислотности

в двенадцатиперстной кишке;
2) усиление рефлюкса дуоденального содержимого (желчи, лизолецитина) в желудок, который повышает обратную диффузию водородных ионов в слизи­стой оболочке желудка и вызывает острый поверхностный гастрит.

бывают единичными, 2—3 язвы встречаются редко
Локализуются преимущественно по малой кривизне,

в антральной области.
Форма язв обычно округлая, овальная или неправильной треугольной формы, диаметром 2—4 см.
Язвы отличаются значительной плотностью дна и краев, напоминая келоидные разрастания. Склеротиче­ские изменения могут охватывать всю толщу желудка, выходя за его пределы. В результате могут возникнуть плотные сращения желудка с печенью, селезенкой, поджелудочной железой, попе­речной ободочной кишкой, сальником.

выступают сосуды с утолщенными стенками и свежи­ми или старыми тромбами.

Нередко на дне язвы виден кровоточа­щий сосуд. Аррозии чаще подвергаются венечные артерии желудка, значительный калибр которых и отсутствие их тромбиро-вания обусловливают особую опасность кровотечения, тем более, что здесь не происходит тромбирования артерий. В венах желудка всегда имеется такой «профилактический тромбоз», и венозные кровотечения из язв довольно редки.

Край, обращенный к кардиальной части, глубокий, подрытый, обра­щенный к пилорической

части — пологий, террасообразный; поэтому язва имеет конусообразную форму, острый конец ее обращен к кардиальной части. Формирование такой язвы большинство исследователей объясняют смещением разрушенных мышечных слоев желудка при его перистальтике. В результате кардиальный край, смещаясь в сторону язвы, нависает над ней, а пилорическии — смещается от язвы и становится террасо-образным. Под более крутым кардиальным краем всегда происходит застой содержимого желудка с повышением кислотно­сти, что способствует дальнейшему разъеданию и углублению именно этой части язвы.

слоев. Наружный представлен тонким слоем некротиче­ского фибриноидного детрита. Под ним

находится зона воспали­тельного инфильтрата, состоящего из нейтрофилов с большой примесью эозинофилов (второй слой). Третий слой представлен грануляционной тканью, богатой сосудами. Четвертый выглядит как широкое рубцовое поле, незаметно переходящее в спайки с окружающими органами.

склерозированы, что способствует снижению регенераторных процессов тканей и прогрессированию язвы.

Нервные волокна в области дна язвы нередко разрастаются по типу ампутационных невром. В слизистой оболочке желудка, окружаю­щей язву, обнаруживается картина атрофического гастрита и метаплазии желез.

осложнения:
- ульцерит
- периульцерит.
3. Рубцовые осложнения:
- стеноз пилорического отдела
- деформация желудка.
4.

Малигнизация язвы.

поводу язвы. К таким осложнениям относятся общие расстройства гемодинамики (шок),

анемия, истощение, нарушение процесса заживления операционных ран.

опухоли:
мезенхимального происхождения (лейомиома, фиброма, миома, ангиома, нейрофиброма),
карциноиды,
опухоли эпителиального происхождения.

Они могут быть доброкачест­венными и злокачественными. Чаще всего в желудке развива­ются полипы, карцинома (рак) и лимфома.

наблюдаемые при анацидных и атрофических гастритах. По гистологическому строению разделяются

на два вида: гиперпластические полипы (в 80 % случаев) и аденоматозные (железистые, в 20%), отличающиеся по строению.

описанных в главе «Опухоли», имеет значение характер пищи, приготовление ее,

температура, ритм питания. В настоящее время установлено значение в генезе рака нитратов, которые, как известно, одно время широко использовались для сохранения продуктов (копченого мяса, колбас, сосисок и др.). Цельное молоко, свежие фрукты и овощи, богатые витамином С, защищают организм от карциномы. Не исключается значение генетических факторов в развитии рака.

в сочетании с пернициознои анемией, состояние после гастрэктомии. Особое значение

имеют атрофический и хронический гастриты, сопровожда­ющиеся метаплазией и дисплазией эпителия. После гастрэктомии возникает риск развития рака желудка в сохранившейся части. Ряд исследователей связывают это с развитием гастрита.

характера роста, гистологического строения и внешнего вида.
По локализации рак

желудка разделяется на:
1) пилорический,
2) рак малой кривизны,
3) кардиальный,
4) рак большой кривизны,
5) фундальный,
6) тотальный.

ростом, то есть опухоли, растущие в полость желудка. В эту

группу входят бляшковидный, полипозный, фунгозный (грибовидный), первично-язвенный рак, блюдцеобразный и рак из хронической язвы (рак-язва);
2) карциномы с эндофитным инфильтрирующим ростом, куда относят диффузный инфильтративный рак, инфильтративно-язвенный и рак с эндофитным, смешанным характером роста.

выделяют:
- аденокарциному,
- слизистый,
- солидный
- фиброзный,
- плоскоклеточный рак,
- недифференцированный.

и печень. Характерно появление метастазов в подключичных лимфатических узлах (вирховские

лимфатические узлы). Другая особенность рака желудка заключа­ется в его тенденции распространяться интраперитонеальным путем, вплоть до малого таза. Наибольшее практическое значение имеет переход опухолевого процесса на яичники (рак Крукенберга).