Туберкулез женских половых органов

А.Г

правило, не протекает как самостоятельное заболевание, а развивается вторично путём

заноса инфекции из первичного очага поражения (чаще из лёгких, реже — из кишечника).

КОДЫ ПО МК-10
А18.1 Туберкулез мочеполовых органов.
N74.1 Воспалительные болезни женских тазовых органов туберкулезной этио- логии.

частоте занимает первое место.
За последние 12 лет в России показатель

заболеваемости туберкулезом внеторакальных локализаций снизился в 1,6 раза и составил 2,2 на 100 тыс. населения.
Доля пациенток с туберкулезом половых органов составляет 0,8–2,2% среди гинекологических больных.
Истинное распространение заболевания намного выше, поскольку прижизненно туберкулез половых органов диагностируют лишь у 6,5–15% больных, нередко в виде «случайной находки» во время операции.

туберкулеза (палочка Коха).
Облигатные анаэробы.
Требовательны к

питательным средам.
Растут крайне медленно в виде поверхностной пленки.
Вырабатывают сахаролитические, протеолитические и липолитические ферменты.
Кислотоустойчивы, что обусловлено высоким содержанием жировосковых веществ в клеточной стенке. Это позволяет им оставаться жизнеспособными в агрессивных средах и резистентными к высушиванию.
В пыли, высохшей мокроте возбудители туберкулеза сохраняются до 6 мес, а в организме — годами.
Под действием лечения возбудитель меняет свою морфологию вплоть до образования L-форм, которые не окрашиваются общепринятыми красителями, что затрудняет диагностику.

в половые органы.
Пути распространения:
Преимущественно гематогенным путем, чаще при первичной

диссеминации в детстве или в периоде полового созревания.
Возможно лимфогенное или контактное распространение на маточные трубы при туберкулезном поражении брюшины.
Заражение во время полового контакта возможно только теоретически, поскольку многослойный плоский эпителий, как правило, устойчив к микобактериям.

некрозы.
Туберкулез маточных труб часто заканчивается их облитерацией, экссудативно-пролиферативные процессы

могут привести к образованию пиосальпинкса, а при вовлечении в специфический пролиферативный процесс мышечного слоя маточных труб в нем образуются туберкулы (бугорки), развивается нодозное воспаление.
При туберкулезном эндометрите преобладают продуктивные изменения — туберкулезные бугорки, казеозные некрозы отдельных участков.
Поражения эндометрия, маточных труб и яичников являются причиной трубно-перитонеального и эндокринного бесплодия.
При туберкулезе придатков в процесс часто вовлекается брюшина (с развитием асцита), петли кишечника с образованием спаек, а в некоторых случаях и фистул.
Генитальный туберкулез часто сочетается с поражением мочевыводящих путей.

и нерезко выраженными клиническими симптомами.
Подострая форма с экссудативно-пролиферативными изменениями

и значительным поражением тканей.
Казеозная форма, связанная с тяжелыми, остро протекающими процессами.
Законченный туберкулезный процесс с инкапсулированием обызвествленных очагов.

По локализации процесса:
Туберкулез маточных труб (90–100%),
Туберкулезный эндометрит (25–30%)
Туберкулез яичников (6–10%)
Туберкулез шейки матки (1–6%),
Туберкулез влагалища и наружных половых органов (редко).

симптомы заболевания могут появиться в периоде полового созревания, в редких

случаях заболевание встречается в постменопаузе.
Стертая клиническая картина.
Характерны жалобы на первичное (82,2%), либо вторичное (17,8%) бесплодие.
Нарушения менструальной функции, обусловленные поражением паренхимы яичника и эндометрия:
аменорея (первичную и вторичную)
олигоменорея (редкое, скудное маточное кровотечение с интервалом более 40 дней)
нерегулярные менструации
альгоменорея (болезненные менструации)
реже — меноррагии (обильная менструация – более 150 мл) и метроррагии (ациклическое, не связанное с менструальным циклом маточное кровотечение).

с периодической лихорадкой, ночные поты, снижение аппетита, похудание) и тянущими,

ноющими болями внизу живота. Боли могут быть обусловлены спаечным процессом в малом тазу и поражением нервных окончаний.
У пациенток молодого возраста генитальный туберкулез с вовлечением брюшины может начаться с признаков «острого живота», что нередко приводит к оперативным вмешательствам в связи с подозрением на острый аппендицит, внематочную беременность, апоплексию яичника.

туберкулеза затруднена.
При сборе анамнеза обращают внимание на:
возможный контакт пациентки

с больным туберкулезом
перенесенные в прошлом пневмонию, плеврит, бронхоаденит
наблюдение в противотуберкулезном диспансере
экстрагенитальные очаги туберкулеза в организме
возникновение воспалительного процесса в придатках матки у молодых пациенток, не живших половой жизнью, особенно в сочетании с аменореей, длительным субфебрилитетом.

воспаления придатков матки, более выраженные при преобладании пролиферативных или казеозных

изменений, признаки спаечного процесса в малом тазу со смещением матки.

20 или 50 ТЕ, после чего оценивают общую и очаговую

реакции.
Общая реакция состоит в повышении температуры тела (>0,5 °С), в том числе и в области шейки матки (цервикальная электротермометрия), учащении пульса (>100 уд. в минуту), увеличении числа палочкоядерных нейтрофилов, моноцитов, изменении числа лимфоцитов, повышении СОЭ.
Очаговая реакция выражается в виде появления или усиления болей внизу живота, болезненности при пальпации и отечности придатков матки.
Общая реакция возникает независимо от локализации, очаговая — в зоне туберкулезного поражения.
Туберкулиновые пробы противопоказаны при активном туберкулезном процессе, СД, выраженных нарушениях функции печени и почек.

трёх раз. Несмотря на это процент высеваемости микобактерий невелик, что

можно объяснить особенностями туберкулёзного процесса.
К современным методам можно отнести ПЦР — высокочувствительный и специфичный метод, позволяющий определить участки ДНК, характерные для микобактерии туберкулёза. Однако материал для исследования может содержать ингибиторы ПЦР, что приводит к ложноотрицательным результатам. Поэтому для обнаружения возбудителя следует использовать весь комплекс лабораторных исследований.
Менее значимы другие методы диагностики — серологические, иммунологические.

Микробиологические методы
Для исследования используют выделения из половых путей, менструальную кровь, соскобы эндометрия или смывы из полости матки, содержимое воспалительных очагов.

острого воспалительного процесса придатков матки с формированием тубоовариальных образований, развитием

перитонита, либо при обследовании по поводу бесплодия.
Позволяет обнаружить специфические изменения органов малого таза — спаечный процесс, наличие туберкулёзных бугорков на висцеральной брюшине, покрывающей матку, трубы, казеозных очагов в сочетании с воспалительными изменениями придатков.
Кроме того, при лапароскопии возможно взятие материала для бактериологического и гистологического исследования, а также при необходимости проведение хирургической коррекции: лизиса спаек, восстановления проходимости маточных труб и др.
Иногда из-за выраженного спаечного процесса осмотреть органы малого таза при лапароскопии бывает невозможно.

(лучше проводить за 2–3 дня до менструации), обнаруживают признаки туберкулёзного

поражения — периваскулярные инфильтраты, туберкулёзные бугорки с признаками фиброза или казеозного распада.

Применяют также цитологический метод исследования аспирата из полости матки, мазков с шейки матки, при котором обнаруживают специфические для туберкулёза гигантские клетки Лангханса.

смещение тела матки из-за спаечного процесса,
внутриматочные синехии,
облитерацию полости

матки,
трубы с неровными контурами и закрытыми фимбриальными отделами,
расширение дистальных отделов труб в виде луковицы,
четкообразное изменение труб,
наличие кистозных расширений или дивертикулов,
ригидность труб (отсутствие перистальтики).
кальцинаты в трубах, яичниках, лимфатических узлах, очаги казеозного распада.

при развитии острого процесса — с заболеваниями, сопровождающимися клинической картиной

острого живота, что иногда требует привлечения хирурга.
У всех пациенток при подозрении на туберкулезную этиологию заболевания необходима консультация фтизиатра.

в противотуберкулезных больницах, диспансерах.
Уделяется внимание средствам, повышающим защитные силы

организма (полноценное питание, богатое витаминами, отдых).
После стихания острого воспаления назначают физиотерапию: фонофорез гидрокортизона, синусоидальные токи, амплипульстерапию.

подбирают индивидуально с учетом формы заболевания, переносимости препарата, возможного развития

лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.
К средствам первого (основного) ряда относят:
рифампицин (450–600 мг/сут),
стрептомицин (0,5–1 г/сут),
изониазид (300 мг/сут),
пиразинамид (1,5–2 г/сут),
этамбутол (15–30 мг/кг в сутки).
Препараты второго ряда (резервные) назначают при устойчивости возбудителя к лекарствам основного ряда:
канамицин (1000 мг/сут),
амикацин (10–15 мг/кг в сутки),
ломефлоксацин (400 мг 2 раза в сутки),
офлоксацин (200–400 мг 2 раза в сутки).
Применяют и хорошо известные, но вытесненные из клинической практики средства:
аминосалициловую кислоту (4 г 3 раза в сутки),
циклосерин (250 мг 2–3 раза в сутки),
этионамид (500–750 мг/кг в сутки),
протионамид (500–750 мг/кг в сутки).
Лечение больных генитальным туберкулезом длительное (от 6 до 24 мес) несколькими (от 3 до 8) противотуберкулезными препаратами.

иммуномодуляторы (интерлейкин-2, метилурацил, левамизол), витамины группы В, аскорбиновую кислоту.
В

некоторых ситуациях назначают симптоматическое лечение (антипиретики, анальгетики и др.), проводят коррекцию нарушений менструальной функции.

лечения при активном туберкулезном процессе,
образование свищей,
нарушения функций тазовых

органов, связанные с выраженными рубцовыми изменениями.
Поскольку операция не приводит к излечению (элиминации возбудителя), после операции продолжают химиотерапию.

введения вакцины для профилактики туберкулеза.
Ревакцинацию проводят в 7, 12,

17 лет под контролем реакции Манту.
Другая мера специфической профилактики — изоляция больных активным туберкулезом.
Неспецифическая профилактика включает общеоздоровительные мероприятия, повышение резистентности организма, улучшение условий жизни и труда.

могут привести спаечная болезнь и свищевые формы генитального туберкулеза.
Репродуктивная

функция восстанавливается у 5–7% пациентов.