Слайд 1Трансфузиология
( части I и II)
Лекция по общей хирургии
Иванов М.А.
Слайд 2Трансфузиология – коррекция параметров крови больного при помощи препаратов донорской
крови, крове- и плазмозаменителей.
Придворный врач Людовика XIY – Жан Дени
- в 1666 г. перелил дозу артериальной крови ягненка мальчику, ослабленному кровопусканиями. Мальчик поправился, хотя отмечалась темная окраска мочи (гемоглобинурия).
Но большая часть пациентов, которым переливали кровь животных, погибала на фоне явлений гемолитического шока - запрет на подобные переливания (2 столетия).
В 1818 г. акушер Джеймс Бленделл спас 5 рожениц из 10, переливая им кровь от родственников. Он же упоминал о значимости элементов биологической пробы.
Слайд 3Из книги Иоханна Эльсхотца «Переливание крови от ягненка к человеку»
Медицинская
библиотека. Париж, 1667 г.
Слайд 4Развитие учения о трансфузиях
1830 г. Москва - химик Герман вводил
подсоленую воду внутривенно больным холерой с хорошим эффектом
1832 г.
Петербург – Г. Вольф впервые в России перелил донорскую кровь обескровленной роженице и спас ее.
1871 г – Костарев С.И. –способ консервирования и химической стабилизации крови.
Однако на фоне большого числа осложнений (65 % трансфузий заканчивались смертью) предпочтение отдавалось вливанию солевых растворов
Слайд 5Развитие учения о трансфузиях
1901 г австрийский бактериолог Карл Ландштейнер установил
распределение людей по антигенной принадлежности крови на три группы.
Позднее
Jansky (1907) выявил четвертую группу.
Тогда же предложили обозначать групповые факторы : А, В, АВ и О
Клиническое значение определения групп крови выявлено Grile и Ottenberg, соответственно в 1907 и в 1908 гг. - хорошие результаты переливания могут быть получены при переливании только одноименных групп.
Слайд 6Развитие учения о трансфузиях
1910 г. - среди антигена А
есть разновидности: 20% составляет А2, 80 % - А1. Соответственно,
с подобной частотой встречаются сочетания А2В, А1В.
1940 г. - К. Ландштейнер и А. Винер обнаруживают еще один эритроцитарный антиген: резус-фактор (переливание крови как с учетом группы, так и резус-фактора)
В отличие от антигенов АВ0 в сыворотке пациентов с резус-агглютиногеном нет антител-антирезус; они могут вырабатываться при переливании резус положительной крови резус-отрицательному пациенту, либо возникают в период беременности у резус-отрицательной женщины с резус-положительным плодом.
Слайд 7Развитие учения о трансфузиях,
антигенные системы крови
Помимо резус фактора есть
антигены rh,( C ), rh,,(E), hr,( c ), hr,,(e);
степень
антигенности их меньше, чем Rh(D)
всего около тысячи эритроцитарных групповых антигенов, сгруппированных в системы - MNSs, Lutheran, Kell и пр.
К.Ландштейнер и Ф.Левин - 1927 г. - открыли систему групповых антигенов M и N (встречаются редко, поэтому групповую принадлежность донора и реципиента по системе МN обычно не учитывают; антитела к M и N относятся к холодовым).
Слайд 8Антигенные системы крови
Кроме эритроцитарных выявлено около 90 лейкоцитарных антигенов, среди
них есть HLA-DR (антигены В-лейкоцитов), антигены гранулоцитов и лимфоцитарные антигены.
Лейкоциты и тромбоциты переливаемой крови могут сенсибилизировать пациента, если содержат HLA или специфические антигены.
Существует несколько сот антигенов сывороточного белка.
Слайд 9Эритроцитарные антигены
Групповая система Келл (Kell) состоит из 2 антигенов, образующих
3 группы крови (К—К, К—k, k—k).
Антигены системы Келл по
активности стоят на втором месте после системы резус.
Они могут вызвать сенсибилизацию при беременности, переливании крови;
служат причиной гемолитической болезни новорожденных и гемотрансфузионных осложнений.
Слайд 10Эритроцитарные антигены
Групповая система Кидд (Kidd) включает 2 антигена, образующих 3
группы крови: lk (a+b-), lk (A+b+) и lk (a-b+).
Антигены
системы Кидд также обладают изоиммунными свойствами и могут привести к гемолитической болезни новорожденных и гемотрансфузионным осложнениям.
Слайд 11Эритроцитарные антигены
Даффи
Групповая система Даффи (Duffy) включает 2 антигена, образующих 3
группы крови Fy (a+b-), Fy (a+b+) и Fy (a-b+). Антигены
системы Даффи в редких случаях могут вызвать сенсибилизацию и гемотрансфузионные осложнения.
MNSs
Групповая система MNSs является сложной системой; она состоит из 9 групп крови. Антигены этой системы могут вызвать образование изоиммунных антител, привести к несовместимости при переливании крови;
известны случаи гемолитической болезни новорожденных, вызванные антителами, образованными к антигенам этой системы.
Слайд 12Реакция агглютинации
При низкой температуре – неспецифическая или холодовая агглютинация
Феномен Томсена
– нестерильно взятые и отмытые эритроциты, простояв несколько суток при
комнатной температуре, дают агглютинация с сыворотками всех групп
Панагглютинация (аутоагглютинация) – сыворотка при комнатной температуре дает реакцию агглютинации со всеми эритроцитами (встречается редко – болезни крови, септикопиемия и пр.)
Титр агглютинации – то максимальное разведение сыворотки, при котором еще наступает реакция агглютинации
Титр агглютининов новорожденных крайне низкий, максимален он в возрасте 5 – 20 лет
Слайд 13Определение группы крови
методика с двумя сериями стандартных сывороток - групп
0(I), А(II), В(III), АВ(IY).
перекрестный способ (по стандартным сывороткам и
стандартным эритроцитам - взвесь эритроцитов А(II) и В(III); перекрестный способ считается более надежным, поскольку уменьшается вероятность ошибок за счет несовершенства стандартных сывороток или стандартных эритроцитов, а также в случае панагглютинации).
использование цоликлонов анти-А и анти-В. Цоликлоны содержат иммуноглобулины, направленные против антигенов А и В, что позволяет их применять для определения групповой принадлежности.
Слайд 14Использование метода стандартных сывороток и цоликлонов для определения групп крови
Слайд 15Метод моноклональных антител
В клинической практике определяют группы крови с помощью
моноклональных антител.
При этом эритроциты испытуемого смешивают на тарелке с
каплей стандартных моноклональных антител (цоликлоны анти-А и цоликлоны анти-B, а при нечеткой агглютинации и при AB(IV) группе исследуемой крови добавляют для контроля каплю изотонического раствора).
Слайд 16Метод моноклональных антител
Соотношение эритроцитов и цоликлонов: ~0,1 цоликлонов и ~0,02
эритроцитов. Результат реакции оценивают через три минуты.
если реакция агглютинации наступила
только с анти-А цоликлонами, то исследуемая кровь относится к группе А(II);
если реакция агглютинации наступила только с анти-B цоликлонами, то исследуемая кровь относится к группе B(III);
Слайд 17Метод моноклональных антител
если реакция агглютинации не наступила с анти-А и
с анти-B цоликлонами, то исследуемая кровь относится к группе 0(I)
(помнить о необходимости проводить наблюдение 5 минут, т.к. антиген А2 проявляет свои свойства относительно поздно)
если реакция агглютинации наступила и с анти-А и с анти-B цоликлонами, и ее нет в контрольной капле с изотоническим раствором, то исследуемая кровь относится к группе AB(IV).
Слайд 18Трудноопределимые группы крови
Разновидности антигена А – А1 и
А2
В большинстве случаев при наличии антигена А1 можно переливать А2
и наоборот. Исключение из этого правила – пациенты, имеющие экстраагглютинины альфа1 и альфа 2
Эти антитела в пробе на совместимость вызывают агглютинацию (антитела альфа1 агглютинируют антиген А1, аналогично – А2)
Поэтому реципиентам А2альфа1 (II) переливают эритроциты 0(I), реципиентам А2Вальфа1 (IY) переливают эритроциты В(III) или О(I)
Слайд 19Трудноопределимые группы крови
Кровяные химеры – одновременное пребывание в кровеносном русле
двух популяций эритроцитов, отличающихся по группе крови (химеры возникают при
многократном переливании эритроцитов О(I) реципиенту с другими группами крови
Определение группы крови в подобной ситуации затруднено
Переливают таким лицам эритроциты без тех антигенов, к которым могут быть у реципиентов антитела
Слайд 20Трудноопределимые группы крови
Повышенная агглютинабельность эритроцитов у больных циррозом печени, при
ожогах, сепсисе
в результате эритроциты склеиваются в собственной сыворотке
При лейкозах –
пониженная агглютинабельность эритроцитов
Слайд 21Ошибки при определении групп крови
Технические – неправильное расположение сывороток на
планшете;
одновременное определение группы крови у нескольких пациентов;
неправильное соотношение
сыворотки и крови;
загрязнение планшеты, пипеток,
использование воды вместо физиологического раствора;
Слайд 22Ошибки при определении групп крови
неправильная запись исследуемой крови; несоблюдение времени
исследования
Слабые стандартные сыворотки с низким титром или истекшим сроком годности
Аутоагглютинация
(для устранения панагглютинации планшет помещают в термостат при t=37 градусов на 5 минут, истинная агглютинация остается)
Слайд 23Система резус и варианты
иммунологического мониторинга
При определении резус фактора
кровь исследуют с использованием универсального реагента антирезус Rh(D).
Образцы крови,
давшие отрицательную реакцию, исследуются с реагентом антирезус Rh, (DC), а также со стандартной сывороткой анти-Rh,,,(DCE).
Если получена во всех случаях отрицательная реакция, то кровь признается резус отрицательной, если кровь дала положительную реакцию с одним из реагентов или сывороткой, то она признается резус-положительной.
Слайд 24Система резус
Существует методика определения резус-принадлежности на плоскости при помощи цоликлонов
анти-D-супер
Нанести большую каплю реагента на пластину, рядом – в 5
раз меньшую по объему каплю эритроцитов, смешивают стеклянной палочкой, плавно покачивают 10 – 20 секунд, результаты учитывают через 3 минуты
При наличии агглютинации кровь считается резус положительной и наоборот
Слайд 25варианты
иммунологического мониторинга
посттрансфузионные реакции негемолитического типа требуют определения совместимости по
лейкоцитарным (особенно антигенов системы HLA) и тромбоцитарным антигенам
Для этого используются
реакции гемагглютинации, непрямой тест Кумбса, лимфоцитотоксическая реакция, реакция связывания комплемента с тромбоцитами
Слайд 27Значение групповой принадлежности
Правило Оттенберга – при несовместимости лизируются эритроциты переливаемой
крови, а не крови больного, т.к. агглютинины переливаемой крови разводятся
в плазме пациента и не могут агглютинировать его эритроциты.
Отсюда вытекает правило о переливании одноименных групп крови, но теоретически можно переливать кровь, ЭРИТРОЦИТЫ КОТОРОЙ НЕ МОГУТ БЫТЬ АГГЛЮТИНИРОВАНЫ СЫВОРОТКОЙ РЕЦИПИЕНТА
Слайд 28Значение групповой принадлежности
Ранее людей с первой группой называли универсальными донорами;
в крови пациентов с IY(АВ) группой крови нет агглютининов, поэтому
этих лиц называли универсальными реципиентами
- При переливании большого количества крови агглютинины плазмы донора не получают разведения и могут агглютинировать эритроциты больного
Слайд 29переливания крови с разными группами
В России по жизненным показаниям и
при отсутствии одногруппных по системе АВ0 компонентов крови (за исключением
детей) допускается переливание резус-отрицательной крови 0(I) группы реципиенту с любой другой группой крови в количестве до 500 мл.
Слайд 30переливания крови с разными группами
Резус-отрицательная эритроцитная масса или взвесь от
доноров группы А(II) или В(III), по витальным показаниям могут быть
перелиты реципиенту с AB(IV) группой, независимо от его резус-принадлежности.
При отсутствии одногруппной плазмы реципиенту может быть перелита плазма группы АВ(IV)
Слайд 31Показания и противопоказания к переливанию крови
Препараты крови переливается лишь в
случае крайней необходимости (есть мнение, что при кровопотере < 25
% ОЦК можно обойтись без гемотрансфузии у лиц до 60 лет)
При определении показаний к гемотрансфузии следует помнить, что переливание донорской крови всегда чревато иммунной несовместимостью
Слайд 32Показания и противопоказания к переливанию крови
При гематокрите менее 25 %
и уровне гемоглобина 70 - 80 г/л страдает доставка кислорода
в ткани.
На фоне сердечной недостаточности безопаснее поддерживать гемоглобин на уровне 100 г/л (в случае гипоксии тканей - пульсоксиметрия, температура большого пальца стопы - на фоне некоторой избыточной гемодилюции после коррекции дефицита ОЦП плазмозаменителями.
Учитывать вероятность коррекции анемии терапевтическими мероприятиями.
Слайд 33Показания к переливанию крови
Необходимо учитывать симптомы анемии – постуральная гипотензия
или тахикардия, одышка и головокружение при нагрузке, апатичность или спутанность
сознания
Учет сочетанных заболеваний (состояний)– ИБС, ЦВБ, дисфункция левого желудочка, шок или снижение транспорта кислорода, ХОБЛ, острая дыхательная недостаточность, беременность
Слайд 34Показания к переливанию крови
Нет признаков анемии и сочетанных заболеваний –
Ht 21%
Признак анемии или сочетанное заболевание, а также химиотерапия,
а также дооперационная анемия и ожидаемая кровопотеря > 500 мл - - Ht 26 %
Признак анемии и сочетанное заболевание Ht 29 %
Инфаркт миокарда Ht 30 – 33%
Слайд 35Показания и противопоказания к переливанию крови
Противопоказания:
острая сердечную недостаточность с
признаками отека легких;
проявления ТЭЛА и некоторые другие критические состояния.
Все
остальные противопоказания в ряде случаев могут рассматриваться как относительные (при РДСВ – увеличение летальности на фоне переливания крови) при наличии показаний для гемотрансфузии.
Слайд 36Препараты крови
Цельная кровь – переливается пациенту с массивной кровопотерей, когда
отсутствуют кровозаменители или плазма или эритроцитарная масса и пр.
Цельная кровь
используется при обменном переливании
Эритроцитарная масса - препарат выбора при продолжающихся кровотечениях.
Содержит помимо эритроцитов некоторое количество плазмы, примесь лейкоцитов и тромбоцитов.
Количество микросгустков напоминает цельную кровь. Велика вязкость.
Слайд 37Эритроцитарная масса
Переливание одной дозы (250 - 350 мл) приводит к
повышению гематокрита на 3 - 4 %.
При геморрагическом шоке
на фоне дисфункции эндотелия эр. масса очень быстро переходит в интерстиций,
риск РДСВ возрастает в 2 – 3 раза в сравнении с использованием цельной крови
Слайд 38Препараты крови
Фенотипированная эритроцитарная масса – в ней определено не менее
5 антигенов (помимо АВО и резус-фактора)
Назначается с целью профилактики аллоиммунизации
к антигенам эритроцитов (т.е. показана при многочисленных гемотрансфузиях у больных с апластическим синдромом)
Слайд 39Препараты крови
Замороженные эритроциты (для создания банка крови), могут быть использованы
в течение 10 лет после заготовки (по варианту аутогематрансфузии, что
ликвидирует угрозу многих осложнений).
Отмытые эритроциты применяются у лиц с пирогенными негемолитическими реакциями (в случае сенсибилизации к антигенам тромбоцитов и гранулоцитов). Минимум микросгустков; однако хранится лишь 24 часа.
Слайд 40Эволюционный ряд эритроцитсодержащих сред
Цельная кровь
Эритроцитарная масса
Эритроцитарная масса с удаленным лейкотромбослоем
Эритроцитарная
взвесь (почти деплазмированный концентрат эритроцитов)
Эритроцитарная взвесь с удаленным лейкотромбослоем
Эритроциты, обедненные
лейкоцитами (снижается риск передачи вируса ВИЧ, цитомегаловируса)
Эритроциты, приготовленные методом аппаратного афереза
Отмытые и криоконсервированные эритроциты
Слайд 41Эволюционный ряд эритроцитсодержащих сред
Повышение селективности
Снижение доли антикоагулянта
Совершенствование стабилизации среды
Повышение безопасности
(скрининг инфекций, инактивация патогенов)
Слайд 42Профилактика осложнений, обусловленных антигеном Kell
Станции переливания крови выдают эритроцитарную массу
или взвесь, лишенные антигена Kell
При переливании плазмы, тромбоцитарного и лейкоцитарного
концентрата антиген Kell не учитывают
Слайд 43Препараты крови
Тромбоцитарная масса - в случае содержания в крови пациента
менее 30000 - 50000/мкл тромбоцитов
предполагаются ли инвазивные исследования или
вмешательства,
имеется ли возможность терапевтическиой коррекции
Оптимально использовать в течение 6 – 8 часов!
Слайд 44Показания для использования плазмы
Свежезамороженная плазма. Содержит факторы свертывания (в т.ч.
Y,YII)
при печеночной недостаточности с тенденцией к кровоточивости,
передозировке непрямых антикоагулянтов!
(перед экстренной операцией помимо этого показан витамин К)
массивной гемотрансфузии эритроцитарной массы,
различного генеза коагулопатиях - вплоть до восстановления международного нормализованного отношения (МНО) и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ);
Слайд 45Свежезамороженная плазма
применяют при тромботической тромбоцитопенической пурпуре
высокий риск анафилактических реакций, поражения
легких и почек.
Иммунная плазма – антисинегнойная, антипротейная и пр.
Концентрат
лейкоцитов – хранится 1 сутки; можно заготовить от одного донора до 8 на 10 в 9 степени лейкоцитов
Слайд 46Препараты крови
Показанием для переливания плазмы является подозрение на дефицит или
разведение факторов свертывания (при потере одного объема ОЦК остается около
25 % факторов свертывания),
массивное потребление тканевых факторов,
уровень фибриногена ниже 1 г/л,
Слайд 47Показания для назначения свежезамороженной плазмы крови
средние протромбиновое время и АЧТВ
в 1,5 раза выше нормы,
массивная кровопотеря с клиникой ДВС-синдрома
При
наличии клинических проявлений геморрагического синдрома и отсутствии лабораторных подтверждений следует предположить влияние иных факторов: гипотермия, активация фибринолиза.
Дозировка плазмы: Вес менее 50 кг – 2 дозы плазмы
От 50 до 80 кг – 3 дозы плазмы
Вес более 80 кг – 4 дозы плазмы
Слайд 48ДВС-синдром
Особая роль в последствиях кровопотери : 1-я фаза - формирование
сладжей в микроциркуляторном русле
2-я фаза: фибрин в сладжах лизируется, а
продукты его распада имеют фибринолитические свойства (растворяют ранее сформировавшиеся тромбы)
ликвидировать нарушения возможно при помощи свежезамороженной плазмы
Слайд 49ДВС-синдром
Если начать терапию кровопотери с трансфузии крови, то можно усугубить
проявления ДВС-синдрома (поэтому всегда надо начинать с плазмозаменителей)
До переливания эр.
массы рекомендуют использовать свежезамороженную плазму, чтобы предотвратить блок микроциркуляции сладжами
Слайд 50Препараты крови
Не имеется показаний для переливания тромбоцитарной массы при аутоиммунной
тромбоцитопении (до спленэктомии), за исключением опасных для жизни состояний.
Не
рекомендуется переливать тромбоцитарную массу и свежезамороженную плазму параллельно с массивной гемотрансфузией (особенно с профилактической целью).
Слайд 51Показания к использованию препаратов крови
В России плазма используется в несколько
раз чаще, чем в странах Европы и Америки
Причины – отсутствие
четких показаний
Недостаток селективных препаратов крови
Значительная частота коагулопатий
Недостаточное использование аутоплазмы
Слайд 52Нарушение гемостаза (проявления)
Среди наиболее значимых признаков нарушений гемостаза : повторное
кровотечение из раны после остановки кровотечения;
усиление кровотечения без повышения
артериального или венозного давления или изменений в области раны;
пониженная степень свертывания крови, скапливающейся в ране.
Слайд 53Препараты крови
Криопреципитат - изготавливается из плазмы
содержит факторы свертывания, фибриноген.
Используется при дефиците факторов свертывания,
дисфибриногенемии (уровень фибриногена менее
100 мг/%).
Слайд 54Препараты крови
Концентраты факторов свертывания - в последнее время стали более
безопасными в отношении заражения вирусом гепатита, ВИЧ-инфекцией и пр.
Концентрат
фактора YIII , IX используется для лечения больных гемофилией (появился рекомбинантный фактор YIII, но нет разрешения FDA)
Слайд 55Препараты крови
Для более эффективного использования доноров с целью изготовления факторов
свертывания предлагается вместо забора крови выполнять плазмаферез у доноров (тогда
можно приготовить около 600 мл плазмы вместо 200 мл при заборе цельной крови)
Десмопрессин - синтетический аналог вазопрессина, применяется при некоторых вариантах гемофилии и уремической тромбоцитопатии.
Слайд 56Препараты крови
Апротинин - ингибитор протеолитических ферментов, угнетает фибринолиз.
Потребность в
переливании крови на фоне использования апротинина и аналогов снижается на
50 %.
Особенно показаны данные средства при употреблении аспирина в предоперационном периоде и при тромбоцитопатиях.
Слайд 57Препараты крови
Помимо обычной эритроцитарной массы есть также эритроцитарная масса с
удаленным лейкотромбоцитарным слоем – меньше риск трансфузионных осложнений (у много
рожавших женщин, при отягощенном трансфузионном анамнезе)
Эритроцитарный концентрат – также снят лейкотромбоцитарный слой; высокий гематокрит (0,9 г\л). Используется для приготовления взвеси эритроцитов посредством добавления консервирующих растворов.
Слайд 58Препараты крови
Кровь для изготовления эритроцитарного концентрата хранится не более 3-х
суток,
сам концентрат хранится не более 7 суток, перед употреблением
разводится физ. раствором.
Для совершенствования плазмозамещающих свойств эритроконсер-ванта его объединяют с коллоидами (модифицированным желатином, раствор называется модижель;
модижель перспективнее при кровопотере, чем цельная кровь или эритр. масса).
Слайд 59Заготовка, консервирование крови
Консерванты определяют сроки хранения донорской крови. Традиционные средства
(глюгицир, цитроглюкофосфат) позволяют хранить кровь 21 день; новые консерванты -
эритронаф, циглюфад – обеспечивают срок хранения до 35 – 50 суток.
Консерванты содержат натрия цитрат, токсическая доза его в 10 раз превышает содержание в одной дозе крови.
Однако в случае печеночной патологии у реципиента, массивных гемотрансфузиях возможна цитратная интоксикация
Слайд 60Заготовка, консервирование крови
Оптимальная температура хранения крови - от 0 до
+ 1 градуса С,
допустимо хранить при + 2 +
4 градусах.
Степень гемолиза в консервированной крови не должен превышать 0,8 %;
к концу срока хранения внеклеточный калий увеличивается в 3 – 4 раза и более
Слайд 61Заготовка, консервирование крови
В консервированной крови, пропущенной через лейкофильтр, не образуются
микроагрегаты
роль лейкоцитов в образовании микроагрегатов.
В процессе хранения возрастает вязкость
крови – негативное влияние на микроциркуляцию
Слайд 62Депо крови и кровезаменители
Суммарная вместимость кровяного депо (печень -до 40
% депонированной крови, селезенка, кожа, легкие) - до 50 %
всех эритроцитов. Высокий Ht.
Мобилизация крови из депо не только при кровопотере, но и при физических нагрузках, снижении кислорода в окружающей среде.
Кровезаменители – переносчики кислорода:
Сокращение числа доноров и дефицит донорской крови
Многочисленные тестирования бесконечно увеличивают стоимость донорской крови
Важно иметь заменители с большим сроком годности и без риска инфекционных осложнений
Слайд 63кровезаменители
модифицированный гемоглобин и перфторуглеродные эмульсии.
модифицированный гемоглобин распадается в организме
на токсичные субьединицы,
возникает спазм сосудов при взаимодействии с оксидом
азота
Остается вопрос о его иммунологической совместимости.
Из разрешенных к использованию препаратов гемоглобина известен геленпол.
Слайд 64кровезаменители
Нет выраженной антигенности,
поддерживают достаточный уровень доставки кислорода к тканям
Кардио-
и гепатопротективный эффекты
Однако: кровезаменители имеют короткий период полураспада и лишь
временно заменяют кровь в экстремальных ситуациях.
Есть риск насыщения моноцитарно-макрофагальной системы при введении больших доз перфторуглеродов (преходящая иммуносупрессия).
Слайд 65кровезаменители
Перфторуглеродные эмульсии -2-е поколение (оксифлуор и оксигент – вводится в
небольших дозах несколько раз за время операции – с учетом
короткого периода полураспада).
Препараты улучшают реологические свойства крови и увеличивают число функционирующих капилляров.
В целом, перфторан лучше – при возмещении кровопотерь, а геленпол – для коррекции хронической анемии
Слайд 66кровезаменители
Доставка кислорода к тканям при использовании перфторуглеродов осуществляется более успешно,
чем в случае применения модифицированного гемоглобина,
модифицированный гемоглобин предрасполагает к
артериальной гипертензии.
В онкологии – доставка кислорода к раковым клеткам – их гибель
Слайд 67Использование кровезаменителей
использование - при геморрагическом и других вариантах шока, в
т.ч. инфаркте миокарда,
периоперационной гемодилюции,
при коронаропластике,
хранении органов
- трансплантация.
При коме на фоне ОНМК, травме черепа
Слайд 68Использование кровезаменителей
Печеночная недостаточность
ХПН
РДСВ, ДВС – синдром
Катастрофы и стихийные бедствия, в
т.ч. краш-синдром (порой – без хирургического вмешательства)
Панкреонекроз (снижение выраженности ишемических
процессов в поджелудочной железе – особенно важно в первые 12 часов)
Слайд 69Плазмозаменители
Элементы субък-тивиз-ма в инфу-зион-ной тера-пии
Слайд 70Плазмозаменители
На основе желатина – гелофузин, модижель (безопасны в плане влияния
на гемостаз,
редкие анафилактоидные реакции)
На основе декстрана – полиглюкин, реополиглюкин (высокая
водоудерживающая способность,
порой – антитромботический эффект)
Слайд 71плазмозаменители
однако – у препаратов декстрана торможение синтеза альбумина печенью,
нарушение
гемостаза,
риск декстранового нефроза)
На основе ГЭК – плазмастерил, волювен и
пр. (блокада эндотелинов на фоне сепсиса, улучшение гемореологии,
не выявлено существенное ухудшение коагуляционных свойств)
Слайд 72Парентеральное питание (ПП)
Необходимость – обусловлена синдромом гиперметаболизма у хирургических больных
(повышение основного обмена вдвое и более)
Частое развитие синдрома кишечной недостаточности
Фазовый
характер ответа на хирургический стресс –первые 24 часа – снижение потребления кислорода и вазоконстрикция. Далее – увеличение катаболизма, потеря азота.
Слайд 73Условия для ПП
устранение нарушений гемодинамики
Ликвидация дефицита ОЦК, ОЦП
Ликвидация расстройств КЩС
Улучшение
реологии и микроциркуляции
Слайд 74Парентеральное питание
предусмат-ривает введение аминокислот, жиров, углеводов и электролитов
Слайд 75Парентеральное питание (ПП)
Перспективные препараты – содержащие глутамин и тирозин (Glamin,
Dipeptiven). Поскольку глутамин регулирует синтез и распад белка, снижает риск
медиаторного взрыва
При печеночной недостаточности – аминостерил – Н-гепа (меньше риск гипераммониемии)
Кабивен центральный и периферический (в возрасте старше 2 лет), нутрифлекс – безопасность на достаточном уровне (методика «три в одном»)
Слайд 76Имплантируемый порт – для длитель-ного парен-тераль-ного питания
Слайд 77Инфузомат для парентерального питания
Слайд 78методики переливания крови
прямой способ переливания крови - запрещен в
связи с риском инфекционных осложнений (показанием остаются нарушения в свертывающей
системе на фоне профузного кровотечения, особенно в акушерской практике).
При необходимости прямого переливания – консилиум с участием нач. меда
Слайд 79Альтернатива прямому переливанию
создании сети обследованных доноров, которые в кратчайший срок
могут быть доставлены в стационар;
у них осуществляется забор крови
во флаконы с глюгициром, вслед за чем кровь переливается реципиенту с осуществлением необходимых проб на совместимость.
Слайд 80методики переливания крови
непрямой способ переливания крови (предварительная заготовка, приготовление препаратов
крови и их консервация, проверка на инфекции, по мере необходимости
- переливание реципиентам).
Достоинство - возможность предварительной заготовки,
недостаток - изменение состава крови во время хранения
Условие - обязателен микрофильтр для задержки микроагрегатов.
аутогемотрансфузия и реинфузия.
Обменное переливание
Слайд 81Пути введения трансфузионных сред
внутривенный способ является основным;
периферические вены не
всегда позволяют вводить кровь с необходимой скоростью;
центральные вены имеют
ряд преимуществ в плане введения инфузионных сред (ЦВД, скорость введения, длительность его, экстракорпоральное лечение и т.д.), но есть и недостатки.
Слайд 82Пути введения трансфузионных сред
Среди центральных вен предпочитают для катетеризации подключичную
или внутреннюю яремную вены.
Т. Н. высокий доступ (на уровне
перстневидного хряща) при пункции последней из них безопасен в плане пневмоторакса
Внутриартериальный способ имеет мало преимуществ,
удобно пунктировать бедренную артерию;
катетеризация легочной артерии важна в кардиохирургии
Слайд 83Аутогемотрансфузия
Преимущества очевидны и многообразны
Противопоказания – заболевания крови, анемия – Hb
< 100г\л, лейкопения < 3,6 на 10 в 9 степени,
тромбоцитопения < 170 на 10 в 9 степени (кроме тромбоцитопенической пурпуры), гипопротеинемия < 65 г\л; декомпенсация функций сердечно-сосудистой системы, стойкая гипотензия
Осуществляется при операциях с планируемой кровопотерей > 10 % ОЦК и возможностью эксфузии не менее 200 мл крови
Слайд 84Аутогемотрансфузия
Один из вариантов - забор 400 мл крови, спустя трое
- четверо суток кровь переливают обратно и забирают 800 мл,
еще через четыре дня вновь переливают имеющуюся кровь и забирают 1200 мл и т.д.
Нерешенными остаются вопросы организации подобной заготовки (где она должна осуществляться - в стационаре или амбулаторно).
На фоне кардиальной патологии переливание больших количеств крови не слишком безопасно.
Слайд 85Аутотрансфузия
Свежезамороженная аутоплазма может быть заготовлена в количестве 500 – 1000
мл из аутокрови и используется в плановой ситуации – при
отягощенном акушерском анамнезе (кесарево сечение), в сердечно-сосудистой хирургии и пр.
Аутологичный концентрат тромбоцитов – может быть использован при операциях с АИКом (там вероятна тромбоцитопения), заготавливается за 3 дня до операции и хранится при температуре 20 – 24 градуса при условии перемешивания, переливается во время операции
Слайд 86гемодилюция
Чаще используется вариант управляемой гемодилюции.- перед операцией у больного берут
400 - 800 мл крови (иногда около 12 % ОЦК
- при исходном уровне гемоглобина более 135 г/л), замещая ее коллоидными растворами;
в конце операции стабилизированную глюгициром кровь переливают пациенту.
Гемодилюция может быть изоволемической и гиперволемической (под контролем ЦВД, противопоказания – кардиальная патология)
Постгемодилюционный гематокрит – не менее 28 %, гемоглобин – не менее 90 – 100 г/л
Слайд 87АУТОГЕМОТРАНСФУЗИЯ
Больной на операции теряет разведенную кровь (за счет этого потеря
эритроцитов уменьшается почти на четверть), снижается риск тромботических осложнений (что
особенно важно у лиц с факторами риска тромбообразования и во время оперативных вмешательств на сосудах).
Заготовить большое количество крови непросто;
возможна исходная анемия (у больных онкологического профиля, которым переливание донорской крови крайне нежелательно) и выраженные изменения сердечной деятельности (при гематокрите менее 28% у лиц с коронарной недостаточностью развиваются ишемические изменения миокарда)
Слайд 88Аутогемотрансфузия
Имеется информация и о том, что после резервирования 2 –
4 доз крови восстановление параметров гемодинамики наблюдается лишь к 7-м
суткам
надежды возлагаются на использование полимеров гемоглобина для нормоволемической гемодилюции
Если пациент перенесет оперативное вмешательство, то он перенесет и эксфузию крови
Во время эксфузии желателен контроль А\Д, ЭКГ
Слайд 89Аутогемотрансфузия
При раке желудка желательно определить уровень железа, если он ниже
12,5 мкмоль\л, аутогемотрансфузия противопоказана
Значительный дефицит массы тела может стать противопоказанием,
поскольку в этом случае страдает ОЦК
Взятие 500 мл крови (около 10 % ОЦК) вызывает падение уровня гемоглобина около 10 г\л, в итоге в день операции неплохо, если уровень гемоглобина 110 – 120 г\л
Промежуток времени между эксфузией и реинфузитей – не более 6 часов (кровь может находится это время вне холодильника, тщательно маркирована)
Начинается реинфузия чаще после наиболее опасного в отношении кровотечения этапа операции
Слайд 90Аутогемотрансфузия
Степень гемодилюции зависит от уровня гематокрита. Гематокрит 32 – 35
% - оптимальная гемодилюция, 21 – 25 % - допустимая
Забор
крови из центральной вены во флакон «Гемакон» с антикоагулянтом
Нормоволемическая гемодилюция увеличивает кровоточивость на фоне разведения факторов свертывания в конце операции по мере нарастания степени гемодилюции.
Слайд 91аутогемотрансфузия
Переливание заготовленных аутологичных эритроцитов часто даже повышает кровоточивость.
Возник способ
дооперационного разделения аутологичной крови на эритроциты и плазму с приготовлением
свежезамороженной плазмы (до 1 литра),
последнюю используют при первых признаках коагулопатии и гипокоагуляции
Можно заготовить аутологичный концентрат тромбоцитов!
Слайд 92Реинфузия
В некоторых странах ограничение использование донорской крови возведено в ранг
национального стандарта
В России первая реинфузия – А.Н. Филатов в 1918
г
К реинфузии относят: переливание крови, которая скопилась в полостях организма в результате каких-либо повреждений (типичным показанием для реинфузии является гемоторакс),
использование крови, изливающейся во время выполнения тех или иных вмешательств.
Слайд 93Реинфузия
Различают реинфузию крови и реинфузию отмытых эритроцитов
В последнем случае собранную
кровь необходимо отмыть и профильтровать для профилактики: острой почечной и
печеночной недостаточности
ДВС-синдрома на фоне частичного гемолиза, предупреждения респираторного дистресс-синдрома взрослых (в связи с существованием в собранной крови активированных факторов свертывания, микросгустков).
Слайд 94Реинфузия
Срок, позволяющий выполнить реинфузию, колеблется от 6 до 16 часов
(в зависимости от того, где находилась кровь - в пластиковой
емкости, соединенной с дренажом или в полостях организма, соответственно).
В первом случае имеется предрасположенность к фибринолизу, что следует учитывать при разработке показаний к реинфузии.
снижается риск осложнений в случае применения аппарата CELL SAVER - забор крови щадящим способом, стабилизация ее, фильтрация, отмывание эритроциты и переливание (дискретный метод)
Слайд 96Реинфузия
Сомнительно применение CELL SAVER при кровопотере менее 800 мл (в
т.ч. по экономическим соображениям).
Методика неэффективна при показателях гематокрита менее
20 % (нет возможности создать эритроцитарную массу).
запланировано возвращение в организм отмытых эритроцитов, что не ликвидирует угрозу коагулопатии и не восполняет дефицит тромбоцитов.
удается вернуть лишь около 50 % собранных эритроцитов, остальные подвергаются гемолизу.
Слайд 97Реинфузия
Коагулопатия (отклонения протромбинового времени - ПВ и АЧТВ) возникает после
переливания 10 доз эритроцитов (при использовании аппарата Сэлф сэйфер)
Тромбоцитопения
развивается позже – после переливания 20 доз эритроцитов
Терапия коагулопатии предусматривает контроль за показателями свертывающей системы – ПВ на уровне 15 с, АЧТВ – до 40 с, МНО – до 1,5 (при отклонении – коррекция)
При необходимости – коррекция
Слайд 98Реинфузия
Наиболее эффективна реинфузия при потребности от 1 до 4 доз
крови.
При поступлении крови по дренажу в послеоперационном периоде возможно
подсоединение аппарата CELL SAVER, но не более, чем на 6 часов, что связано с увеличением риска осложнений.
При реинфузии более 1200 мл крови возможно потребуются ингибиторы фибринолиза, донорская плазма
Слайд 100реинфузия
Максимальная эксфузия аутокрови в нашей стране – 14 литров
Пациенту выполнялось
АКШ с наложением 4-х шунтов
Гипокоагуляция и кровопотеря
В ОРИТ присоединен аппарат
CATS (аналог селф-сейвера, предполагающий непрерывную обработку крови и ее возвращение в организм больного) вплоть до восстановления коагуляционных свойств
Слайд 101Реинфузия цельной крови
Переливание реинфузируемой цельной крови с большим количеством свободного
гемоглобина (на фоне гемолиза) опасно в плане почечной недостаточности.
При
подозрении на гемолиз следует ощелачивать плазму и усиливать почечный кровоток (реоглюман)
Подобная методика (8 слоев марли, смоченной физ. раствором) возможна лишь в жизнеугрожающих экстремальных ситуациях (микрофильтры в подобной обстановке обычно отсутствуют)
Слайд 102Реинфузия цельной крови
Проба на гемолиз! Нельзя выжимать салфетки!
Помимо риска гемолиза
попадание биологически активных веществ при реинфузии цельной крови может приводить
к тромбоцитопении, кровоточивости, ПОН
Опасна реинфузия при кесаревом сечении – в околоплодных водах тромбопластические субстанции
Слайд 103Достоинства метода реинфузии отмытых эритроцитов
Можно выполнять травматичные операции, сопровождающиеся большой
кровопотерей
Оперировать больных с редкой группой крови
Есть возможность спасти больного при
профузном кровотечении
Если все же требуется донорская кровь, то ее количество будет небольшим
Снижена вероятность синдрома массивных гемотрансфузий
Слайд 104Другие кровосберегающие технологии
Новейшие неинвазивные хирургические методики
Методы воздействия на систему свертывания
(антифибринолитики, фибриновый клей, тромбоцитарный гель)
Поэтапное выполнение сложных хирургических вмешательств
Использование адаптационных
возможностей организма
Управляемая гипотония
Пред- и интраоперационная эмболизация сосудов опухоли
Коагуляция, лазер, аргоно-плазменная коагуляция
Управляемая гипотермия (спорно – снижает сердечную проводимость, нарушает свертывание)
Слайд 105Что необходимо сделать перед переливанием крови и после переливания
необходимо
убедиться в пригодности препарата крови
перед переливанием еще раз проверить групповую
принадлежность донора и реципиента
осуществить пробы на индивидуальную групповую – цель выявить полные агглютинины системы АВО, MNs, Lewis и др. (сыворотка реципиента и кровь донора 10: 1 в чашке Петри) и резусную (сыворотка реципиента и кровь донора 2 : 1 в пробирке и капля 33 % полиглюкина, добавить физ. раствор) совместимость
Слайд 106Оценка годности консервированной крови для переливания
Оптимально переливать кровь со сроками
хранения не более 5 – 7 суток
Кровь должна иметь три
слоя – на дне эритроциты, над ними – тонкий серый слой лейкоцитов, над ним – прозрачная желтоватая плазма
Если плазма красная или розовая – это признак гемолиза
Неблагоприятный признак – наличие сгустков крови, помутнение плазмы
Слайд 107Что необходимо сделать перед переливанием крови
выполнить биологическую пробу (трижды по
10 мл донорской крови 40 – 60 капель в минуту
с трехминутным перерывом, проверить пульс, А/Д, самочувствие пациента, температуру тела)
или пробу Бакстера: если речь идет о гемотрансфузии во время операции – перелить 75 мл донорской крови, из другой вены взять пробирку крови реципиента, центрифугировать и проверить на гемолиз.
Слайд 108После переливания:
Помимо оценки состояния больного требуется определить диурез, цвет мочи.
Через 1, 2, 3 часа после гемотрансфузии необходимо выполнить определение
температуры тела, на следующий день - анализ мочи и крови, последнее исследование повторяется на третьи сутки после гемотрансфузии.
заполнить документацию о переливании (протокол – показания, данные о доноре, дата заготовки, результат проверки группы крови и резус, результат всех проб) и сохранить в холодильнике в течение суток пакет с остатками донорской крови.
Слайд 109Предикторы риска гемотрансфузии
Низкий уровень гемоглобина до операции
Низкий вес
Невысокий рост
Женский пол
Возраст
старше 65 лет
Отсутствие возможности предоперационной заготовки крови у этого же
больного
Предполагаемая потеря крови во время операции
Повторные операции
Слайд 110Трансфузионные осложнения и их профилактика
Инфекционные осложнения:
Среди больных гемофилией процент
пострадавших от вируса гепатита В и С близок к 100.
Помнить о вирусах гепатита D,E,F,G и др.! ВИЧ-инфекция (для заражения достаточно 0,1 мл крови вирусоносителя).
- В России количество больных гепатитом в 10 раз больше, чем в странах европейского содружества (около 2-х процентов населения).
Среди доноров больных гепатитом 6 – 10 %, и тестирование крови на гепатит В и С нисколько не ликвидирует опасность заражения.
Слайд 111Трансфузионные осложнения и их профилактика
Помимо ВИЧ инфекции и гепатита с
кровью передается вирус Эпштейн-Барра (инфекционный мононуклеоз), вирус герпеса, цитамегаловирус, вирус
Т-клеточного лейкоза;
есть вероятность заболеть токсоплазмозом, трипаносомозом, лейшманиозом, филяреозом, колорадской клещевой лихорадкой, малярией и пр.
Из бактериальных инфекций возможно заражение сифилисом, Гр «+» и Гр«-» бактериями, бруцеллезом, риккетсиозом.
Профилактика – лейкофильтры III поколения предотвращают вирусные инфекции; уничтожение вирусов в плазме фотодинамическим методом
Слайд 113Трансфузионные осложнения и их профилактика
Гемолитического типа: несовместимость по эритроцитарным антигенам.
При несовместимости по антигенам системы АВ0 эритроциты донора разрушаются агглютининами
реципиента, в плазму выходит свободный гемоглобин (тромбопластическая активность – ДВС-синдром, гемотрансфу-зионный шок).
Симптомы шока – сразу при переливании или после него – одышка, тахикардия, боли (в сердце, пояснице), падение А\Д, озноб, желтуха, моча цвета «мясных помоев»,
на операции – повышенная кровоточивость; вне операции – кожные кровоизлияния, гематурия. В крови – анемия.
Слайд 115Трансфузионные осложнения и их профилактика
Почечная недостаточность - на фоне нарушения
кровообращения и ишемии почек – олигурия, затем анурия (9 –
15 суток), далее возможна полиурия с признаками дефицита калия.
При повторном переливании резус-отрицательным пациентам резус-положительной крови гемолиз – через 0,5 - 2 часа, иногда через несколько дней после гемотрансфузии (также характерно для антигенов Келл, Кидд, Даффи и пр.; при этом ДВС-синдром и почечная недостаточность – редко; обычно – анемия и лихорадка)
требуется подбор крови, учет анамнеза (если были реакции ранее)
Слайд 116Учет анамнеза для профилактики гемолитических осложнений
Факт переливания крови более 2-х
недель назад (за 10 – 14 дней образуются антитела), особенно
если переливания сопровождались реакциями
Женщины с неблагополучными родами в анамнезе (выкидыши, рождение детей с гемолитической болезнью, желтухой)
В этом случае следует заподозрить сенсибилизацию к резус-фактору; гемотрансфузию желательно отложить до выяснения наличия в крови резус-антител
Обязательно проведение данным больным пробу на совместимость с непрямой реакцией Кумбса
Слайд 117Непрямая проба Кумбса
Одна капля отмытых эритроцитов донора в пробирке +
4 капли сыворотки реципиента
Перемешать встряхиванием и поместить в термостат на
45 минут при 37 градусах
Эритроциты отмывают и готовят 5% взвесь в физиологическом растворе
1 каплю взвеси эритроцитов помещают на пластинку и добавляют 1 каплю антиглобулиновой сыворотки, перемешивают палочкой, покачивают 5 минут
Учет результатов порой с помощью лупы – агглютинация говорит о несовместимости крови донора и реципиента
Эта проба особенно важна при подборе донорской крови в случае повторных беременностей и гемотрансфузий в анамнезе
Слайд 118Другие осложнения
Посттрансфузионная пурпура. Причина – образование антитромбоцитарных антител
Перегрузка железом –
гемосидероз органов. Причина – многочисленные переливания эритроцитов.
Гипотермия. Пациенты в состоянии
шока исходно находятся в состоянии гипотермии. Это снижает скорость инактивации цитрата. Переливание консервированной крови может усугубить гипотермию.
Слайд 119Лечение гемотрансфузионного шока
Максимально сократить время от диагностики до лечения
прекратить переливание
крови
глюкокортикоиды
Плазмаферез – до 2 – 2,5 л, замещают плазмой
или коллоидами
Гепарин в\в, дезагреганты
20 % маннитол (до стадии анурии) и фуросемид
Коррекция КЩС (метаболический ацидоз)
Слайд 120Лечение гемотрансфузионного шока
При необходимости – переливание отмытых эритроцитов (подбор!)
Мониторинг ЦВД,
диуреза (суточный диурез поддерживают на уровне 2 – 3 л)
Ограничение
приема жидкости, бессолевая диета с минимальным количеством белка
Гемодиализ по показаниям (при уровне мочевины > 40 ммоль\л и суточном приросте мочевины на 10 ммоль)
Порой решающую роль играет гемоультрафильтрация
Слайд 121Негемолитические реакции
В случае иммунизации пациента к антигенам HLA лейкоцитов и
тромбоцитов при повторных переливаниях (беременность).
При этом – разрушение лейкоцитов,
пирогенные реакции - в ответ на антигены лейкоцитов и тромбоцитов донора – подъем температуры до 39 и выше;
сроки – либо сразу, либо через 1 – 2 часа;
при выраженной симптоматике прекращают инфузию, назначают жаропонижающие.
Профилактика – использование отмытых эритроцитов, индивидуальный подбор донора, использование лейкофильтров III поколения.
Из тестов на совместимость – реакция лейкоагглютинации.
Слайд 122Негемолитические реакции
Аллергические реакции – сенсибилизация к белкам плазмы
Факторы риска
– поллиноз, бронхиальная астма и пр.
Сроки возникновения – от
1 минуты до 2 – 3 часов.
Тактика – при бронхоспазме, гипотонии, отеке легких – прекращение гемотрансфузии.
Профилактика - использование отмытых эритроцитов, при высоком риске до трансфузии вводят 50 мг преднизона.
Слайд 123Негемолитические реакции
Анафилактические реакции – возникают на фоне сенсибилизации при повторных
переливаниях (причина – дефицит иммуноглобулинов класса А у реципиентов)
чаще
– после введения нескольких мл препарата крови
Вазоактивные вещества приводят к бронхоспазму, падению А\Д вплоть до анафилактического шока, спастические боли в животе.
Профилактика –учет реакций при вакцинации, серотерапии, введении белковых растворов. Использовать аутологичные препараты крови или только отмытые эритроциты.
Слайд 124Дополнительно о бактериальном загрязнении крови
стафилококк, цитробактер – использует цитрат в
качестве питательной среды;
опасны Гр- микроорганизмы – выраженные симптомы интоксикации
вплоть до септического шока;
успех лечения зависит от своевременного начала и адекватности терапии септического шока;
источником может быть контаминация антикоагулянтов, систем для переливания, кожи.
Слайд 125Реакции на фоне хранения крови и другие осложнения гемотрансфузии
Транзиторная гипокальциемия
– в связи с использованием цитрата натрия (неприятные ощущения за
грудиной, металлический привкус во рту, подергивания губ, мышц голени, гипотензия).
Терапия – в\в препараты кальция.
Гиперкалиемия – в случае длительного хранения крови.
Брадикардия, аритмия. Терапия – препараты кальция в\в, физиол. раствор, глюкоза с инсулином.
Слайд 126Реакции на фоне хранения крови и другие осложнения гемотрансфузии
Нарушение температурного
режима. Переливание перегретой крови (денатурация белка) – гемотрансфузионный шок с
микротромбообразованием на периферии.
Есть аппараты на нагревания крови.
Если кровь холодная – холодовые антитела реципиента могут реагировать с антигенами M, N.
Слайд 127Воздушная эмболия
– при проникновении в вену около 2 куб. см
воздуха (одышка, цианоз, тахикардия).
Лечение – вплоть до ИВЛ и
непрямого массажа сердца. Попытка завести катетер в легочную артерию и отсосать воздух.
Слайд 128Другие осложнения гемотрансфузии
Тромбоэмболия – или микросгустками - при хранении –
картина тромбоэмболии ветвей легочной артерии, или пристеночным тромбом (более опасно).
В терапии иногда фибринолитики через катетер в легочную артерию, гепарин.
Профилактика – микрофильтры.
Слайд 129Синдром массивных трансфузий –
при переливании крови в объеме более 40
– 50 % ОЦК.
Сердечные нарушения (брадикардия, фибрилляция желудочков и
пр.), ДВС – синдром, гемолиз, гиперкалиемия, полиорганная недостаточность.
Терапия ДВС-синдрома, плазмаферез, дезагрегенты. Профилактика – отказ от переливания цельной крови.
Слайд 130Другие осложнения гемотрансфузии
Посттрансфузионная иммуносупрессия – анергия, иммунотолерантность. Снижение выживаемости и
повышение риска рецидива у онкологических больных.
По итогам гемотрансфузии наблюдается:
отторжение
клеточных и плазменных элементов крови донора
Угнетение кроветворения
Увеличениие тромбогенности
Слайд 131эритропоэтин
Спорные вопросы – использование эритропоэтина для ликвидации анемии. Однако эритропоэтин
уменьшает продолжительность жизни у больных раком молочной железы, а также
головы и шеи (правда, это касается только тех пациентов, у которых клетки опухоли экспрессируют рецептор эритропоэтина – таких больных около 70 %).
Слайд 132Спорные вопросы – использование эритропоэтина
Эритропоэтин эффективен лишь на фоне отсутствия
дефицита железа
Эритропоэтин может способствовать развитию ретинопатии
Эритропоэтин может быть неэффективен на
фоне инфекций, сепсиса.
Острая сердечная недостаточность – чаще на фоне исходного поражения сердечной мышцы. Профилактика - мониторинг ЦВД!
Слайд 133Юридические аспекты гемотрансфузии
Информированное согласие о причине гемотрансфузии и самой гемотрансфузии
(достоинства, необходимость метода, его опасность)
Отказ больного от гемотрансфузии (возможные последствия)
Право
больного на получение альтернативных способов помощи (их достоинства и недостатки)
Слайд 134Переливание крови и ДВС-синдром
Образование микросгустков (сладжей) на уровне капилляров с
блокадой микроциркуляции
Вслед за интенсивным свертыванием крови (коагулопатия потребления) развивается гипокоагуляция,
тромбоцитопения, тромбоцитопатия и геморрагический синдром
Слайд 135Переливание крови и ДВС-синдром
Активирует ДВС-синдром тканевой тромбопластин, поступающий из поврежденных
тканей (в т.ч. операции на почках, печени, поджелудочной железе, легких)
или фосфолипиды из мембран разрушенных эритроцитов
Слайд 136Переливание крови и ДВС-синдром
Микротромбообразование приводит к активации фибринолиза с вторичной
тромбоцитопатией (множественные кровоизлияния под кожей).
Фибринолиз продолжает активироваться и по
причине потребления ингибиторов фибринолиза.
Слайд 137Переливание крови и ДВС-синдром
I стадия ДВС-синдрома – гиперкоагуляция
II стадия –
коагулопатия потребления без активации фибринолиза
III и IY стадия – коагулопатия
с фибринолизом
Слайд 138Переливание крови и ДВС-синдром
Лабораторное подтверждение ДВС-синдрома -удлинение протромбинового времени, тромбоцитопения,
снижение концентрации фибриногена
Течение ДВС-синдрома может быть лавинообразным (в результате повреждения
эндотелия при блоке микроциркуляции на фоне шока) и хроническим (избыток тромбина в кровотоке) при геморрагическом васкулите, панкреатите и пр.
Признаки: блок микроциркуляции в легких – отек легких, в почках – ОПН, в печени – паренхиматозная желтуха, на уровне мозга – кома, в кишечнике – язвенно-некротический колит.
Слайд 139Переливание крови и ДВС-синдром
Петехии - тромбоцитопения и –патия, гематомы и
кровотечения – активация фибринолиза
Тактика. Не только лечить ДВС-синдром, но и
причину (шок, сепсис).
В фазе гиперкоагуляции – гепарин в\в.
Поскольку есть дефицит антитромбина III, то свежезамороженная плазма обязательна (она ликвидирует дефицит и протеина С, и плазминогена).
Слайд 140Переливание крови и ДВС-синдром
Дезагреганты.
Септический вариант ДВС – ингибиторы фибринолиза
(апротинин и пр.).
Иногда плазмаферез
Реинфузия противопоказана.
Гепарин может индуцировать агрегацию
тромбоцитов, поэтому возможны малые дозы аспирина.
Слайд 141Варикоз-ное расшире-ние вен.
Через неделю
16 час. 30 мин
Слайд 142www.ejves.com - журнал Европейского общества сосудистых хирургов
www.ejves.com - журнал Европейского
общества сосудистых хирургов
EAVST и РАМСХ являются ассоциациями сосудистых хирургов продолжающих
совершенствование своих навыков и знаний в сосудистой хирургии.
Отчет о работе ассоциации молодых хирургов и EAVST генерального секретаря EAVST Алексея Светликова
ПРЕИМУЩЕСТВА ЧЛЕНСТВА В EAVST и РАМСХ
EAVST и РАМСХ планируют активизировать программы обмена для сосудистых хирургов и научные исследования в Европе и других континентах.
Став членом этих организаций, вы будете иметь возможность участвовать в этих программах, вы получите всю необходимую информацию благодаря информационной газете EAVST, которая публикуется несколько раз в год. Информационную газету, которая поддерживается главным спонсором Vascutek-Terumo Ltd. можно также найти на EAVST Web сайте: http://www.eavst.org.
Став членом РАМСХ и EAVST вы будете иметь доступ к грантам, сможете участвовать в конгрессах по сосудистой хирургии (Европейском сосудистом курсе в Амстердаме и Марселе, EAVST сессии в Лондоне, ежегодных съездах Европейского и Международных обществ сосудистых хирургов)
EAVST и РАМСХ являются ассоциациями сосудистых хирургов продолжающих совершенствование своих навыков и знаний в сосудистой хирургии.
