Презентация на тему Цирроз печени

Цирроз печени

К.м.н., доцент кафедры внутренних болезней №2
Вырва Полина Владимировна

Циррозы печени (ЦП) определение

ЦП – хроническое диффузное заболевание печени, заключающееся в структурной перестройке её паренхимы в виде узловой трансформации и фиброза, появления шунтов между портальной веной и центральными венами в обход гепатоцитов с развитием портальной гипертензии и нарастающей печеночной недостаточности.
ЦП – это финальная стадия хронических диффузных заболеваний печени, в частности гепатитов.

Метаболический

болезнь Вильсона-Коновалова
наследственный гемохроматоз
дефицит α1-антитрипсина

Алкогольный

Лекарственный

Вирусный
(B,C,D)

Вследствие нарушения венозного оттока из печени

синдром Бадда-Киари
вено-окклюзионная болезнь
констриктивный перикардит
кардиальный фиброз/цирроз











Аутоиммунный

Холестатический

первичный билиарный цирроз
первичный склерозирующий холангит
вторичный билираный цирроз

Этиологические факторы цирроза печени





В исходе неалкогольного стеатогепатита



Криптогенный



Пусковой момент –
повреждение гепатоцита в результате воздействия
различных этиологических факторов

Некроз гепатоцитов и воспалительная реакция

Патогенез цирроза печени

Стимуляция избыточного фибропластического процесса–
образуются соединительнотканные септы

Формирование узлов регенерации,
сдавливающих сосуды и усугубляющих нарушения кровоснабжения,
ишемиию и некроз гепатоцитов

Сдавление разветвлений воротной вены, портальная гипертензия
Развитие необратимых изменений
некроз (circulus vitiosus)

Клинические основы диагностики цирроза печени

Синдром портальной гипертензии

Неровный край печени и ее выраженная плотность при пальпации







Синдром “малых” печеночных признаков

Синдром
печеночно-клеточной недостаточности



Синдром “малых” печеночных признаков

телеангиэктазии (сосудистые “звездочки”)
пальмарная и/или плантарная эритема
гинекомастия, атрофия яичек, феминизация облика, импотенция, выпадение волос у мужчин
нарушение менструального цикла у женщин
гипертрофия околоушных слюнных желез (симптом “хомячка”)
расширенная капиллярная сеть на лице (симптом “долларовой” купюры)
контрактура Дюпюитрена
ринофима (разрастание кожи носа, преимущественно в области его кончика и крыльев)
лейконихии (патологическое изменение ногтевой пластинки, симптом которого — белые пятна, полосы (микроскопические пузырьки воздуха между слоями ногтя)
симптом “барабанных палочек” и “часовых стекол”

Лейконихии

Синдром печеночно-клеточной недостаточности

Клинические проявления минимальной ПЭ
Нарушение зрительного восприятия
Снижение внимания и памяти
Замедление процесса мышления
Нарушение концентрации внимания
Снижение работоспособности
Снижение быстроты реакции
Раздражительность

Печеночная энцефалопатия – потенциально обратимые неврологические и когнитивные симптомы, наблюдающиеся при остром или хроническом поражении печени

Стадии печеночной энцефалопатии

Патогенез печеночной энцефалопатии

Воздействие эндогенных нейротоксинов (аммиак, фенолы, продукты распада белков, продукты жизнедеятельности бактерий, меркаптаны, токсины энтеробактерий, жирные кислоты с короткими цепями)
Нарушение функции астроглии и функций нейронов вследствие воздействия ложный нейротрансмиттеров (-фенилэтаноламин, октопамин)
Нарушение проницаемости гемато-энцефалического барьера
Ингибирующие нейротрансмиттерах (-аминобутировая кислота)

Факторы, способствующие развитию ПЭ

Нарушения электролитного баланса
Диуретики
Рвота
Диарея
Кровотечение
Варикозно-расширенные вены пищевода и желудка
Гастродуоденальные язвы
Препараты
Психотропные средства
Алкоголь
Инфекции
Спонтанный бактериальный перитонит
Инфекции мочевыводящих путей
Бронхо-легочная инфекция
Запоры
Богатая белками пища

Диагностика ПЭ

< 40– норма
41-60 – 0
61-90 – 1
91-120 – 2
> 120 - 3

Тяжесть печеночно-клеточной недостаточности при циррозе печени по системе Child-Pugh

Портальная гипертензия

1. ПГ I степени – давление 250-400 мм.вод.ст.
2. ПГ II степени – давление 400 – 600 мм.вод.ст.
3. ПГ III степени – давление более 600 мм.вод.ст.

Синдром портальной гипертензии

Спленомегалия

Изолированный асцит (редко в сочетании с цирротическим гидротораксом )

Расширение венозных коллатералей:
расширение параумбиликальных вен (“голова медузы”)
варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка
варикозное расширение верхних прямокишечных вен

Портальная гастро-, энтеро- и колопатия

Расширение воротной и селезеночной вен и реканализация пупочной вены по данным УЗИ

Варикозно-расширенные вены пищевода

Степень 1 – единичные вены, уменьшающиеся при надавливании на них эндоскопом
Степень 2 – несколько столбов вен, не сливающихся по окружности пищевода, но не уменьшающихся при надавливании на них эндоскопа
Степень 3 – вены сливаются по всей окружности пищевода

Осложнения синдрома портальной гипертензии

“Гиперспленизм”
Спонтанный бактериальный перитонит
Формирование грыж (пупочной, белой линии живота и др.)
Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка
Геморроидальные кровотечения
Энцефалопатия
Гепато-ренальный синдром
Печеночно-легочный синдром

Диагностика синдрома портальной гипертензии

Спонтанный бактериальный перитонит

Грам-отрицательная флора

Боль в животе
Лихорадка
Вздутие и напряжение живота
Ослабление перистальтики
Нарастание энцефалопатии

Диагностический парацентез

Гепато-ренальный синдром – функциональная почечная недостаточность у больных с портальной гипертензией и печеночно-клеточной недостаточностью

Креатин сыворотки крови более 133мкмоль/л.
Олиго- или анурия
Сохранная функция канальцевого аппарата:
низкая концентрация натрия в моче
повышение осмолярности мочи
коэффициент соотношения осмолярности мочи к осмолярности плазмы 1
повышение уровня креатинина мочи
коэффициент соотношения креатинина мочи к креатинину сыворотки крови 30

Лечение циррозов печени

Этиотропное:
противовирусная терапия
абстиненция
отмена лекарства

Патогенетическое:
удаление избытка железа и меди
иммунодепрессивная терапия
лечение холестаза

Симптоматическое:
лечение печеночной энцефалопатии
лечение синдрома портальной гипертензии

Базисное лечение цирроза

Прием урсодезоксихолиевой кислоты: капсулы Урсосан или Урсофальк 0,25 по 0+0+3 к. длительно, принимать верчером после еды.
Гепатопротекторы – Т. Гептрал 0,4 1т+1т+0 или Фосфоглив по 2к 3 раза в день, в течение – 2 месяцев, курсами 2-3 раза в год, от приема пищи не зависит.
1 раз в 3 месяца а/бактериальная терапия по 5-7 дней – амоксициллин 0,25 2т х 4 раза, затем пробиотики: бифиформ 1 х 2 раза 15 дней или бифидумбактерин жидкий – 1 месяц, принимать после еды.
Пребиотики– Дюфалак (лактулоза) по 1д.л. х 3-4 раза в день до еды.
Неселективные -блокаторы – Т.Анаприлин 0,04 1/4т. х 2 раза в день под контролем ЧСС (не менее 55 в минуту) и АД.
Мочегонные – верошпирон 0,1 1т в день. При снижении диуреза, увеличить дозу верошпирован до 300мг., 2-3 раза в неделю фуросемид 40мг утром натощак. Контроль диуреза.

РЕМАКСОЛ® раствор для инфузий (REMAXOL pro infusionibus)

Ремаксол - сбалансированный инфузионный раствор, обладающий гепатопротекторным действием.

Метионин – 0,75 г
Янтарная кислота – 5,280 г
Инозин – 2,0 г
Никотинамид – 0,25 г

N-метилглюкамин – 8,725 г
Натрия хлорид – 6,0 г
Калия хлорид – 0,3 г
Магния хлорид – 0,12 г
Натрия гидроксид – 1,788 г
Вода д/инъекций до 1 л

- Нарушения функции печени вследствие острого или хронического ее повреждения (токсические, алкогольные, лекарственные гепатиты).
- В комплексном лечении вирусных гепатитов (дополнительно к этиотропной терапии).

ПОКАЗАНИЯ:

ЛСР-009341/09 от 19.11.2009г.

Механизм действия Ремаксола

янтарная кислота сукцинатдегидрогеназное/сукцинатоксидазное окисление

синтез АТФ.
Описанный феномен монополизации дыхательной цепи является наиболее энергетически выгодным клетке
в условиях гипоксии и соответствует стадиям ее адаптации к гипоксии.
метионин «печеночный вектор препарата» (70% матаболизируется в печени).
преимущества экзогенного метионина над адеметионином:



Никотинамид 1) гликолиз (Без которого невозможен цикл кребса)
2) НАД-зависимый участок дыхательный цепи
(Ее первый компонент, наиболее уязвимый)
Рибоксин аденозин (Являющийся структурным предшественником АТФ)

незаменимая аминокислота
при избытке легко выводится с мочой
превращается в адеметионин в присутствии янтарной кислоты.
возможность существования гомоцистеинового пути метаболизма метионина (Поддерживающего пул восстановленного глутатиона).

Гептрал®(Адеметионин):

Схемы лечения и дозы

Инструкции по применению препарата Гептрал®(Адеметионин) лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения от 26.12.2016, таблетки покрытые кишечнорастворимой оболочкой от 24.08.2016

ГЕПА-МЕРЦ

Состав:
1 ампула содержит 5 г L-орнитина-L-аспартата
5 г гранул содержит 3 г L-орнитина-L-аспартата

Механизм действия Гепа-Мерц:
нормализует дезинтоксикационную функцию печени
улучшает процессы синтеза белка и оказывает антикатаболическое действие
восстанавливает работу клеток печени

Лечение печеночной энцефалопатии (I)

Устранение провоцирующих факторов
Остановка желудочно-кишечного кровотечения, удаление крови из желудочно-кишечного тракта
Подавление роста протеолитической микрофлоры в толстой кишке
Нормализация электролитных расстройств
Лечение инфекционных заболеваний
Исключение приема седативных и аналгезирующих препаратов

Лечение печеночной энцефалопатии (II)

Уменьшение степени гипераммониемии

А. Уменьшение аммиакогенного субстрата:
- очищение желудочно-кишечного тракта (сифонные клизмы, слабительные)
- уменьшение потребления белка

Б. Связывание аммиака в крови:
- L-орнитин-L-аспартат (Гепа-мерц)
- Гепастерил А

В. Подавление образования аммиака:
- антибиотики широкого спектра действия
- ацидификация кишечного содержимого лактулозой (Дюфалак, Лактусан); ацидифицирующие клизмы

Лечение печеночной энцефалопатии (III)

Поддерживающая терапия

Лечение инфекций
Коррекция анемии и гипоксии, коррекция нарушений электролитного баланса и рН и др.

Лечение
латентной печеночной энцефалопатии

Выявление и устранение факторов, способствующих развитию ПЭ

Ограничение потребления белка (но не менее 70 г/сут)

Лактулоза в дозе 10-30 мл 3 р/сут

Гепа-мерц (гранулят) 1-2 пакетика 3 р/сут

Каждые 3 мес проводят клиническое обследование (тест на цифровую последовательность и анализ почерка)

Лечение
печеночной энцефалопатии I-II стадии

Выявление и устранение факторов, способствующих развитию ПЭ

Ограничение потребления белка (50-70 г/сут)

Лактулоза в дозе 20-50 мл 3 р/сут

Гепа-мерц (гранулят) 1-3 пакетика 3 р/сут

Антибиотики в подобранных дозах (Рифаксимин (Альфа нормикс 1200мг/сут.), амоксициллин 2 г/сут, ампициллин 4 г/сут, метронидазол 750 мг/ут)

Лечение
печеночной энцефалопатии III-IV стадии

Выявление и устранение факторов, способствующих развитию ПЭ

Ограничение потребления белка (10-30 г/сут)

Лактулоза в дозе 20-50 мл 3 р/сут и клизма с 300 мл лактулозы на 1200 мл воды

Гепа-мерц (концентрат для инфузий) до 40 г/сут внутривенно (5 г/час)

Антибиотики в подобранных дозах (амоксициллин 2 г/сут, ампициллин 4 г/сут, метронидазол 750 мг/сут)

Принципы лечения кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода

Гемостатическая терапия (-аминокапроновая кислота, викасол, глюконат кальция, дицинон, эритромасса)
Восстановление объема циркулирующей крови (раствор альбумина, плазма)
Фармакологическое снижение портального давления (вазопрессин + нитроглицерин, соматостатин, октреотид)
Механическая тампонада пищевода (зонд Блэкмора-Сенгстакена)
Эндоскопические методы остановки кровотечения (склеротерапия с помощью этаноламина, лигирование стволов вен)
Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт
Профилактика стрессовых язв ЖКТ (Н2-гистаминоблокаторы, блокаторы протонной помпы)
Профилактика печеночной энцефалопатии (лактулоза, сифонные клизмы)
Профилактика спонтанного бактериального перитонита (антибиотики)

Зонд Сенгстейкена-Блейкмора

Основные фармакологические средства для лечения кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода

Вазопрессин в/в (в течение 20 минут) в дозе 20ЕД на 100мл 5% раствора глюкозы, затем в/в медленно со скоростью 20 ЕД/ч в течение 4-24ч до отмены кровотечения.
Нитроглицерин 0,01% раствор 25мкг/мин (1 мл за 4 мин), далее под контролем АД

Сандостатин 0,1 мг п/к 3 раза в день

Пропранолол 0,15 мг/кг в/в

Больные, выжившие после первого эпизода кровотечения из ВРВП, нуждаются в профилактическом лечении неселективными -адреноблокаторами (пропранолол, надолол, тимолол) или в выполнении эндоскопической перевязки варикозных узлов


По возможности, гемодинамический эффект применения -адреноблокаторов необходимо мониторировать: если не удается достичь снижения градиента давления в печеночных венах на 20% от исходного или менее 12 мм рт.ст., рационально присоединение к -адреноблокаторам изосорбита мононитрата (10-20 мг 2 р/сут)
Больным, у которых первый эпизод кровотечения из ВРВП развился на фоне приема -адреноблокаторов, вторичная профилактика должна быть комплексной и включать наряду с -адреноблокаторами также эндоскопическое лигирование варикозных узлов

Профилактика рецидива кровотечения
из варикозно расширенных вен пищевода

Критерий эффективной дозы:
урежение пульса на 25% от исходного или до частоты 55 уд/мин

Профилактика первого кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода

Больным без ВРВП эндоскопическое исследование выполняется 1 раз в 2-3 года с целью динамического наблюдения вероятного их развития
Больные с начальной степенью ВРВП контролируются эндоскопически 1 раз в 1-2 года. Профилактическое лечение таким больным не проводится
Больные со средними и выраженными степенями ВРВП должны получать профилактическое лечение неселективными -адреноблокаторами при отсутствии противопоказаний к их применению
Больным с противопоказаниями к назначению -адреноблокаторов или плохой их переносимостью необходимо выполнение эндоскопической перевязки варикозных венозных стволов пищевода

Рекомендации по лечению асцита (I)

Строгий постельный режим
Гипонатриевая диета:
при минимальном и умеренном асците ограничение приема поваренной соли до 1-1,5 г/сут
при напряженном асците – до 0,5-1 г/сут
Ограничение приема жидкости (до 0,8-1,5 литров в день) при напряженном асците

Рекомендации по лечению асцита (II)

Диуретическая терапия:
антагонисты альдостерона (верошпирон 50-400 мг/сут, альдактон)
плюс натрийуретики при отсутствии эффекта антагонистов альдостерона (фуросемид 20-160 мг/сут.)

Критерием эффективности проводимой терапии служит положительный водный баланс, составляющий 200-400 мл/сут при малом объеме асцита и 500-800 мл/сут при отечно-асцитическом синдроме

Возможные осложнения диуретической терапии при циррозе печени

Форсированнный диурез (более 1 л/): опасность развития ПЭ, ГРС, “ложной” (гипокалиемической) комы

Рекомендации по лечению асцита (III)

Терапевтический парацентез (3-6 л) с внутривенным введением раствора альбумина (раствор альбумина из расчета 6-8 г на 1 литр удаленного асцита )
Ультрафильтрация
Трансплантация печени

Лечение спонтанного бактериального перитонита

СПАСИБО
за
Внимание!