ТЕМА ЛЕКЦИИ ( N 9) Обследование сердечного больного. Жалобы, анамнез, общий

пальпация, перкуссия сердца.
Скворцов Всеволод Владимирович,
д.м.н., доцент
http://raskat-volgmu.ucoz.ru/
http://samlib.ru/editors/p/propedevtika/
http://aspirantura1.ucoz.ru/
2titan@bk.ru

кровохарканье.
6. Сердцебиение и перебои в работе сердца.

кислороде и его доставкой. Наиболее часто приступы возникают при увеличении

ЧСС на фоне физической нагрузки или стресса при условии недостаточного кровоснабжения. Чувствительность к ишемии больше по утрам и в холодную погоду, особенно при развитии пароксизмальной аритмии или повышения АД.
В основе классической стабильной стенокардии напряжения обычно лежит атеросклеротическое сужение коронарной артерии (одной или нескольких) — через суженный просвет артерии притекает недостаточно крови для обеспечения увеличившихся потребностей, прежде всего при физической нагрузке.

миокарда настолько велика (вследствие гипертрофии), что поступающие кислород и питательные

вещества неспособны перекрыть повышенные потребности. Типичный пример — выраженное утолщение стенок левого желудочка при гипертрофической кардиомиопатии, что приводит к стенокардии напряжения даже при отсутствии атеросклероза коронарных артерий.
Спазм коронарных артерий при наличии дисбаланса между вазоконстрикторными и вазодилатирующими факторами лежит в основе так называемой вазоспастической стенокардии (стенокардии Принцметала). В данном случае боли также носят ишемический характер, однако возникают в других ситуациях (например, ночью в покое). Их появление на фоне увеличения ЧСС нехарактерно.

в виде приступов при физической нагрузке, действии холода, сильных эмоциях,

обильном приёме пищи (а также ходьбе против ветра, курении).
Характер боли — сжимающий или давящий, иногда жгучий. Появление ноющих и колющих болей нетипично для стенокардии.
Боль быстро исчезает при приёме нитроглицерина (под язык) или прекращении физической нагрузки.
Продолжительность боли при стенокардии составляет от 3 до 15 мин, причём боль имеет нарастающий характер. При длительности болевого синдрома свыше 30 мин следует предполагать инфаркт миокарда.
Приступы стенокардии могут сопровождаться другими клиническими проявлениями в виде бледности кожных покровов, потливости, чувства страха, тошноты. Эти проявления обычно связаны с повышением тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, обусловленным болью или уменьшением сердечного выброса в результате временного снижения сократительности миокарда.

Какова локализация болей (неприятных ощущений) в грудной клетке (за грудиной)?

• Есть ли боли в руках, шее?
• Каков характер боли — сжимающая, давящая, жгучая, колющая, ноющая?
• В каких ситуациях возникает боль (при ходьбе, после еды, в состоянии покоя)?
• Какова продолжительность болевого приступа?
• Как часто возникают боли (несколько раз в день, в неделю)?
• Не замечал ли больной за последние дни учащения и усиления болей?
• Не отмечал ли больной увеличения потребности в нитроглицерине?
• Принимает ли больной при приступе нитроглицерин, с какой эффективностью, как быстро развивается эффект, сколько таблеток (или доз аэрозоля) нитроглицерина больной принимает в течение дня (недели)?

на переднюю грудную стенку. По существу, термин «кардиалгия» применяют для

обозначения всех других болей в области сердца, кроме ишемических.
Кардиалгии характеризуются:
•локализацией в области левого соска (или верхушки сердца), т.е. там, где больные обычно «ощущают» своё сердце;
• возникновением в связи с самыми разнообразными факторами (причиной редко служит физическая нагрузка);
•колющим, ноющим, режущим характером;
• длительностью от нескольких секунд до многих часов и даже суток;
• неэффективностью приёма нитроглицерина.
Кардиалгии, как и ишемические боли, могут иррадиировать в левое плечо, руку, лопатку. Это обусловлено распространением болевых импульсов по нервным путям и их проекцией в головном мозге.

более короткие или длительные, могут возникать при поражениях миокарда некоронарогенного

характера, например при миокардитах, перикардитах.
• К внесердечным причинам относят болезни лёгких и плевры (пневмония с вторичным плевритом, пневмоторакс), периферической нервной системы (межрёберная невралгия), системы пищеварения (рефлюкс-эзофагит), воспалительные изменения в соединениях хрящей рёбер и грудины. Невроз с признаками депрессии (при отсутствии органического поражения сердца и других органов) служит одной из частых причин кардиалгий. Следует отметить, что шейный остеохондроз особенно часто вызывает болевой синдром в прекордиальной области.

ощущениями.
• Какие максимальные значения АД когда-либо регистрировались.
• Какие препараты принимает

больной для снижения АД, насколько регулярно, с каким эффектом, как их переносит.
При постановке диагноза необходимо учитывать сопутствующие симптомы (головные боли, тахикардия, головокружение, кризы).
 

работы дыхательных мышц, сопровождающееся, как правило, субъективными ощущениями недостатка воздуха

или затруднения дыхания (патологическое ощущение собственного дыхания). Одышка — частое проявление патологии сердца, связанное с ухудшением его сократительной функции (снижением сердечного выброса), т.е. сердечной недостаточностью.
Приблизительно с такой же частотой, как при патологии сердца, одышка возникает при заболеваниях дыхательной системы). Возникновение одышки обычно связано с физическим напряжением (в первую очередь ходьбой).

повышением давления в лёгочных капиллярах, обусловленным, в свою очередь, увеличением

давления в левом предсердии. Последнее возникает в результате:
• недостаточной сократительной активности левого желудочка (систолическая сердечная недостаточность);
• нарушения расслабления левого желудочка (диастолическая сердечная недостаточность);
• митрального стеноза.

лёгкого вызывает транссудацию жидкости в интерстициальное пространство и приводит к

активации расположенных там рецепторов (j-рецепторов), что важно при развитии приступа сердечной астмы. Активация этих рецепторов стимулирует дыхательный центр.
1. При прогрессировании сердечной недостаточности стимуляция дыхательного центра происходит вследствие уменьшения дыхательного объёма в результате застоя и накопления крови в лёгких.
2. На последних стадиях сердечной недостаточности одышка может быть связана с утомлением дыхательной мускулатуры из-за нарушения кровоснабжения (малый сердечный выброс и централизация кровообращения).

отёков зависит от снижения работоспособности либо левого, либо правого желудочков.

Поэтому и локализация отёков может быть различна.
Поскольку сердце человека работает по принципу присасывающе – изгоняющего насоса, при сердечной патологии первой страдает функция активной диастолы. Следовательно, при снижении мощности левого желудочка возникает венозный застой крови в малом круге кровообращения, из которого кровь поступает в левый желудочек сердца. Значит, возникает застой в лёгочных венах. При этом в межуточную ткань начинает поступать жидкая часть крови.
Больные отмечают вначале появление сухого кашля, возникающего из–за отёка слизистой оболочки бронхов, затем кашель становится влажным, появится кровохарканье. При микроскопическом исследовании такой мокроты находят клетки, называемые клетками сердечных пороков. Они представляют собой макрофаги с поглощённым гемоглобином эритроцитов. В случае тяжёлой левожелудочковой недостаточности может развиться отёк лёгких и наступит смерть больного.

венах большого круга кровообращения. Это приводит к нарушению функции многих

внутренних органов. Первыми признаками правожелудочковой недостаточности могут быть запоры, отражающие нарушение кишечной перистальтики вследствие гипоксии кишечника. Затем появятся отёки на ногах.
На первых порах отеки могут отмечаться лишь на ощупь. Это называется пастозностью. В последующем отёки становятся видимыми на глаз. Сердечные отёки носят гидростатический характер и обычно симметричны. Вначале они возникают у больных на ногах после физической работы, после долгого пребывания в вертикальном положении. Затем отёки могут стать постоянными. Развиваются асцит, гидроторакс, гидроперикард. При асците больные нередко жалуются на боли в правом подреберье, связанные с отёком печени и растяжением её капсулы.

предшествует появлению одышки при физической нагрузке (так называемый «сердечный кашель»).

Сухой кашель также сопровождает интерстициальный отёк лёгкого; при альвеолярном отёке кашель становится продуктивным с появлением розовой пенистой мокроты (нарушение целостности альвеолярно-капиллярной мембраны).
• Пороки сердца, сопровождающиеся лёгочной гипертензией (например, митральный стеноз, приводящий к очень выраженной лёгочной гипертензии); появление кровохарканья — клиническое показание для оперативного лечения.
• Кашель может возникать при аневризме аорты, приводящей к сдавлению трахеи, бронхов.

связи с увеличением ЧСС или её нерегулярностью, т.е. аритмией. Ощущение

сердцебиения носит субъективный характер и может возникать при учащении сердечного ритма в связи с усилением сердечных сокращений.
При ознакомлении с анамнезом особый акцент следует делать на приступах сердцебиения или перебоев в работе сердца. При их наличии нужно подробно расспросить больного относительно времени и условий их появления, длительности, а также ситуациях, позволяющих купировать приступ аритмии.
К наиболее частым примерам сердцебиения и перебоев в работе сердца относят экстрасистолию (может быть связана с гиперсимпатикотонией, поэтому при её выявлении необходимо оценить статус вегетативной нервной системы), тахиаритмии (трепетание и фибрилляцию предсердий), брадиаритмии, включая блокады сердца. Устранимыми причинами сердцебиения могут быть курение, употребление крепкого кофе или чая (содержащих кофеин), а также приём лекарств (например, теофиллина).

эффективность терапии. Следует выяснить частоту и время наступления периодов снижения

трудоспособности, наличие инвалидности (если больной проходил медицинскую клинико-экспертную комиссию) и частоту госпитализаций, особенно в связи с гипертонической болезнью и стенокардией.
• Следует выяснить результаты проводившегося в прошлом клинического обследования, оценить данные ЭКГ, ЭхоКГ, опираясь также на их интерпретацию лечащими врачами. Однако к установленным ранее диагнозам (например, перенесённому инфаркту миокарда) следует относиться с осторожностью. Это относится также к диагнозу «порок сердца» (этот термин иногда употребляют сами больные для обозначения сердечного заболевания).
• Нередко применяются ГКС (ревматизм, волчанка, миокардиты).
• Необходимо уточнить причину госпитализации и оценку самим больным обстоятельств госпитализации, поскольку это во многом определяет перечень вопросов при проведении дифференциальной диагностики.

быта, образ жизни, вредные привычки, перенесённые заболевания, наследственность, а у

женщин — нарушения менструальной функции и приём пероральных контрацептивов.
• Следует детализировать лечение: доза (например, мочегонного препарата), длительность приёма, побочные эффекты и признаки непереносимости.
• Необходимо оценить отношение пациента к заболеванию не только с точки зрения значения психогенного фактора в развитии болезни, но и его влияния на качество жизни больного. Лечение аритмии (например, экстрасистолии) во многом зависит от того, как больной её переносит, т.е. в патогенезе заболевания возможен психосоматический компонент.
Часто, проводя обследование и выявляя те или иные симптомы, врачу необходимо возвращаться к анамнезу в связи с возникающими вопросами. Так, выявив стенокардию и перенесённый инфаркт миокарда, врач детализирует характер питания, фиксирует внимание больного на нежелательности избыточного питания и указывает на необходимость замены животных жиров растительными.

прогноза обращают внимание на так называемые факторы риска, к которым

относят интенсивность курения и особенно наследственность (чем страдали и в каком возрасте умерли родители и близкие родственники). Очень важно, например, обратить внимание на факт смерти одного из родителей от инфаркта в возрасте до 50 лет или развитие патологии сердца у женщины в перименопаузальный период и в начале менопаузы. Особое внимание следует уделять так называемому алкогольному анамнезу. При этом могут остаться сомнения в стойкости отказа от алкоголя в случае прогрессирования сердечной недостаточности у больного с признаками поражения сердца.

изголовьем (наиболее часто с 2-3 подушками) - характерный симптом сердечной

недостаточности с застоем крови в малом круге кровообращения (ортопноэ). При этом уменьшается венозный возврат крови из большого круга кровообращения, что позволяет уменьшить давление в малом круге.
· При наличии выпота в полости перикарда (например, выпотном перикардите) больные сидят, наклонившись вперёд.
· Лихорадка— один из характерных симптомов ряда заболеваний, прежде всего инфекционного эндокардита, для которого также характерны петехиальные геморрагические высыпания на конечностях и своеобразный цвет кожи «кофе с молоком».
· Характерный симптом болезней сердца — цианоз: синюшная окраска кожи, особенно пальцев, кончика носа, губ, ушных раковин. Цианоз носит периферический характер и заметно усиливается при физическом напряжении, что сопровождается похолоданием кожи (в отличие от «тёплого» центрального цианоза у больных с дыхательной недостаточностью).

стоп) — характерный признак застоя в большом круге кровообращения. Асимметричный

отёк одной из голеней характерен для тромбофлебита глубоких вен (фактор риска ТЭВЛА). Для выявления тромбофлебита следует сантиметровой лентой измерить окружность голеней на одном и том же уровне, при этом на стороне флебита окружность будет больше.
· При длительной сердечной недостаточности с застоем крови в печени может возникнуть желтуха (результат кардиального цирроза печени).
· Ксантелазмы — слегка возвышающиеся беловатые пятна на коже век, связанные с отложением холестерина и нарушением липидного обмена.
· Ксантомы в виде желтоватых плотных образований на наружных поверхностях пальцев могут прилегать к сухожилиям разгибателей пальцев рук. Их можно обнаружить также на ахилловых сухожилиях и стопах. Это типичное проявление семейной гиперхолестеринемии.

часто выявляют среди молодых больных и их родственников, страдающих ИБС.
·

Избыточное развитие подкожной клетчатки, ожирение — важные факторы риска атеросклероза. Истощение возможно при тяжёлой сердечной недостаточности и выраженном атеросклерозе.
· Пальцы рук и ног в форме барабанных палочек наблюдают при врождённых пороках сердца «синего» типа, а также при подостром инфекционном эндокардите.
Конституция (телосложение) имеет небольшое значение для диагноза. Однако мужчин с гиперстеническим типом телосложения считают более предрасположенными к развитию ИБС и артериальной гипертензии. У высоких худых мужчины с длинными пальцами рук возможно развитие в раннем возрасте аортального порока, что расценивают как один из признаков синдрома Марфана.

что облегчает выявление различных пульсаций. Некоторые пульсации лучше воспринимаются визуально,

другие — преимущественно пальпаторно.
Осмотр следует проводить при прямом и боковом освещении. При этом могут быть обнаружены следующие изменения.
• Сердечный горб — равномерное выпячивание области сердца, связанное с увеличением камер сердца в связи с его пороком, развившимся уже в раннем возрасте, когда грудная клетка ещё податлива.
• Расширение вен шеи с их набуханием на вдохе (а также при разговоре) - типичный признак правожелудочковой недостаточности, когда повышение давления в момент вдоха в малом круге кровообращения препятствует поступлению крови в правое предсердие из большого круга.

пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии,

но виден он только у худощавых людей с широкими межреберьями. У одной трети пациентов верхушечный толчок не определяется совсем, так как прикрыт ребром.
Верхушечный толчок связан не только с сокращением левого желудочка, но в большей степени с поворотом сердца вокруг своей оси и «выпрямлением», что приводит к толчкообразному движению сердца в сторону грудной клетки.
Для определения характеристик верхушечного толчка ладонь правой руки прикладывают к указанной области; далее особенности верхушечного толчка уточняют с помощью кончиков пальцев правой руки. Женщин необходимо попросить приподнять молочную железу или отвести её в сторону (этот же прием необходим при аускультации области верхушки сердца).

Ширина верхушечного толчка, т.е. площадь производимого верхушечным толчком сотрясения грудной

клетки, обычно составляет 1-2 кв.см. Высота верхушечного толчка — амплитуда колебаний грудной клетки, производимых верхушечным толчком. Сила толчка — давление, которое оказывает верхушечный толчок на пальпирующие пальцы.

сердца объёмным образованием в лёгких или средостении, жидкостью или газом

в плевральной полости, а также со смещением сердца приподнятой диафрагмой в результате скопления в брюшной полости жидкости или газа;
• с увеличением (гипертрофией или дилатацией) желудочков:
• при увеличении левого желудочка верхушечный толчок смещается влево и вниз, иногда до шестого межреберья;
• при увеличении правого желудочка верхушечный толчок смещается также влево (правый желудочек оттесняет левый), однако смещения вниз не происходит.
Увеличение площади верхушечного толчка более 3 см в диаметре служит признаком большой дилатации левого желудочка. Усиление (увеличение амплитуды) и повышение резистентности верхушечного толчка характерно для гипертрофии левого желудочка (в последнем случае говорят о разлитом, или приподнимающем, верхушечном толчке).

уровне IV ребра, четвёртого межреберья и в эпигастральной области. Он

обусловлен сокращением всего сердца, но прежде всего прилегающего к передней грудной клетке правого желудочка. Сердечный толчок лучше выявлять в положении больного лёжа на спине с приподнятым изголовьем кушетки. Подушечки согнутых пальцев последовательно прижимают к третьему, четвёртому и пятому межреберьям вблизи грудины.
В норме сердечный толчок обычно не виден и пальпаторно его или не определяют вообще, или определяют с большим трудом у худощавых лиц с широкими межреберьями. Отчётливо он выявляется при гипертрофии правого желудочка, с систолой которого он связан. Однако при выраженной эмфиземе лёгких (часто сочетающейся с увеличением правых отделов сердца) сердечный толчок может отсутствовать даже при значительной гипертрофии правого желудочка. При этом можно определить пульсацию в эпигастральной области, хотя последняя может быть также связана с пульсацией аорты. Как правило, сердечный толчок появляется в терминальных стадиях болезней сердца.
 

того или иного клапана, можно определить при различных пороках сердца

(дрожание всегда сочетается с интенсивным сердечным шумом). Это дрожание называют «кошачьим мурлыканьем», так как оно напоминает ощущение, возникающее при поглаживании мурлыкающей кошки. Этот симптом соответствует колебаниям, обусловливающим появление шума в сердце вследствие затруднения движения крови через предсердно-желудочковые и аортальное отверстия во время систолы или диастолы. В соответствии с этим дрожание («кошачье мурлыканье») может быть систолическим или диастолическим. Одновременно с ним выслушивают соответствующий шум, характерный для порока.
Диастолическое дрожание на верхушке сердца определяют при митральном стенозе одновременно с диастолическим шумом.
Систолическое дрожание возникает при недостаточности митрального клапана и стенозе устья аорты (также соответственно проекции клапанов) одновременно с систолическим шумом.

дуги аорты (третичный сифилис). Пульсацию брюшной аорты можно обнаружить у

худощавых больных в эпигастральной области и ниже. Распространённую сердечную пульсацию можно определить немного кнутри от верхушечного толчка у больных с трансмуральным инфарктом, при аневризме левого желудочка.

можно определить так называемую сердечную тупость. Поскольку часть контура сердца

прикрыта лёгкими, перкуторный звук по краям области притупления приглушен несколько меньше, чем на участке, где сердце непосредственно соприкасается с грудной стенкой. Поэтому выделяют относительную и абсолютную сердечную тупость.
Правый контур относительной сердечной тупости и сосудистого пучка образован, начиная сверху со второго межреберья, сверху верхней полой веной и снизу — правым предсердием.
Левый контур относительной сердечной тупости образован дугой аорты, ниже — лёгочной артерией, на уровне III ребра — ушком левого предсердия и, наконец, левым желудочком.
Переднюю поверхность сердца в области абсолютной тупости образует правый желудочек.

границы. Для этого сначала определяют верхнюю границу печёночной тупости, ставя

палец-плессиметр параллельно межреберьям и перкутируя сверху вниз от лёгких к печени. Обычно верхняя граница печёночной тупости расположена по пятому межреберью. Затем поднимаются на одно межреберье вверх и поворачивают палец-плессиметр параллельно правому краю грудины. Перкутируют по направлению от лёгких к сердцу, палец-плессиметр прижимают довольно плотно, сила удара пальца-молоточка — средняя или чуть ниже средней. Границей относительной сердечной тупости считают уже начальное притупление перкуторного звука. В норме правую границу относительной сердечной тупости определяют на уровне четвёртого межреберья по краю и не дальше 1 см кнаружи от правого края грудины.

верхушечный толчок и начинают перкуссию в том межреберье, где он

выявлен. При его отсутствии перкуссию проводят в пятом межреберье. Направление перкуссии — от передней подмышечной линии к грудине. Палец-плессиметр ставят параллельно искомой границе сердца. Аналогично перкутируют в вышележащих межреберьях. Левая граница ОСТ располагается на 1-2 см кнутри от левой среднеключичной линии. Большинство болезней сердца приводят к расширению левой границы ОСТ влево и вниз.
Для определения верхней границы ОСТ палец-плессиметр по линии, параллельной краю грудины, перемещают вверх и начинают перкутировать со II ребра, ставя палец-плессиметр параллельно межреберьям. В норме верхняя граница относительной сердечной тупости соответствует нижнему краю III ребра или третьему межреберью. Смещение границы к верхнему краю III ребра и во второе межреберье свидетельствует об увеличении левого предсердия (митральный стеноз).
 

передней грудной стенке. Для ее определения проводят так называемую пороговую

перкуссию — в условиях полной тишины пальцем-молоточком производят как можно более тихие удары. Над областью абсолютной сердечной тупости звук полностью исчезает (или становится абсолютно тупым). Иногда для облегчения выявления границы рекомендуют производить перкуссию от центра абсолютной сердечной тупости по направлению к лёгким. Перкуторные удары производят очень мягко, чтобы звук в области абсолютной тупости практически отсутствовал. В этом случае при достижении границы между абсолютной и относительной тупостью перкуторный звук становится слышимым. Границы абсолютной тупости сердца соответствуют следующим ориентирам: правая — по левому краю грудины на уровне четвёртого межреберья, левая — на 1-2 см кнутри от границы относительной тупости сердца, верхняя — четвёртое межреберье. Увеличение АСТ, например, наблюдается при кардиомегалии, сморщивании легких, ТЭВЛА, ХОБЛ, подъеме диафрагмы.

Палец-плессиметр перемещают по линии, перпендикулярной краю грудины. При этом также

пользуются тихой перкуссией. Границы тупости сосудистого пучка соответствуют в норме краям грудины. Расширение вправо говорит об увеличении диаметра аорты (например, при ГБ, атеросклерозе, пороке), расширение влево – о гипертензии в легочном стволе и его расширении (например, при митральном стенозе).
 
 

и аортальную конфигурации сердца. Талией сердца называется угол между сосудистым

пучком слева и левым контуром сердца, образованным его левым желудочком. В норме этот угол составляет 140–150о.
Митральная конфигурация сердца встречается при митральных пороках сердца – недостаточности митрального клапана и далеко зашедшей стадии стеноза митрального клапана. Она характеризуется увеличением левого предсердия сердца. При митральной конфигурации сердца происходит сглаживание или даже выбухание талии сердца за счёт резкого увеличения левого предсердия.
Аортальная конфигурация сердца встречается у больных аортальными пороками сердца – недостаточность аортального клапана и стеноз устья аорты, а также при выраженной гипертонической болезни. Она характеризуется значительным изолированным увеличением левого желудочка. Талия сердца при этом становится подчёркнутой, угол, образующий её, приближается к прямому. Конфигурацию сердечной тупости при этом сравнивают с формой сапога или и позой сидящей утки.