тромбом, который образовался в венозной системе большого круга кровообращения, в
правом предсердии или в правом желудочке сердцаОПРЕДЕЛЕНИЕ
Разделы презентаций
- Разное
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Геометрия
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Содержание
- 1. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
- 2. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - внезапная закупорка
- 3. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТЭЛАВ США ежегодно диагностируется 630 000
- 4. ЭТИОЛОГИЯ ТЭЛАЧаще всего - отрыв венозного тромба и закупорка им части или всего русла легочной артерии
- 5. ЭТИОЛОГИЯ ТЭЛА
- 6. Триада этиологических факторов венозного тромбоза и ТЭЛА (Р. Вирхов) Венозный стазГиперкоагуляцияПовреждение сосудистой стенкиЭТИОЛОГИЯ ТЭЛА
- 7. ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
- 8. ПАТОГЕНЕЗ ТЭЛА
- 9. ПАТОГЕНЕЗ ТЭЛА Факторы
- 10. 70% случаев ТЭЛА
- 11. Легочно-артериальная обструкция: Эмболизация легочной артерии Рефлекторный и
- 12. Формирование дыхательной недостаточностиувеличение «мертвого пространства» легких бронхоспазмразвитие ателектазовишемия легкого и снижение вентиляции артериоло-венозное шунтирование Гемодинамические нарушенияПАТОГЕНЕЗ ТЭЛА
- 13. При Окклюзии > 25% возрастает
- 14. ПАТОГЕНЕЗ ТЭЛАгемодинамические расстройства
- 15. ПАТОГЕНЕЗ ТЭЛАПоявляется неперфузируемый, но вентилируемый участок легочной
- 16. ПАТОГЕНЕЗ ТЭЛАВ 10-30% случаев течение ТЭЛА осложняется
- 17. КЛАССИФИКАЦИЯ ТЭЛА1. По течению:Молниеносная ТЭЛА (1-5 минут)Острая
- 18. КЛАССИФИКАЦИЯ ТЭЛА (продолжение)3. По тяжести:1 степень тяжести:
- 19. Классификация Европейского кардиологического общества1. Массивная (ствол и
- 20. Формулировка диагнозаВарикозная
- 21. ЖалобыОдышка –90%Сердцебиение – 86%Боли в груди –
- 22. Основные синдромыОстрое легочное сердце Инфаркт легкого Внезапная одышка без видимых причин Хроническая легочная гипертензияКлинические проявления ТЭЛА
- 23. Острое легочное сердце Поражение крупных ветвей ЛА:
- 24. Хроническая легочная гипертензия
- 25. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ТЭЛА
- 26. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ТЭЛА
- 27. Подтвердить наличие ТЭЛАОпределить локализацию Установить объем поражения Установить источник эмболииДИАГНОСТИКА ТЭЛАОсновные задачи
- 28. КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ТЭЛА
- 29. Обязательные методы обследования определение газового состава крови
- 30. Газы артериальной кровирО2 < 90мм рт.ст. ЭКГ
- 31. Рентгенография ОГК- симптомы малоспецифичнывысокое стояние купола диафрагмы
- 32. Компьютерная спиральная томография Тромб левой легочной артерииТромб правой легочной артерииДИАГНОСТИКА ТЭЛА
- 33. Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфияотсутствие изменений при сцинтиграфии исключает диагноз
- 34. ЭХОКАРДИОГРАФИЯ можно определитьпризнаки острого легочного сердца повышения
- 35. АНГИОПУЛЬМОНОГРАФИЯ – «золотой» стандарт диагностики ТЭЛА (чувствительность
- 36. ДИАГНОСТИКА ТЭЛАЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА МАССИВНОЙ ТЭЛАРаО2 ниже 80
- 37. ОПРЕДЕЛЕНИЕ D-ДИМЕРА - продукта деградации фибрина 0,5мг/л
- 38. Слайд 38
- 39. ДИАГНОСТИКА ТЭЛАТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН - ФЛЕБОТРОМБОЗ Спонтанная
- 40. ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙЦветное доплеровское сканированиенаиболее информативный метод диагностики тромбоза глубоких венКонтрастная флебографияДИАГНОСТИКА ТЭЛА
- 41. ДИАГНОСТИКА ТЭЛА
- 42. ОЦЕНКА ОБЪЕМА ПОРАЖЕНИЯ по МиллеруМассивная ТЭЛА индекс
- 43. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ПОДОЗРЕНИИНЕМАССИВНОЙ ТЭЛАI этап диагностики
- 44. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ НЕМАССИВНОЙ ТЭЛА
- 45. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ МАССИВНОЙ ТЭЛА
- 46. ДИАГНОСТИКА ТЭЛАДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ТЭЛА И ИНФАРКТА МИОКАРДА (1)
- 47. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ТЭЛА И ИНФАРКТА МИОКАРДАДИАГНОСТИКА ТЭЛА
- 48. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ ТЭЛА
- 49. ЛЕЧЕНИЕ ТЭЛА зависит от объема поражения
- 50. СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯПри гипоксии - кислородПри плевральных болях
- 51. Слайд 51
- 52. МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ ГЕПАРИНАвнутривенно болюсно 5 000 ME
- 53. НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ ГЕПАРИНЫ молекулярная масса 4000-7000 дальтонЭноксапарин (клексан)
- 54. НЕПРЯМЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫпрофилактика возникновения тромбов предотвращение увеличения тромбов
- 55. Варфарин – 1-2-й день по 6 -
- 56. ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯФармакодинамикаперевод плазминогена в плазмин и разрушение
- 57. СтрептокиназаКонтроль показателей коагулограммыконцентрация фибриногена в плазме крови тромбиновое время ЛЕЧЕНИЕ ТЭЛА
- 58. Альтеплаза – тканевой активатор плазминогенаЛЕЧЕНИЕ ТЭЛА
- 59. ЛЕЧЕНИЕ ТЭЛАЛабораторный контроль определение концентрации фибриногена в
- 60. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕПостановка кава-фильтраПоказания:наличие абсолютных противопоказаний к тромболизисувысокий риск повторных ТЭЛА пациентам после легочной эмболэктомииЛЕЧЕНИЕ ТЭЛА
- 61. ЭМБОЛЭКТОМИЯ – риск летальности 20-50%Показания:массивная ТЭЛАтромболизис противопоказан проведение тромболизиса было неэффективноАльтернативный подход: черезкожная легочная эмболэктомияЛЕЧЕНИЕ ТЭЛА
- 62. ПРОФИЛАКТИКА ТЭЛАЦЕЛЬ: предупреждение флеботромбоза ногГруппы высокого риска:больные
- 63. ГЕПАРИНОТЕРАПИЯ Гепарин 5000 ЕД п/к каждые 8-12
- 64. при отсутствии лечения летальность 30%,
- 65. ТЭЛАодно из тяжелейших
- 66. Скачать презентанцию
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - внезапная закупорка артериального русла легкого тромбом, который образовался в венозной системе большого круга кровообращения, в правом предсердии или в правом желудочке сердцаОПРЕДЕЛЕНИЕ
Слайды и текст этой презентации
Слайд 2 Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - внезапная закупорка артериального русла легкого
Слайд 3ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТЭЛА
В США ежегодно диагностируется 630 000 случаев ТЭЛА
Среди
причин летальности занимает 3-е место среди сердечно-сосудистой патологии (после ИБС
и инсульта)Рецидивирующее течение ТЭЛА наблюдается у 9,4-34,6% больных
ТЭЛА - сложна для диагностики: даже массивное эмболическое поражение легочных артерий при жизни не диагностируется у 40-70% пациентов
Слайд 4ЭТИОЛОГИЯ ТЭЛА
Чаще всего - отрыв венозного тромба и закупорка им
части или всего русла легочной артерии
Слайд 5ЭТИОЛОГИЯ ТЭЛА
Источники эмболии:
Бассейн нижней полой вены или вены нижних конечностей
и таза (тромбоз глубоких вен нижних конечностей) - 90% ТЭЛА Правые камеры сердца (тромбы правых отделов сердца при мерцательной аритмии и ДКМП)
Бассейн верхней полой вены (вследствие катетеризации вен)
Эндокардит трехстворчатого клапана
В 10-15% случаев установить источник тромбов не удается
Слайд 6Триада этиологических факторов венозного тромбоза и ТЭЛА (Р. Вирхов)
Венозный
стаз
Гиперкоагуляция
Повреждение сосудистой стенки
ЭТИОЛОГИЯ ТЭЛА
Слайд 8ПАТОГЕНЕЗ ТЭЛА
Основные факторы
риска ТЭЛА (1)
заболевания внутренних органов с поражением сосудов
злокачественные
новообразования гиподинамия
пожилой и старческий возраст
переломы и травмы костей нижних конечностей
хирургические вмешательства ( брюшная полость и нижние конечности)
Слайд 9ПАТОГЕНЕЗ ТЭЛА
Факторы риска развития ТЭЛА
(2)
беременность и ранний послеродовый период
при избыточной массе тела, у лиц
преклонного и старческого возрастау женщин, которые принимают контрацептивы
у лиц, которые продолжительно находятся в фиксированном положении
у лиц с нефротическим синдромом
пароксизмальной ночной гемоглобинурией
Слайд 1070% случаев ТЭЛА
связаны с флотирующим тромбом глубоких венах илеофеморального сегмента
ПАТОГЕНЕЗ ТЭЛА
Слайд 11Легочно-артериальная обструкция:
Эмболизация легочной артерии
Рефлекторный и гуморально
обусловленный спазм ЛА
Вторичное тромбообразование в месте эмбола
Дыхательная недостаточность
Гемодинамические нарушения:
Легочная
артериальная гипертензия падение МО и системного АД
развитие острого легочного сердца
ПАТОГЕНЕЗ ТЭЛА
Слайд 12Формирование дыхательной недостаточности
увеличение «мертвого пространства» легких
бронхоспазм
развитие ателектазов
ишемия легкого и снижение
вентиляции
артериоло-венозное шунтирование
Гемодинамические нарушения
ПАТОГЕНЕЗ ТЭЛА
Слайд 13При Окклюзии > 25% возрастает давление в легочной
артерии
При Окклюзии > 50% выраженная легочная гипертензия
При Окклюзии
> 60% сократительная способность правого желудочка падает, развивается его дилятацияМежжелудочковая перегородка может выбухать в полость левого желудочка
Развивется острая правожелудочковая недостаточность - КШ
ПАТОГЕНЕЗ ТЭЛА
Слайд 15ПАТОГЕНЕЗ ТЭЛА
Появляется неперфузируемый, но вентилируемый участок легочной паренхимы - „мертвое
пространство"
Развивается бронхиальная обструкция, в зоне поражения формируется АТЕЛЕКТАЗ
Начинает функционировать овальное окно, происходит сброс крови справа налево, минуя малый круг
Действие гуморальных факторов не зависит от объема эмболической окклюзии легочных сосудов
Происходит выброс биологически активных веществ (серотонина, гистамина, тромбоксана и др.) из агрегантов тромбоцитов тромба
Развивается тахипноэ, легочная гипертензия и артериальная гипотония
Слайд 16ПАТОГЕНЕЗ ТЭЛА
В 10-30% случаев течение ТЭЛА осложняется развитием инфаркта легкого
Тромбоэмбол может самостоятельно лизироваться на протяжении 10-14 суток
В ряде случаев
постэмболическая обструкция может сохранятсяПерсистирующая окклюзия приводит к развитию гипертензии малого круга кровообращения
Слайд 17КЛАССИФИКАЦИЯ ТЭЛА
1. По течению:
Молниеносная ТЭЛА (1-5 минут)
Острая ТЭЛА (до 1
часа)
Подострая ТЭЛА (несколько суток)
Рецидивирующая ТЭЛА
2. По объему окклюзии
Малая ТЭЛА
(< 25%)Субмаксимальная ТЭЛА (26-50%)
Массивная ТЭЛА (51-75%)
Смертельная ТЭЛА (> 75%)
Слайд 18КЛАССИФИКАЦИЯ ТЭЛА
(продолжение)
3. По тяжести:
1 степень тяжести: клиника незначительно выражена
степень: клиника
умеренно выражена
3 степень: клиника выражена (диспное, коллапс, шок)
Слайд 19
Классификация Европейского кардиологического общества
1. Массивная (ствол и главные ветви) -
симптомы шока или гипотонии
2. Субмассивная (долевые и сегментарные ветви)
- острая правожелудочковой недостаточности3. Немассивная (мелкие ветви ЛА )– гемодинамика стабильна
КЛАССИФИКАЦИЯ ТЭЛА
Слайд 20 Формулировка диагноза
Варикозная болезнь нижних конечностей.
Малая ТЭЛА, подострое течение, I степень тяжести. XHK I, ДН
2, кровохарканьеТромбофлебит глубоких вен нижних конечностей (указание конкретной вены) Острая массивная ТЭЛА (дата), II степень тяжести. ХНК IIA, ДН 3
Слайд 21Жалобы
Одышка –90%
Сердцебиение – 86%
Боли в груди – 80%
Тревога,страх – 70%
Кровохаркание
– 34%
Кашель - 30%
Потеря сознания – 24%
Лихорадка –15%
Клинические проявления ТЭЛА
Объективно
Тахипное
Тахикардия
Акцент II т на ЛА
Набухание шейных вен
Гипотензия
Бледность,цианоз
Шум трения плевры
Хрипы в легких
Потеря сознания
Слайд 22Основные синдромы
Острое легочное сердце
Инфаркт легкого
Внезапная одышка без видимых
причин
Хроническая легочная гипертензия
Клинические проявления ТЭЛА
Слайд 23Острое легочное сердце
Поражение крупных ветвей ЛА: внезапная одышка, кожа
бледно-пепельная,
ЧСС > 100, правожелудочковая недостаточность, гипотонияВ тяжелых случаях – обморок, остановка кровообращения
Инфаркт легкого
Поражение мелких ветвей ЛА: плевральные боли, одышка, иногда кровохаркание
Клинические проявления ТЭЛА
Слайд 24Хроническая легочная гипертензия
тромбе - одышка, набухание шейных вен, гепатомегалия, асцит, отеки ног.
Клинические проявления ТЭЛА
Слайд 25КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ТЭЛА
МАССИВНАЯ И СУБМАССИВНАЯ
Внезапная одышка в покое (при этом
ортопноэ не характерно!)Бледный „пепельный" цианоз; в случае эмболии ствола - выраженный цианоз кожи, чугунного оттенка
Тахикардия, иногда экстрасистолия, мерцание предсердий
Повышение температуры тела (даже при наличии коллапса
Кровохарканье (у 1/3 больных) вследствие инфаркта легкого
Над легкими: ослабленное везикулярное дыхание и мелкопузырчатые влажные хрипы на ограниченном участке, шум трения плевры
Артериальная гипотензия (или коллапс) в сочетании с повышением венозного давления
Церебральные расстройства, обусловленные гипоксией головного мозга
Острая почечная недостаточность вследствие нарушения внутрипочечной гемодинамики
Слайд 26КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ТЭЛА
МЕЛКИХ
ВЕТВЕЙ ЛАПовторные „пневмонии" неизвестного генеза, плевропневмонии;
Сухие плевриты, которые быстро развиваются, экссудативные плевриты с геморрагическими выпотами;
Повторные „необъяснимые" потерми сознания, коллапсы;
Внезапно возникающие приступы ощущения «сдавления» в груди;
"Беспричинная" лихорадка, не поддающяяся антибактериальной терапии;
Пароксизмальная одышка, ощущение недостатка воздуха, тахикардия;
Появление и/или прогрессирование сердечной недостаточности;
Подострое или хроническое легочное сердце при отсутствии заболеваний легких
Слайд 27Подтвердить наличие ТЭЛА
Определить локализацию
Установить объем поражения
Установить источник эмболии
ДИАГНОСТИКА
ТЭЛА
Основные задачи
Слайд 28КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ТЭЛА
Основные синдромы
Легочно-плеврапьный синдром (бронхоспазм,
диспноэ, кашель, кровохарканье, шум трения плевры, плевральный выпот, рентгенологические изменения)Кардиальный синдром: кардиалгия, гипотензия, перегрузка правых отделов сердца
Абдоминальный синдром - боль или/и тяжесть в правом подреберье
Церебральный синдром - синкопальные состояния
Почечный синдром – олиго-анурия (шоковая почка)
Слайд 29Обязательные методы обследования
определение газового состава крови
ЭКГ
рентгенография ОГК
КТ
перфузионно-вентиляционная сцинтиграфия легких
УЗИ
допплерография вен нижних конечностей
При наличии технической возможности:
ангиопульмонография
ДИАГНОСТИКА
ТЭЛА
Слайд 30Газы артериальной крови
рО2 < 90мм рт.ст.
ЭКГ для исключение ИМ
В
25% синдром SI QIII TIII| ,
отклонение эл.оси сердца вправо,
неполная блокада правой НПГ,
P - pulmonale
ДИАГНОСТИКА ТЭЛА
Слайд 31Рентгенография ОГК- симптомы малоспецифичны
высокое стояние купола диафрагмы
инфильтрация легочной ткани
(12–36 ч от начала)
выбухание конуса легочной артерии
увеличение правых
отделов сердца расширение верхней полой вены
Специфичен симптом Вестермарка — обеднение легочного рисунка в области поражения - 5%
ДИАГНОСТИКА ТЭЛА
Слайд 32Компьютерная спиральная томография
Тромб левой легочной артерии
Тромб правой легочной артерии
ДИАГНОСТИКА
ТЭЛА
Слайд 33Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия
отсутствие изменений при сцинтиграфии исключает диагноз ТЭЛА
В 50% сцинтиграфия
малоинформативна
снижения перфузии легких при отсутствии вентиляционных расстройств
ДИАГНОСТИКА
ТЭЛА
Слайд 34ЭХОКАРДИОГРАФИЯ можно определить
признаки острого легочного сердца
повышения давления в легочной артерии
оценить гемодинамические нарушения
исключить патологию клапанного аппарата
Одномерный режим
2-х мерный режим
ДИАГНОСТИКА ТЭЛА
Слайд 35АНГИОПУЛЬМОНОГРАФИЯ – «золотой» стандарт диагностики ТЭЛА (чувствительность – 98%, специфичность
– 95-98%)
Признаки ТЭЛА :
обтурация ветви ЛА “культя” артерии
обеднение сосудистого
рисунка нутриартериальные дефекты наполнения
расширение ЛА проксимальнее места обструкции
ДИАГНОСТИКА ТЭЛА
Слайд 36ДИАГНОСТИКА ТЭЛА
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА МАССИВНОЙ ТЭЛА
РаО2 ниже 80 мм.рт.ст; РаСО2 нормальное
или сниженное
увеличение активности ЛДГ и уровня общего билирубина
нормальная
активность ACT
Слайд 37ОПРЕДЕЛЕНИЕ D-ДИМЕРА - продукта деградации фибрина
0,5мг/л
- тромбоз нужно подтвердить другими методами
Чувствительность метода достигает 99%,
Специфичность
(в сравнении с флебографией) - 53% При отрицательной реакции – венозный тромбоз отсутствует
При положительной реакции диагноз тромбоза следует подтвердить другими методами
ДИАГНОСТИКА ТЭЛА
Новый метод лабораторной диагностики
Слайд 39ДИАГНОСТИКА ТЭЛА
ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН - ФЛЕБОТРОМБОЗ
Спонтанная боль в участке
стопы и голени, усиливается при ходьбе, при тыльном сгибании стопы
(симптом Хоманса), при передне-заднем сдавлении голени (симптом Мозеса)Локальная болезненность при пальпации по ходу вен,
Наличие видимого отека голени и стопы или выявление асимметрии окружности голени и бедра (более 1,5 см)
Окружность голени измеряют на расстоянии 10 см ниже коленной чашечки, окружность бедра - на 15-20 см выше
ИЛЕОФЕМОРАЛЬНЫЙ ТРОМБОЗ
Интенсивная спонтанная боль в подвздовшном участке и бедре.
При сдавлении общей бедренной вены в участке паховой складки.
При полной окклюзии наблюдается отек всей пораженной нижней конечности.
ТРОМБОЗ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ
Боли в животе, в поясничном отделе, половых органах, выраженный отек ног, половых органов, передней брюшной стенки,
Через 7-10 дней развивается коллатеральная венозная сетка в паховом участке, боковых отделах живота.
Слайд 40
ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Цветное доплеровское сканирование
наиболее информативный метод диагностики
тромбоза глубоких вен
Контрастная флебография
ДИАГНОСТИКА ТЭЛА
Слайд 41ДИАГНОСТИКА ТЭЛА
Прямые признаки ТЭЛА
дефект накопления в просвете
сосуда „ампутация" сосуда - обрыв его контрастирования с расширением проксимальнее места окклюзии
визуализация тромба
олигемия
Диагноз ТЭЛА не вызывает сомнения при выявлении внезапного обрыва ветви легочной артерии или визуализации контура тромба.
Диагноз ТЭЛА вероятен при резком сужении ветви легочной артерии или медленном вымывании контраста
Слайд 42ОЦЕНКА ОБЪЕМА ПОРАЖЕНИЯ по Миллеру
Массивная ТЭЛА индекс Миллера 24 балла
и больше
Субмассивная - от 16 до 24 баллов
Эмболия ветвей - менее 16 баллов
ДИАГНОСТИКА ТЭЛА
Слайд 43АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ
НЕМАССИВНОЙ ТЭЛА
I этап диагностики
Оценка анамнеза и
клиническим данным
Оценка данных ЭКГ, рентгенография ОГК, определение D-Димера
Пациенты делятся
на 3 группы по М. Rodger, P.S. Wells (2001):Низкая вероятностью ТЭЛА при сумме баллов до 2
Умеренная вероятность ТЭЛА при сумме баллов 2-6
Высокая вероятность ТЭЛА при сумме баллов 6 и больше
Слайд 48ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ ТЭЛА
И
ОСТРОМ (БАЗАЛЬНОМ) ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
Слайд 49
ЛЕЧЕНИЕ ТЭЛА
зависит от объема поражения и состояния гемодинамики
Терапевтические
подходы:
антикоагулянтная и антитромбоцитарная терапия - снижение летальности с 30 до 2-8%
тромболитическая
терапия хирургическое лечение
Слайд 50СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ
При гипоксии - кислород
При плевральных болях - аналгетики, НПВС
- ибупрофен 400мг 3 раза
При стабильной гемодинамике:
Нефракционированный или низкомолекулярный гепарин
Непрямые
антикоагулянты per osПри нестабильной гемодинамике:
Стабилизация АД - допамин, добутамин или норадреналин в/в капельно
Системный тромболизис или эмболэктомия, механолизис, постановка кава-фильтра
ЛЕЧЕНИЕ ТЭЛА
Слайд 51
ГЕПАРИН
Фармакодинамика
Антикоагулянтный эффект
Противовоспалительный
Ангиогенный
и обезболивающий Показания:
Используют для профилактики тромбообразования
предотвращение нарастания тромбов
ЛЕЧЕНИЕ ТЭЛА
Слайд 52МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ ГЕПАРИНА
внутривенно болюсно 5 000 ME
затем внутривенно капельно
в 1-е сутки вводиться 30 000-35 000 ME
продолжительность терапии 6-7
сутокКонтроль АЧТВ (активированное частично тромбопластиновое время):
Достижение АЧТВ 1,5-2,5
Контроль АЧТВ через 4-6 часов от начала, затем один раз в сутки
ЛЕЧЕНИЕ ТЭЛА
Слайд 53НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ ГЕПАРИНЫ молекулярная масса 4000-7000 дальтон
Эноксапарин (клексан) - 1 мг/кг
(100 МЕ/кг)
Надропарин (фраксипарин) - 86 МЕ/кг болюсно, потом 86 МЕ/кг
подкожноДальтепарин (фрагмин) - 120 МЕ/кг
применяют каждые 12 ч подкожно
Продолжительность терапии 4-5 суток
Преимущества:
Хороший дозозависимый эффект
п/к применение
Реже требуется мониторинг гемостаза (АЧТВ и др.)
ЛЕЧЕНИЕ ТЭЛА
Слайд 54НЕПРЯМЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ
профилактика возникновения тромбов
предотвращение увеличения тромбов
снижение риска развития
тромбоэмболии
Частота рецидивов тромбоэмболий снижается с
47 до 2%.Фармакодинамика: дезактивация витамина К и нарушение образования протромбина
Препараты: производные кумарина – варфарин
ЛЕЧЕНИЕ ТЭЛА
Слайд 55Варфарин – 1-2-й день по 6 - 9 мг/сутки,
затем- 3 мг/сутки
Контроль
МНИ – международный нормализационный индексТерапевтические значения МНИ 2 - 3 или повышение протромбинового времени в 1,3-1,5 раза
Продолжительность терапии:
6 нед при транзиторных факторах риска
6 мес при постоянных факторах риска
Постоянно: идиопатические случаи, рецидивирующая ТЭЛА
ЛЕЧЕНИЕ ТЭЛА
Слайд 56ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Фармакодинамика
перевод плазминогена в плазмин и разрушение фибрина
Показания
Массивнаяя ТЭЛА и артериальная гипотония
Массивная ТЭЛА и шок
Субмассивная
ТЭЛА с острой правожелудочковой недостаточностью ЛЕЧЕНИЕ ТЭЛА
Слайд 57Стрептокиназа
Контроль показателей коагулограммы
концентрация фибриногена в плазме крови
тромбиновое время
ЛЕЧЕНИЕ
ТЭЛА
Слайд 59ЛЕЧЕНИЕ ТЭЛА
Лабораторный контроль
определение концентрации фибриногена в плазме крови,
тромбинового
времени
Оценка эффективности:
- уменьшение одышки, тахикардии, цианоза,
- регресс признаков перегрузки правых отделов сердца по данным ЭКГ, сцинтиграфии легких или ангиопульмонографииАбсолютным противопоказанием к проведению тромболизиса является продолжительное кровотечение, интракраниальные кровоизлияния в течении последнего месяца
В этом случае основным методом лечения является постановка кава-фильтров
Слайд 60ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Постановка кава-фильтра
Показания:
наличие абсолютных противопоказаний к тромболизису
высокий риск повторных ТЭЛА
пациентам после легочной эмболэктомии
ЛЕЧЕНИЕ ТЭЛА
Слайд 61ЭМБОЛЭКТОМИЯ – риск летальности 20-50%
Показания:
массивная ТЭЛА
тромболизис противопоказан
проведение тромболизиса было
неэффективно
Альтернативный подход: черезкожная легочная эмболэктомия
ЛЕЧЕНИЕ ТЭЛА
Слайд 62ПРОФИЛАКТИКА ТЭЛА
ЦЕЛЬ: предупреждение флеботромбоза ног
Группы высокого риска:
больные с инсультами
тяжёлая
СН
мерцательная аритмия
инфаркт миокарда
злокачественные опухоли
Меры профилактики
эластичные
чулки гепаринотерапия
пневматическая компрессия ног
Слайд 63ГЕПАРИНОТЕРАПИЯ
Гепарин 5000 ЕД п/к каждые 8-12 часов
Эноксапарин – 20
- 40 мг в сутки подкожно
Если противопоказаны антикоагулянты:
Реополиглюкин в/в капельно
в 1-е сутки по 10 мл/кг в дальнейшем по 500 мл/сутки 2-3 дня ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ
Тромбэктомия
Перевязка магистральных вен
Пликация нижней полой вены
Чрезкожная имплантация кава-фильтров
ПРОФИЛАКТИКА ТЭЛА
Слайд 64
при отсутствии лечения летальность 30%,
при массивной ТЭЛА - 70%
при проведении антикоагулянтной
терапии - 10% ПРОГНОЗ ТЭЛА
Слайд 65ТЭЛА
одно из тяжелейших
и
катастрофически протекающих острых сосудистых заболеваний, сопровождающихся высокой летальностью
