ЦД у вагітних

що призводить до порушення усіх видів метаболізму, ураження судин (ангіопатії),

нервів (нейропатії), багатьох органів і тканин.

тяжкий. 3. Стан компенсації: - компенсація; - субкомпенсація; - декомпенсація.

(пізні): 1.Мікроангіопатії: - нефропатія; - ретинопатія; - мікроангіопатія нижніх кінцівок. 2.Макроангіопатії: - ішемічна хвороба серця; - ішемічна

хвороба мозку; - макроангіопатія нижніх кінцівок; - інші. 3.Нейропатії. 4.Ураження інших органів: - діабетична катаракта; - гепатопатія; - ентеропатія; - остеоартропатія; - інше.

історією хвороби, провести спільно з ендокринологом огляд хворої, призначити комплексне

обстеження: глікемія натще та після їжі, добова глюкозурія, ацетонурія, концентрація глікозильованого гемоглобіну А1С; показники функції нирок, огляд очного дна. 1.2. Вирішити питання щодо можливості виношування вагітності. 1.2.1. Протипоказання до виношування вагітності (до 12 тижнів): - діабетична нефропатія IV або V стадії за Mogensen; - клінічні прояви діабетичної макроангіопатії (ішемічна хвороба серця, ішемічна хвороба мозку, ішемія нижніх кінцівок); - кома або прекоматозний стан у I триместрі; - концентрація глікозильованого гемоглобіну А1С у I триместрі >10%. 1.3. Хворим з цукровим діабетом типу 2 відмінити пероральні цукрознижуючі засоби і призначити людський інсулін у картриджній формі. 1.4. Хворих з цукровим діабетом типу 1 "перевести" з інсуліну тваринного походження на людський інсулін, провести корекцію (зазвичай, зменшення) дози. 1.5. Провести УЗД у 10-12 тижнів.

(3,3-5,6 ммоль/л); - нормоглікемія упродовж доби (до 8,0 ммоль/л); - відсутність гіпоглікемій; -

відсутність ацидозу. 2.2. Планова госпіталізація у 22-24 тижні вагітності для корекції інсулінотерапії, виявлення ознак затримки утробного розвитку або діабетичної фетопатії, попередження багатоводдя, прееклампсії, інфекційних ускладнень. 2.3. Показання до негайної госпіталізації: - декомпенсація вуглеводного метаболізму; - прогресування судинних ускладнень; - артеріальна гіпертензія; - ниркова недостатність; - ускладнення перебігу вагітності (загроза переривання, багатоводдя, прееклампсія); - порушення стану плода. 2.4. Ознаки діабетичної фетопатії: - збільшення швидкості щотижневого приросту середнього діаметра живота до 3,6 мм чи більше; - збільшення швидкості щотижневого приросту середнього діаметра грудної клітки до 3,4 мм чи більше; - підвищення погодинної екскреції сечі плодом до 7,6 мл чи більше.

УЗД кожні 2 тижні; кардіотокографія щотижня, актографія двічі на день. 3.2.

Ознаки діабетичної фетопатії: - подвійний контур голівки; - подвійний контур тулуба; - багатоводдя; - макросомія (при нормальних розмірах голівки). 3.3. Ознаки гіпоксії плода: - зниження індексу дихальних рухів (відношення часу дихальних рухів плода до загальної тривалості дослідження, %) менше 25%; - дихальні рухи за типом "задуха", "гикавкоподібні" рухи, періоди апное (> 100 с); - прогресивне зниження індексу рухової активності (відношення часу рухів плода до загальної тривалості дослідження, %); - базальна брадикардія; - ареактивний тип кардіотокограми; - спонтанні децелерації великої амплітуди; - подовжені децелерації; - зменшення у динаміці кількості рухів плода на п'ять і більше щодня за даними актографії.

необхідності передчасного розродження або розродження хворої з поганою компенсацією діабету

шляхом визначення співвідношення лецитин/сфінгомієлін, пальмітинова кислота/стеаринова кислота та наявності фосфатидилгліцерину у навколоплідних водах, отриманих трансабдомінальним амніоцентезом. 3.4.1. Критерії зрілості легенів плода: - співвідношення лецитин/сфінгомієлін тау 3:1; - співвідношення пальмітинова кислота/стеаринова кислота тау 4,5:1; - фосфатидилгліцерин присутній. 3.5. Профілактика респіраторного дистрес-синдрому: - жорстка компенсація вуглеводного метаболізму у III триместрі (А); - пролонгування вагітності до повних 37 тижнів чи більше (А); - фосфатидилхолінові ліпосоми 10-15 мг/кг внутрішньовенно повільно або краплинно 10 днів (С); - амброксол 1000 мг у 500 мл розчину натрію хлориду 0,9% внутрішньовенно краплинно (40-45 крап./хв.) 5 днів (С). 3.6. Підготовку шийки матки за необхідності проводять лише препаратами простагландину Е2 (динопростон).

прееклампсія середньої тяжкості чи тяжкого ступеня; - гіпоксія плода; - тазове передлежання; -

маса плода > 4000 г. 2. Протипоказаннями до планового кесаревого розтину є діабетичний кетоацидоз, прекоматозний стан, кома. 3. Родозбудження за достатньої зрілості шийки матки починають з амніотомії і проводять внутрішньовенним краплинним введенням окситоцину (5 ОД) або простагландину Е2 (5 мг), розчинених у 500 мл 5% глюкози. 4. Контроль глікемії під час родів проводять щогодини. 5. Контроль стану плода здійснюють моніторним спостереженням. 6. Знеболення пологової діяльності - епідуральна анестезія. 7. Ретельний контроль та корекція артеріального тиску. 8. Виведення голівки проводять в інтервалі між потугами, аби народження плечового поясу співпало з наступною потугою. 9. У разі відсутності повного розкриття шийки матки упродовж 8 годин вирішують питання про закінчення родів шляхом кесаревого розтину.

повна і стійка компенсація вуглеводного метаболізму. 2. Критерії ефективності лікування -

див. п. 4.2.1. За лабільного перебігу діабету припускається глікемія натще до 6,1 ммоль/л, через годину після їжі - до 8,5 ммоль/л. 3. Дієта: 3.1. Добова калорійність раціону - 30-35 ккал/кг ідеальної маси тіла. 3.2. Якісний склад добового раціону: - білки - 25-30% калорійності; - вуглеводи - 45-50%; - жири - 30%. Легкозасвоювані вуглеводи виключають. 3.3. Їжу приймають 5-6 разів з інтервалами 2-3 години.

0,8 ОД/кг. 4.2. Режими інсулінотерапії. 4.2.1. Інтенсифікований - використовується лише інсулін короткої

дії 4-5 разів на добу за умови обов'язкового самоконтролю вагітною глікемії індивідуальним глюкометром. 4.2.2. Базис-болюсний - інсулін короткої дії (простий інсулін) вводять за 20-30 хв. перед трьома основними прийомами їжі, інсулін середньої тривалості дії (напівдобовий інсулін) - перед сніданком та ввечері перед сном. - 2/3 добової дози (базис) забезпечується пролонгованим інсуліном, 1/3 (болюс) - простим. - 2/3 базис дози вводять зранку, 1/3 - ввечері. Базис-дозу ділять на три частини, виходячи з кількості вуглеводів, що їх вживає вагітна на сніданок, обід та вечерю. Співвідношення кількості вуглеводів та дози інсуліну (г/ОД) таке: сніданок 5:1 обід 7:1 вечеря 7:1. 4.3. Мета інсулінотерапії під час родів - підтримання глікемії в межах 4,5-7,5 ммоль/л. 4.4. Для корекції глікемії під час родів або операції кесаревого розтину застосовують інсулін короткої дії (підшкірно або внутрішньовенно) та інфузією 5% або 10% глюкози.

до глюкози будь-якого ступеня, яке виникло (або вперше виявлено) під

час вагітності.

ступеня; - гестаційний діабет за попередньої вагітності; - ожиріння (>120% від ідеальної

маси тіла); - багатоводдя; - обтяжений акушерський анамнез: - крупний плід (> 4000 г); - мертвонародження; - вроджені вади розвитку плода. - глюкозурія (встановлена двічі або більше) 2.2. Показанням до негайного обстеження на гестаційний діабет, окрім наявності чинників ризику, є глікемія натще: у плазмі венозної крові тау 5,83 ммоль/л, у цільній капілярній крові тау 5,0 ммоль/л (А).

у будь-який час, необов'язково натще, вагітній дають випити розчин 50

г глюкози у 200 мл води, через 1 годину визначають глікемію у плазмі венозної крові.

вранці натще (останній прийом їжі не менше ніж за 12

годин) у периферичну вену встановлюють катетер і беруть кров для визначення глікемії, дають випити розчин 100 г глюкози у 250 мл води з додаванням лимонного соку, кров для визначення глікемії беруть через 1, 2 та 3 години. Упродовж дослідження вагітна має перебувати у стані спокою (сидячи або лежачи) і не їсти, може пити воду.

при тригодинному ТТГ з 100 г глюкози 
натще < 5,83; 1 год.

< 10,55; 2 год. < 9,16; 3 год. < 8,05.

(2000-2400 ккал/доб). 3.1.2. У разі ожиріння (>120% ідеальної маси тіла) -

25 ккал/кг/доб, при недостатній масі (< 80%) - 40 ккал/кг/доб. 3.1.3. Якісний склад харчового раціону: - вуглеводи - 45-50% добового калоражу; - білки - 20-30%; - жири - 25-30%. 3.1.4. Повністю виключають легкозасвоювані вуглеводи (моносахариди), рекомендують вживання продуктів, багатих на клітковину. 3.1.5. Режим харчування: - сніданок - 25% добового калоражу; - другий сніданок 25%; - обід 35%; - вечеря 15%. Окрім чотирьох основних прийомів їжі призначають один-два малокалорійних додаткових в інтервалах між ними.

картриджній формі (вводять шприц-ручкою). 3.2.3. До першого введення проводять внутрішньошкірну пробу. 3.2.4.

Хвору навчають самоконтролю глікемії. 3.2.5. Починають з призначення малих доз інсуліну короткої дії (2-4 ОД) за 20 хв. перед основними прийомами їжі. Контролюють глікемію натще та постпрандіальну (через 1 год.), коригуючи дози інсуліну. Якщо глікемія натще утримується у плазмі венозної крові тау 5,83 ммоль/л (або у капілярній крові тау 5,0 ммоль/л), призначають додатково ін'єкцію інсуліну середньої тривалості (напівдобовий інсулін) перед сном. 3.2.6. Критеріями ефективності терапії гестаційного діабету (компенсації) є: нормоглікемія натще та упродовж доби, у т.ч. після їжі, відсутність кетозу та епізодів гіперглікемії.

акушерських ускладнень хвору слід госпіталізувати до ендокринологічного відділення. 4.2. У разі

розвитку ускладнень (гіпертензія вагітних, прееклампсія, багатоводдя, гіпоксія плода) лікування проводять у спеціалізованому відділенні екстрагенітальної патології вагітних. 4.3. Найбільш адекватними методами моніторингу стану плода є актографія та визначення біофізичного профілю. 4.3.1. Актографія - підрахунок вагітною кількості рухів плода упродовж години вранці та ввечері. 4.3.2. Біофізичний профіль плода - визначення під час ультразвукового дослідження та кардіотокографії (нестресовий тест) рухів плода, тонів серця, реактивності, дихання та об'єму амніотичної рідини. 4.4.3. За необхідності розродження хворої у терміні менше 37 тижнів слід проводити оцінку зрілості легенів плода. 4.4.4. За необхідності передпологової підготовки шийки матки це слід проводити за допомогою препаратів простагландину Е2 місцево.