Разделы презентаций

УМК 10.ppt

Содержание

Российский парадокс: Сверхсмертность мужчин молодого и среднего возраста +

Слайды и текст этой презентации

Слайд 1Клиническая фармакология гиполипидемических средств
В.В. Якусевич

Клиническая фармакология гиполипидемических средств В.В. Якусевич

Слайд 2 Российский парадокс: Сверхсмертность мужчин молодого

и среднего возраста

+ Низкая продолжительность жизни (мужчин - 58 лет, женщин - 72 года)
Российский парадокс: Сверхсмертность мужчин молодого и среднего возраста

Слайд 3 Рост смертности в России в 90-е годы не

имеет прецедента в современной индустриальной стране в мирное время.

Brit. Heart J. Oct.2003
Рост смертности в России в 90-е годы не имеет прецедента в современной индустриальной стране в

Слайд 4 Болезни сердечно-сосудистой системы:
1

302 200 жертв.
Травмы, отравления, несчастные случаи, убийства, самоубийства:

329 818.
Злокачественные
опухоли: 292 818 .

Причины смертности в России в 2002 году

Болезни сердечно-сосудистой системы: 1 302 200 жертв. Травмы, отравления, несчастные случаи,

Слайд 5Смертность от ССЗ и ИБС частота на 100,000 населения (мужчины

35–74 лет)

( ВОЗ 1998)




















0

500

1000

1500

Россия

Фин-
лянд

Англ/
Уэльс

Италия

Япония


Польша

Нов
Зеланд

США

Испан


Смертность от ССЗ и ИБС частота на 100,000 населения (мужчины 35–74 лет)

Слайд 6Инсульт в Российской Федерации
около 450.000
новых случаев ежегодно
около 250.000
выживает
только 20% пациентов

возвращаются
к прежней работе
до 80% лиц ,
перенесших инсульт,
становятся инвалидами
около 200.000
умирает
НАБИ

Инсульт в Российской Федерацииоколо 450.000новых случаев ежегоднооколо 250.000выживаеттолько 20% пациентов возвращаютсяк прежней работедо 80% лиц , перенесших

Слайд 7Атеротромбоз - ведущая причина преждевременной смертности во всем мире

Атеротромбоз - ведущая причина преждевременной смертности во всем мире

Слайд 8(Адаптировано из Verschuren et al., 1995)
ОХС сыворотки (ммоль/л)































35
30
25
20
15
10
5
0
Смертность от ИБС/1000

мужчин
2.60
3.25
3.90
4.50
5.15
5.80
6.45
7.10
7.75
8.40
9.05
Северная Европа
США
Южная Европа
Средиземноморье
Япония
Сербия
Cвязь между уровнем холестерина и смертностью

(Адаптировано из Verschuren et al., 1995)ОХС сыворотки (ммоль/л)35302520151050Смертность от ИБС/1000 мужчин2.603.253.904.505.155.806.457.107.758.409.05Северная ЕвропаСШАЮжная ЕвропаСредиземноморьеЯпонияСербияCвязь между уровнем холестерина и

Слайд 9Идеальный липидный спектр для больных ИБС, ИБМ, ПА, СД 2

типа

Идеальный липидный спектр для больных ИБС, ИБМ, ПА, СД 2 типа

Слайд 10Фармакотерапия атеросклероза
1. Липотропные средства.
2. Антитромботические ср-ва.
3. Ингибиторы АПФ (рамиприл, периндоприл).
4.

Антагонисты кальция.








Фармакотерапия атеросклероза1. Липотропные средства.2. Антитромботические ср-ва.3. Ингибиторы АПФ (рамиприл, периндоприл).4. Антагонисты кальция.

Слайд 11Средства, оказавшиеся не эффективными или даже вредными.
Антиоксиданты.

Эстрогены.

Антибиотики.

Не рекомендуются

для
лечения атеросклероза

Средства, оказавшиеся не эффективными или даже вредными.Антиоксиданты. Эстрогены. Антибиотики.Не рекомендуются для лечения атеросклероза

Слайд 12Антиагреганты
Аспирин.
Клопидогрел (Плавикс).
Тиклопидин (Тиклид).
Блокаторы рецепторов IIb/IIIa.
РеоПро
Интегрилин
Фрамон (Россия, РКНПК)
Ингибиторы фоcфодиестеразы (Плетал).

АнтиагрегантыАспирин.Клопидогрел (Плавикс).Тиклопидин (Тиклид).Блокаторы рецепторов IIb/IIIa.РеоПроИнтегрилинФрамон (Россия, РКНПК)Ингибиторы фоcфодиестеразы (Плетал).

Слайд 13Механизм действия основных антиагрегантов

Механизм действия основных антиагрегантов

Слайд 15C A P R I E клопидогрель по сравнению с аспирином

у больных с риском ишемических осложнений
Включено 19 185 больных после

ишемического инсульта, инфаркта миокарда и/или подтвержденным заболеванием периферических артерий.
Плавикс 75 мг/сут, аспирин 325 мг/сут
Длительность лечения – до 3 лет
(в среднем 1,6 года)
384 центра в 16 странах
C A P R I E клопидогрель по сравнению с аспирином у больных с риском ишемических осложненийВключено

Слайд 16C A P R I E клопидогрель по сравнению с аспирином

у больных с риском ишемических осложнений
В результате лечения

клопидогрелем суммарный риск развития ишемического инсульта, инфаркта миокарда или смерти от сосудистых причин снизился на 8,7% (р = 0,043)
C A P R I E клопидогрель по сравнению с аспирином у больных с риском ишемических осложнений

Слайд 17Липотропная терапия
Статины.

Фибраты.
Энтеросорбенты.
Никотиновая кислота.
Омега-3 ПНЖК (рыбий жир).
Ингибиторы кишечного всасывания ХС (азетимиб).

Липотропная терапияСтатины.Фибраты.Энтеросорбенты.Никотиновая кислота.Омега-3 ПНЖК (рыбий жир).Ингибиторы кишечного всасывания ХС (азетимиб).

Слайд 18Фибраты
Гемфиброзил 1200 мг
Фенофибрат 200 мг
Безафибрат 400 мг
Ципрофибрат 100 мг

ФибратыГемфиброзил 1200 мгФенофибрат 200 мгБезафибрат 400 мгЦипрофибрат 100 мг

Слайд 19Фибраты
↓ ХС ЛНП 5-20%
↓ ТГ 20-50%
↑ ХС ЛВП 10-20%
Побочные действия:

диспепсия, желчнокаменная болезнь, миопатия
Противопоказания: заболевания печени и почек

Фибраты↓ ХС ЛНП 5-20%↓ ТГ 20-50%↑ ХС ЛВП 10-20%Побочные действия: диспепсия, желчнокаменная болезнь, миопатияПротивопоказания: заболевания печени и

Слайд 20VA HIT Эффективность гемфиброзила у мужчин с КБС и низким уровнем ХС ЛВП

Двойное

слепое исследование у 2531 мужчин

с документированнойКБС, ХС ЛВП 1.0 ммоль/л или менее и ХС ЛНП 3.6 ммоль/л или менее

Гемфиброзил медленного освобождения 1200 мг/1 р в сут

Медиана наблюдения 5.1 лет

Rubins HB et al, NEJM 1999; 341: 410

VA HIT Эффективность гемфиброзила у мужчин с КБС и низким уровнем ХС ЛВПДвойное слепое исследование у 2531

Слайд 21VA HIT Изменения уровней липидов
ОХС
ХС ЛВП
ХС ЛНП
ТГ
мг/дл
мг/дл
Годы
Годы
Г-л
Г-л
Пл
Пл
Rubins HB et al, NEJM 1999; 341:

VA HIT Изменения уровней липидовОХСХС ЛВПХС ЛНПТГмг/длмг/длГодыГодыГ-лГ-лПлПлRubins HB et al, NEJM 1999; 341: 410

Слайд 22VA HIT Смерти от КБС и нефатальные ИМ
Гем- фиброзил
Плацебо
Годы
Rubins HB et al,

NEJM 1999; 341: 410
Частота событий в %
- 22%

VA HIT Смерти от КБС и нефатальные ИМГем- фиброзилПлацебоГодыRubins HB et al, NEJM 1999; 341: 410Частота событий

Слайд 23VA HIT. Конечные точки исследования
-11%
-22%
-24%
Rubins HB et al, NEJM 1999;

341: 410

VA HIT. Конечные точки исследования-11%-22%-24%Rubins HB et al, NEJM 1999; 341: 410

Слайд 24Секвестранты желчных кислот
↓ ХС ЛНП 15-30%
могут ↑ ТГ
↑

ХС ЛВП 3-5%
Побочные действия
расстройства деятельности ЖКТ,
нарушение абсорбции других препаратов.
Противопоказания
дисбеталипопротеинемия,
↑ ТГ.

Секвестранты желчных кислот ↓ ХС ЛНП 15-30%могут ↑ ТГ ↑ ХС ЛВП 3-5%Побочные действиярасстройства деятельности ЖКТ,нарушение абсорбции

Слайд 25

Секвестранты желчных кислот (смолы). Механизм действия
Общий эффект: ↓ ХС ЛНП

Желчный пузырь
⇑

Удаление ЛОНП и ЛНП
⇑ ЛНП рецепторы
⇑ Секреция жирных кислот

⇑ Конверсия ХС в ЖК ⇑ ХС 7-α гидроксилаза


Печень

⇑ Экскреция желчных кислот

Терминальный отдел подвздошной кишки

Желчные кислоты (ЖК)
- энтеропеченочная рециркуляция


Реабсорпция желчных кислот

Секвестранты желчных кислот (смолы). Механизм действияОбщий эффект: ↓ ХС ЛНПЖелчный пузырь⇑ Удаление ЛОНП и ЛНП

Слайд 26Никотиновая кислота
Лекарственная форма

Дозы
Немедленного освобождения (кристаллическая)

1.5–3 г. (до 4.5 г)
Замедленного освобождения 1–2 г.
Длительного (непрерывного) освобождения 1–2 г.

NCEP, ATP III (Лечение взрослых III) 2001 г.

Никотиновая кислотаЛекарственная форма ДозыНемедленного освобождения

Слайд 27Проект коронарных лекарств (США)
Через 5 лет
Через 15 лет

Проект коронарных лекарств (США)Через 5 летЧерез 15 лет

Слайд 28Статины Ингибиторы гамма-метил-глутарил КоА ГМГ-КоА

Статины Ингибиторы гамма-метил-глутарил КоА ГМГ-КоА

Слайд 29Статины

Статины

Слайд 30






⇓Холестерин
ГМГ-КoA
⇑ Экспрессия рецепторов
к ЛНП
на клетках печени
Уменьшение
содержания холестерина в

плазме крови
Действие
статинов
Механизм действия статинов
SREBP- протеин, связывающий стерол регулирующие элементы

– фактор транскрипции, чувствительный к холестерину.


SREBP


⇓ХолестеринГМГ-КoA⇑ Экспрессия рецепторов к ЛНП на клетках печениУменьшение содержания холестерина в плазме кровиДействие статиновМеханизм действия

Слайд 31Изменения уровней липидов/липопротеинов при применении обычно рекомендуемых начальных доз симвастатина

(20 мг) и аторвастатина (10 мг)
Recto CS et al. Clin

Cardiol 2000; 23: 682-688.

Перекрестное исследование (n=125). Продолжительность 17 недель.

Изменения уровней липидов/липопротеинов при применении обычно рекомендуемых начальных доз симвастатина (20 мг) и аторвастатина (10

Слайд 32* - Крупные длительные (>2 лет) многоцентровые

клинические исследования не проводились
Число больных КБС или лиц

с риском ее развития КБС в клинических исследованиях

Права- статин

Симва- статин

Лова статин

Флува-, церива-, розува— статин

*

LIPID
9,014

WOS- COPS
6,595

CARE
4,159

4S
4,444

AF- CAPS
6,605

Число больных КБС, включенных в крупные длительные рандомизированные плацебо-контролируемые исследования эффективности статинов с клиническими конечными точками

HPS
20 536

PROSPER
6,595

ASCOT 10,305

Атова- статин

* - Крупные длительные (>2 лет) многоцентровые клинические исследования не проводилисьЧисло

Слайд 33Частота коронарных событий в основных исследованиях статинов с клиническими конечными

точками
192

150 188 150 139


Исходный ХС ЛПНП (мг/дл)

Частота коронарных событий в основных исследованиях статинов с клиническими конечными точками 192

Слайд 34Гиполипидемические - липид-модулирующие – средства (статины) уменьшают смертность от всех причин !!!

Гиполипидемические - липид-модулирующие – средства (статины) уменьшают смертность от всех причин !!!

Слайд 354S: Смерти от всех причин
Scandinavian Simvastatin Survival Study Group Lancet

1994;344:1383-1389.
Выхило больных, в %
100
95
90
85
0
Симвастатин (n=2221)
0 1 2 3 4 5 6
Годы после рандомизации
Плацебо (n=2223)
- 30%
P=0.0003

4444

больных КБС с ОХС 5.5-8.0 ммоль/л
4S: Смерти от всех причинScandinavian Simvastatin Survival Study Group Lancet 1994;344:1383-1389.Выхило больных, в %1009590850Симвастатин (n=2221)0 1 2 3 4 5 6Годы

Слайд 364S до 8 лет от начала исследования, 2 года –

после его окончания Смертность и причины смерти
Pedersen T.R. et al., Am

J Cardiol 2000; 86:262
4S до 8 лет от начала исследования, 2 года – после его окончания Смертность и причины смертиPedersen

Слайд 37Нелипидные эффекты статинов
Улучшение функции эндотелия (↑ NO).
Подавление реакций воспаления

(IL-1β, IL-8, TNF-α, MCP-1, СРБ).
Стабилизация бляшек.
Антитромботический эффект.
Антиоксидантный эффект.
Антипролиферативный эффект.
Снижение вязкости

крови.
Нелипидные эффекты статинов Улучшение функции эндотелия (↑ NO).Подавление реакций воспаления (IL-1β, IL-8, TNF-α, MCP-1, СРБ).Стабилизация бляшек.Антитромботический эффект.Антиоксидантный

Слайд 38Heart Protection Study Цель исследования
Оценка влияния длительного лечения симвастатином

40 мг и антиоксидантными витаминами (Е - 600 мг, С

-250 мг, бета-каротин - 20 мг) на смертность у больных с высоким риском ИБС.
Heart Protection Study Цель исследованияОценка влияния длительного лечения симвастатином 40 мг и антиоксидантными витаминами (Е

Слайд 39Дизайн
20 536 больных (5082 женщины) с ИБС или

высоким риском развития

ИБС.
Рандомизированное, плацебо-контролируемое:
- симвастатин 40 мг + антиоксиданты плацебо
- симвастатин 40 мг + антиоксиданты
- симвастатин плацебо + антиоксиданты
- двойное плацебо.
Исходный ХС > 3.5 ммоль/л (135 мг/дл).
69 клиник Великобритании.
Длительность - 5,5 лет, 1994 - 2001.


Дизайн 20 536 больных (5082 женщины) с ИБС или

Слайд 40Характеристика больных
ИМ в анамнезе - 8 510.
Другие формы

ИБС - 4 876.
Инсульт, ДНМК, операция на сосудах шеи

- 3280.
Заболевания других сосудов - 6748.
Сахарный диабет - 5963.
Леченная гипертензия - 8457.
Холестерин ЛНП < 3.0 ммоль.л - 6793.
Общий холестерин < 5.0 ммоль/л - 4072.
Возраст < 65 лет - 9424,
65-70 лет - 4893,
> 70 лет - 5804.


Характеристика больных ИМ в анамнезе - 8 510. Другие формы ИБС - 4 876. Инсульт, ДНМК, операция

Слайд 41Heart Protection Study
ОСНОВНЫЕ СОСУДИСТЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Риск и 95% ДИ
Симвастатин
Плацебо
(10269)
(10267)
Статин лучше
Статин хуже
ИБС
914
1234

Инсульты
456
613

Реваскуляризация
926
1185

Любое

из перечисленных
2042
2606
(19.9%)
(25.4%)
↓ 24%
(2P

Heart Protection StudyОСНОВНЫЕ СОСУДИСТЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯРиск и 95% ДИСимвастатинПлацебо(10269)(10267)Статин лучшеСтатин хужеИБС9141234Инсульты456613Реваскуляризация9261185Любое из перечисленных20422606(19.9%)(25.4%)↓ 24%(2P

Слайд 42HPS: Сосудистые осложнения
по возрасту и полу
Риск и 95% ДИ
Симвастатин
Плацебо
Исходные


характеристики
(10269)
(10267)
СТАТИН лучше
СТАТИН хуже


Возрастные группы
< 65
838
1093


65 - 69
516
677


70-74
550
628


≥
75
138
208


Пол
Mужской
1676
2148


Женский
366
458


ВСЕ ПАЦИЕНТЫ
2042
2606
(19.9%)
(25.4%)
24%
SE 2.6
снижение
(2P

Heart Ass., 2001
HPS: Сосудистые осложнения по возрасту и полуРиск и 95% ДИСимвастатинПлацебоИсходные характеристики(10269)(10267)СТАТИН лучшеСТАТИН хужеВозрастные группы< 65838109365 - 6951667770-74550628≥

Слайд 43Симвастатин: Сосудистые осложнения по
исходному уровню липидов
Риск и 95% ДИ
Симвастатин
Плацебо
Исходный
уровень
(10269)
(10267)
СТАТИН

лучше
СТАТИН хуже
ЛНП (ммоль/л)
Het
χ
2
2
= 3.0
< 3.0 (116 мг/дл)
602
761

3.0 - 3.5
483
655

>

3.5 (135 мг/дл)

957

1190


Общий ХС (ммоль/л)

Het

χ

2

2

= 0.5

< 5.0 (193 мг/дл)

361

476


5.0 - 6.0

746

965


> 6.0 (232 мг/дл)

935

1165


ВСЕ ПАЦИЕНТЫ

2042

2606

(19.9%)

(25.4%)

24%

SE 2.6

снижение

(2P<0.00001)


0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

1.4

Amer. Heart Ass., 2001


Симвастатин: Сосудистые осложнения по исходному уровню липидовРиск и 95% ДИСимвастатинПлацебоИсходныйуровень(10269)(10267)СТАТИН лучшеСТАТИН хужеЛНП (ммоль/л)Hetχ22= 3.0< 3.0 (116 мг/дл)602761

Слайд 44HPS. Основные выводы
40 мг симвастатина в день безопасно снижает риск

ИМ, инсульта и реваскуляризации по меньшей мере на треть.
5

лет лечения симвастатином предотвращает основные сосудистые осложнения :
у 100 из каждых 1000 пациентов с ИМ в анамнезе,
у 80 " " ” с другими формами ИБС,
у 70 " " “ с диабетом (возраст >40),
у 70 " " “ с инсультом в анамнезе
независимо от уровня холестерина, возраста, пола или других видов лечения.
40), у 70 " " “ с инсультом в анамнезе независимо от уровня холестерина, возраста, пола или других видов лечения.">HPS. Основные выводы40 мг симвастатина в день безопасно снижает риск ИМ, инсульта и реваскуляризации по меньшей мере

Слайд 45Участники исследования
Москва РКНПК МЗ РФ Проф.

Кухарчук В.В.
Москва ГНИЦ Профилактической
медицины МЗ РФ

Проф. Бубнова М.Г.
Москва ММА им. Сеченова Проф. Ольбинская Л.И.
Новосибирск НИИ терапии СО РАМН Проф. Никитин Ю.П.
Ростов Государственный
медицинский университет Проф. Кательницкая Л.И.

Эффективность и безопасность
Вазилипа* (симвастатин 20, 40 мг)
у пациентов с гиперхолестеринемией

* фирма KRKA, Словения

Руководитель исследования

Проф. Кухарчук В.В.

167 пациентов

5 центров

Участники исследованияМосква РКНПК МЗ РФ Проф. Кухарчук В.В.Москва ГНИЦ Профилактической медицины МЗ РФ

Слайд 46Цель исследования
Изучить эффективность и безопасность применения Вазилипа у пациентов с

первичной гиперхолестеринемией и комбинированной гиперлипидемией, при которой гиперхолестеринемия является основной

аномалией
Цель исследованияИзучить эффективность и безопасность применения Вазилипа у пациентов с первичной гиперхолестеринемией и комбинированной гиперлипидемией, при которой

Слайд 47Дизайн исследования
Открытое, нерандомизированное исследование
Число пациентов - 167
-4
0
6
12

ВАЗИЛИП
(20 мг)
20 мг
40 мг
-4
0
6
недели
3
0
1
2
визиты

Дизайн исследованияОткрытое, нерандомизированное исследованиеЧисло пациентов - 167-40612ВАЗИЛИП(20 мг)20 мг40 мг-406недели3012визиты

Слайд 48Динамика липидных показателей крови через 6 и 12 недель лечения Вазилипом

в дозе 20-40 мг/сут.
ОХ
ХС-ЛНП
ТГ
ХС-ЛВП
ОХ__
ХС-ЛВП
ХС-ЛНП
ХС-ЛВП
%

Динамика липидных показателей крови через 6 и 12 недель лечения Вазилипом в дозе 20-40 мг/сут. ОХХС-ЛНПТГХС-ЛВПОХ__ХС-ЛВПХС-ЛНПХС-ЛВП%

Слайд 49Эффективность лечения
Успешное лечение – снижение ХС ЛНП

107 (66,9%).
Частичный успех – снижение ХС ЛНП >10% – 47

(29,4%).
Неэффективно – снижение ХС ЛНП <10% – 6 (3,8%)
Эффективность леченияУспешное лечение – снижение ХС ЛНП 10% – 47 (29,4%).Неэффективно – снижение ХС ЛНП

Слайд 50Динамика печеночных ферментов

Динамика печеночных ферментов

Слайд 51Динамика дозировки Вазилипа

Минимальная доза – 20 мг.
Максимальная доза – 40

мг.
Средняя доза – 30,12 мг.
После 2-го визита 83 пациента (50.6%)

принимали препарат в дозе 40 мг.
Динамика дозировки ВазилипаМинимальная доза – 20 мг.Максимальная доза – 40 мг.Средняя доза – 30,12 мг.После 2-го визита

Слайд 52Осложнения терапии
4 пациента (2.4%) выбыли из исследования:
Глоссит и сыпь.
Миалгия, возникшая

на 56 день лечения без повышения КФК.
Интенсивные боли в эпигастральной

области – 2 случая.
Осложнения терапии4 пациента (2.4%) выбыли из исследования:Глоссит и сыпь.Миалгия, возникшая на 56 день лечения без повышения КФК.Интенсивные

Слайд 53Нежелательные явления

Основные нежелательные явления отмечались со стороны ЖКТ : диспепсия,

метеоризм, диарея.
Большинство нежелательных явлений были слабо выражены и проходили

самостоятельно без применения каких-либо медикаментозных средств.
Нежелательные явленияОсновные нежелательные явления отмечались со стороны ЖКТ : диспепсия, метеоризм, диарея. Большинство нежелательных явлений были слабо

Слайд 54Заключение
Препарат Вазилип при 12-недельном применении в дозе 20 - 40

мг показал выраженную гиполипидемическую активность.
В процессе терапии не отмечено тяжелых

побочных реакций, опасных для здоровья больных.

ЗаключениеПрепарат Вазилип при 12-недельном применении в дозе 20 - 40 мг показал выраженную гиполипидемическую активность.В процессе терапии

Слайд 55


Надежный путь к цели
Таблетки по 10, 20 мг
аторвастатина

Надежный путь к целиТаблетки по 10, 20 мгаторвастатина

Слайд 56Таблетки Липримар
полиморфная форма
аторвастатина
Таблетки Аторис
аморфная форма
аторвастатина
Какая разница - с

клинической точки зрения – между аморфной и полиморфной формами препарата?





















Потенциальная

разница физических свойств:
растворимость
биодоступность
устойчивость

Доказанная сравнимость:
исслед. биоэквивалентности
исслед. стабильности



















Таблетки Липримарполиморфная форма аторвастатинаТаблетки Аторисаморфная форма аторвастатинаКакая разница - с клинической точки зрения – между аморфной и

Слайд 57Время (часы после приема)
Концентрация аторвастатина
в плазме (нг/мл)
Аторис
Липримар
Средние концентрации аторвастатина в

плазме
(линейный график)
Аторис биоэквивалентен оригинальному аторвастатину

Время (часы после приема)Концентрация аторвастатинав плазме (нг/мл)АторисЛипримарСредние концентрации аторвастатина в плазме(линейный график)Аторис биоэквивалентен оригинальному аторвастатину

Слайд 58Зависимость ответной реакции от дозы аторвастатина при первичной гиперхолестеринемии
10 мг
20

мг
40 мг
80 мг
Nawrocki JW et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol

1995;15:678-82.
Зависимость ответной реакции от дозы аторвастатина при первичной гиперхолестеринемии10 мг20 мг40 мг80 мгNawrocki JW et al. Arterioscler

Слайд 59Аторвастатин обеспечивает значительное снижение уровня холестерина ЛНП
Nawrocki JW et al.

Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995;15:678-82.
P < 0,05 * в сравнении

с плацебо

Среднее изменение уровня ХС-ЛНП
через 6 недель (%)






7,6

-61*

-50*

-44*

-41*

-70

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

10

20

Плацебо

10 мг

20 мг

40 мг

80 мг

Аторвастатин обеспечивает значительное снижение уровня холестерина ЛНПNawrocki JW et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995;15:678-82.P <

Слайд 60Более значительное снижение уровня ХС-ЛНП при применении 10 мг аторвастатина

в сравнении с использованием симвастатина по 10 мг, правастатина по

20 мг или ловастатина по 20 мг при проведении сравнительного исследования


Среднее снижение уровня ХС-ЛНП в сравнении с исходной величиной (в %)

0

правастатин

флувастатин

симвастатин

ловастатин

аторвастатин

-15

-20

-25

-30

-35

-40

-45

-50

-55














80 мг (по 40 мг 2 раза)

10 мг

20 мг

40 мг

10 мг

20 мг

40 мг

10 мг

20 мг

40 мг

20 мг

40 мг

20 мг

40 мг

Hilleman DE,et al. CURVES study. Pharmacotherapy 2000; 20: 819 – 22.

73 пациента

51

61

10

70 пациентов

49

61

14

41

25 пациентов

16 пациентов

16

11

12

12 пациентов

Достоверное снижение ХС-ЛНП в сравнении с другими статинами


80мг

Более значительное снижение уровня ХС-ЛНП при применении 10 мг аторвастатина в сравнении с использованием симвастатина по 10

Слайд 61Эффективный препарат для лечения различных групп пациентов
1. Smilde TJ, et

al. Lancet 2001; 357: 577–581. 2. Insull W, et al.

Am J Cardiol 2001; 87: 554–559. 3. The Diabetes Atorvastatin Lipid Intervention (DALI) study group. Diabetes Care 2001; 24: 1335–1341. 4. Schwartz GG, et al. JAMA 2001; 285: 1711–1718. 5. Heinonen T, et al. In: 66th Congress of the European Atherosclerosis Society Abstract Book; 1996 Jul 13–17; Florence, Italy: 214.
Эффективный препарат для лечения различных групп пациентов1. Smilde TJ, et al. Lancet 2001; 357: 577–581. 2. Insull

Слайд 62мм
Замедляет прогрессирование атеросклероза или даже снижает

его выраженность.

-0,031*
-0,04
-0,03
-0,02
-0,01
0,00
0,01
0,02
0,03
0,04
Аторвастатин
*P=0,0017 (в сравнении с исходным уровнем)
Smilde TJ

et al. Lancet. 2001;357:577-81.

Значительное снижение уровня холестерина ЛНП с помощью аторвастатина сопровождалось уменьшением толщины средней оболочки сонной артерии у пациентов с наследственной гиперхолестеринемией.

ммЗамедляет прогрессирование атеросклероза или даже снижает его выраженность.-0,031*-0,04-0,03-0,02-0,010,000,010,020,030,04Аторвастатин*P=0,0017 (в сравнении с

Слайд 63REVERSAL- Reversing Atherosclerosis With Aggressive Lipid Lowering
В ходе исследования проводилась

регистрация изменений в степени тяжести атеромы по результатам внутрисосудистой ультразвуковой

эхографии (IVUS).
Двойное слепое исследование применения 40 мг правастатина в день в сравнении с 80 мг аторвастатина в день
654 пациентов с ишемической болезнью сердца и ≥ 20 % стенозом по результатам коронарографии.
ХС-ЛНП от 3 ммоль/л до 5,5 ммоль/л
Последующее наблюдение проводилось на протяжении 18 месяцев.
В конце исследования 502 пациента (249 из группы правастатина и 253 из группы аторвастатина) изъявили желание повторно пройти IVUS.

Сравнение стандартной терапии с интенсивным снижением уровня липидов


Nissen SE, et al. JAMA 2004; 291: 1071 – 80.

REVERSAL- Reversing Atherosclerosis With Aggressive Lipid LoweringВ ходе исследования проводилась регистрация изменений в степени тяжести атеромы по

Слайд 64У пациентов, принимавших аторвастатин уровень ХС-ЛНП был достоверно ниже, чем

у пациентов, принимавших правастатин.
Наблюдалась достоверная разница в показателях снижения

ХС-ЛНП и
С-реактивного белка

Nissen SE, et al. JAMA 2004; 291: 1071 – 80.

У пациентов, принимавших аторвастатин уровень ХС-ЛНП был достоверно ниже, чем у пациентов, принимавших правастатин. Наблюдалась достоверная разница

Слайд 65Прогрессирование заболевания отмечалось в группе пациентов, принимавших правастатин
В группе пациентов,

принимавших аторвастатин не наблюдалось прогрессирования заболевания

Nissen SE, et al. JAMA

2004; 291: 1071 – 80.
Прогрессирование заболевания отмечалось в группе пациентов, принимавших правастатинВ группе пациентов, принимавших аторвастатин не наблюдалось прогрессирования заболеванияNissen SE,

Слайд 66Госпитализация вследствие нестабильной стенокардии или ИМ без Q-зубца
n = 3086

Плацебо

+ диета
Аторвастатин 80 мг + диета
16 недель
Оценка проводилась через
2,

6, и 16 недель

Schwartz GG et al. JAMA 2001;285:1711-8.

Эффект Аторвастатина на раннее развитие рецидива ишемических явлений при ОКС








Рандомизация
24–96 ч
после поступления

Исследование MIRACL: Тип исследования

ОКС – острый коронарный синдром

Госпитализация вследствие нестабильной стенокардии или ИМ без Q-зубцаn = 3086Плацебо + диетаАторвастатин 80 мг + диета16 недельОценка

Слайд 67







7
12
4
9
-27
-40
5
-16
-50
-40
-30
-20
-10
0
10
20
ОХ
ХС-ЛНП
ХС-ЛВП
ТГ

Плацебо

Аторвастатин
% Δ
Надежное снижение липидных параметров

Schwartz GG et al. JAMA

2001;285:1711-18.

71249-27-405-16-50-40-30-20-1001020ОХХС-ЛНПХС-ЛВПТГПлацебоАторвастатин% ΔНадежное снижение липидных параметров Schwartz GG et al. JAMA 2001;285:1711-18.

Слайд 68Снижение частоты развития сердечно-сосудистых событий

Аторвастатин снижает частоту первичных осложнений (летальный

исход, нефатальный острый инфаркт миокарда, остановка сердца после успешной реанимации,

стенокардия вследствие ишемии миокарда, госпитализация).

Аторвастатин значительно снижает частоту приступов стенокардии, требующих госпитализации.

Аторвастатин значительно снижает риск развития фатального и нефатального инсульта.

Schwartz GG et al. JAMA 2001;285:1711-18.



26%


Снижение частоты развития сердечно-сосудистых событийАторвастатин снижает частоту первичных осложнений (летальный исход, нефатальный острый инфаркт миокарда, остановка сердца

Слайд 69Применение аторвастатина в дозе 10 или 80 мг является эффективным

при лечении диабетической дислипидемии у пациентов с сахарным диабетом 2-го

типа.































































































-30

-41

-31

6

-39

-42

-33,7

-25,4

5,2

-40,2

-34,6

-52,3

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

10

ОХ

ЛНП

ТГ

Апо В

ЛВП

ОХ/ЛВП












10 мг аторвастатина


80 мг аторвастатина

%

DALI study. Diabetes Care 2001; 24: 1335-41.









Значительное снижение липидных параметров у больных сахарным диабетом

Применение аторвастатина в дозе 10 или 80 мг является эффективным при лечении диабетической дислипидемии у пациентов с

Слайд 70Все пациенты с сахарным диабетом 2-го типа должны принимать статины


CARDS- Collaborative Atorvastatin Diabetes Study
Исследование включалось 2838 пациентов

с сахарным диабетом 2-го типа
Без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе
ХС-ЛНП < 4,1 ммоль/л + один фактор риска
Двойное слепое исследование с применением 10 мг аторвастатина в сравнении с плацебо
у 99% пациентов проводилось полное наблюдение

CARDS study. Lancet 2004; 364: 685–696

Все пациенты с сахарным диабетом 2-го типа должны принимать статины CARDS- Collaborative Atorvastatin Diabetes Study Исследование включалось

Слайд 71Аторвастатин снижает смертность
Аторвастатин снижает смертность

и заболеваемость
Аторвастатин снижает риск

инсульта

Аторвастатин снижает риск развития острого коронарного события

.



48%


CARDS study. Lancet 2004; 364: 685–696

Аторвастатин снижает смертностьАторвастатин снижает смертность и заболеваемость

Слайд 72
Англо-скандинавское исследование для оценки СС осложнений
(ASCOT)
многоцентровое международное

исследование для сравнения 2 способов лечения в

виде факторного анализа
Проспективное, рандомизированное, открытое, слепое (PROBE) исследование для сравнения 2 схем гипотензивного лечения.
Двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование для изучения действия препарата, снижающего уровень липидов, в подгруппе пациентов с гипертонией (группа для снижения уровня липидов [LLA])

Sever PS, Dahlöf B, et al. Lancet 2003; 361: 1149–58.

Первое крупное длительное клиническое исследование аторвастатином

Англо-скандинавское исследование для оценки СС осложнений(ASCOT) многоцентровое международное исследование для сравнения 2

Слайд 73Подбор: Февраль 1998 г. – Май 2000 г.
686 терапевтов в

Дании, Финляндии, Исландии, Норвегии и Швеции
32 региональных центра в

Ирландии и Великобритании

Вместе = 10,305

Подбор: Февраль 1998 г. – Май 2000 г.686 терапевтов в Дании, Финляндии, Исландии, Норвегии и Швеции

Слайд 74Группа для снижения уровня липидов (LLA)- основные цели
Сравнение воздействия

аторвастатина 10 мг и плацебо на комбинированный показатель исхода –

нефатальный ИМ (в том числе бессимптомный ИМ) и фатальная ИБС - у пациентов с гипертензией и уровнем ТГ ≤ 6,5 ммоль/л.

Группа для снижения уровня липидов (LLA)- основные цели Сравнение воздействия аторвастатина 10 мг и плацебо на комбинированный

Слайд 75
Аторвастатин снижает риск у пациентов с гипертензией
HR = 0,64 (0,50

– 0,83)
Аторвастатин 10 мг Кол-во событий 100
Плацебо Кол-во событий 154
p = 0,0005
Sever PS,

Dahlöf B, et al. Lancet 2003; 361: 1149–58

Общая частота, %

Достоверное снижение первичной конечной точки (нефатального ИМ, бессимптомного ИМ, фатального ИБС) у пациентов с гипертензией и наличием не менее 3 других СС факторов риска.

Аторвастатин снижает риск у пациентов с гипертензиейHR = 0,64 (0,50 – 0,83)Аторвастатин 10 мг Кол-во событий 100Плацебо Кол-во событий 154p

Слайд 76Аторвастатин снижает риск развития фатального и нефатального инсульта
HR = 0,73

(0,56 – 0,96)
p = 0,0236
Аторвастатин 10 мг Кол-во событий 89
Плацебо Кол-во событий 121

Sever

PS, Dahlöf B, et al. Lancet 2003; 361: 1149–58

Общая частота, %

Аторвастатин снижает риск развития фатального и нефатального инсультаHR = 0,73 (0,56 – 0,96)p = 0,0236Аторвастатин 10 мг Кол-во

Слайд 77Аторвастатин достигает цель

Аторвастатин достоверно снизил частоту всех сердечно-сосудистых событий, включая

частоту реваскуляризации.
Аторвастатин достоверно снизил частоту всех коронарных событий.
Аторвастатин достоверно снизил

первичную конечную точку, за исключением бессимптомного инфаркта миокарда.




29%


Sever PS, Dahlöf B, et al. Lancet 2003; 361: 1149–58

Аторвастатин достигает цельАторвастатин достоверно снизил частоту всех сердечно-сосудистых событий, включая частоту реваскуляризации.Аторвастатин достоверно снизил частоту всех коронарных

Слайд 78
Аторис можно принимать однократно в одно и то же время

суток.

Препарат можно принимать как после еды, так и натощак.

Эффект отмечается

после двух недель лечения, а максимальный эффект достигается через четыре недели.


Способ применения

Аторис можно принимать однократно в одно и то же время суток.Препарат можно принимать как после еды, так

Слайд 79Взрослые:
Начальная доза подбирается индивидуально в зависимости от выраженности заболевания.
У

большинства пациентов с гомозиготной наследственной гиперхолестеринемией оптимальный эффект достигается при

использовании суточной дозы 80 мг.
Аторис применяется как в качестве вспомогательного средства при лечении другими способами (плазмаферез), так и в качестве монотерапии, если другие способы лечения применять нельзя.
Дети:
Опыт применения препарата в педиатрии небольшой.
Детям этот препарат должен назначать только врач-специалист.
Рекомендуемая начальная доза составляет 10 мг.

Гомозиготная наследственная гиперхолестеринемия

Взрослые: Начальная доза подбирается индивидуально в зависимости от выраженности заболевания.У большинства пациентов с гомозиготной наследственной гиперхолестеринемией оптимальный

Слайд 80
Повышенной чувствительности к любому компоненту препарата
Печеночного заболевания в активной фазе
Необъяснимых,

постоянно повышенных уровней трансаминаз в сыворотке
Заболеваний скелетных мышц
Беременности и кормления

грудью


Аторис противопоказан в случае:

Повышенной чувствительности к любому компоненту препаратаПеченочного заболевания в активной фазеНеобъяснимых, постоянно повышенных уровней трансаминаз в сывороткеЗаболеваний скелетных

Слайд 81
ВЛИЯНИЕ СИМВАСТАТИНА (ВАЗИЛИПА) НА
ГЕМОРЕОЛОГИЮ У БОЛЬНЫХ ИБС
С ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИЕЙ
В.В. Якусевич
Государственная медицинская
академия,

Ярославль

ВЛИЯНИЕ СИМВАСТАТИНА (ВАЗИЛИПА) НАГЕМОРЕОЛОГИЮ У БОЛЬНЫХ ИБСС ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИЕЙВ.В. ЯкусевичГосударственная медицинскаяакадемия, Ярославль

Слайд 82 В условиях низкого дилятационного резерва сосудов, пораженных атеросклерозом, особую

значимость приобретают потоковые свойства крови.
Одновременно высокий уровень общего холестерина

плазмы (ТС), холестерина липопротеидов низкой плотности (LDL-C) и триглицеридов (Tg) может негативно влиять на текучесть крови и, следовательно, на эффективность транспорта кислорода.
В условиях низкого дилятационного резерва сосудов, пораженных атеросклерозом, особую значимость приобретают потоковые свойства крови. Одновременно высокий

Слайд 83Вязкость крови (величина обратная текучести) зависит прежде всего от
вязкости

плазмы (PV)
гематокрита (Hct)
деформируемости эритроцитов (Tk)
агрегации эритроцитов (RBCA)

Вязкость крови (величина обратная текучести) зависит прежде всего от вязкости плазмы (PV) гематокрита (Hct) деформируемости эритроцитов (Tk)

Слайд 84Отчетливые гемореологические нарушения при клинически выраженном атеросклерозе и даже бессимптомных

дислипидемиях признаются большинством исследователей
П.Х. Джанашия, 1997
О.В. Коркушко, 2001
T.J. Minano, 1995
I.C.

Cicha, 2001
и другие
Отчетливые гемореологические нарушения при клинически выраженном атеросклерозе и даже бессимптомных дислипидемиях признаются большинством исследователейП.Х. Джанашия, 1997О.В. Коркушко,

Слайд 85ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проследить изменения липидного профиля и модификации ряда гемореологических показателей

у пациентов с ИБС и гипер-холестеринемией в ходе 8-недельной терапии

симвастатином
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯПроследить изменения липидного профиля и модификации ряда гемореологических показателей у пациентов с ИБС и гипер-холестеринемией в

Слайд 86Всего включено 47 пациентов с ИБС

женщин 20 (ТС 7,22 ±

0,50)
мужчин 27 (ТС 6,65 ± 0,52)

Здоровых доноров в качестве гемореологического

контроля – 60

женщин – 30
мужчин – 30

Всего включено 47 пациентов с ИБС женщин 20 (ТС 7,22 ± 0,50) мужчин 27 (ТС 6,65 ± 0,52)Здоровых доноров

Слайд 87Дозы

Дозы

Слайд 88WOMEN, n = 20 MEN, n=27
Изменение липидного профиля больных после 8

недель лечения симвастатином (вазилипом)

WOMEN, n = 20 MEN, n=27Изменение липидного профиля больных после 8 недель лечения симвастатином (вазилипом)

Слайд 89Изменения вязкости крови, плазмы и суспензии эритроцитов после терапии симвастатином

(вазилипом)
WOMEN, n= 20
MEN, n=27

Изменения вязкости крови, плазмы и суспензии эритроцитов после терапии симвастатином (вазилипом)WOMEN, n= 20MEN, n=27

Слайд 90Индекс ригидности эритроцитов у больных ИБС до и после терапии

симвастатином (вазилипом)
WOMEN, n = 20 MEN, n=27

Индекс ригидности эритроцитов у больных ИБС до и после терапии симвастатином (вазилипом)WOMEN, n = 20 MEN, n=27

Слайд 91Изменение агрегации эритроцитов после 8-недельной терапии симвастатином (вазилипом)
WOMEN, n =

20 MEN, n=27

Изменение агрегации эритроцитов после 8-недельной терапии симвастатином (вазилипом)WOMEN, n = 20 MEN, n=27

Слайд 92Изменение индекса эффективности транспорта кислорода после лечения симвастатином (вазилипом)
WOMEN, n

= 20 MEN, n=27

Изменение индекса эффективности транспорта кислорода после лечения симвастатином (вазилипом)WOMEN, n = 20 MEN, n=27

Слайд 93Заключение

Терапия симвастатином улучшает липидный профиль у пациентов

с ИБС и ведет к улучшению текучести крови. Наиболее значимые

эффекты этой терапии следующие:

уменьшение агрегации эритроцитов
улучшение их деформируемости
увеличение индекса эффективности транспорта кислорода

Улучшение текучести крови у пациентов с атеросклерозом и ИБС может являться дополнительным показанием к назначению статинов у данной группы больных.

Заключение Терапия симвастатином улучшает липидный профиль у пациентов с ИБС и ведет к улучшению текучести

Слайд 94Клинический случай № 1
Мужчина 42 лет, предъявляет жалобы на давление

за грудиной при подъеме на 3-й этаж. В течение нескольких

лет получал лечение по поводу умеренной гипертонии. На фоне терапии эналаприлом АД около 130/85 mm Hg. Пациент курит 20 сигарет в день.
ХС 6,6
ТГ 1,9
ХС ЛВП 1,3
ХС ЛНП 4,5 ммоль/л

Проба с физической нагрузкой:

результат положительный

Необходимы ли дополнительные обследования?

Клинический случай № 1Мужчина 42 лет, предъявляет жалобы на давление за грудиной при подъеме на 3-й этаж.

Слайд 95Что необходимо сделать?
Ничего, т.к. гипертензия хорошо контролируется, липиды повышены умеренно,

и пациент курит не слишком много.

Только посоветовать ему прекратить курить,

т.к. гипертензия хорошо контролируется и отмечается лишь умеренное повышение липидов.

Посоветовать ему прекратить курить и соблюдать диету для достижения ХС ЛНП ниже 4,0 ммоль/л.

Посоветовать ему прекратить курить, соблюдать диету. Если через 3 месяца ХС ЛНП остается выше 3,0 ммоль/л, начать терапию симвастатином для достижения ХС ЛНП ниже 3,0 ммоль/л.

Посоветовать ему прекратить курить, соблюдать диету и начать терапию симвастатином для достижения уровня ХС ЛНП ниже 2,6 ммоль/л.
Что необходимо сделать?Ничего, т.к. гипертензия хорошо контролируется, липиды повышены умеренно, и пациент курит не слишком много.Только посоветовать

Слайд 96Клинический случай № 2
Мужчина 47 лет, АД до лечения составляло

190/115 mm Hg. После назначения лекарственного препарата (антагонист кальция) АД

снизилось до 150-160/90-100 mm Hg. Других факторов риска или каких-либо клинических проблем нет.
ХС 5,2
ТГ 1,4
ХС ЛВП 1,2
ХС ЛНП 3,4 ммоль/л

Проба с физической нагрузкой:

результат отрицательный

Необходимы ли дополнительные обследования?

Клинический случай № 2Мужчина 47 лет, АД до лечения составляло 190/115 mm Hg. После назначения лекарственного препарата

Слайд 97Что необходимо сделать?
Ничего, так как АД почти нормальное.
Увеличить дозу лекарственного

препарата или поменять препарат для достижения АД ниже 140/90 mm

Hg.
Добавить второй антигипертензивный препарат к данной терапии для достижения АД ≤ 130/80 мм.рт.ст., рекомендовать гиполипидемическую диету. Если через 3 месяца ХС ЛНП останется более 3,0 ммоль/л, добавить симвастатин в начальной дозе 10 мг в сутки.
Добавить статин к данной терапии.
Что необходимо сделать?Ничего, так как АД почти нормальное.Увеличить дозу лекарственного препарата или поменять препарат для достижения АД

Слайд 98Клинический случай № 3
Женщина 29 лет, жалоб нет. АД 110/70.

ИМТ 22,0 кг/м2, не курит, имеются туберозно-эруптивные ксантомы в области

локтевых суставов. Отец перенес ИМ в возрасте 39 лет.
ХС 11,0
ТГ 6,5
ХС ЛВП 1,4 ммоль/л
ХС ЛНП ?

Проба с физической нагрузкой:

результат отрицательный.

Необходимы ли дополнительные обследования?

УЗИ сонных и бедренных артерий:

Плоские бляшки 20-30%.

Клинический случай № 3Женщина 29 лет, жалоб нет. АД 110/70. ИМТ 22,0 кг/м2, не курит, имеются туберозно-эруптивные

Слайд 99Что необходимо сделать?
Назначить только диету.
Начать лечение фибратами или никотиновой кислотой.
Начать

терапию статинами (симвастатин или аторвастатин) для нормализации ХС (


Начать терапию статинами (симвастатин или аторвастатин) для нормализации ХС (<5,0 ммоль/л). Так как исходный уровень липидов очень высок, маловероятно, что можно обойтись монотерапией. Вероятно, потребуется комбинированная терапия: статин+никотиновая к-та или статин+фибрат.

Что необходимо сделать?Назначить только диету.Начать лечение фибратами или никотиновой кислотой.Начать терапию статинами (симвастатин или аторвастатин) для нормализации

Слайд 100Клинический случай № 4
Женщина 72 лет. В течение нескольких лет

отмечается повышение АД до 150-170/70-85, сахарный диабет 2 типа компенсируемый

приемом манинила. Не курит, брат умер в 55 лет от ИМ.
ХС 6,8
ТГ 1,9
ХС ЛВП 1,4
ХС ЛНП 4,5 ммоль/л
Клинический случай № 4Женщина 72 лет. В течение нескольких лет отмечается повышение АД до 150-170/70-85, сахарный диабет

Слайд 101Что необходимо сделать?
Продолжать наблюдение у эндокринолога, лечить СД 2 типа

диетой и гипогликемическими пероральными препаратами.
Продолжать наблюдение у эндокринолога, лечить СД

2 типа диетой и гипогликемическими пероральными препаратами плюс контролировать систолическую гипертонию.
Продолжать наблюдение у эндокринолога, лечить СД 2 типа диетой и гипогликемическими пероральными препаратами плюс контролировать систолическую гипертонию плюс симвастатин 20 мг.

Что необходимо сделать?Продолжать наблюдение у эндокринолога, лечить СД 2 типа диетой и гипогликемическими пероральными препаратами.Продолжать наблюдение у

Слайд 102Заключение
Практически каждый пациент с коронарной болезнью сердца (или ее эквивалентами)

должен получать лечение статинами.

Как показало исследование HPS, дополнительно к

хорошему контролю гликемии каждый пациент с диабетом и повышенным уровнем липидов должен получать симвастатин для снижения смертности.

Статины необходимо назначать пациентам с высоким кардиоваскулярным риском, в том числе пациентам с гиперлипидемией старше 70 лет.

Лечение симвастатином (вазилипом) следует начинать с 10-20 мг с возможным последующим увеличением дозы до достижения целевого уровня ХС ЛНП.
ЗаключениеПрактически каждый пациент с коронарной болезнью сердца (или ее эквивалентами) должен получать лечение статинами. Как показало исследование

Слайд 103Клиническая фармакология антитромбических средств.

Антикоагулянты
Антиагреганты
фибринолитики
Легче профилактировать чем лечить!

Клиническая фармакология антитромбических средств. АнтикоагулянтыАнтиагрегантыфибринолитикиЛегче профилактировать чем лечить!

Слайд 108Схема гемокоагуляции
Внутренний путь
свертывания крови
Наружный путь
свертывания крови
XII
XIIa
XI
XIa
IX
IXa
Тромбоциты
VIIIa + Ca

2+
X
Xa + PLTs
Va + Ca 2+
II (протромбин)
IIa (тромбин)
I (фибриноген)
I (фибрин)
ТРОМБ
Повреждение

эндотелия

Тканевой фактор + Ca2+

VIIa

VII

Адгезия и
агрегация
тромбоцитов

Схема гемокоагуляцииВнутренний путь свертывания кровиНаружный путь свертывания кровиXIIXIIaXIXIaIXIXaТромбоцитыVIIIa + Ca 2+XXa + PLTsVa + Ca 2+II (протромбин)IIa

Слайд 110Классификация антиагрегантов

Классификация антиагрегантов

Слайд 111Антиагреганты
Аспирин.
Клопидогрель (Плавикс).
Тиклопидин (Тиклид, Тикло).
Блокаторы рецепторов IIb/IIIa.
Абсиксимаб ( РЕО ПРО )


Интегрилин
Фрамон (Россия, РКНПК) ?
Дипиридамол ( Курантил)

АнтиагрегантыАспирин.Клопидогрель (Плавикс).Тиклопидин (Тиклид, Тикло).Блокаторы рецепторов IIb/IIIa.Абсиксимаб ( РЕО ПРО ) ИнтегрилинФрамон (Россия, РКНПК) ? Дипиридамол (

Слайд 113Механизм действия основных антиагрегантов

Механизм действия основных антиагрегантов

Слайд 1141. Период жизни - 7-10 дней.
2. Около 10% тромбоцитов обновляется

ежедневно.
3. Не менее 5 дней нужно для того, чтобы половина

тромбоцитов снова начала функционировать нормально.
4. 20% неблокированных АСК тромбоцитов достаточно для нормального гемостаза.
1. Период жизни - 7-10 дней.2. Около 10% тромбоцитов обновляется ежедневно.3. Не менее 5 дней нужно для

Слайд 115
необратимое ингибирование ЦОГ -1

Основной мезанизм действия АСК
Тромбоциты
Сосудистая стенка
Арахидоновая кислота
Арахидоновая

кислота
Циклооксигеназа
Циклооксигеназа
Тромбоксансинтетаза
Простациклинсинтетаза
Тромбоксан А2
Простациклин
Агрегация
Вазоконстрикция
Дезагрегация
Вазодилятация
АСПИРИН
≤
75 мг

необратимое ингибирование ЦОГ -1 Основной мезанизм действия АСКТромбоцитыСосудистая стенкаАрахидоновая кислотаАрахидоновая кислотаЦиклооксигеназаЦиклооксигеназаТромбоксансинтетазаПростациклинсинтетазаТромбоксан А2ПростациклинАгрегацияВазоконстрикцияДезагрегацияВазодилятацияАСПИРИН≤ 75 мг

Слайд 116Первичная профилактика ТИА и инсультов
Вторичная профилактика инсульта (АСК на 15%

снижает риск развития повторного инсульта)
Входит в стандарты лечения острого периода

ИИ (на 11% снижается летальность)

АСК и цереброваскулярные заболевания

Первичная профилактика ТИА и инсультовВторичная профилактика инсульта (АСК на 15% снижает риск развития повторного инсульта)Входит в стандарты

Слайд 117Влияние АСК на сосудистые события у больных АГ

Влияние АСК на сосудистые события у больных АГ

Слайд 118Antithrombotic Trialists’ Collaboration: преимущество низких доз АСК
Дозы АСК % снижения риска

500–1500

мг
160–325 мг
75–150 мг
< 75 мг
АСК в целом 23% ±2
(p < 0.0001)
1.

Antithrombotic Trialists’ Collaboration. B MJ 2002; 324: 71–86.
Antithrombotic Trialists’ Collaboration: преимущество низких доз АСКДозы АСК % снижения риска500–1500 мг160–325 мг 75–150 мг < 75 мг АСК в целом 23%

Слайд 119Antithrombotic Trialists’ Collaboration: Заключение
Низкие дозы АСК (75–150 мг в сутки)

более эффективны, чем высокие дозы при длительном применении
Антагонисты АДФ-рецепторов

- единственная группа антиаггрегантов, которые продемонстрировали преимущество над АСК в снижении риска ССЗ
Дополнение второго антиаггреганта (напр., клоподогрель или антагонисты GPIIb/IIa) к АСК может вызывать дополнительные преимущества

2002; 324: 71–86. 2. Antiplatelet Trialists’ Collaboration. BMJ 1994; 308: 81–106. 3.
The CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2001; 345: 494–502.

Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ

Antithrombotic Trialists’ Collaboration: ЗаключениеНизкие дозы АСК (75–150 мг в сутки) более эффективны, чем высокие дозы при длительном

Слайд 120Области применения АСК
ИБС (ИМ, стенокардия)
ИБГМ (ишемический инсульт, ДЭ, сосудистая деменция)
Сахарный

диабет
АГ
Пациенты с высокой степенью риска развития ССЗ
Первичная и вторичная профилактика


Области применения АСКИБС (ИМ, стенокардия)ИБГМ (ишемический инсульт, ДЭ, сосудистая деменция)Сахарный диабетАГПациенты с высокой степенью риска развития ССЗПервичная

Слайд 121Другие области применения АСК
Антиатеросклеротическое действие
Антиоксидантный эффект и защита от свободных

радикалов
В 5 раз стимулирует синтез ферритина
Положительный психотропный эффект
Профилактика развития рака

Другие области применения АСКАнтиатеросклеротическое действиеАнтиоксидантный эффект и защита от свободных радикаловВ 5 раз стимулирует синтез ферритинаПоложительный психотропный

Слайд 122Виды нарушений ЖКТ, вызываемые аспирином
НПВС-индуцированная энтеропатия - состояние, хар-ся кровотечениями,

потерей белка, синдромом мальабсорбции
50% пациентов, принимающих НПВС более 6 месяцев
Lanza

FL. A guideline for the treatment and prevention of NSAID-induced ulcers. Am J of Gastroenterology 1998;93;2037-46
Виды нарушений ЖКТ, вызываемые аспириномНПВС-индуцированная энтеропатия - состояние, хар-ся кровотечениями, потерей белка, синдромом мальабсорбции50% пациентов, принимающих НПВС

Слайд 123Аспирин с кишечно-растворимой оболочкой менее эффективен, чем обычный аспирин
При всасывании

кишечно-растворимых форм АСК в кишечнике, АСК через портальную систему попадает

в печень, где частично метаболизируется до неактивных метаболитов. Это снижает системный эффект АСК.

The American Heart Association's 5th Annual Conference on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology

Аспирин с кишечно-растворимой оболочкой менее эффективен, чем обычный аспиринПри всасывании кишечно-растворимых форм АСК в кишечнике, АСК через

Слайд 124Cвойства Кардиомагнила
Первая комбинация АСК с антацидом (гидроксид магния) в России
Минимально низкие,

но доказанно эффективные дозы аспирина, соотвествующие международным стандартам (75 и

150 мг)
Специальная форма таблетки 75 мг в виде “сердца”
Не противопоказан при язвенной болезни вне обострения
Низкий спектр побочных эффектов
БОЛЕЕ ЭФФЕКТИВЕН, ЧЕМ КИШЕЧНОРАСТВОРИМЫЕ ФОРМЫ АСК
Cвойства КардиомагнилаПервая комбинация АСК с антацидом (гидроксид магния) в РоссииМинимально низкие, но доказанно эффективные дозы аспирина, соотвествующие

Слайд 125Показания к применению Кардиомагнила
Профилактика заболеваний, сопровождающихся повышенной агрегацией тромбоцитов:
тромбозы,

эмболии
инфаркт миокарда
нестабильная стенокардия
мигрень
ишемический инсульт
нарушения мозгового кровообращения
операции (послеоперационный период) на сосудах

(аортокоронарное шунтирование, чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика).

Показания к применению КардиомагнилаПрофилактика заболеваний, сопровождающихся повышенной агрегацией тромбоцитов: тромбозы, эмболииинфаркт миокарданестабильная стенокардиямигреньишемический инсультнарушения мозгового кровообращенияоперации (послеоперационный

Слайд 126Противопоказания
недавнее желудочно-кишечное кровотечение
недавнее кровоизлияние в мозг
сниженное содержание тромбоцитов или

склонность к кровотечению; гемофилия; геморрагический диатез; гипопротромбинемия
бронхиальная астма или аллергия,

вызываемая ацетилсалициловой кислотой или салицилатами
эрозивно-язвенное поражение ЖКТ (в фазе обострения)
почечная недостаточность
беременность (I и III триместры); период лактации
дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы эритроцитов
детский возраст

Противопоказания недавнее желудочно-кишечное кровотечениенедавнее кровоизлияние в мозгсниженное содержание тромбоцитов или склонность к кровотечению; гемофилия; геморрагический диатез; гипопротромбинемиябронхиальная

Слайд 127Побочные эффекты
Дискомфорт в желудке
В случае возникновения любых побочных эффектов, в

т.ч. не указанных в данной инструкции, обратитесь к врачу

Побочные эффектыДискомфорт в желудкеВ случае возникновения любых побочных эффектов, в т.ч. не указанных в данной инструкции, обратитесь

Слайд 128Дозы и способ применения Кардиомагнила
Для профилактики:
первый день по 150 мг,

далее по 75 мг в сутки вечером, после еды
Для лечения:
по

150 мг в сутки
Дозы и способ применения КардиомагнилаДля профилактики:первый день по 150 мг, далее по 75 мг в сутки вечером,

Слайд 129Механизм действия основных антиагрегантов

Механизм действия основных антиагрегантов

Слайд 130
ТИКЛО®
Активное вещество: Тиклопидин
Форма выпуска: Таблетки покрытые оболочкой, 20 таблеток в

упаковке
Каждая таблетка содержит 250 мг

тиклопидина гидрохлорида

Фармакологическое
действие: Антиагрегантное средство

- Угнетает адгезию и тормозит
I и II стадии агрегации тромбоцитов,
вызванной АДФ
- Способствует дезагрегации
- Угнетает агрегацию эритроцитов
и повышает их способность
к деформации
- Снижает содержание в крови
фактора IV и β-тромбоглюкина

ТИКЛО®Активное вещество: ТиклопидинФорма выпуска: Таблетки покрытые оболочкой, 20 таблеток в упаковке Каждая таблетка содержит 250

Слайд 131

Основные направления исследований

Ангиохирургия
(ОЗПА)
Другие
направления

Основные направления исследованийАнгиохирургия(ОЗПА)Другиенаправления

Слайд 132




ИССЛЕДОВАНИЯ В КАРДИОЛОГИИ

ИССЛЕДОВАНИЯ В КАРДИОЛОГИИ

Слайд 133 Исследование STAI – (Исследование тиклопидина при нестабильной стенокардии)
Группы сравнения: «Стандартная

терапия» +

тиклопидин 500 мг/сутки (n = 314)
«Стандартная терапия» (n = 338)

Место проведения: Италия

Продолжительность исследования: 180 дней

Критерии включения: пациенты с электрокардиографическими
(депрессия ST, инверсия Т) и клиническими
признаками нестабильной стенокардии
(исключая стенокардию Prinzmetall)

Количество пациентов: 652 человека

Тип исследования: мультицентровое, рандомизированное,
контролируемое, открытое

* Balsano F, Rizzon P, Violi F, Scrutinio D, Cimminiello C, Aguglia F, Pasotti C, Rudelli G
Antiplatelet Treatment With Ticlopidine in Unstable Angina
Circulation. 1990;82:17–26

Исследование STAI – (Исследование тиклопидина при нестабильной стенокардии)Группы сравнения: «Стандартная терапия» +

Слайд 134
Исследование STAI




Оценка эффективности применения Тиклопидина для предупреждения развития Инфаркта

Миокарда или Внезапной коронарной смерти у пациентов с нестабильной стенокардией

:
ЦЕЛЬ:
*

Balsano F, Rizzon P, Violi F, Scrutinio D, Cimminiello C, Aguglia F, Pasotti C, Rudelli G
Antiplatelet Treatment With Ticlopidine in Unstable Angina
Circulation. 1990;82:17–26
Исследование STAI Оценка эффективности применения Тиклопидина для предупреждения развития Инфаркта Миокарда или Внезапной коронарной смерти у пациентов

Слайд 135
Исследование STAI - РЕЗУЛЬТАТЫ


∙ В группе Тиклопидина риск развития сосудистой

смерти и
фатальных инфарктов миокарда снизился на 59,6% (р

= 0,045)

∙ Риск развития нефатальных инфарктов миокарда в группе
Тиклопидина снизился на 51,7% (р = 0,024)

∙ В группе Тиклопидина риск развития фатальных и нефатальных
инфарктов миокарда снизился на 59,1% (р = 0,004)

* Balsano F, Rizzon P, Violi F, Scrutinio D, Cimminiello C, Aguglia F, Pasotti C, Rudelli G
Antiplatelet Treatment With Ticlopidine in Unstable Angina
Circulation. 1990;82:17–26

Исследование STAI - РЕЗУЛЬТАТЫ∙ В группе Тиклопидина риск развития сосудистой смерти и фатальных инфарктов миокарда снизился

Слайд 136Исследование STAI – РЕЗУЛЬТАТЫ



"

!
0
7
15
30
60
90
180
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Кумулятивная частота развития
неблагоприятных событий в %
дни

исследования
Группа
«стандартной
терапии»



Группа
«стандартная
терапия» +
Тиклопидин


* р =

0,0035

54,7%*

Исследование STAI – РЕЗУЛЬТАТЫ

Слайд 137
Исследование STAI - РЕЗУЛЬТАТЫ

∙ Гастроинтестинальные нарушения
(диарея, тошнота,

рвота, эпигастральная боль) – 5,1%

∙ Кожные реакции – 1,9%


ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

Гематологических нарушений обнаружено не было.

* Balsano F, Rizzon P, Violi F, Scrutinio D, Cimminiello C, Aguglia F, Pasotti C, Rudelli G
Antiplatelet Treatment With Ticlopidine in Unstable Angina
Circulation. 1990;82:17–26

Исследование STAI - РЕЗУЛЬТАТЫ∙ Гастроинтестинальные нарушения (диарея, тошнота, рвота, эпигастральная боль) – 5,1%∙ Кожные реакции –

Слайд 138Исследование STAI
* Balsano F, Rizzon P, Violi F, Scrutinio

D, Cimminiello C, Aguglia F, Pasotti C, Rudelli G

Antiplatelet Treatment With Ticlopidine in Unstable Angina
Circulation. 1990;82:17–26

«Результаты исследования подтверждают важность тромбоцитов в
патогенезе нестабильной стенокардии и пользу антитромботической
терапии для профилактики неблагоприятных сердечно-сосудистых
событий…
…Наше исследование показывает что антитромботическая терапия
тиклопидином одинаково эффективна для мужчин и женщин…
… Наши результаты означают, что тиклопидин может быть веской
альтернативой аспирину.» *

ВЫВОДЫ ИССЛЕДОВАТЕЛЕЙ

Исследование STAI * Balsano F, Rizzon P, Violi F, Scrutinio D, Cimminiello C, Aguglia F, Pasotti

Слайд 139Исследование STAI – Stadio della Ticlopidina nell, Angina Instabile Group*

(Исследование Тиклопидина при Нестабильной Стенокардии)
Результаты исследования:
Тиклопидин уменьшает количество случаев сосудистой

смерти
и фатальных инфарктов на 46,8%, а фатальных и нефатальных
инфарктов на 53,2% у пациентов с нестабильной стенокардией
на фоне традиционной терапии по сравнению с больными без
антиагрегантной терапии.

* Balsano F., Rizzon P., Violi F. Antiplatelet treatment with ticlopidine in unstable angine.
A controlled multicenter clinical trial//Circulation.–1990.–Vol. 82.-№1.–p.17-26.

Исследование STAI – Stadio della Ticlopidina nell, Angina Instabile Group* (Исследование Тиклопидина при Нестабильной Стенокардии)Результаты

Слайд 140Исследование CATS – The Canadian-American Ticlopidine Study * (Канадско-Американское Исследование Тиклопидина)
Группы

сравнения: тиклопидин 500 мг/сутки (n = 525)

плацебо (n = 528)

Место проведения: Северная Америка (25 центров).

Продолжительность исследования: 3 года

Критерии включения: пациенты, перенесшие тромбоэмболический
инсульт в период от 1 недели до 4 месяцев
до включения в исследование

Количество пациентов: 1072 человека

Gent M, Blakely JA, Easton JD, Ellis DJ, Hachinski VC, Harbison JW, Panak E,
Roberts RS, Sicurella J, Turpie AG. The Canadian American Ticlopidine Study (CATS)
in thromboembolic stroke. Lancet. 1989;1:1215–1220

Тип исследования: мультицентровое, рандомизированное,
плацебо-контролируемое, двойное слепое

Исследование CATS – The Canadian-American Ticlopidine Study * (Канадско-Американское Исследование Тиклопидина)Группы сравнения: тиклопидин 500 мг/сутки (n

Слайд 141










1. Оценка эффективности Тиклопидина (250 мг 2 р/день)

в отношении риска развития инсульта,
инфаркта миокарда или

сосудистой смерти
у скомпрометированных пациентов

2. Оценка профиля безопасности Тиклопидина

Исследование CATS – The Canadian-American Ticlopidine Study * (Канадско-Американское Исследование Тиклопидина)

Gent M, Blakely JA, Easton JD, Ellis DJ, Hachinski VC, Harbison JW, Panak E,
Roberts RS, Sicurella J, Turpie AG. The Canadian American Ticlopidine Study (CATS)
in thromboembolic stroke. Lancet. 1989;1:1215–1220

ЦЕЛИ:

1. Оценка эффективности Тиклопидина (250 мг 2 р/день) в отношении риска развития инсульта,

Слайд 142
Исследование CATS - РЕЗУЛЬТАТЫ

Наступление случаев инсульта, инфаркта миокарда или
внезапной сосудистой

смерти в группах исследования
0 1

2 3 (годы)

Кумулятивная частота
неблагоприятных событий (%)




0

5

10

15

20

25

30

35

40

Группа плацебо Группа ТИКЛОПИДИНА



30,2%
(р = 0,006)

Исследование CATS - РЕЗУЛЬТАТЫНаступление случаев инсульта, инфаркта миокарда иливнезапной сосудистой смерти в группах исследования0 1

Слайд 143
Исследование CATS - РЕЗУЛЬТАТЫ

Снижение риска неблагоприятных событий в группе
ТИКЛОПИДИНА по

сравнению с группой плацебо
Инсульт +

Фатальный и Внезапная
инфаркт миокарда нефатальный сосудистая
инсульт смерть













-30,2
(р = 0,006)

-33,5
(р = 0,008)

-33,1
(р = 0,091)

0

5

-5

-10

-15

-20

-25

-30

-35


относительный риск

%

Исследование CATS - РЕЗУЛЬТАТЫСнижение риска неблагоприятных событий в группеТИКЛОПИДИНА по сравнению с группой плацебо

Слайд 144




Исследование CATS – РЕЗУЛЬТАТЫ

Побочные Плацебо Тиклопидин
эффекты (n =

528) (n = 525)
Нейтропения (нетяжелые формы) 1,33 % 1,14 %
Тяжелая нейтропения

0,19 % 0,95 %
Диарея (тяжелое течение) 0,76 % 2,09 %
Кожная сыпь (тяжелая форма) 0 % 2,09 %

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

«Нейтропения была наиболее тяжелым из всех побочных эффектов …
…все случаи нейтропении были обратимы в течение нескольких дней
после остановки лечения. Ни один пациент не имел клинических
осложнений нейтропении»*

* Gent M, Blakely JA, Easton JD, Ellis DJ, Hachinski VC, Harbison JW, Panak E,
Roberts RS, Sicurella J, Turpie AG. The Canadian American Ticlopidine Study (CATS)
in thromboembolic stroke. Lancet. 1989;1:1215–1220

Исследование CATS – РЕЗУЛЬТАТЫ Побочные Плацебо Тиклопидин эффекты (n = 528) (n = 525)Нейтропения (нетяжелые формы) 1,33 %

Слайд 145Исследование CATS – The Canadian-American Ticlopidine Study * (Канадско-Американское Исследование Тиклопидина)
Результаты

исследования:
Тиклопидин по сравнению с плацебо показал
относительное снижение общего риска развития


нефатального инсульта, инфаркта миокарда
или сосудистой смерти на 30,2%.

Gent M, Blakely JA, Easton JD, Ellis DJ, Hachinski VC, Harbison JW, Panak E,
Roberts RS, Sicurella J, Turpie AG. The Canadian American Ticlopidine Study (CATS)
in thromboembolic stroke. Lancet. 1989;1:1215–1220

n = 1072

Исследование CATS – The Canadian-American Ticlopidine Study * (Канадско-Американское Исследование Тиклопидина)Результаты исследования:Тиклопидин по сравнению с плацебо

Слайд 146Исследование CATS – The Canadian-American Ticlopidine Study * (Канадско-Американское Исследование Тиклопидина)
*

Gent M, Blakely JA, Easton JD, Ellis DJ, Hachinski VC,

Harbison JW, Panak E,
Roberts RS, Sicurella J, Turpie AG. The Canadian American Ticlopidine Study (CATS)
in thromboembolic stroke. Lancet. 1989;1:1215–1220

«Это исследование доказывает преимущественный эффект
тиклопидина и у мужчин и у женщин с недавним тромбоэмболическим
инсультом.
…тиклопидин имеет побочные эффекты и пациенты нуждаются в
регулярном мониторировании в течение первых 3 месяцев лечения.
Однако, преимущества тиклопидина однозначно перевешивают
возможный риск.» *

ВЫВОДЫ ИССЛЕДОВАТЕЛЕЙ

Исследование CATS – The Canadian-American Ticlopidine Study * (Канадско-Американское Исследование Тиклопидина)* Gent M, Blakely JA, Easton

Слайд 147
ТИКЛО®: показания к применению
∙ Профилактика тромбозов при ишемическом инсульте
∙

Профилактика тромбоза церебральных сосудов
∙ Профилактика тромбоза коронарных артерий
∙ Тромбоз периферических

сосудов при атеросклерозе
артерий нижних конечностей
∙ Профилактика и снижение агрегации тромбоцитов у
пациентов, склонных к тромботическим осложнениям и
находящихся на экстракорпоральном кровообращении и
гемодиализе
ТИКЛО®: показания к применению∙ Профилактика тромбозов при ишемическом инсульте ∙ Профилактика тромбоза церебральных сосудов∙ Профилактика тромбоза коронарных

Слайд 148C A P R I E клопидогрель по сравнению с аспирином

у больных с риском ишемических осложнений
Включено 19 185 больных после

ишемического инсульта, инфаркта миокарда и/или подтвержденным заболеванием периферических артерий.
Плавикс 75 мг/сут, аспирин 325 мг/сут
Длительность лечения – до 3 лет
(в среднем 1,6 года)
384 центра в 16 странах
C A P R I E клопидогрель по сравнению с аспирином у больных с риском ишемических осложненийВключено

Слайд 149C A P R I E клопидогрель по сравнению с аспирином

у больных с риском ишемических осложнений
В результате лечения

клопидогрелем суммарный риск развития ишемического инсульта, инфаркта миокарда или смерти от сосудистых причин снизился на 8,7% (р = 0,043)
C A P R I E клопидогрель по сравнению с аспирином у больных с риском ишемических осложнений

Слайд 156Аспирин плюс

Аспирин плюс

Слайд 157Аспирин vs Аспирин плюс
Сравнение % снижения риска

Дипиридамол 6% NS
Тиклопидин 20% NS

Клопидогрель 19% p

Аспирин vs Аспирин плюс Сравнение % снижения рискаДипиридамол 6% NSТиклопидин 20% NSКлопидогрель 19% p

Слайд 158Варфарин
Синтез функциональнонеактивных факторов коагуляции
Антагонизм витамина К
Варфарин. Механизм действия
Витамин К
VII
IX
X
II



ВарфаринСинтез функциональнонеактивных факторов коагуляцииАнтагонизм витамина КВарфарин. Механизм действияВитамин КVIIIXXII

Слайд 159Потенциал продукта
Адекватное лечение оральными антикоагулянтами в России получает

только 1 из 10 000 человек, в мире – 1

из 200.




Russia

Europe

1 : 50

Потенциал продукта Адекватное лечение оральными антикоагулянтами в России получает только 1 из 10 000 человек, в

Слайд 1601924 г. - штат Дакота (США) - выявлен случай геморрагического

заболевания коров после употребления сладкого клевера
1939 г. - выделен агент,

идентифицированный как дикумарол
1948 г. - синтезирован более мощный препарат - варфарин
С 1950-х годов - непрямые антикоагулянты стали играть главную роль в профилактике тромбоэмболии



История варфарина

1924 г. - штат Дакота (США) - выявлен случай геморрагического заболевания коров после употребления сладкого клевера1939 г.

Слайд 161Описание продукта


Варфарин Никомед – непрямой антикоагулянт, антагонист витамина К, осуществляющий

свой эффект на уровне ингибирования синтеза витамин К зависимых факторов

свёртывания крови в печени.
Описание продуктаВарфарин Никомед – непрямой антикоагулянт, антагонист витамина К, осуществляющий свой эффект на уровне ингибирования синтеза витамин

Слайд 162Варфарин: показания
Профилактика и / или лечение:
Венозные тромбозы и их распространение
Легочная

эмболия
Тромбоэмболические осложнения связанные с мерцательной аритмией и трансплантацией сердечных клапанов
Инфаркт

миокарда: снижение риска смерти, повторного инфаркта миокарда и случаев тромбоэмболических осложнений, таких как инсульт и системная эмболия
Профилактика и лечение кардиогенной эмболии
Варфарин: показанияПрофилактика и / или лечение:Венозные тромбозы и их распространениеЛегочная эмболияТромбоэмболические осложнения связанные с мерцательной аритмией и

Слайд 163Варфарин: главный побочный эффект - кровотечение
Факторы, которые могут вызвать риск

кровотечения:
Интенсивное воздействие антикоагулянтов
Сопутствующие заболевания
Применение других препаратов
Неточное следование инструкции по применению

Варфарин: главный побочный эффект - кровотечениеФакторы, которые могут вызвать риск кровотечения:Интенсивное воздействие антикоагулянтовСопутствующие заболеванияПрименение других препаратовНеточное

Слайд 164Особое внимание к пожилым: повышенный риск кровотечения
С увеличением возраста -

увеличивается чувствительность к обычным дозам
Повышенная частота сопутствующих заболеваний
Большее количество лекарств

принимаемых по другим показаниям (лекарственное взаимодействие)
Повышенный риск кровотечения, независимо от указанных причин
Особое внимание к пожилым: повышенный риск кровотеченияС увеличением возраста - увеличивается чувствительность к обычным дозамПовышенная частота

Слайд 165 Дневная доза Варфарина (mg)
Возраст 80
Gurwitz, et al,

1992 6.4 5.1 4.2 3.6 ND
(n=530 пациентов)
James, et al, 1992 6.1 5.3 4.3 3.9 3.5
(n=2,305 пациентов)
С увеличением возраста увеличивается чувствительность

к варфарину

Gurwitz JH, et al. Ann Int Med 1992; 116(11): 901-904.
James AH, et al. J Clin Path 1992; 45: 704-706.

Дозировка Варфарина у пожилых пациентов

Дневная доза Варфарина (mg)Возраст 80Gurwitz, et al, 1992 6.4 5.1 4.2 3.6 ND(n=530 пациентов)James, et al, 1992 6.1 5.3 4.3 3.9 3.5(n=2,305 пациентов)С увеличением

Слайд 166Протромбиновое время (ПВ)
Исторически, наиболее надёжный тест, однако:
Пролиферация реагентов тромбопластина с

широко вариабильной чувствительностью к сниженному уровню витамин К-зависимых факторов свёртывания

крови
Концепция правильной “интенсивности” антикоагулянтной терапии значительно изменилась
Проблема решается при помощи МНО (международное нормализационное отношение)
Протромбиновое время (ПВ)Исторически, наиболее надёжный тест, однако:Пролиферация реагентов тромбопластина с широко вариабильной чувствительностью к сниженному уровню витамин

Слайд 167J Clin Path 1985; 38:133-134; WHO Tech Rep Ser. #687

983.
МНО: Международное нормализованное отношение
Математическая “правильность” (в сравнениие с тестом ПВ)

для различных по чувствительности тромбопластиновых реагентов
Надёжность в отношение к тромбопластинам с известной чувствительностью к антитромботическим эффектам оральных антикоагулянтов
МНО это отношение ПВ с использованием референтного тромбопластина ( с известным индексом чувствительности)
Возможность сравнения лабораторных и стандартизированных результатов протромбинового времени
J Clin Path 1985; 38:133-134; WHO Tech Rep Ser. #687 983.МНО: Международное нормализованное отношениеМатематическая “правильность” (в сравнениие

Слайд 168(
)
ПВ пациента в секундах
нормальное ПВ в секундах
МНО =
МИЧ
МНО =

Международное нормализованное отношение
МИЧ = Международный индекс чувствительности
Определение МНО

()ПВ пациента в секундахнормальное ПВ в секундахМНО =МИЧ МНО = Международное нормализованное отношениеМИЧ = Международный индекс чувствительностиОпределение

Слайд 169*Harrison L, et al. Ann Intern Med 1997;126:133-136.
Варфарин: информация о

дозировке
Индивидуальная доза согласно чувствительности пациента (по показателям МНО)
Использование больших доз

не рекомендуется
Риск возникновения кровотечения
Большие дозы не обеспечивают быстрого наступления эффекта
Низкие начальные дозы рекомендуются пожилым и ослабленным пациентам, а также пациентам с болезнью печени
*Harrison L, et al. Ann Intern Med 1997;126:133-136.Варфарин: информация о дозировкеИндивидуальная доза согласно чувствительности пациента (по показателям

Слайд 170Дневная доза
Дневная доза
Только поддерживающая доза
Начальная доза, затем поддерживающая

Дневная дозаДневная дозаТолько поддерживающая дозаНачальная доза, затем поддерживающая

Слайд 171Переход от гепаринов к варфарину
Лечение варфарином можно начинать параллельно с

гепаринотерапией
Гепаринотерапию необходимо продолжать в течении минимум 4 дней
Пик антитромботического эффекта

варфарина - через 96 часов (несмотря на МНО)
Когда МНО достигает необходимых терапевтических значений, гепарин отменяют (спустя минимум 4 дня)
Переход от гепаринов к варфаринуЛечение варфарином можно начинать параллельно с гепаринотерапиейГепаринотерапию необходимо продолжать в течении минимум 4

Слайд 172* Elderly, frail, liver disease, malnourished: 2 mg/day
Варфарин: дозировка

и контроль терапии
Низкие начальные дозы
Начальная доза - 5 мг в

день*
Обучение пациентов
Стабильная дозировка
Доза подбирается в соответствие с МНО
Контроль за дозой в соответствие с МНО (ежедневно, затем еженедельно)
Применять по необходимости
Контроль МНО регулярно (каждые 1-4 недели)
* Elderly, frail, liver disease, malnourished: 2 mg/day Варфарин: дозировка и контроль терапииНизкие начальные дозыНачальная доза -

Слайд 173Относительные противопоказания к терапии варфарином
Беременность
Ситуации, когда риск кровотечения выше,

чем потенциальная клиническая выгода от терапии антикоагулянтами
Приём алкоголя и наркотиков
Пациенты

с деменцией и психотическим состоянием не находящиеся под наблюдением
Относительные противопоказания к терапии варфариномБеременность Ситуации, когда риск кровотечения выше, чем потенциальная клиническая выгода от терапии

Слайд 174Признаки передозировки варфарина
Признаки кровотечения:
Кровь в стуле и моче
Чрезмерное менструальное кровотечение
Образование

синяков
Необычно обильные носовые кровотечения / кровоточивость дёсен
Кровоточивость при поверхностных поражениях
Кровотечения

из патологических образований (опухоль, язва и др.)
Признаки передозировки варфаринаПризнаки кровотечения:Кровь в стуле и мочеЧрезмерное менструальное кровотечениеОбразование синяковНеобычно обильные носовые кровотечения / кровоточивость дёсенКровоточивость

Слайд 175Алгоритм стартового лечения варфарином
Рекомендации Всероссийской ассоциации
по изучению тромбозов,
геморрагий

и патологии сосудов
(Москва, 27-28 марта 2002)

Алгоритм стартового лечения варфариномРекомендации Всероссийской ассоциации по изучению тромбозов, геморрагий и патологии сосудов (Москва, 27-28 марта 2002)

Слайд 176Лекарственное взаимодействие варфарина: Потенцирование
Степень
вероятности

Потенцирование
Алкоголь(присопутствующем

поражении печени) амиодарон (анаболические стероиды, циметидин,† клофибрат, котримоксазол, эритромицин, флукозалон, изониазид [600 мг в день] метронидазол), миконазоломепразол, фенилбутазон, пироксикам, пропафенон, пропранолол,† сульфинпиразон (двухфазное взаимодействиеп, с последующим ингибированием)
Ацетаминофен, хлоралгидрат, ципрофлоксацин, декстропропоксифен, висульфирам, итраконазол, квинидин, фенитоин (двухфазное взаимодействие с последующим ингибированием), тамоксифен, тетрациклин, вакцина от гриппа
Ацетилсалициловая кислота, дизопирамид, флуроурацил, кетопрфен, метозалон, морицизин, налидиксат, норфлоксацин, офлоксацин, пропоксифен, салицилаты
Цефазолин, гемфиброзил, гепарин, индометацин, сульфисоксазол

I

II

III

IV

†В редких случаях встречалось ингибирование.

Лекарственное взаимодействие варфарина: ПотенцированиеСтепеньвероятности

Слайд 177Лекарственное взаимодействие варфарина: ингибирование
Степень
очевидности

Ингибирование
Барбитураты, карбамазепин, хлордиазепоксид, холестирамин, гризеофульвин, нафциллин, рифампин
Диклоксациллин
Азатиоприн, циклоспорин, этретинат, тразодон

I

II

III

IV

Лекарственное взаимодействие варфарина: ингибированиеСтепень очевидности

Слайд 178Обучение пациентов
Обучение основным концепциям безопасности и эффективной антикоагулянтной терапии
Обсуждение важности

регулярного контроля МНО
Информация о невозможности приёма некоторых лекарств и алкоголя
Развитие

творческой стратегии с целью побуждения к сотрудничеству
Обучение пациентовОбучение основным концепциям безопасности и эффективной антикоагулянтной терапииОбсуждение важности регулярного контроля МНОИнформация о невозможности приёма некоторых

Слайд 179WARIS (Warfarin-Aspirin Re-Infarction Study)
Варфарин в сравнении с плацебо, снижает риск

развития повторного ИМ на 34% ; смертность на 24%; частоту

инсультов - на 50%
При этом частота тяжёлых геморрагий составляет 0,6% в год
WARIS (Warfarin-Aspirin Re-Infarction Study)Варфарин в сравнении с плацебо, снижает риск развития повторного ИМ на 34% ; смертность

Слайд 180WARIS II (Warfarin-Aspirin Re-Infarction Study-II)
ЦЕЛЬ:
Сравнение эффективности варфарина, аспирина

и их комбинации во вторичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений при инфаркте

миокарда
WARIS II (Warfarin-Aspirin Re-Infarction Study-II) ЦЕЛЬ:Сравнение эффективности варфарина, аспирина и их комбинации во вторичной профилактике сердечно-сосудистых

Слайд 181WARIS II (Warfarin-Aspirin Re-Infarction Study-II)
МАТЕРИАЛ:
Количество больных - 3

630
Доля больных инфарктом миокарда с зубцом - 59%
Доля больных получивших

тромболитическую терапию - 54 %
WARIS II (Warfarin-Aspirin Re-Infarction Study-II) МАТЕРИАЛ:Количество больных - 3 630Доля больных инфарктом миокарда с зубцом -

Слайд 182WARIS II (Warfarin-Aspirin Re-Infarction Study-II)
ДОЗИРОВКА:
Аспирин - 160 мг/сут,

n = 1 206
Варфарин, планируемый уровень антикоагуляции МНО = 2,8

- 4,2 , n = 1 216
Аспирин 75 мг/сут в сочетании с варфарином, планируемый уровень МНО = 2,0 - 2, 5, n = 1 208

Период наблюдения составил 4 года
WARIS II (Warfarin-Aspirin Re-Infarction Study-II) ДОЗИРОВКА:Аспирин - 160 мг/сут, n = 1 206Варфарин, планируемый уровень антикоагуляции

Слайд 183WARIS II (Warfarin-Aspirin Re-Infarction Study-II)
КОНЕЧНАЯ ТОЧКА:
Сумма событий - смерти, нефатальных

инфарктов миокарда и ишемических инсультов. Учёту и анализу подвергались также

частота и характер геморрагических осложнений.
WARIS II (Warfarin-Aspirin Re-Infarction Study-II)КОНЕЧНАЯ ТОЧКА:Сумма событий - смерти, нефатальных инфарктов миокарда и ишемических инсультов. Учёту и

Слайд 184WARIS II (Warfarin-Aspirin Re-Infarction Study-II)
РЕЗУЛЬТАТЫ:
Средний уровень МНО в группе терапии

варфарином - 2,8 , в группе комбинированной терапии - 2,2
Суммарная

частота смерти, нефатальных ИМ и ишемических инсультов (анализ по первому эпизоду) составил - 20 % в группе аспирина, 16,7 % в группе варфарина и 15 % в группе комбинированной терапии
Суммарная частота смерти, нефатальных ИМ и ишемических инсультов (анализ по всем эпизодам) составил - 24,5 % в группе аспирина, 19,4 % в группе варфарина и 17,4 % в группе комбинированной терапии
Частота/год серьёзных геморрагических осложнений составила 0,15% в группе аспирина; 0,58% в группе варфарина; и 0,52% в группе комбинированной терапии
WARIS II (Warfarin-Aspirin Re-Infarction Study-II)РЕЗУЛЬТАТЫ:Средний уровень МНО в группе терапии варфарином - 2,8 , в группе комбинированной

Слайд 185WARIS II (Warfarin-Aspirin Re-Infarction Study-II)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Добавление варфарина (МНО - 2,2) к

аспирину в суточной дозе 75 мг снижает частоту сердечно-сосудистых эпизодов

у больных после ИМ
Монотерапия варфарином (МНО - 2,8) может быть более эффективна, чем аспирином в дозе 160 мг/сут в отношении профилактики сердечно-сосудистых эпизодов у больных после ИМ
WARIS II (Warfarin-Aspirin Re-Infarction Study-II)ЗАКЛЮЧЕНИЕ:Добавление варфарина (МНО - 2,2) к аспирину в суточной дозе 75 мг снижает

Слайд 186ASPECT (Anticoagulants in the Secondary Prevention of Events in Coronary

Thrombosis )
Терапия варфарином в течении 37 месяцев приводила к снижению

риска развития повторного ИМ на 53%, однако достоверно не снижала общей смертности и смертности от повторного ИМ
Серьёзные геморрагий отмечались у 4,3% больных (1,1% - в группе плацебо)
ASPECT (Anticoagulants in the Secondary Prevention of Events in Coronary Thrombosis )Терапия варфарином в течении 37 месяцев

Слайд 187Northwick Parck Heart Study Первичная профилактика ИБС
Комбинация варфарина и аспирина,

n = 1 277
Комбинация варфарина и аспирина-плацебо, n = 1

268
Комбинация аспирина и варфарина-плацебо, n = 1 268
Комбинация плацебо аспирина и варфарина, n = 1 272

Первичная конечная точка: сумма фатальных и
нефатальных эпизодов ИБС
Длительность наблюдения: 10 лет
Northwick Parck Heart Study Первичная профилактика ИБСКомбинация варфарина и аспирина, n = 1 277Комбинация варфарина и

Слайд 188Northwick Parck Heart Study Первичная профилактика ИБС
РЕЗУЛЬТАТЫ:
Наиболее эффективна комбинация варфарин-аспирин:

уменьшение частоты всех случаев ИБС на 34%
Эффективность малых доз

варфарина в отношении первичной профилактики фатальных случаев ИБС
Отчётливое снижение частоты возникновения ИБС, в особенности фатальных случаев, при очень низкой степени антикоагуляции (МНО - 0,47)
Northwick Parck Heart Study Первичная профилактика ИБСРЕЗУЛЬТАТЫ:Наиболее эффективна комбинация варфарин-аспирин: уменьшение частоты всех случаев ИБС

Слайд 189AFASAK , SPAF, SPAF II Первичная профилактика ишемического инсульта и системных

тромбоэмболий у больных с МА
РЕКОМЕНДАЦИИ:
Для лиц моложе 65 лет, без

факторов риска - аспирин
Для лиц моложе 65 лет, с факторами риска - варфарин
Для лиц старше 65 лет относительно безопасной схемы профилактики ИИ и СТЭ пока не разработано
AFASAK , SPAF, SPAF II Первичная профилактика ишемического инсульта и системных тромбоэмболий у больных с МАРЕКОМЕНДАЦИИ:Для лиц

Слайд 190EAFT Вторичная профилактика ишемического инсульта и системных тромбоэмболий
МАТЕРИАЛ:
1 000 больных

с МА перенесших ИИ
МНО на терапии варфарином - 2,5 -

4,0
Доза аспирина - 300 мг/сут
EAFT Вторичная профилактика ишемического инсульта и системных тромбоэмболийМАТЕРИАЛ:1 000 больных с МА перенесших ИИМНО на терапии

Слайд 191EAFT Вторичная профилактика ишемического инсульта и системных тромбоэмболий
РЕЗУЛЬТАТЫ:
Риск ИИ за

год, в группе варфарина - 4%
Риск ИИ за год,

в группе аспирина - 10%
Риск ИИ за год, в группе плацебо - 15%
EAFT Вторичная профилактика ишемического инсульта и системных тромбоэмболийРЕЗУЛЬТАТЫ:Риск ИИ за год, в группе варфарина - 4%

Слайд 192EAFT Вторичная профилактика ишемического инсульта и системных тромбоэмболий
РЕЗУЛЬТАТЫ:
Относительное снижение риска

частоты ИИ на фоне лечения варфарином в сравнении с плацебо

составил 66 %
Относительное снижение риска частоты ИИ на фоне лечения аспирином в сравнении с плацебо составил 14 %
В исследовании на фоне лечения варфарином не было отмечено ни одного геморрагического инсульта
EAFT Вторичная профилактика ишемического инсульта и системных тромбоэмболийРЕЗУЛЬТАТЫ:Относительное снижение риска частоты ИИ на фоне лечения варфарином

Слайд 193Длительная терапия и профилактика ТГВ и ТЭЛА Рекомендации Института Кардиологии им.

А.Л.Мясникова
Гепарин 5 000 ед. болюсно, далее инфузионно 1 000 ед./час.

Скорость введения контролируется уровнем АЧТВ.
или
Гепарин 5 000 ед. болюсно, далее п./к. каждые 12 ч. , в суточной дозе - 500 ед./кг.
- 7 - 10 дней
Варфарин назначают за 3 дня до отмены гепарина (МНО - 2,0 - 3,0)
Длительная терапия и профилактика ТГВ и ТЭЛА Рекомендации Института Кардиологии им. А.Л.МясниковаГепарин 5 000 ед. болюсно, далее

Слайд 194Первичная и вторичная профилактика инсультов (статистика)
Частота инсульта колеблется

от 1 до 4 на 1 000 населения / год
В

России заболеваемость одна из самых высоких в мире – 400 000 случаев в год
В возрасте 45 – 54 лет: частота 1 на 1 000
в возрасте 65 – 74 лет: частота 1 на 100
в возрасте старше 85 лет – частота 1 на 30
Первичная и вторичная профилактика инсультов (статистика)Частота инсульта колеблется от 1 до 4 на 1 000

Слайд 195Первичная и вторичная профилактика инсультов (статистика)
Инсульт – первая причина смерти

в мире

Ежегодно от инсульта умирает 5 000 000

чел.
30% из них умирает в первые 6 мес.

Инсульт ведущая причина инвалидизации

Ежегодно в результате инсульта становятся инвалидами около 30 млн. чел.
Первичная и вторичная профилактика инсультов (статистика)Инсульт – первая причина смерти в мире Ежегодно от инсульта умирает

Слайд 196Первичная и вторичная профилактика инсультов (основные этиологические факторы)
Возраст
Артериальная гипертензия
Гиперхолестеринемия
Атеросклероз церебральных

артерий
Курение
Заболевания сердца (МА, клап. пороки, иск. клапаны, кардиомиопатия, аневризма сердца,

эндокардит)
Сахарный диабет
Ранее перенесенный инсульт или ТИА
Первичная и вторичная профилактика инсультов (основные этиологические факторы)ВозрастАртериальная гипертензияГиперхолестеринемияАтеросклероз церебральных артерийКурениеЗаболевания сердца (МА, клап. пороки, иск. клапаны,

Слайд 197Первичная и вторичная профилактика инсультов (стратегия)
Популяционная
Борьба с факторами

риска

Для лиц с высоким риском
Лечение и предупреждение МА
Лечение артериальной

гипертензии
Лечение атеросклеротического поражения артерий
Лечение и профилактика тромбоэмболизма
Первичная и вторичная профилактика инсультов (стратегия)Популяционная Борьба с факторами рискаДля лиц с высоким риском Лечение

Слайд 198Мерцательная аритмия - самое частое нарушение ритма сердца
1/3 всех госпитализаций

больных по поводу аритмий приходится на МА
Частота МА в популяции

- 0,4% (Ostranderld JR, et al,Circulation 1965;31:888-98).
Частота МА у лиц до 60 лет - < 1%
Частота МА у лиц старше 80 лет - 6% (Flegel KM, et al, Lancet 1987;1:878; Wolf PA, et al, Stroke 1991;22:983-8; Furberg CD, et al, Am J Card 1994;74:236-41).
Мерцательная аритмия - самое частое нарушение ритма сердца1/3 всех госпитализаций больных по поводу аритмий приходится на МАЧастота

Слайд 199ПРОФИЛАКТИКА ИНСУЛЬТА ВАРФАРИНОМ У БОЛЬНЫХ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ
Albers etal. Chest 2001;119(1Suppl):194S-206S.

ПРОФИЛАКТИКА ИНСУЛЬТА ВАРФАРИНОМ У БОЛЬНЫХ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙAlbers etal. Chest 2001;119(1Suppl):194S-206S.

Слайд 200ВАРФАРИН - ПРЕПАРАТ ВЫБОРА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ИНСУЛЬТА У БОЛЬНЫХ МА
Назначение

оральных антикоагулянтов снижает риск всех инсультов на 61%
Снижение риска

одинаково для первичной и вторичной профилактики инсульта
Снижение риска одинаково для инвалидизирующих и неинвалидизирующих инсультов

(Мета-анализ 6 исследований Hart et al, 1999)

ВАРФАРИН - ПРЕПАРАТ ВЫБОРА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ИНСУЛЬТА У БОЛЬНЫХ МАНазначение оральных антикоагулянтов снижает риск всех инсультов на

Слайд 201Профилактика инсульта у больных МА. Варфарин или аспирин?
Адекватная терапия НАКГ

на 33% эффективнее терапии аспирином
При отдельном анализе больных МА с

высоким риском ИИ (>6% в год) снижение ОР инсульта на варфарине по сравнению с аспирином составляет 50%
Комбинация низких доз НАКГ (МНО<1,5) с ASA не имеет особых преимуществ, но может повысить риск кровотечения, особенно у пожилых (Hart et al, 1999)
У больных, перенесших СЭ на терапии НАКГ целесообразнее увеличить НАКГ (МНО 3,0-3,5), нежели комбинировать их с ASA

Рекомендации ACC/AHA/ESC по лечению больных МА 2001.

Профилактика инсульта у больных МА. Варфарин или аспирин?Адекватная терапия НАКГ на 33% эффективнее терапии аспириномПри отдельном анализе

Слайд 205Лечение артериальной гипертонии. Профилактика и купирование гипертонических кризов В.В. Якусевич Ярославская

государственная медицинская академия

Лечение артериальной гипертонии. Профилактика и купирование гипертонических кризов В.В. Якусевич Ярославская государственная медицинская академия

Слайд 206








Болезни системы кровообращения
в структуре общей смертности (Россия)









Мужчины 25-64

лет
Женщины 25-64 лет
646,156
97,677
БСК
Внешние причины
Злокачественные


новообразования

Другие

36,3%

40,5%

30,6%

18,6%

12,2%

22,0%

20,9%

18,9%



Болезни системы кровообращения в структуре общей смертности (Россия) Мужчины 25-64 лет Женщины 25-64 лет 646,156

Слайд 207В ближайшие десятилетия ССЗ будут являться основной причиной смертности
2010
2020
24%
18%
37%
9%
12%
23%
17%
38%
9%
13%


Инфекционные
заболевания

Рак

ССЗ

Болезни органов

Внешние


дыхания
причины

В ближайшие десятилетия ССЗ будут являться основной причиной смертности2010202024%18%37%9%12%23%17%38%9%13%ИнфекционныезаболеванияРакССЗБолезни органовВнешние дыханияпричины

Слайд 208Артериальная гипертония – ключевая проблема современной кардиологии

Артериальная гипертония – ключевая проблема современной кардиологии

Слайд 209Сердечно-сосудистый континуум
Инфаркт
миокарда
Внезапная
смерть
Ремоделирование
Дилатация
желудочков
ХСН
Терминальное
Поражение сердца
Коронарный
тромбоз
Ишемия
миокарда
Поражение
коронарной артерии
Факторы риска
,


холестерин, СД, инсулино-
резистентность и т.д.)
Безболевая ишемия
Стенокардия
Гибернация КМЦ














Инсульт
Атеросклероз,
ГЛЖ
Аритмии
Dzou V.J. Arch Intern

Med. 1993

Артериальная гипертония

Сердечно-сосудистый континуумИнфарктмиокардаВнезапнаясмертьРемоделированиеДилатацияжелудочковХСНТерминальноеПоражение сердцаКоронарныйтромбозИшемиямиокардаПоражениекоронарной артерии Факторы риска , холестерин, СД, инсулино-резистентность и т.д.) Безболевая ишемияСтенокардияГибернация

Слайд 210Динамика распространенности и контроля артериальной гипертонии в России
Мужчины

Женщины
1994

2004

1994 – национальная выборка; 2004 – мониторинг АД

Мужчины Женщины

Динамика распространенности и контроля артериальной гипертонии в РоссииМужчины Женщины1994

Слайд 211АРГУС: контроль АГ
Лечатся 86% больных
По представлениям врачей 16,4%

КОНТРОЛЬ АГ
Реальная практика
0.6%

при сахарном диабете

3.8% в целом по группе

АРГУС: контроль АГЛечатся 86% больныхПо представлениям врачей 16,4%КОНТРОЛЬ АГРеальная практика0.6% при сахарном диабете3.8% в целом по группе

Слайд 212Эффективность лечения артериальной гипертонии в странах Европы

Эффективность лечения артериальной гипертонии в странах Европы

Слайд 213Какова эффективность лечения АГ в реальной практике?
Результаты разочаровывают, по меньшей

мере!

Из 800 американских мужчин старше 65 лет
75% имели АД

свыше 140/90 мм рт.ст.,
несмотря на 6 и более визитов к врачу в год.

«Правило половины» не работает: выявление и
осведомленность стали лучше,
но лечение не стало более успешным!

Berlowitz DR, 1998

Какова эффективность лечения АГ в реальной практике?Результаты разочаровывают, по меньшей мере!Из 800 американских мужчин старше 65 лет

Слайд 214Динамика информированности, лечения и контроля АГ в США (возраст 18-74

года)

Динамика информированности, лечения и контроля АГ в США (возраст 18-74 года)

Слайд 215Целевые уровни снижения АД
Менее 140\90 мм рт.ст. для большинства больных
Менее

130\80 мм рт.ст. для больных сахарным диабетом
Менее 125\75 мм

рт.ст. для больных с патологией почек и протеинурией >1 г\сутки
(рекомендации ВНОК, 2004)
Целевые уровни снижения АДМенее 140\90 мм рт.ст. для большинства больныхМенее 130\80 мм рт.ст. для больных сахарным диабетом

Слайд 216Цель лечения АГ
Максимальное уменьшение на длительное время общего риска сердечно-сосудистого

заболевания и смерти от него.

Цель лечения АГМаксимальное уменьшение на длительное время общего риска сердечно-сосудистого заболевания и смерти от него.

Слайд 217Влияние АГ на риск сердечно-сосудистых осложнений. Данные Фремингемского исследования. Мужчины

Влияние АГ на риск сердечно-сосудистых осложнений. Данные Фремингемского исследования. Мужчины

Слайд 218Инсульт в Российской Федерации
около 450.000
новых случаев ежегодно
около 250.000
выживает
только 20% пациентов

возвращаются
к прежней работе
до 80% лиц ,
перенесших инсульт,
становятся инвалидами
около 200.000
умирает
НАБИ

Инсульт в Российской Федерацииоколо 450.000новых случаев ежегоднооколо 250.000выживаеттолько 20% пациентов возвращаютсяк прежней работедо 80% лиц , перенесших

Слайд 219 «Артериальная гипертония
представляет собой настолько опасное

состояние, что явные преимущества от активной терапии всегда окупают стоимость

бездействия».
проф. Kaplan (1996)
«Артериальная гипертония представляет собой настолько опасное состояние, что явные преимущества от активной терапии всегда

Слайд 220Антигипертензивная терапия снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений
Развитие
тяжёлой
гипертонии
Застойная
сердечная
недоста-
точность
Цереброваску-
лярные
осложнения
(смерть)
Сердечно-
сосудистые
осложнения
Общая
смертность
Сердечно-
сосудистая
смертность
Hebert et al, 1993;

*Moser,1996; **Collins,1990
*
**
*

Антигипертензивная терапия снижает риск развития сердечно-сосудистых осложненийРазвитиетяжёлойгипертонииЗастойнаясердечнаянедоста-точностьЦереброваску-лярныеосложнения(смерть)Сердечно-сосудистыеосложненияОбщаясмертностьСердечно-сосудистаясмертностьHebert et al, 1993; *Moser,1996; **Collins,1990****

Слайд 221Процент уменьшения
Выгоды лечения гипертонии: Метаанализ 14 рандомизированных исследований
*
*
*
*
*
значительно
инсульты
Фатальные
инсульты
Нефатальные
ИБС
Общая


смертность

Процент уменьшенияВыгоды лечения гипертонии: Метаанализ 14 рандомизированных исследований*****значительноинсультыФатальные инсультыНефатальные ИБСОбщая смертность

Слайд 222Нелеченная артериальная гипертония укорачивает жизнь

Нелеченная артериальная гипертония укорачивает жизнь

Слайд 223Понимание патогенеза
+
арсенал высокоэффективных
средств

гарантированный успех ?

Понимание патогенеза+арсенал высокоэффективныхсредствгарантированный успех ?

Слайд 224Критерии эффективности лечения АГ краткосрочные (1-6 мес от начала лечения)
Снижение САД

и/или ДАД на 10% и более или
достижение

целевого АД

Отсутствие гипертонических кризов

Сохранение/улучшение качества жизни

Влияние на модифицируемые факторы риска

СНИЖЕНИЕ АД

ДАГ 1, 2000

Критерии эффективности лечения АГ краткосрочные (1-6 мес от начала лечения)Снижение САД и/или ДАД на 10% и более

Слайд 225Критерии эффективности лечения АГ среднесрочные (>6 мес от начала лечения)
Достижение целевого

АД

Отсутствие поражений органов-мишеней или обратная динамика имевшихся

Устранение модифицируемых факторов риска
ПРЕДУПРЕДИТЬ

ПОЯВЛЕНИЕ/ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ

ДАГ 1, 2000

Критерии эффективности лечения АГ среднесрочные (>6 мес от начала лечения)Достижение целевого АДОтсутствие поражений органов-мишеней или обратная динамика

Слайд 226Критерии эффективности лечения АГ долгосрочные
Стабильное поддержание АД на целевом уровне

Отсутствие прогрессирования

поражения органов-мишеней

Компенсация имеющихся сердечно-сосудистых осложнений
ПРЕДУПРЕДИТЬ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И СМЕРТНОСТЬ
ДАГ 1,

2000
Критерии эффективности лечения АГ долгосрочныеСтабильное поддержание АД на целевом уровнеОтсутствие прогрессирования поражения органов-мишенейКомпенсация имеющихся сердечно-сосудистых осложненийПРЕДУПРЕДИТЬ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ

Слайд 227Препараты, рекомендуемые для лечения артериальной гипертонии
Диуретики
Бета-адреноблокаторы
Антагонисты кальция
Ингибиторы АПФ
Антагонисты рецепторов к

ангиотензину II
Агонисты имидазолиновых рецепторов
Альфа-адреноблокаторы
Рекомендации ВНОК, 2004

Препараты, рекомендуемые для лечения артериальной гипертонииДиуретикиБета-адреноблокаторыАнтагонисты кальцияИнгибиторы АПФАнтагонисты рецепторов к ангиотензину IIАгонисты имидазолиновых рецепторовАльфа-адреноблокаторыРекомендации ВНОК, 2004

Слайд 228




Диуретики
Антагонисты
Са++
И АПФ
β-
блокаторы
Блокаторы
АII
Основные классы антигипертензивных препаратов, эффективность которых в предотвращении и

обратном развитии поражения органов-мишеней доказана

ДиуретикиАнтагонистыСа++И АПФβ-блокаторыБлокаторыАIIОсновные классы антигипертензивных препаратов, эффективность которых в предотвращении и обратном развитии поражения органов-мишеней доказана

Слайд 229Влияние различных классов гипотензивных препаратов на риск сердечно-сосудистых осложнений и

смертность у больных с АГ

Влияние различных классов гипотензивных препаратов на риск сердечно-сосудистых осложнений и смертность у больных с АГ

Слайд 230Польза от гипотензивной терапии
Среднее снижение частоты
Инсульт 35–40%

Инфаркт

миокарда 20–25%

Сердечная недостаточность 50%

Польза от гипотензивной терапии Среднее снижение частоты Инсульт 35–40% Инфаркт миокарда 20–25% Сердечная недостаточность 50%

Слайд 231Петлевые диуретики
Показаны при хронической почечной и сердечной недостаточности
Рекомендации ВНОК, 2004

Петлевые диуретикиПоказаны при хронической почечной и сердечной недостаточностиРекомендации ВНОК, 2004

Слайд 232МОДИФИКАЦИЯ ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ ПАЦИЕНТОВ С АГ ПРИ ТЕРАПИИ ФУРОСЕМИДОМ (ПРОЦЕНТ ОТЛИЧИЙ ПО

СРАВНЕНИЮ С КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППОЙ)
* - p < 0,05

МОДИФИКАЦИЯ ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ ПАЦИЕНТОВ С АГ ПРИ ТЕРАПИИ ФУРОСЕМИДОМ (ПРОЦЕНТ ОТЛИЧИЙ ПО СРАВНЕНИЮ С КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППОЙ)* -

Слайд 233Тиазидные диуретики
Клинические ситуации в пользу применения: ХСН, ИСАГ, пожилые больные
Абсолютные

противопоказания: подагра
Относительные противопоказания: беременность, дислипидемия
Рекомендации ВНОК, 2004

Тиазидные диуретикиКлинические ситуации в пользу применения: ХСН, ИСАГ, пожилые больныеАбсолютные противопоказания: подаграОтносительные противопоказания: беременность, дислипидемияРекомендации ВНОК, 2004

Слайд 234Тиазиды и тиазидоподобные диуретики

Тиазиды и тиазидоподобные диуретики

Слайд 235Преимущества тиазидных диуретиков

Назначаемые в небольших дозах, обладают достаточно высокой антигипертензивной

эффективностью и хорошей переносимостью

Один из наиболее изученных в ходе клинических

исследований класс препаратов

Высокая эффективность у пожилых, старше 60 лет (препараты первого ряда)

Усиливают эффект бета-блокаторов, иАПФ и антагонистов АТ1 рецепторов

Преимущества тиазидных диуретиковНазначаемые в небольших дозах, обладают достаточно высокой антигипертензивной эффективностью и хорошей переносимостьюОдин из наиболее изученных

Слайд 236Двойное слепое сравнительное исследование в параллельных группах
Задача исследования – определение

преимуществ разных групп препаратов по влиянию на прогноз и заболеваемость

больных артериальной гипертонией
Включено 42 418 больных старше 55 лет с АГ осложненного течения:
ИМ в анамнезе
Инсульт в анамнезе
АКШ или коронарная ангиопластика в анамнезе
ГЛЖ
СД 2 типа
Низкий уровень ЛПВП
Наличие ИБС
Курение

Исследование ALLHAT

Двойное слепое сравнительное исследование в параллельных группахЗадача исследования – определение преимуществ разных групп препаратов по влиянию на

Слайд 237Первичная конечная точка – смерть из-за коронарной болезни сердца плюс

нефатальный ОИМ
Вторичные конечные точки
Общая смертность
Любые проявления коронарной болезни сердца

(смерть, нефатальный ОИМ, обострение стенокардии)
Смертельные и несмертельные инсульты
Любые сердечно-сосудистые осложнения (ХСН, в том числе тяжелая и смертельная, заболевания периферических сосудов)

Исследование ALLHAT

Первичная конечная точка – смерть из-за коронарной болезни сердца плюс нефатальный ОИМ Вторичные конечные точкиОбщая смертностьЛюбые проявления

Слайд 238


Р
А Н Д О М И З А Ц И Я
Диуретик (хлорталидон), n= 15 255
5 лет
Х
5 лет
5 лет
Альфа –адреноблокатор Доксацизин,

n= 9 061
ХСН + 104%
СС осл. + 25%
БМКК (амлодипин =

норваск), n= 9 048

ИАПФ (лизиноприл), n= 9 054

Схема проведения исследования

n = 42 418

12,5 мг - 12,5 мг - 25 мг

2,5 мг - 5 мг - 10 мг

10 мг - 20 мг - 40 мг

Выводы: тиазидоподобные диуретики
превосходят другие средства в предупреждении 1 и более главных сердчно-сосудистых заболеваний и при этом менее дорогие.
Они должны быть рекомендованы как
средства первой линии антигипертензивной терапии

«отмыв»

Исследование ALLHAT

РА Н Д О М И З А Ц И ЯДиуретик (хлорталидон), n= 15 2555 летХ5 лет5

Слайд 239

Амлодипин
Лизиноприл

Сравнение лучше
Диуретик лучше

Влияние БМКК амлодипина и ИАПФ лизиноприла на первичную

точку (смерть от ИБС + ОИМ) в сравнении с тиазидными

мочегонными (хлорталидон) –
различий между тремя группами не было

0,98 p=0,65

0,99 p=0,81

Исследование ALLHAT

АмлодипинЛизиноприлСравнение лучшеДиуретик лучшеВлияние БМКК амлодипина и ИАПФ лизиноприла на первичную точку (смерть от ИБС + ОИМ) в

Слайд 240

Х С Н
Все СС
осложнения

Сравнение лучше
Диуретик лучше

Влияние БМКК амлодипина и ИАПФ

лизиноприла на число обострений ХСН и СС осложнения в сравнении

с тиазидными мочегонными (хлорталидон)

1,38 p< 0,001

1,19 p<0,001

*



1,04 p=0,12

1,10 p<0,001

Амлодипин = Норваск (n=9048)

Лизиноприл (n=9054)

[Диуретик, n=15225]

Смерть+ОИМ+инсульт,
+ХСН+стенокардия+
Реваскуляризация+ ЗПС

*

*

Исследование ALLHAT

Х С НВсе ССосложненияСравнение лучшеДиуретик лучшеВлияние БМКК амлодипина и ИАПФ лизиноприла на число обострений ХСН и СС

Слайд 241

Инсульт
Общая
смертность

Сравнение лучше
Диуретик лучше

Влияние БМКК амлодипина и ИАПФ лизиноприла на

число инсультов, обострений ИБС и общую смертность в сравнении с

тиазидными мочегонными (хлорталидон)

0,93 p=0,28

1,15 p=0,02

Обострение ИБС


1,00 p=0,97


1,05 p=0,18



0,96 p=0,20

1,00 p=0,90

Амлодипин = Норваск (n=9048)

Лизиноприл (n=9054)

[Диуретик, n=15225]

Лечение амлодипином сопровождалось меньшим числом инсультов

Исследование ALLHAT

ИнсультОбщая смертностьСравнение лучшеДиуретик лучшеВлияние БМКК амлодипина и ИАПФ лизиноприла на число инсультов, обострений ИБС и общую смертность

Слайд 242После завершения исследования
ALLHAT вопрос о месте основных классов АГС в

основном решен (1)
Тиазидные диуретики сохранили позицию средств первой линии в

лечении АГ (ГХТЗ, индапамид и ХЛОРТАЛИДОН)

2. БМКК (амлодипин) подтвердили право входить в число средств первой линии в лечении АГ
единственный показатель, по которому амлодипин уступал хлорталидону (но не иАПФ) - частота развития ХСН, но у больных ХСН БМКК применяются не в монотерапии, а в качестве сопутствующей терапии
поэтому БМКК рекомендуется использовать в комбинации с любым гипотензивным препаратом другого класса у больных АГ с высоким риском развития ХСН

После завершения исследованияALLHAT вопрос о месте основных классов АГС в основном решен (1)Тиазидные диуретики сохранили позицию средств

Слайд 2433. ИАПФ (а именно лизиноприл) не подтвердили преимуществ перед

другими классами лекарств в лечении АГ. ИАПФ лизиноприл уступает диуретикам

и амлодипину по влиянию на число инсультов и общую частоту СС осложнений и только диуретикам по частоте развития ХСН

4. Учитывая современные взгляды о необходимости
комбинированного лечения АГ следует еще раз призвать к сочетанию БММК и ИАПФ с диуретиками

После завершения исследования
ALLHAT вопрос о месте основных классов АГС в основном решен (2)

3. ИАПФ (а именно лизиноприл) не подтвердили преимуществ перед другими классами лекарств в лечении АГ. ИАПФ

Слайд 244Положение доклада JNC7: «О приоритете тиазидных диуретиков в лечении гипертонии.»
«В

качестве лекарственной терапии у большинства больных с неосложненной гипертонией должны

использоваться тиазидные диуретики, отдельно сами по себе, или в комбинации с лекарствами других классов.»
Положение доклада JNC7: «О приоритете тиазидных диуретиков в лечении гипертонии.» «В качестве лекарственной терапии у большинства больных

Слайд 245Побочные эффекты тиазидных диуретиков
Гипокалиемия
В дозах 12.5-25 мг –

у 5-10% больных; при превышении доз – у 20-30%.
Усиливается при

избыточном употреблении поваренной соли и воды
Риск аритмий и внезапной смерти при применении высоких доз
Побочные эффекты тиазидных диуретиков Гипокалиемия В дозах 12.5-25 мг – у 5-10% больных; при превышении доз –

Слайд 246Пути преодоления гипокалиемии
Контроль за уровнем калия
Диетические рекомендации
Использование тиазидов совместно с

калийсберегающими диуретиками: спиронолактоном, триамтереном

Пути преодоления гипокалиемииКонтроль за уровнем калияДиетические рекомендацииИспользование тиазидов совместно с калийсберегающими диуретиками: спиронолактоном, триамтереном

Слайд 247Триампур® композитум
Форма выпуска:
Таб. №50

Состав:

1 таб. содержит
Гидрохлортиазид 12,5 мг
Триамтерен 25 мг

Триампур® композитумФорма выпуска:Таб. №50 Состав: 1 таб. содержит Гидрохлортиазид 12,5 мг

Слайд 248Побочные эффекты тиазидных диуретиков
Гипонатриемия
Чаще у женщин и пожилых пациентов
Усиливается

при потреблении большого количества воды, рвоте


Побочные эффекты тиазидных диуретиковГипонатриемия Чаще у женщин и пожилых пациентовУсиливается при потреблении большого количества воды, рвоте

Слайд 249Побочные эффекты тиазидных диуретиков
Гиперурикемия
У 20-30% больных ГБ
Повышают уровень мочевой кислоты

на 30-60 мкмол\л
Провоцирует приступы у больных подагрой

Побочные эффекты тиазидных диуретиковГиперурикемияУ 20-30% больных ГБПовышают уровень мочевой кислоты на 30-60 мкмол\лПровоцирует приступы у больных подагрой

Слайд 250ИЗМЕНЕНИЯ ВЯЗКОСТИ КРОВИ И ПЛАЗМЫ ПРИ ТЕРАПИИ ГИДРОХЛОРОТИАЗИДОМ

ИЗМЕНЕНИЯ ВЯЗКОСТИ КРОВИ И ПЛАЗМЫ ПРИ ТЕРАПИИ ГИДРОХЛОРОТИАЗИДОМ

Слайд 251405 больных с ДАД 95-114 мм рт ст
Двойной слепой 3-месячный

период наблюдения
Открытое исследование 9 месяцев

Сравнение эффективности Арифона ретард 1,5 мг

и индапамида 2,5 мг

Снижение ДАД

Asmar, Safar, Broussais Hospital, Paris

405 больных с ДАД 95-114 мм рт стДвойной слепой 3-месячный период наблюденияОткрытое исследование 9 месяцевСравнение эффективности Арифона

Слайд 252Сравнение эффективности Арифона ретард 1,5 мг и индапамида 2,5 мг
Снижение

САД
Asmar, Safar, Broussais Hospital, Paris
Благодаря новой лекарственной форме, Арифон ретард

в уменьшенной дозе 1,5 мг так же эффективен, как индапамид 2,5 мг
Сравнение эффективности Арифона ретард 1,5 мг и индапамида 2,5 мгСнижение САДAsmar, Safar, Broussais Hospital, ParisБлагодаря новой лекарственной

Слайд 253Сравнение переносимости Арифона ретард и индапамида 2,5 мг
Частота развития гипокалиемии

на четвертой неделе лечения
Арифон ретард 1,5 мг гораздо реже (на

50%) приводит к развитию гипокалиемии, чем индапамид 2,5 мг

Asmar, Safar, Broussais Hospital, Paris

Сравнение переносимости Арифона ретард и индапамида 2,5 мгЧастота развития гипокалиемии на четвертой неделе леченияАрифон ретард 1,5 мг

Слайд 254Уникальная таблетка с гидрофильным матриксом обеспечивает оптимальный фармакокинетический профиль



АРИФОН
ретард


®
Индапамид 1,5 мг
30 таблеток, покрытых оболочкой,
пролонгированного действия
Хранить в местах,
недоступных

для детей,
при температуре ниже 30°С

оптмальный фармакокинетический профиль


200
150
100
50

Концентрация в крови (нг/мл

0 4 8 12 16 20 24
Время (ч)



Арифон ретард
индапамид 2,5 мг

Средняя равновесная концентрация

Уникальная таблетка с гидрофильным матриксом обеспечивает оптимальный фармакокинетический профильАРИФОН ретард ®Индапамид 1,5 мг30 таблеток, покрытых оболочкой, пролонгированного

Слайд 255ИЗМЕНЕНИЯ ВЯЗКОСТИ КРОВИ И ПЛАЗМЫ ПРИ ТЕРАПИИ ИНДАПАМИДОМ

ИЗМЕНЕНИЯ ВЯЗКОСТИ КРОВИ И ПЛАЗМЫ ПРИ ТЕРАПИИ ИНДАПАМИДОМ

Слайд 256В-адреноблокаторы
Клинические ситуации в пользу применения: стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, ХСН

(начиная с малых доз), беременность, тахиаритмии
Абсолютные противопоказания: бронхиальная астма, AV-блокада

II – III степени
Относительные противопоказания: атеросклероз периферических артерий, НТГ, хронический обструктивный бронхит, болезни периферических сосудов
В-адреноблокаторыКлинические ситуации в пользу применения: стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, ХСН (начиная с малых доз), беременность, тахиаритмииАбсолютные противопоказания:

Слайд 257
Основные эффекты блокады β1-адренорецепторов

Блокада
β1-адренорецепторов
β1/ β2 = 4/1
Коронарные сосуды
β1 >

β2
β1 > β2

Физиологические эффекты
Клинические эффекты
Отрицательное инотропное,
хронотропное, дромотропное,
батмотропное действие
ЧСС
сердечного выброса
АД
потребления

кислорода
электрической неста-
бильности миокарда

Уменьшение секреции
ренина

Релаксация гладких мышц

АД
замедление прогрес-
сирования сердечной
недостаточности
кардиопротекторное
действие

Увеличение
миокардиального
кровотока

Основные эффекты блокады β1-адренорецепторовБлокада β1-адренорецепторовβ1/ β2 = 4/1Коронарные сосудыβ1 > β2β1 > β2Физиологические эффектыКлинические эффектыОтрицательное инотропное,хронотропное, дромотропное,

Слайд 258Сравнительная характеристика бета-блокаторов
Препарат (INN)
Бетаксолол
Атенолол
Метопролол
Небиволол
Бисопролол
Карведилол
Пропранолол
Целипролол
Т1/2 вывед. (ч)
14-22
3-6
3-6
≈10
9-12


7-10
3-5
5-6
Колебания уровня концентрации в крови
Эффект “первого прохождения” через печень
1-2
4
10


2

20
3

Био-доступность (%)

80-90
40-60
40-50
12-95
90
25
20-30
30-70

Бета1-селективность

+++
++
++
++(+)
+++
0
0
+

+
+
+++
++(+)
++
++(+)
+++
+

Сравнительная характеристика бета-блокаторовПрепарат (INN) БетаксололАтенололМетопрололНебивололБисопрололКарведилолПропранололЦелипрололТ1/2 вывед. (ч)14-223-63-6≈10 9-12 7-10 3-55-6Колебания уровня концентрации в кровиЭффект “первого

Слайд 259Эффективность бетаксолола при длительном лечении (кооперативное исследование)

200
Артериальное давление
(мм рт. ст.)
100
50



Бетаксолол
10-40

мг/сутки
n = 4685
до
лечения
через
3 мес
лечения
через
6 мес
лечения
150
Djian, 1985
0

Эффективность бетаксолола при длительном лечении (кооперативное исследование)200Артериальное давление(мм рт. ст.)10050Бетаксолол10-40 мг/суткиn = 4685долечениячерез3 меслечениячерез6 меслечения150Djian,

Слайд 261Сравнение биоэквивалентности двух препаратов метопролола – беталока (Astra) и эгилока

(Эгис)
H.J.Heuer

Сравнение биоэквивалентности двух препаратов метопролола – беталока (Astra) и эгилока (Эгис)H.J.Heuer

Слайд 262A. Silvestri et al. Eur Heart J 2003; 24: 1928-1932
Бета-адреноблокаторы

и эректильная дисфункция (1)
% больных, сообщивших об ЭД
96 больных с

АГ и/или стенокардией без эректильной дисфункции

Атенолол 50 мг 1 р/сут 3 мес

Не знали
о приеме
атенолола

Знали о приеме,
но не сказали
о побочных

Знали о приеме
и побочных на
эрекцию


A. Silvestri et al. Eur Heart J 2003; 24: 1928-1932Бета-адреноблокаторы и эректильная дисфункция (1)% больных, сообщивших об

Слайд 263A. Silvestri et al. Eur Heart J 2003; 24: 1928-1932
Бета-адреноблокаторы

и эректильная дисфункция (1)
% больных, сообщивших об ЭД
Атенолол 50 мг

1 р/сут 3 мес

3,1% (1/32)

15,6% (5/32)

31,2% (10/32)

p<0,05

p<0,01

Не знали
о приеме
атенолола

Знали о приеме,
но не сказали
о побочных

Знали о приеме
и побочных на
эрекцию


96 больных с АГ и/или стенокардией без эректильной дисфункции

A. Silvestri et al. Eur Heart J 2003; 24: 1928-1932Бета-адреноблокаторы и эректильная дисфункция (1)% больных, сообщивших об

Слайд 264A. Silvestri et al. Eur Heart J 2003; 24: 1928-1932
Бета-адреноблокаторы

и эректильная дисфункция (2)
% больных,
сообщивших об улучшении
16 больных, сообщивших

об эректильной дисфункции
после 3-месячного приема атенолола 50 мг 1 р/сут

Силденафил 50 мг


Двойное слепое плацебо-контролируемое перекрестное исследование

Плацебо ≥3 попыток в неделю

A. Silvestri et al. Eur Heart J 2003; 24: 1928-1932Бета-адреноблокаторы и эректильная дисфункция (2)% больных, сообщивших об

Слайд 265A. Silvestri et al. Eur Heart J 2003; 24: 1928-1932
Бета-адреноблокаторы

и эректильная дисфункция (2)
% больных,
сообщивших об улучшении
Силденафил 50 мг

Плацебо



не

знали о приеме
атенолола

знали о приеме,
но не о побочных

знали о приеме
и побочных

Двойное слепое плацебо-контролируемое перекрестное исследование

Не эффекта только у 1
(ответ на последующий
открытый прием
силденафила 100 мг)

16 больных, сообщивших об эректильной дисфункции
после 3-месячного приема атенолола 50 мг 1 р/сут

A. Silvestri et al. Eur Heart J 2003; 24: 1928-1932Бета-адреноблокаторы и эректильная дисфункция (2)% больных, сообщивших об

Слайд 266Ингибиторы АПФ
Абсолютные показания: ХСН, дисфункция ЛЖ, перенесенный ИМ, нефропатии, протеинурия
Абсолютные

противопоказания: беременность, гиперкалиемия, двухсторонний стеноз почечных артерий


ВНОК 2004

Ингибиторы АПФАбсолютные показания: ХСН, дисфункция ЛЖ, перенесенный ИМ, нефропатии, протеинурияАбсолютные противопоказания: беременность, гиперкалиемия, двухсторонний стеноз почечных артерийВНОК

Слайд 267

Ангиотонензиноген
Ангиотонензин I
Ангиотонензин II
АТ 1 и АТ 2-рецепторы




Ренин

АПФ
Химаза
CAGE

ТАП
Катепсин G
Тонин

Аминопептидазы
Ангиотонензин III
Ангиотонензин IV
AT4-рецепторы

Эластаза















ТАП
Калликреин
Тонин
Плазмин
Катепсин

G
Эластаза
EDPAE
Проренин


АТ3-рецепторы

Эндопептидазы

Ангиотензин-(1-7)




АнгиотонензиногенАнгиотонензин IАнгиотонензин IIАТ 1 и АТ 2-рецепторыРенинАПФХимазаCAGEТАПКатепсин GТонинАминопептидазыАнгиотонензин IIIАнгиотонензин IVAT4-рецепторыЭластазаТАПКалликреинТонинПлазминКатепсин GЭластазаEDPAEПроренинАТ3-рецепторыЭндопептидазыАнгиотензин-(1-7)

Слайд 268Ренин – ангиотензин – альдостероновая система: основные эффекты.



Ангиотензин I
Ангиотензин II

Рецепторы А

- II
Ангиотензиноген






Ренин

АПФ

Секреция
альдостерона

Синтез ДНК и
белков

Высвобождение
вазопрессина

Жажда
Стимуляция САС
Вазоконстрикция
Апоптоз
Центральные
прессорные
эффекты
Почки






Ренин – ангиотензин – альдостероновая система: основные эффекты.Ангиотензин IАнгиотензин IIРецепторы А - IIАнгиотензиногенРенинАПФСекреция альдостеронаСинтез ДНК и белковВысвобождениевазопрессинаЖаждаСтимуляция

Слайд 269Действие брадикинина

ПГИ2 и другие
кинины

цГМФ

расслабление сосудистых гладко-мыш. клеток (СГМК)

торможение : - пролиферации СГМК
- адгезия / агрегация тромбопластинок
- адгезия

лейкоцитов к стенке сосуда
- адгезия моноцитов к стенке сосуда
Метаболическое действие (e.g. метаболизм глюкозы)
Активность фибринолитической системы  (t-PA )


цАМФ


NO

Действие брадикининаПГИ2 и другие кининыцГМФ расслабление сосудистых гладко-мыш. клеток (СГМК) торможение : - пролиферации СГМК - адгезия /

Слайд 270Роль циркулирующей и тканевой РААС при ХСН

Роль циркулирующей и тканевой РААС при ХСН

Слайд 271Классификации ингибиторов АПФ
по химическому строению
по длительности действия
по пути выведения
по воздействию

на циркулирующий и связанный с рецепторами АТ2

Классификации ингибиторов АПФпо химическому строениюпо длительности действияпо пути выведенияпо воздействию на циркулирующий и связанный с рецепторами АТ2

Слайд 272Классификация ингибиторов АПФ по содержанию химических групп
SH каптоприл
CO3 эналаприл, рамиприл, лизиноприл,

квинаприл, периндоприл, цилазаприл, трандолаприл, спираприл
РО3 фозиноприл

Классификация ингибиторов АПФ по содержанию химических группSH каптоприл CO3 эналаприл, рамиприл, лизиноприл, квинаприл, периндоприл, цилазаприл, трандолаприл, спираприлРО3 фозиноприл

Слайд 273Отличительные признаки ингибиторов АПФ

Отличительные признаки ингибиторов АПФ

Слайд 274
Периоды полувыведения ингибиторов АПФ

Периоды полувыведения ингибиторов АПФ

Слайд 275



Сравнение основных фармакокинетических
характеристик ингибиторов АПФ
Сильная связь с АПФ


Высокая липофильность
Квинаприл
Трандолаприл
Рамиприл
Периндоприл
Беназеприл
Эналаприл
Лизиноприл
Каптоприл
Квинаприл
Трандолаприл
Рамиприл
Периндоприл
Каптоприл
Беназеприл
Эналаприл
Лизиноприл


Слабая связь

с АПФ


Низкая липофильность




Связывающая
фермент
способность
Тканевая
доступность
Ингибитор АПФ
Защита тканей






Сравнение основных фармакокинетическиххарактеристик ингибиторов АПФСильная связь с АПФВысокая липофильностьКвинаприлТрандолаприлРамиприлПериндоприлБеназеприлЭналаприлЛизиноприлКаптоприлКвинаприлТрандолаприлРамиприлПериндоприлКаптоприлБеназеприлЭналаприлЛизиноприлСлабая связь с АПФНизкая липофильностьСвязывающаяферментспособностьТканеваядоступностьИнгибитор АПФЗащита тканей

Слайд 276
Пути выведения ингибиторов АПФ
может использоваться у больных с почечной недостаточностью

Пути выведения ингибиторов АПФможет использоваться у больных с почечной недостаточностью

Слайд 277Отношение остаточного гипотензивного эффекта препарата к пиковому
Показывает отношение остаточного эффекта

к пиковому через 24 часа с момента приема терапевтической дозы
Это

важно для предотвращения подъема АД в предутренние и ранние утренние часы, когда наиболее часто развиваются инфаркт миокарда, инсульт
Чем больше отношение остаточного эффекта к пиковому, тем больше ингибитор АПФ защищает от осложнений артериальной гипертонии
Отношение остаточного гипотензивного эффекта препарата к пиковомуПоказывает отношение остаточного эффекта к пиковому через 24 часа с момента

Слайд 278Отношение остаточного эффекта к пиковому
Каптоприл (Капотен) 25 %
Квинаприл (Аккупро) 27

%
Периндоприл (Престариум) 35 %
Лизиноприл (Диротон) 48 %
Эналаприл (Ренитек) 51%
Цилазаприл(Инхибейс) 51

%
Рамиприл (Тритаце) 56 %
Фозиноприл (Моноприл) 64 %
Трандолаприл (Гоптен) 84 %
Спираприл (Квадроприл) 84%
Отношение остаточного эффекта к пиковому Каптоприл (Капотен) 25 % Квинаприл (Аккупро) 27 % Периндоприл (Престариум) 35 % Лизиноприл (Диротон) 48

Слайд 279Выводы из классификаций ингибиторов АПФ
Механизм действия всех ингибиторов АПФ одинаков

Единственное

различие - фармакокинетика
длительность действия
возможности приема у больных с нарушенной

функцией почек и печени
удобство дозировок

Выводы из классификаций ингибиторов АПФМеханизм действия всех ингибиторов АПФ одинаковЕдинственное различие - фармакокинетика длительность действиявозможности приема у

Слайд 280КВАДРОПРИЛ (спираприл) таблетки 6 мг

КВАДРОПРИЛ (спираприл) таблетки 6 мг

Слайд 281Показания к применению
Артериальная гипертензия любой стадии, как для монотерапии, так

и в комбинации с другими гипотензивными препаратами

Показания к применениюАртериальная гипертензия любой стадии, как для монотерапии, так и в комбинации с другими гипотензивными препаратами

Слайд 282Квадроприл при почечной недостаточности
H.L.Elliot Clinical Use of ACE Inhibitors in

Patients with Renal Impairment // Blood Pressure 3 (Suppl 2):

31-34, 1994

0

10

24

32

48

Концентрация в плазме у больных с терминальной почечной недостаточностью (6 мг в день)

Квадроприл при почечной недостаточностиH.L.Elliot Clinical Use of ACE Inhibitors in Patients with Renal Impairment // Blood Pressure

Слайд 283Титрование доз ингибиторов АПФ
150
6,25

12,5

25

50

100


2,5
2,5
5
10
2,5
5
10
20 мг
20 мг
2,5
5
10
20 мг
5
10
20
80 мг
3
6 мг
Каптоприл

Эналаприл

Квинаприл

Лизиноприл
Фозиноприл
Периндоприл
Спираприл
2
4

Титрование доз ингибиторов АПФ1506,2512,525501002,52,55102,551020 мг20 мг2,551020 мг5102080 мг36 мгКаптоприлЭналаприлКвинаприлЛизиноприлФозиноприлПериндоприлСпираприл24

Слайд 284Уменьшение массы миокарда левого желудочка на фоне 36-месячного лечения Квадроприлом
Длительность

лечения Спираприлом

Уменьшение массы миокарда левого желудочка на фоне 36-месячного лечения КвадроприломДлительность лечения Спираприлом

Слайд 285Влияние Квадроприла на уровень фибриногена (курс 6 месяцев)
Norgaard K. at

al. // Blood Pressure 1993, 2: 301-308

Влияние Квадроприла на уровень фибриногена (курс 6 месяцев)Norgaard K. at al. // Blood Pressure 1993, 2: 301-308

Слайд 286
Снижение уровня фибриногена плазмы
Квадроприл снижает риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений благодаря

улучшению реологических свойств крови
ИБС - инфаркт миокарда
Нарушение мозгового кровообращения
Нарушения периферического

кровоснабжения

Снижение уровня фибриногена плазмы Квадроприл снижает риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений благодаря улучшению реологических свойств кровиИБС - инфаркт миокардаНарушение

Слайд 287Результаты клинического исследования Квадроприла у 5 000 пациентов
95,3% докторов классифицируют переносимость

КВАДРОПРИЛА

как очень хорошую или хорошую

Шмидт И., Крауль Х. // Терапевтический архив 2000, №10, стр. 14-18
Результаты клинического исследования Квадроприла у 5 000 пациентов95,3% докторов классифицируют переносимость КВАДРОПРИЛА

Слайд 288Цель исследования КВАДРИГА
Оценить качество и продолжительность гипотензивного эффекта ингибитора АПФ

Спираприла (Квадроприла ) в дозе 6 мг у больных с

АГ 1-2 степени повышения АД в условиях реальной амбулаторной практики
Установить характер, выраженность и частоту побочных явлений при применении Спираприла
Цель исследования КВАДРИГАОценить качество и продолжительность гипотензивного эффекта ингибитора АПФ Спираприла (Квадроприла ) в дозе 6 мг

Слайд 289

Исследование КВАДРИГА: центры в России
Москва
Самара
Ярославль
Рязань
Ижевск
Екатеринбург
Пермь
Уфа
Оренбург
Ростов-на-Дону










Исследование КВАДРИГА: центры в РоссииМоскваСамараЯрославльРязаньИжевскЕкатеринбургПермьУфаОренбургРостов-на-Дону

Слайд 290КВАДРИГА: критерии оценки гипотензивного действия
Нормализация САД и/или ДАД (

мм рт.ст.)
Положительный гипотензивный эффект: - снижение ДАД на 10

и более мм рт.ст.; - снижение САД на 20 и более мм рт. ст.
Снижение АД в зависимости от исходного уровня
Суточная динамика АД до и после лечения по данным СМАД
Частота нежелательных явлений (безопасность) и отмена из-за неэффективности

КВАДРИГА: критерии оценки гипотензивного действия Нормализация САД и/или ДАД (

Слайд 291КВАДРИГА: динамика АД на фоне лечения квадроприлом
P < 0,01
мм рт.ст.
*Гидрохлортиазид

12,5 мг у 122 больных
** Гидрохлортиазид до 25 мг

у 78 больных
КВАДРИГА: динамика АД на фоне лечения квадроприломP < 0,01мм рт.ст.*Гидрохлортиазид 12,5 мг у 122 больных ** Гидрохлортиазид

Слайд 292КВАДРИГА: дельта САД и ДАД у больных на фоне квадроприла
мм

рт. ст.

КВАДРИГА: дельта САД и ДАД у больных на фоне квадроприламм рт. ст.

Слайд 293КВАДРИГА: изменение средних показателей профиля АД по данным СМАД у

больных ГБ на фоне 12-недельного лечения Квадроприлом





-15
-10
-5
0
суточное АД
дневное АД
ночное АД

САД
ДАД
-14,8
-8,4
-7,7
-14,0
-7,6
-14,6
мм

рт.ст.

-20

КВАДРИГА: изменение средних показателей профиля АД по данным СМАД у больных ГБ на фоне 12-недельного лечения Квадроприлом-15-10-50суточное

Слайд 294КВАДРИГА: Оценка лечения
Эффективность

КВАДРИГА: Оценка леченияЭффективность

Слайд 295
КВАДРИГА: Оценка лечения
Переносимость

КВАДРИГА: Оценка леченияПереносимость

Слайд 296Заключение
По данным Российского исследования КВАДРИГА новый ингибитор АПФ спираприл (квадроприл)

продемонстрировал высокий антигипертензивный эффект и хорошую переносимость
Квадроприл 6 мг однократно

в сутки рекомендуется для лечения больных с артериальной гипертонией
ЗаключениеПо данным Российского исследования КВАДРИГА новый ингибитор АПФ спираприл (квадроприл) продемонстрировал высокий антигипертензивный эффект и хорошую переносимостьКвадроприл

Слайд 297Программа ПРОЛОГ: ее состояние и дальнейшие перспективы
Сравнение эффективности контролируемой терапии
артериальной

гипертонии с обычной терапией,
назначаемой в поликлинических условиях. Открытое, сравнительное, рандомизированное,


проспективное исследование у 2000 больных
мягкой и умеренной артериальной гипертонией

ПРОфилактика и Лечение Осложнений Гипертонии

Многоцентровое Российское исследование

Программа ПРОЛОГ: ее состояние и дальнейшие перспективыСравнение эффективности контролируемой терапии артериальной гипертонии с обычной терапией, назначаемой в

Слайд 298Цель исследования
Доказательство возможности и преимущества длительной контролируемой

терапии АГ в сравнении с обычной гипотензивной терапией, назначаемой в

реальной амбулаторной практике пациентам с мягкой и умеренной АГ

ПРОЛОГ

Цель исследования Доказательство возможности и преимущества длительной контролируемой терапии АГ в сравнении с обычной гипотензивной терапией,

Слайд 299ПРОЛОГ
Современный ингибитор АПФ
пролонгированного действия
КВАДРОПРИЛ® (спираприл) PLIVA


6 мг/сутки однократно

ПРОЛОГ
Титрование дозы не требуется
Безопасен

для пожилых пациентов

Отношение остаточного эффекта к пиковому = 76-84%

Период полувыведения 30 час

Двойной путь выведения

ПРОЛОГСовременный ингибитор АПФпролонгированного действияКВАДРОПРИЛ® (спираприл) PLIVA 6 мг/сутки однократноПРОЛОГТитрование

Слайд 300Критерии включения
Амбулаторные пациенты, находящиеся на диспансерном учете по поводу мягкой

и умеренной АГ;
Мужчины и женщины старше 18 лет;
САД > 140

мм рт.ст. и/или ДАД > 90 мм рт.ст. на визитах Т-1 и Т0;
Отсутствие гипотензивной терапии, нерегулярная терапия или терапия в неадекватных дозах в течение последних 4-х недель;
Регулярная гипотензивная терапия (монотерапия);
Наличие информированного согласия.

ПРОЛОГ

Критерии включенияАмбулаторные пациенты, находящиеся на диспансерном учете по поводу мягкой и умеренной АГ;Мужчины и женщины старше 18

Слайд 301СХЕМА ИССЛЕДОВАНИЯ ПРОЛОГ
Стандартная терапия АГ
Спираприл/спираприл + гидрохлоротиазид/
Спираприл + гидрохлоротиазид

+ атенолол








Т-1
Т0
Т1*
Т2*
Т3
Т4
Т5
Т6

контрольные визиты

рандомизация
3 мес.

6 мес. 9 мес. 12мес.



СХЕМА ИССЛЕДОВАНИЯ ПРОЛОГСтандартная терапия АГСпираприл/спираприл + гидрохлоротиазид/Спираприл + гидрохлоротиазид + атенололТ-1Т0Т1*Т2*Т3Т4Т5Т6контрольные визитырандомизация 3 мес.

Слайд 302

Москва
Ярославль
Ижевск
Ростов-на-Дону







Исследование ПРОЛОГ
18 центров в России




Санкт-Петербург
Якутск
Красноярск
Новосибирск
Омск
Челябинск

Нижний
Новгород
Волгоград

Рязань

МоскваЯрославльИжевскРостов-на-ДонуИсследование ПРОЛОГ18 центров в РоссииСанкт-ПетербургЯкутскКрасноярскНовосибирскОмскЧелябинскНижний НовгородВолгоградРязань

Слайд 303Участники исследования ПРОЛОГ
1. ГНИЦ ПМ МЗ РФ (г. Москва)
2. Институт

кардиологии РКНПК МЗ РФ (г. Москва)
3. ММА им. И.М.Сеченова (г.

Москва)
4. Российский университет Дружбы народов (г. Москва)
5. НИИ Кардиологии МЗ РФ (г. Санкт-Петербург)
6. Санкт-Петербургский университет (г. Санкт-Петербург)
7. Больница Пущинского НЦ РАН (г. Пущино, МО)
8. Кл. больница скорой помощи (г. Ярославль)
9. Медицинская академия (г. Волгоград)
10.Больница ЯНЦ СО РАН (г. Якутск)
11.Красноярский мед. институт (г. Красноярск)
12.Республиканская клин. больница № 87 (г. Ижевск)
13.Клин.больница № 5 (г. Нижний Новгород)
14.Ростовский государственный мед. университет (г.Ростов-на-Дону)
15.Уральская медицинская академия (г. Челябинск)
16.ГКБ № 25 (г. Новосибирск)
17.Омская Государственная академия (г. Омск)
18.Рязанский ГМУ им.академика И.П.Павлова
Участники исследования ПРОЛОГ1. ГНИЦ ПМ МЗ РФ (г. Москва)2. Институт кардиологии РКНПК МЗ РФ (г. Москва)3. ММА

Слайд 304Результаты рандомизации (n=1430)
Во всех центрах больные распределились равномерно:


Контрольная группа - 713 человек
Квадроприл

- 717 человек

ИЗ НИХ
Мужчины – 537 человек (37,8%)
Женщины – 882 человека (62,2%)*

* у 11 пациентов пол не был указан
Результаты рандомизации (n=1430) Во всех центрах больные распределились равномерно: Контрольная группа - 713 человекКвадроприл

Слайд 305Характеристика больных после рандомизации (n=1430)

Характеристика больных после рандомизации (n=1430)

Слайд 306Динамика снижения САД под влиянием лечения
Δ мм рт.ст.

Динамика снижения САД под влиянием лечения Δ мм рт.ст.

Слайд 307Динамика снижения ДАД под влиянием лечения
Δ мм.рт.ст.

Динамика снижения ДАД под влиянием леченияΔ мм.рт.ст.

Слайд 308Частота использования комбинированной терапии в ходе исследования (%)
ПРОЛОГ




Частота использования комбинированной терапии в ходе исследования (%)ПРОЛОГ

Слайд 309Дальнейшие перспективы
Завершение набора – январь 2004 г
Завершение программы –

январь 2005 г
Обработка результатов весна 2005 г
Представление результатов

– лето 2005 г.
Дальнейшие перспективыЗавершение набора – январь 2004 г Завершение программы – январь 2005 г Обработка результатов весна 2005

Слайд 310Антагонисты кальция (дигидропиридины)
Клинические ситуации в пользу применения: ИСАГ, стенокардия, АГ у

пожилых, атеросклероз периферических и сонных артерий, беременность
Относительные противопоказания: тахиаритмии, ХСН

ВНОК

2004
Антагонисты кальция (дигидропиридины)Клинические ситуации в пользу применения: ИСАГ, стенокардия, АГ у пожилых, атеросклероз периферических и сонных артерий,

Слайд 311Антагонисты кальция (недигидропиридины)
Клинические ситуации в пользу применения: стенокардия, атеросклероз сонных артерий,

суправентрикулярная тахикардия
Абсолютные противопоказания: AV-блокада II – III степени, ХСН

ВНОК 2004

Антагонисты кальция (недигидропиридины)Клинические ситуации в пользу применения: стенокардия, атеросклероз сонных артерий, суправентрикулярная тахикардияАбсолютные противопоказания: AV-блокада II –

Слайд 312Фармакокинетика основных антагонистов кальция

Фармакокинетика основных антагонистов кальция

Слайд 313Цель исследования
Изучить сравнительную эффективность и безопасность
Спираприла и Амлодипина
у

больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией

Цель исследованияИзучить сравнительную эффективность и безопасность Спираприла и Амлодипина у больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией

Слайд 314Дизайн исследования
Открытое, рандомизированное, параллельное

Дизайн исследованияОткрытое, рандомизированное, параллельное

Слайд 315План исследования
После 2 недельного периода “отмывания” больные были случайно разделены

на группы получавших Спираприл в дозе 6 мг в сутки

и Амлодипин в дозе 5 мг в сутки в течение 8 недель
Доза Амлодипина у больных с недостаточным снижением АД могла быть удвоена
План исследованияПосле 2 недельного периода “отмывания” больные были случайно разделены на группы получавших Спираприл в дозе 6

Слайд 316Пациенты
Мужчины и женщины (58/22)
Возраст 27 – 77 лет
Диастолическое давление 95-114

мм Hg

ПациентыМужчины и женщины (58/22)Возраст 27 – 77 летДиастолическое давление 95-114 мм Hg

Слайд 317Число пациентов
80


после рандомизации


40
40
Спираприл
6 мг
Амлодипин
5 мг

Число пациентов 80 после рандомизации4040Спираприл6 мгАмлодипин5 мг

Слайд 318Основные характеристики пациентов после рандомизации (M±SE)

Основные характеристики пациентов после рандомизации (M±SE)

Слайд 319Динамика систолического АД (недели)

Динамика систолического АД (недели)

Слайд 320Динамика снижения систолического АД
Недели
мм Hg.
∇

Динамика снижения систолического АДНеделимм Hg.∇

Слайд 321Динамика диастолического АД (недели)

Динамика диастолического АД (недели)

Слайд 322Динамика снижения диастолического АД
Недели
*

∇
мм Hg.

Динамика снижения диастолического АД Недели* ∇мм Hg.

Слайд 323 Динамика изменеий частоты пульса
Недели
мм Hg

**
**
6


3.9

3.5

11.2




4.2



0.8

9






1.3

-0.5

∇

Динамика изменеий частоты пульсаНеделимм Hg****63.93.511.24.20.8 9 1.3 -0.5∇

Слайд 324Отношение остаточного и пикового эффектов

Отношение остаточного и пикового эффектов

Слайд 325Частота нежелательных эффектов

Частота нежелательных эффектов

Слайд 326Частота встречаемости нежелательных эффектов
*

Частота встречаемости нежелательных эффектов*

Слайд 327Связь нежелательных эффектов с приемом препарата
*
*
* р=0,01

Связь нежелательных эффектов с приемом препарата*** р=0,01

Слайд 328Заключение
Оба препарата Спираприл и Амлодипин показали одинаковую эффективность по снижению

артериального давления у больных мягкой и умеренной АГ: в среднем

уровень АД составил 139/88 и 140/88 мм Hg, соответственно.
Большинство больных достигают оптимального АД на дозе Спираприла 6 мг в сутки. Однако у 1/3 больных, получавших Амлодипин, потребовалось увеличение дозы до 10 мг в сутки
ЗаключениеОба препарата Спираприл и Амлодипин показали одинаковую эффективность по снижению артериального давления у больных мягкой и умеренной

Слайд 329Заключение
Нежелательные явления чаще возникали при использовании Амлодипина

Оба препарата продемонстрировали метаболическую

нейтральность (калий, мочевая кислота, креатинин, глюкоза, АСТ, АЛТ).

Заключение Нежелательные явления чаще возникали при использовании АмлодипинаОба препарата продемонстрировали метаболическую нейтральность (калий, мочевая кислота, креатинин, глюкоза,

Слайд 330Коринфар® Коринфар® ретард
Формы выпуска:
Коринфар - таблетки 10 мг

№50 и № 100
Формы выпуска:
Коринфар ретард - таблетки 20 мг

№ 30 и № 50
Коринфар® Коринфар® ретард Формы выпуска:Коринфар - таблетки 10 мг №50 и № 100Формы выпуска:Коринфар ретард

Слайд 331Антагонисты АТ1-рецепторов
Клинические ситуации в пользу применения: диабетическая нефропатия при СД,

диабетическая МАУ, протеинурия, ГЛЖ, кашель при приеме ИАПФ
Абсолютные противопоказания: беременность,

двусторонний стеноз почечных артерий, гиперкалиемия
ВНОК 2004
Антагонисты АТ1-рецепторовКлинические ситуации в пользу применения: диабетическая нефропатия при СД, диабетическая МАУ, протеинурия, ГЛЖ, кашель при приеме

Слайд 332Влияние антагонистов АТ1-рецепторов на риск развития инсультов у больных с

АГ
Существенное снижение риска инсульта в экспериментальных моделях

Исследование LIFE – 9193

пациентов, снижение частоты инсультов на 25% по сравнению с атенололом, одинаково для САГ (-40%) и для ДАГ (-21%)

Исследование SCOPE – 4937 пациентов, сравнение с плацебо, 21% снижение частоты инсультов

Исследование ACCESS – 339 пациентов, сравнение с плацебо, снижение риска инсульта на 52,5% независимо от степени снижения АД

Влияние антагонистов АТ1-рецепторов на риск развития инсультов у больных с АГСущественное снижение риска инсульта в экспериментальных моделяхИсследование

Слайд 333LIFE: заболеваемость и смертность у больных с сахарным диабетом
Lancet, 2002,

LIFE: заболеваемость и смертность у больных с сахарным диабетомLancet, 2002, 359

Слайд 334Средние концентрационные профили препаратов лозартана
у здоровых добровольцев (n = 18)
биодоступность

= 109.5 %

Средние концентрационные профили препаратов лозартанау здоровых добровольцев (n = 18)биодоступность = 109.5 %

Слайд 335Агонисты имидазолиновых рецепторов
Клинические ситуации в пользу применения: метаболический синдром, сахарный

диабет
Относительные противопоказания:
AV-блокада II – III степени, тяжелая ХСН

ВНОК 2004

Агонисты имидазолиновых рецепторовКлинические ситуации в пользу применения: метаболический синдром, сахарный диабетОтносительные противопоказания:AV-блокада II – III степени, тяжелая

Слайд 336Избирательное действие моксонидина на имидазолиновые рецепторы I1
J. Hypertens, 1997, 15.
Альфа-метилдопа
Моксонидин
Клонидин
Подавление

симпатической активности
Подавление секреции норадреналина
Уменьшение вазоконстрикции
Вазодилатация
Снижение АД
Сухость во рту
Седативный эффект


Избирательное действие моксонидина на имидазолиновые рецепторы I1J. Hypertens, 1997, 15.Альфа-метилдопаМоксонидинКлонидинПодавление симпатической активностиПодавление секреции норадреналинаУменьшение вазоконстрикцииВазодилатацияСнижение АДСухость во

Слайд 337Schwarz VW, Kandziora J. Fortschr Med 1990; 108.
ФИЗИОТЕНЗ: антигипертензивная эффективность

при длительном использовании




180
















































































145
105
80
80
60
До
лечения
0.75
3
6
9
12
18
24

1 год (n = 141)

2 года (n =

49)

Время (мес)

сАД

АД
(мм рт. ст.)

дАД

ЧСС
(уд/мин)

Schwarz VW, Kandziora J. Fortschr Med 1990; 108.ФИЗИОТЕНЗ: антигипертензивная эффективность при длительном использовании180145105808060Долечения0.753691218241 год (n =

Слайд 338Регрессия гипертрофии левого желудочка на фоне терапии препаратом Физиотенз.
(мм)
Eichstаdt H

et al. Cardiovasc Drugs Ther 1989; 3.

Регрессия гипертрофии левого желудочка на фоне терапии препаратом Физиотенз.(мм)Eichstаdt H et al. Cardiovasc Drugs Ther 1989; 3.

Слайд 339Моксонидин
уменьшает
циркулирующие
свободные
жирные кислоты
увеличивает
чувствительность инсулинового рецептора
улучшает
секрецию
инсулина
улучшает
утилизацию
глюкозы
Friedman J.E. Blood Pressure

1998;7.
↓ инсулинорезистентности
Метаболические эффекты моксонидина
↓

эндотелиальной дисфункции
Моксонидин уменьшаетциркулирующиесвободные жирные кислотыувеличиваетчувствительность инсулинового рецептора улучшаетсекрециюинсулинаулучшаетутилизациюглюкозыFriedman J.E. Blood Pressure 1998;7. ↓ инсулинорезистентности Метаболические эффекты моксонидина

Слайд 340α-адреноблокаторы
Клинические ситуации в пользу применения: гипертрофия предстательной железы, ДЛП
Абсолютные противопоказания:

ортостатическая гипотония
Относительные противопоказания: ХСН

ВНОК 2004

α-адреноблокаторыКлинические ситуации в пользу применения: гипертрофия предстательной железы, ДЛПАбсолютные противопоказания: ортостатическая гипотонияОтносительные противопоказания: ХСНВНОК 2004

Слайд 341Возможные комбинации различных антигипертензивных средств

Диуретики
β - блокаторы
α - блокаторы
Блокаторы рецепторов
ангиотензина

II
Антагонисты кальция
Ингибиторы АПФ
Рациональные
комбинации
Нерациональные
комбинации
Европейские Рекомендации по лечению АГ 2003

Возможные комбинации различных антигипертензивных средствДиуретикиβ - блокаторыα - блокаторыБлокаторы рецепторовангиотензина IIАнтагонисты кальцияИнгибиторы АПФРациональные комбинацииНерациональные комбинацииЕвропейские Рекомендации по

Слайд 342Бета-адреноблокаторы + диуретики
Усиление антигипертензивного действия (до 75% случаев)
Снижение гиперренинемии, вызванной

диуретиками
Снижение риска аритмий, связанного с калий-уретическим действием диуретиков
Снижение риска развития

сердечной недостаточности, связанного с отрицательным инотропным действием бета-адреноблокаторов
Достоверное снижение сердечно-сосудистой смертности и частоты инфаркта миокарда, особенно выраженное у пожилых пациентов.
Бета-адреноблокаторы + диуретикиУсиление антигипертензивного действия (до 75% случаев)Снижение гиперренинемии, вызванной диуретикамиСнижение риска аритмий, связанного с калий-уретическим действием

Слайд 343Сочетание антиадренергических препаратов с диуретиками

Сочетание антиадренергических препаратов с диуретиками

Слайд 344Ингибиторы АПФ + диуретики

Усиление эффективности ингибиторов АПФ у лиц с

исходно низким уровнем ренина в плазме
Коррекция вызванной диуретиками гиперренинемии при

добавлении ингибитора АПФ
Нормализация гипокалиемии, связанной с действием диуретиков
Предотвращение вторичного гиперальдостеронизма, вызванного длительным приемом диуретиков
Ингибиторы АПФ + диуретикиУсиление эффективности ингибиторов АПФ у лиц с исходно низким уровнем ренина в плазмеКоррекция вызванной

Слайд 345Нейтрализация контррегуляторных механизмов

Нейтрализация контррегуляторных механизмов

Слайд 346Раннее назначение комбинированной терапии рекомендовано:
Больным тяжелой АГ
Больным с сопутствующим сахарным

диабетом
Больным с инфарктом в анамнезе
Больным с поражением других органов-мишеней
Европейские Рекомендации

по лечению АГ 2003
Раннее назначение комбинированной терапии рекомендовано:Больным тяжелой АГБольным с сопутствующим сахарным диабетомБольным с инфарктом в анамнезеБольным с поражением

Слайд 347Чем мы лечим больных гипертонией?

Чем мы лечим больных гипертонией?

Слайд 349Препараты, использующиеся для лечения артериальной гипертонии
1998 Подмосковье

Препараты, использующиеся для лечения артериальной гипертонии1998 Подмосковье

Слайд 350Препараты, использующиеся для лечения артериальной гипертонии
1999 Центральная Россия

Препараты, использующиеся для лечения артериальной гипертонии1999 Центральная Россия

Слайд 351Частота назначения основных средств лечения артериальной гипертензии

Частота назначения основных средств лечения артериальной гипертензии

Слайд 352Особенности терапии артериальной гипертензии у больных с сахарным диабетом

Особенности терапии артериальной гипертензии у больных с сахарным диабетом

Слайд 353Что возникает раньше, артериальная гипертензия или сахарный диабет? – вопрос

“курица или яйцо”

Сердечно-сосудистые осложнения
Гиперинсулинемия
Активность симпатической нервной системы
Дисфункция эндотелия
Гиперволемия


Задержка натрия

Метаболические нарушения

Факторы роста

Секреция эндотелина

Повышение сосудистого сопротивления

Что возникает раньше, артериальная гипертензия или сахарный диабет? – вопрос “курица или яйцо”Сердечно-сосудистые осложнения ГиперинсулинемияАктивность симпатической нервной

Слайд 354Риск развития наиболее тяжелых осложнений у пациентов с АГ и

сахарным диабетом
3648 впервые выявленных пациентов с СД 2 типа, наблюдавшихся в

течении 4,6 года

Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens. 1993;11:309-317

Число случаев (%)

Риск развития наиболее тяжелых осложнений у пациентов с АГ и сахарным диабетом3648 впервые выявленных пациентов

Слайд 355Принципы антигипертензивной терапии у пациентов с СД
1. Изменение образа жизни

(диета, физическая нагрузка)
2. Лекарственная терапия, если уровень АД выше

или равен 140/90 мм рт. ст.
Предпочтительный выбор ингибиторы АПФ
диуретики в низкой дозе антагонисты кальция при наличии ИБС ингибиторы АПФ и бета-блокаторы
3. Цель: оптимальное АД <130/80 мм рт. ст.
4. Коррекция других факторов риска


Принципы антигипертензивной терапии у пациентов с СД1. Изменение образа жизни (диета, физическая нагрузка) 2. Лекарственная терапия, если

Слайд 356Лечение АГ у больных СД Нормальная функция почек
Целевое АД < 130/80

мм рт.ст.

ИАПФ

ДИУРЕТИК + ИАПФ или АРА

ДИУРЕТИК + ИАПФ или АРА

+ АК или ББ
Лечение АГ у больных СД Нормальная функция почекЦелевое АД < 130/80 мм рт.ст.ИАПФДИУРЕТИК + ИАПФ или АРАДИУРЕТИК

Слайд 357Valmadrid CT et al. Arch Intern Med 2000;160:1093-1100
1.0
0
Наблюдение (годы)
Выживаемость
0.8
0.6
0.4
0.2
2
4
6
8
10
12
Нормоальбуминурия
Микроальбуминурия
Протеинурия
Log-Rank Test

P

Valmadrid CT et al. Arch Intern Med 2000;160:1093-11001.00Наблюдение (годы)Выживаемость0.80.60.40.224681012НормоальбуминурияМикроальбуминурияПротеинурияLog-Rank Test P

Слайд 358Лечение АГ у больных СД Микроальбуминурия
Целевое АД < 130/80 мм рт.ст.

ИАПФ

или АРА

ИАПФ или АРА + ДИУРЕТИК

ИАПФ или АРА + ДИУРЕТИК

+ АК или ББ
Лечение АГ у больных СД МикроальбуминурияЦелевое АД < 130/80 мм рт.ст.ИАПФ или АРАИАПФ или АРА + ДИУРЕТИКИАПФ

Слайд 359Лечение АГ у больных СД Макроальбуминурия
Целевое АД < 125/75 мм рт.ст.

ИАПФ

или АРА

ИАПФ или АРА + АК

ИАПФ или АРА + АК

+ ДИУРЕТИК:
Тиазидоый, если креатинин <1,8 мг/дл
Петлевой, если креатинин >1,8 мг/дл
Лечение АГ у больных СД МакроальбуминурияЦелевое АД < 125/75 мм рт.ст.ИАПФ или АРАИАПФ или АРА + АКИАПФ

Слайд 360Эффективность и безопасность квадроприла у больных артериальной гипертонией в сочетании

с сахарным диабетом и нефропатией

Эффективность и безопасность квадроприла у больных артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом и нефропатией

Слайд 361Изучаемые группы больных
Больные с мягкой и умеренной артериальной гипертонией -

40 человек;
Больные с мягкой и умеренной артериальной гипертонией в сочетании

с сахарным диабетом 2 типа - 43 человека;
Больные с мягкой и умеренной артериальной гипертонией и нефропатией - 37 человек

ВВ Якусевич и соавт 2000

Изучаемые группы больныхБольные с мягкой и умеренной артериальной гипертонией - 40 человек;Больные с мягкой и умеренной артериальной

Слайд 362Характеристика больных
Мужчин –48, женщин – 72, анамнез СД не менее

5 лет
ВВ Якусевич и соавт 2000

Характеристика больныхМужчин –48, женщин – 72, анамнез СД не менее 5 летВВ Якусевич и соавт 2000

Слайд 363Характеристика больных
ВВ Якусевич и соавт 2000

Характеристика больныхВВ Якусевич и соавт 2000

Слайд 364Динамика САД под влиянием терапии квадроприлом
ВВ Якусевич и соавт 2000

Динамика САД под влиянием терапии квадроприломВВ Якусевич и соавт 2000

Слайд 365Динамика ДАД под влиянием терапии квадроприлом
ВВ Якусевич и соавт 2000

Динамика ДАД под влиянием терапии квадроприломВВ Якусевич и соавт 2000

Слайд 366Динамика САД в зависимости от продолжительности лечения
мм рт.ст.
Визит
ВВ Якусевич и

соавт 2000

Динамика САД в зависимости от продолжительности лечениямм рт.ст.ВизитВВ Якусевич и соавт 2000

Слайд 367Динамика ДАД в зависимости от продолжительности лечения
мм рт.ст.
Визит
ВВ Якусевич и

соавт 2000

Динамика ДАД в зависимости от продолжительности лечениямм рт.ст.ВизитВВ Якусевич и соавт 2000

Слайд 368Динамика биохимических показателей под влиянием лечения квадроприлом
ммоль/л
ВВ Якусевич и соавт

2000

Динамика биохимических показателей под влиянием лечения квадроприломммоль/лВВ Якусевич и соавт 2000

Слайд 369Изменение уровня креатинина плазмы при лечении квадроприлом
мг/мл
ВВ Якусевич и соавт

2000

Изменение уровня креатинина плазмы при лечении квадроприломмг/млВВ Якусевич и соавт 2000

Слайд 370Изменение клиренса креатинина при лечении квадроприлом
мл/мин
*
ВВ Якусевич и соавт 2000

Изменение клиренса креатинина при лечении квадроприломмл/мин*ВВ Якусевич и соавт 2000

Слайд 371Заключительное мнение больного о переносимости квадроприла

Заключительное мнение больного о переносимости квадроприла

Слайд 372Заключение
Терапия квадроприлом приводит к выраженному снижению артериального давления.
Препарат не влияет

на показатели углеводного обмена и улучшает азотовыделительную функцию почек у

больных с нефропатией.
Низкий уровень побочных эффектов квадроприла позволяет рекомендовать его для широкого и длительного применения у больных с артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом и нефропатией.
ЗаключениеТерапия квадроприлом приводит к выраженному снижению артериального давления.Препарат не влияет на показатели углеводного обмена и улучшает азотовыделительную

Слайд 373Метаболическая нейтральность
ммоль/л
1. Ambrosioni E et al. J Hypertens. 1998;16:1677-1684
2. JNC-VI.

Arch Intern Med. 1997;157:2413-2446
3. Raggi U et al. Hypertension. 1985;7(suppl

II):157-160

Арифон Ретард 1,5 мг не влияет на холестеринемию, является нейтральным в отношении углеводного обмена даже у пациентов с СД и АГ

n=324

НД

НД

НД

НД

НД

Общий холестерин

Глюкоза натощак

Триглицериды

Метаболическая нейтральностьммоль/л1. Ambrosioni E et al. J Hypertens. 1998;16:1677-16842. JNC-VI. Arch Intern Med. 1997;157:2413-24463. Raggi U et

Слайд 374- 35%
n= 283 пациента с АГ, диабетом 2 типа и

микроальбуминурией

Продолжительность: 1 год
*P< 0.05
До начала лечения
АРИФОН ретард
Соотношение альбумин/креатинин
(мгм/ммоль)






6.2
4.0
Marre M, Fernandez

M, Garcia Puig J et al. J Hypertens 2002;20 (suppl 4):S338

*

ОПТИМАЛЬНАЯ КАРДИОПРОТЕКЦИЯ


Арифон ретард достоверно уменьшает
микроальбуминурию у больных АГ
и диабетом 2 типа

- 35%n= 283 пациента с АГ, диабетом 2 типа и микроальбуминуриейПродолжительность: 1 год*P< 0.05До начала леченияАРИФОН ретардСоотношение

Слайд 375






*
**
*
АРИФОН ретард 1.5 мг/сутки
Эналаприл 10 мг/сутки
6.2
6.2
4.0
3.7
После 12 месяцев
лечения
** P

value for one-sided equivalence test=0.0121
* P < 0.05
Соотношение альбумин/креатинин (мг/ммоль)
Снижает

микроальбуминурию так же эффективно как эналаприл

Marre M, Fernandez M, Garcia Puig J et al. J Hypertens 2002;20 (suppl 4):S338







ОПТИМАЛЬНАЯ КАРДИОПРОТЕКЦИЯ

До начала лечения

****АРИФОН ретард 1.5 мг/суткиЭналаприл 10 мг/сутки6.26.24.03.7После 12 месяцев лечения** P value for one-sided equivalence test=0.0121* P <

Слайд 376Тема: Cовременные рекомендации по лечению

ИЗОЛИРОВАННОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
(ИСАГ)

Тема: Cовременные рекомендации по лечению ИЗОЛИРОВАННОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (ИСАГ)

Слайд 377Влияние терапии ИСАГ на сердечно-сосудистую смертность
Исследование Количество Относительный риск
Сердечно-сосудистая случаев

осложнений и ДИ
смертность лечение:контроль
TSDH 40:41
MRC 107:118
SHEP 90:112
Syst-Eur 59:77
Syst-China 33:44
Всего в контролируемых 296:348
исследованиях
Всего 329:392
0 0,5 1 1,5 2
Лечение лучше
Контроль лучше







Влияние терапии ИСАГ на сердечно-сосудистую смертностьИсследование Количество Относительный риск Сердечно-сосудистая случаев осложнений и ДИсмертность лечение:контрольTSDH 40:41MRC 107:118SHEP 90:112Syst-Eur 59:77Syst-China 33:44Всего в контролируемых 296:348исследованияхВсего 329:3920 0,5 1 1,5 2Лечение лучшеКонтроль лучше

Слайд 378Снижение САД в среднем на 12-13 мм рт.ст. приводит к

снижению риска развития
ИБС на 21%
Инсульта на 37%
Смертности от сердечно-сосудистых заболеваний

на 25%
Общей смертности на 13%

Kannel WB et al., ,1971; Rutan G.H. et al., 1988

Снижение САД в среднем на 12-13 мм рт.ст. приводит к снижению риска развитияИБС на 21%Инсульта на 37%Смертности

Слайд 379 Диуретики рекомендуются в качестве первоначальной терапии ИСАГ у лиц

пожилого возраста, однако с этой же целью могут назначаться и

другие препараты, в частности антагонисты кальция дигидропиридинового ряда. Эти рекомендации основываются на результатах, полученных в клинических исследованиях .

Согласно рекомендациям Объединенного Национального Комитета VI (Joint National Committee VI), целью терапии является снижение САД < 140 мм рт.ст. и ниже (при наличии сахарного диабета).

ИЗОЛИРОВАННАЯ СИСТОЛИЧЕСКАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ: рекомендации по лечению

Диуретики рекомендуются в качестве первоначальной терапии ИСАГ у лиц пожилого возраста, однако с этой же целью

Слайд 380Влияние терапии ИСАГ на сердечно-сосудистую смертность
Исследование Количество Относительный риск
Сердечно-сосудистая случаев

осложнений и ДИ
смертность лечение:контроль
TSDH 40:41
MRC 107:118
SHEP 90:112
Syst-Eur 59:77
Syst-China 33:44
Всего в контролируемых 296:348
исследованиях
Всего 329:392
0 0,5 1 1,5 2
Лечение лучше
Контроль лучше







Влияние терапии ИСАГ на сердечно-сосудистую смертностьИсследование Количество Относительный риск Сердечно-сосудистая случаев осложнений и ДИсмертность лечение:контрольTSDH 40:41MRC 107:118SHEP 90:112Syst-Eur 59:77Syst-China 33:44Всего в контролируемых 296:348исследованияхВсего 329:3920 0,5 1 1,5 2Лечение лучшеКонтроль лучше

Слайд 381Снижение САД в среднем на 12-13 мм рт.ст. приводит к

снижению риска развития
ИБС на 21%
Инсульта на 37%
Смертности от сердечно-сосудистых заболеваний

на 25%
Общей смертности на 13%

Kannel WB et al., ,1971; Rutan G.H. et al., 1988

Снижение САД в среднем на 12-13 мм рт.ст. приводит к снижению риска развитияИБС на 21%Инсульта на 37%Смертности

Слайд 382 Диуретики рекомендуются в качестве первоначальной терапии ИСАГ у лиц

пожилого возраста, однако с этой же целью могут назначаться и

другие препараты, в частности антагонисты кальция дигидропиридинового ряда. Эти рекомендации основываются на результатах, полученных в клинических исследованиях .

Согласно рекомендациям Объединенного Национального Комитета VI (Joint National Committee VI), целью терапии является снижение САД < 140 мм рт.ст. и ниже (при наличии сахарного диабета).

ИЗОЛИРОВАННАЯ СИСТОЛИЧЕСКАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ: рекомендации по лечению

Диуретики рекомендуются в качестве первоначальной терапии ИСАГ у лиц пожилого возраста, однако с этой же целью

Слайд 383
АРИФОН ретард эффективен у больных пожилого возраста с ИСАГ
Δ САД

(мм рт.ст.)
-10
-15
-20
-25
Арифон ретард 1,5 мг/сут

aмлодипин 5 мг/сут



* P

месяца











Bulpitt CJ, Emeriau JP. J Hypertens. 1997;15:S130.

-24,6

-23


НД

АРИФОН ретард эффективен у больных пожилого возраста с ИСАГΔ САД (мм рт.ст.)-10-15-20-25Арифон ретард 1,5 мг/сутaмлодипин 5 мг/сут*

Слайд 384Воздействие на гипертрофию левого желудочка – прогностически важное уменьшение фактора риска

сердечно-сосудистых заболеваний

Воздействие на гипертрофию левого желудочка – прогностически важное уменьшение фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний

Слайд 385Прогноз возникновения опасных для жизни осложнений зависит от толщины стенки

левого желудочка
Увеличение задней стенки ЛЖ на 1 мм увеличивает в

7 раз риск смертельных осложнений

(Количество пациентов 1893, длительность наблюдения 6 лет

Cooper M.S. Am.J.Cardiol., 1990)

Прогноз возникновения опасных для жизни осложнений зависит от толщины стенки левого желудочкаУвеличение задней стенки ЛЖ на 1

Слайд 386Факторы риска и последствия ГЛЖ

Гемодинамическая нагрузка

Потребление соли
Нейрогуморальные факторы
Ожирение

Возраст
Пол
Геном
Раса
Ишемия миокарда
Нарушение сократимости
Нарушение

наполнения ЛЖ
Желудочковые аритмии
ИНФАРКТ СЕРДЕЧНАЯ

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ВНЕЗАПНАЯ
СМЕРТЬ
Факторы риска и последствия ГЛЖГемодинамическая нагрузкаПотребление солиНейрогуморальные факторыОжирениеВозрастПолГеномРасаИшемия миокардаНарушение сократимостиНарушение наполнения ЛЖЖелудочковые аритмии ИНФАРКТ

Слайд 387Гипертрофия левого желудочка
У 50% больных с АГ обнаруживается гипертрофия левого

желудочка (ГЛЖ)

ГЛЖ сопровождается 5-кратным увеличением внезапной сердечной смертности

Профилактика развития

и регрессия ГЛЖ - важная задача терапии больных АГ
Гипертрофия левого желудочкаУ 50% больных с АГ обнаруживается гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) ГЛЖ сопровождается 5-кратным увеличением внезапной

Слайд 388Влияние гипотензивных препаратов на массу миокарда левого желудочка у больных

АГ








Плацебо
Вазодилятаторы
Диуретики
Антагонисты Са
α-блокаторы
β-блокаторы
ингибиторы АПФ

-60 -40

-20 0 20

Степень снижения массы миокарда (%)

(Kaplan, CARE study)

Влияние гипотензивных препаратов на массу миокарда левого желудочка у больных АГПлацебоВазодилятаторыДиуретикиАнтагонисты Саα-блокаторыβ-блокаторыингибиторы АПФ-60

Слайд 389 Общество:
Социально-экономическая отсталость
«Остаточный» принцип финансирования здравоохранения
Недостаточное развитие

отечественной фармацевтической промышленности
Отсутствие действенных социальных программ помощи больным АГ
Неоправданно заниженный

социальный статус российского врача

От чего зависит успех антигипертензивной терапии?

Общество:Социально-экономическая отсталость«Остаточный» принцип финансирования здравоохраненияНедостаточное развитие отечественной фармацевтической промышленностиОтсутствие действенных социальных программ помощи

Слайд 390Психологические и интеллектуальные особенности врача (мышление, логика, память, внимание, умение

найти контакт с пациентом, способность к сопереживанию)

Психологические и интеллектуальные особенности врача (мышление, логика, память, внимание, умение найти контакт с пациентом, способность к сопереживанию)

Слайд 391Недостаток времени, диагностических и лечебных ресурсов при оказании неотложной помощи

больным
Слабость экономических и моральных стимулов к работе и саморазвитию

«Заработная

плата – мерило уважения, с которым общество относится к данной профессии»
Джонни Тиллмон



Врач:

Недостаток времени, диагностических и лечебных ресурсов при оказании неотложной помощи больным Слабость экономических и моральных стимулов к

Слайд 392ВРАЧ: Профессиональные качества (образованность, опыт, интуиция, стремление к повышению уровня

знаний)

ВРАЧ: Профессиональные качества (образованность, опыт, интуиция, стремление к повышению уровня знаний)

Слайд 393

Низкий уровень общей и медицинской культуры
Недооценка роли изменения образа жизни

и питания
Попытки самолечения, переоценка «народных» средств
Слепая вера в знахарей

и шарлатанов
Неверие во врача и возможности научной медицины


Больной:

Низкий уровень общей и медицинской культурыНедооценка роли изменения образа жизни и питанияПопытки самолечения, переоценка «народных» средств Слепая

Слайд 394
Доверие больного к врачу – основа успеха лечения

Доверие больного к врачу – основа успеха лечения

Слайд 395 Болезнь:
Многообразие этиологии и сложность патогенеза гипертонических кризов
Индивидуальные особенности

саморегуляции сосудистого тонуса, приспособление больного к привычно высоким

цифрам АД
Частично необратимые изменения в органах -мишенях
Отсутствие надежных критериев выбора индивидуализированной терапии
Болезнь: Многообразие этиологии и сложность патогенеза гипертонических кризовИндивидуальные особенности саморегуляции сосудистого тонуса, приспособление

Слайд 396 Лекарство:
Отсутствие «идеального» антигипертензивого препарата
Развитие нежелательных побочных явлений,
Феномен «обкрадывания», синдром

«рикошета»
Недостаточный выбор средств неотложной терапии в арсенале врача СМП для

лечения гипертонических кризов
Лекарство: Отсутствие «идеального» антигипертензивого препаратаРазвитие нежелательных побочных явлений,Феномен «обкрадывания», синдром «рикошета»Недостаточный выбор средств неотложной терапии в

Слайд 397ГРАЧИ ПРИЛЕТЕЛИ

ГРАЧИ ПРИЛЕТЕЛИ

Слайд 398Врачи прилетели

Врачи прилетели

Слайд 399 СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ

Слайд 400ВЯЗКОСТЬ КРОВИ
(ВЕЛИЧИНА ОБРАТНАЯ ТЕКУЧЕСТИ) ЗАВИСИТ ПРЕЖДЕ ВСЕГО ОТ
вязкости плазмы

(PV)
гематокрита (Hct)
деформируемости эритроцитов (Tk)
агрегации эритроцитов (RBCA)

ВЯЗКОСТЬ КРОВИ(ВЕЛИЧИНА ОБРАТНАЯ ТЕКУЧЕСТИ) ЗАВИСИТ ПРЕЖДЕ ВСЕГО ОТ вязкости плазмы (PV) гематокрита (Hct) деформируемости эритроцитов (Tk) агрегации

Слайд 401ОБЩЕЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЕ СОПРОТИВЛЕНИЕ
СОСУДИСТОЕ СОПРОТИВЛЕНИЕ
ВЯЗКОСТНОЕ СОПРОТИВЛЕНИЕ



ВЯЗКОСТЬ ПЛАЗМЫ
ГЕМАТОКРИТ
ДЕФОРМИРУЕМОСТЬ ЭРИТРОЦИТОВ
АГРЕГАБЕЛЬНОСТЬ ЭРИТРОЦИТОВ

ОБЩЕЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЕ СОПРОТИВЛЕНИЕСОСУДИСТОЕ СОПРОТИВЛЕНИЕ ВЯЗКОСТНОЕ СОПРОТИВЛЕНИЕВЯЗКОСТЬ ПЛАЗМЫГЕМАТОКРИТДЕФОРМИРУЕМОСТЬ ЭРИТРОЦИТОВАГРЕГАБЕЛЬНОСТЬ ЭРИТРОЦИТОВ

Слайд 402ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ (ГРАФИЧЕСКОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ РЕОЛОГИЧЕСКИХ

ДАННЫХ ОТНОСИТЕЛЬНО СООТВЕТСТВУЮЩИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЗДОРОВОГО КОНТРОЛЯ)
1.- вязкость крови при высоких

напряжениях сдвига; 2. - вязкость крови при низких напряжениях сдвига; 3.- вязкость плазмы; 4. - вязкость суспензии эритроцитов; 5. - гематокрит; 6. - агрегация эритроцитов; 7. - индекс ригидности эритроцитов; 8.- фибриноген; 9.- отношение А/Г; 10. - отношение Hct/η, как индекс эффективности транспорта кислорода
ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ (ГРАФИЧЕСКОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ РЕОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ ОТНОСИТЕЛЬНО СООТВЕТСТВУЮЩИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЗДОРОВОГО КОНТРОЛЯ)1.- вязкость

Слайд 403ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ У БОЛЬНЫХ С АГ В СОЧЕТАНИИ
С СИНДРОМОМ ГИПЕРВЯЗКОСТИ

(СТОЛБИКИ) ПО СРАВНЕНИЮ С
ПРОФИЛЕМ (ЛИНИЯ)
1.- вязкость крови при высоких напряжениях

сдвига; 2. - вязкость крови при низких напряжениях сдвига; 3.- вязкость плазмы; 4. - вязкость суспензии эритроцитов; 5. - гематокрит; 6. - агрегация эритроцитов; 7. - индекс ригидности эритроцитов; 8.- фибриноген; 9.- отношение А/Г; 10. - отношение Hct/η, как индекс эффективности транспорта кислорода
ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ У БОЛЬНЫХ С АГ В СОЧЕТАНИИС СИНДРОМОМ ГИПЕРВЯЗКОСТИ (СТОЛБИКИ) ПО СРАВНЕНИЮ СПРОФИЛЕМ (ЛИНИЯ)1.- вязкость крови

Слайд 404ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ ДО ЛЕЧЕНИЯ ПЕНТОКСИФИЛЛИНОМ (СТОЛБИКИ) И ПОСЛЕ

ТЕРАПИИ (ЛИНИЯ)

1.- вязкость крови при высоких напряжениях сдвига; 2. -

вязкость крови при низких напряжениях сдвига; 3.- вязкость плазмы; 4. - вязкость суспензии эритроцитов; 5. - гематокрит; 6. - агрегация эритроцитов; 7. - индекс ригидности эритроцитов; 8.- фибриноген; 9.- отношение А/Г; 10. - отношение Hct/η, как индекс эффективности транспорта кислорода
ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ ДО ЛЕЧЕНИЯ ПЕНТОКСИФИЛЛИНОМ (СТОЛБИКИ) И ПОСЛЕ ТЕРАПИИ (ЛИНИЯ)1.- вязкость крови при

Слайд 405ДИНАМИКА АД У ПАЦИЕНТОВ С АГ И СИНДРОМОМ ГИПЕРВЯЗКОСТИ ПОСЛЕ

ТЕРАПИИ ПЕНТОКСИФИЛЛИНОМ

ДИНАМИКА АД У ПАЦИЕНТОВ С АГ И СИНДРОМОМ ГИПЕРВЯЗКОСТИ ПОСЛЕ ТЕРАПИИ ПЕНТОКСИФИЛЛИНОМ

Слайд 406ВЕЛИЧИНЫ ДИАСТОЛИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ ДО И ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ ИНГИБИТОРАМИ АПФ

ВЕЛИЧИНЫ ДИАСТОЛИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ ДО И ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ ИНГИБИТОРАМИ АПФ

Слайд 407ИЗМЕНЕНИЕ АГРЕГАЦИИ ЭРИТРОЦИТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ
ИНГИБИТОРАМИ АПФ (АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ)

ИЗМЕНЕНИЕ АГРЕГАЦИИ ЭРИТРОЦИТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИИНГИБИТОРАМИ АПФ (АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ)

Слайд 408ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ ПАЦИЕНТОВ С АГ
ДО ЛЕЧЕНИЯ РАМИПРИЛОМ И ПОСЛЕ ТЕРАПИИ
1.-

вязкость крови при высоких напряжениях сдвига; 2. - вязкость крови

при низких напряжениях сдвига; 3.- вязкость плазмы; 4. - вязкость суспензии эритроцитов; 5. - гематокрит; 6. - агрегация эритроцитов; 7. - индекс ригидности эритроцитов; 8.- фибриноген; 9.- отношение А/Г; 10. - отношение Hct/η, как индекс эффективности транспорта кислорода
ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ ПАЦИЕНТОВ С АГДО ЛЕЧЕНИЯ РАМИПРИЛОМ И ПОСЛЕ ТЕРАПИИ1.- вязкость крови при высоких напряжениях сдвига; 2.

Слайд 409Эналаприл: агрегация эритроцитов до лечения
Эналаприл: агрегация эритроцитов через 4 недели

лечения

Эналаприл: агрегация эритроцитов до леченияЭналаприл: агрегация эритроцитов через 4 недели лечения

Слайд 410ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ ПАЦИЕНТОВ С АГ ДО ЛЕЧЕНИЯ ИСРАДИПИНОМ (СТОЛБИКИ) И ПОСЛЕ ТЕРАПИИ

(ЛИНИЯ)

1.- вязкость крови при высоких напряжениях сдвига; 2. - вязкость

крови при низких напряжениях сдвига; 3.- вязкость плазмы; 4. - вязкость суспензии эритроцитов; 5. - гематокрит; 6. - агрегация эритроцитов; 7. - индекс ригидности эритроцитов; 8.- фибриноген; 9.- отношение А/Г; 10. - отношение Hct/η, как индекс эффективности транспорта кислорода
ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ ПАЦИЕНТОВ С АГ ДО ЛЕЧЕНИЯ ИСРАДИПИНОМ (СТОЛБИКИ) И ПОСЛЕ ТЕРАПИИ (ЛИНИЯ)1.- вязкость крови при высоких

Слайд 411Улучшение потоковых свойств крови под действием современных антигипертензивных средств является

дополнительной мотивацией к их назначению у пациентов с выраженными расстройствами

микроциркуляции.
Улучшение потоковых свойств крови под действием современных антигипертензивных средств является дополнительной мотивацией к их назначению у пациентов

Слайд 412Эффективные комбинации препаратов (ВНОК 2000)
диуретик + β-блокатор
диуретик + ИАПФ (АРА)
АК

(дигидропиридин) + β-блокатор
АК + ИАПФ
α-блокатор + β-блокатор
препарат центрального действия +

диуретик
Эффективные комбинации препаратов (ВНОК 2000)диуретик + β-блокатордиуретик + ИАПФ (АРА)АК (дигидропиридин) + β-блокаторАК + ИАПФα-блокатор + β-блокаторпрепарат

Слайд 413Цели наши ясны, задачи определены. За работу, товарищи! Н.С. Хрущев, 1960

Цели наши ясны, задачи определены. За работу, товарищи! Н.С. Хрущев, 1960

Слайд 415Общие вопросы антибактериальной терапии

Общие вопросы антибактериальной терапии

Слайд 416Антимикробная химиотерапия
www.antibiotic.ru
www.antimicrob.ru

Антимикробная химиотерапияwww.antibiotic.ru www.antimicrob.ru

Слайд 417 «В этой области не существует достоверных данных - только неполная

информация и эпизодические наблюдения, которые мы анализируем для того, чтобы

представить картину в целом»
П. О′Брайен
«В этой области не существует достоверных данных - только неполная информация и эпизодические наблюдения, которые мы анализируем

Слайд 418Антибиотики
дигоксин
миокард
пенициллин
микроб


Антибиотикидигоксинмиокардпенициллинмикроб

Слайд 419Классификация антимикробных препаратов
Бактериоцидные
Бактериостатические
Зависит от конкретного препарата, вида возбудителя и концентрации

Природные
Синтетические

Классификация антимикробных препаратовБактериоцидныеБактериостатическиеЗависит от конкретного препарата, вида возбудителя и концентрацииПриродныеСинтетические

Слайд 420Классификация
Бекталактамные
Пенициллины
Цефалоспорины
Монобактамы
Карбапенемы
Аминогликозиды
Хинолоны/Фторхинолоны

КлассификацияБекталактамныеПенициллиныЦефалоспориныМонобактамы КарбапенемыАминогликозидыХинолоны/Фторхинолоны

Слайд 421Классификация
Макролиды
Тетрациклины
Линкозамиды
Гликопептиды
Оксазолидиноны

КлассификацияМакролидыТетрациклиныЛинкозамидыГликопептидыОксазолидиноны

Слайд 422Классификация
Полимиксины
Сульфаниламиды (ко-тримоксазол)
Нитроимидазолы
Нитрофураны
Другие
Фосфомицин
Хлорамфеникол
Фузидиевая кислота

КлассификацияПолимиксиныСульфаниламиды (ко-тримоксазол)НитроимидазолыНитрофураныДругиеФосфомицинХлорамфениколФузидиевая кислота

Слайд 424Микроорганизмы (1)
Возбудители внебольничных инфекций
Грам +
Staphylococcus spp.
Strep. pneumoniae
Грам -
H.influenzae, M.catarrhalis
N.gonorrhoeae
E.coli
Shigella spp.
Salmonella

spp.

Микроорганизмы (1)Возбудители внебольничных инфекцийГрам +Staphylococcus spp.Strep. pneumoniaeГрам -H.influenzae, M.catarrhalisN.gonorrhoeaeE.coliShigella spp.Salmonella spp.

Слайд 425Микроорганизмы (2)
Возбудители внутрибольничных (нозокомиальных) инфекций
Грам +
Staphylococcus spp.
Enterococcus spp.
Грам -
Enterobacteriaceae (E.coli,

чаще Klebsiella spp.)
Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., S.maltophilia

Микроорганизмы (2)Возбудители внутрибольничных (нозокомиальных) инфекцийГрам +Staphylococcus spp.Enterococcus spp.Грам -Enterobacteriaceae (E.coli, чаще Klebsiella spp.)Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., S.maltophilia

Слайд 426Механизмы резистентности
Модификация мишени действия (около 8%)
Инактивация антибиотика (до 80%)
Активное выведение

антибиотиков из микробной клетки (эффлюкс)
Нарушение проницаемости внешних структур микробной клетки

(до 12%)
Механизмы резистентностиМодификация мишени действия (около 8%)Инактивация антибиотика (до 80%)Активное выведение антибиотиков из микробной клетки (эффлюкс)Нарушение проницаемости внешних

Слайд 428Резистентность
Бета-лактамы
Ферментативная инактивация (продукция бета-лактамаз) – более 200 видов
хромосомные
плазмидные


РезистентностьБета-лактамыФерментативная инактивация (продукция бета-лактамаз) – более 200 видовхромосомныеплазмидные

Слайд 429Свойства хромосомных бета-лактамаз
Резистентность преимущественно к цефалоспоринам
Гены располагаются в хромосомах
Не способны

к передаче между видами, родами и семействами
Не ингибируются клавулановой кислотой

Свойства хромосомных бета-лактамазРезистентность преимущественно к цефалоспоринамГены располагаются в хромосомахНе способны к передаче между видами, родами и семействамиНе

Слайд 430Хромосомные бета-лактамазы
конститутивные
индуцибельные
Продукция ферментов
не зависит от применения
бета-лактамов
Гиперпродукция ферментов
при применении
бета-лактамов

Хромосомные бета-лактамазыконститутивныеиндуцибельныеПродукция ферментовне зависит от применениябета-лактамовГиперпродукция ферментовпри применениибета-лактамов

Слайд 431Селекция резистентных штаммов




















чувствительный штамм

резистентный штамм

Селекция резистентных штаммовчувствительный штаммрезистентный штамм

Слайд 432Свойства плазмидных бета-лактамаз
Резистентность преимущественно к пенициллинам
Гены располагаются на плазмидах и

транспозонах
Способны к передаче между видами, родами и семействами
Ингибируются клавулановой кислотой

(за исключением игибитор-резистентных штаммов)
Свойства плазмидных бета-лактамазРезистентность преимущественно к пенициллинамГены располагаются на плазмидах и транспозонахСпособны к передаче между видами, родами и

Слайд 433Бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС, ESBL)
E.coli
Klebsiella pneumoniae, K. oxytoca
Enterobacter spp.
Proteus spp.
Serratia

spp.

1983 – Европа
1988 – США
2000 – глобальное распространение

Бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС, ESBL)E.coliKlebsiella pneumoniae, K. oxytocaEnterobacter spp.Proteus spp.Serratia spp.1983 – Европа1988 – США2000 – глобальное

Слайд 437S. aureus (золотистый стафилококк)
PSSA – пенициллин-чувствительный золотистый стафилококк
PRSA - пенициллин-резистентный

золотистый стафилококк
MSSA=OSSA – метициллин (оксациллин)-чувствительный золотистый стафилококк
MRSA=ORSA – метициллин (оксациллин)-резистентный

золотистый стафилококк
VSSA - ванкомицин-чувствительный золотистый стафилококк
VRSA - ванкомицин-резистентный золотистый стафилококк
S. aureus (золотистый стафилококк)PSSA – пенициллин-чувствительный золотистый стафилококкPRSA - пенициллин-резистентный золотистый стафилококкMSSA=OSSA – метициллин (оксациллин)-чувствительный золотистый стафилококкMRSA=ORSA

Слайд 438Инвазивные процедуры и риск MRSA
Количество инвазивных процедур
риск
Asensio et al. Infect

Control Hosp Epidemiol. 1996;17:20-28.

Инвазивные процедуры и риск MRSAКоличество инвазивных процедуррискAsensio et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1996;17:20-28.

Слайд 439Длительность антибиотикотерапии и риск MRSA
Asensio et al. Infect Control Hosp

Epidemiol. 1996;17:20-28.
Продолжительность применения антибиотиков
Риск
0
1–2
3–7
8–14
≥ 15

Длительность антибиотикотерапии и риск MRSAAsensio et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1996;17:20-28.Продолжительность применения антибиотиковРиск01–23–78–14≥ 15

Слайд 440Регистрация препаратов и первые сообщения о резистентности
Bush K. ASM News,

2004; 70; 282-7.

Регистрация препаратов и первые сообщения о резистентностиBush K. ASM News, 2004; 70; 282-7.

Слайд 441
ФК/ФД параметры, определяющие эффективность антибиотика in vivo
0
MIC
AUC:MIC
T>MIC


Cmax:MIC
Концентрация

Время (часы)
PAE

ФК/ФД параметры, определяющие эффективность антибиотика in vivo0MICAUC:MICT>MICCmax:MICКонцентрацияВремя (часы)PAE

Слайд 442
ФК/ФД параметры, определяющие эффективность антибиотика in vivo
0
MIC
Имипенем
S. Pyogenes (PS)
Меропенем
Концентрация

Время (часы)
S.

Pneumoniae (PS)
S. Pneumoniae (PR)
S. aureus (OS)
E. Faecalis

S. Pyogenes (PS), S.

pneumoniae

S. aureus (OS)

S. Pneumoniae (PR)

E. Faecalis

Сидоренко С.В., Яковлев С.В. 2000

ФК/ФД параметры, определяющие эффективность антибиотика in vivo0MICИмипенемS. Pyogenes (PS)МеропенемКонцентрацияВремя (часы)S. Pneumoniae (PS)S. Pneumoniae (PR)S. aureus (OS)E. FaecalisS.

Слайд 443Параметры – предикторы эффективности
Drusano & Craig. J Chemother 1997;9:38–44 Drusano

et al. Clin Microbiol Infect 1998;4 (Suppl. 2):S27–41 Vesga et

al. 37th ICAAC 1997


Параметры,
коррелирующие
с эффективностью


T>MIC


AUC : MIC


Cmax : MIC

пример

пенициллины
цефалоспорины
карбапенемы
макролиды

азитромицин
фторхинолоны
кетолиды

фторхинолоны
аминогликозиды

эффект

время-зависимый

концентрационно-
зависимый

концентрационно-
зависимый

Цель
терапии

увеличение
длительности

максимальное
отношение

максимальное
отношение

Параметры – предикторы эффективностиDrusano & Craig. J Chemother 1997;9:38–44 Drusano et al. Clin Microbiol Infect 1998;4

Слайд 444β-лактамы: оптимизация использования
Оптимальный уровень экспозиции различен для разных представителей этого

класса - приблизительно T>MIC:
~ 60–70% для ЦС
~ 50% для пенициллинов
~

40% для карбапенемов

Drusano. Clin Infect Dis 2003;36(Suppl. 1):S42–S50

β-лактамы: оптимизация использованияОптимальный уровень экспозиции различен для разных представителей этого класса - приблизительно T>MIC:~ 60–70% для ЦС~

Слайд 445Фармакотерапия внебольничных инфекций

Фармакотерапия внебольничных инфекций

Слайд 446Внебольничная пневмония
41% диагнозов не подтверждается на секции

«золотой стандарт» диагностики:
Острое начало
Кашель

и появление мокроты
Укорочение перкуторного звука и появление других феноменов
Лейкоцитоз (реже

– лейкопения)
Инфильтрация в легких (R-исследование)

Внебольничная пневмония41% диагнозов не подтверждается на секции«золотой стандарт» диагностики:Острое началоКашель и появление мокротыУкорочение перкуторного звука и появление

Слайд 447Внебольничная пневмония
«Клиническая ценность аускультации легких в целом существенно меньше, чем

аускультация сердца»

Mangione M., 1999

Внебольничная пневмония «Клиническая ценность аускультации легких в целом существенно меньше, чем аускультация сердца» Mangione M., 1999

Слайд 448Пневмония
Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых

инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких

с обязательным наличием внутриальвеоалярной экссудации.
ПневмонияПневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением

Слайд 449Пневмония
Внебольничная (домашняя, амбулаторная)
Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная)
Аспирационная
У лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета

ПневмонияВнебольничная (домашняя, амбулаторная)Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная)АспирационнаяУ лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета

Слайд 450Внебольничная пневмония (ВП)
ВП – острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях

– то есть вне стационара или диагностированное в первые 48

часов от момента госпитализации или развивается у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения ≥ 14 суток, - сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно, гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.
Внебольничная пневмония (ВП)ВП – острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях – то есть вне стационара или диагностированное

Слайд 451Внебольничная пневмония (ВП)
Патогенетические механизмы:
Аспирация секрета ротоглотки
Вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы
Гематогенное распространение

из внелегочного очага инфекции (эндокардит, тромбофлебит)
Непосредственное распространение инфекции из соседних

органов (абсцесс печени) или при ранении грудной клетки
Внебольничная пневмония (ВП)Патогенетические механизмы:Аспирация секрета ротоглоткиВдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмыГематогенное распространение из внелегочного очага инфекции (эндокардит, тромбофлебит)Непосредственное распространение

Слайд 452Внебольничная пневмония (ВП)
Этиология:
S.pneumoniae – 30-50%
Атипичные – 8-30%
Chlamidophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Legionella

pneumophila
Редкие – 3-5%
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureua
Klebsiella pneumoniae

Внебольничная пневмония (ВП)Этиология:S.pneumoniae – 30-50%Атипичные – 8-30%Chlamidophila pneumoniae Mycoplasma pneumoniaeLegionella pneumophilaРедкие – 3-5%Haemophilus influenzaeStaphylococcus aureuaKlebsiella pneumoniae

Слайд 453S. pneumoniae

S. pneumoniae

Слайд 454





Великобритания 12,2%
Германия 16,2%
Франция 58,1%
Испания 36,9%
Италия 29,9%
Греция 16,2%
S.PNEUMONIAE, РЕЗИСТЕНТНЫЕ К МАКРОЛИДАМ (EU,

2000-2001гг.)
Jones, et al., 2002

Великобритания 12,2%Германия 16,2%Франция 58,1%Испания 36,9%Италия 29,9%Греция 16,2%S.PNEUMONIAE, РЕЗИСТЕНТНЫЕ К МАКРОЛИДАМ (EU, 2000-2001гг.)Jones, et al., 2002

Слайд 455Цефепим
Кларитромицин
Ко-тримоксазол
Ванкомицин
Моксифлоксацин
Амоксициллин
Цефотаксим
Азитромицин
Левофлоксацин
Тетрациклин
Хлорамфеникол
32
28
11
9
9
9
3
0
0
0
0
Пенициллин
Эритромицин
Мидекамицин
Телитромицин
Амоксициллин/клавуланат
5
0
2
2
9
0
Клиндамицин
РЕЗИСТЕНТНОСТЬ (%) ПНЕВМОКОККОВ В РОССИИ (ИССЛЕДОВАНИЕ ПеГАС-I, ФАЗА «Б», 2000-2002

гг.)
Число штаммов - 546

ЦефепимКларитромицинКо-тримоксазолВанкомицинМоксифлоксацинАмоксициллинЦефотаксимАзитромицинЛевофлоксацинТетрациклинХлорамфеникол32281199930000ПенициллинЭритромицинМидекамицинТелитромицинАмоксициллин/клавуланат502290КлиндамицинРЕЗИСТЕНТНОСТЬ (%) ПНЕВМОКОККОВ В РОССИИ (ИССЛЕДОВАНИЕ ПеГАС-I, ФАЗА «Б», 2000-2002 гг.)Число штаммов - 546

Слайд 456Потенциальные «драйверы» резистентности
Потребление антибиотиков (нерациональное или «любое»???)
ФК/ФД: неадекватный режим дозирования
Ко-селекция

– клональное распространение мультирезистентных штаммов
«Неправильный» антибиотик «неправильному» больному

А.И.Синопальников, 2003

Потенциальные «драйверы» резистентностиПотребление антибиотиков (нерациональное или «любое»???)ФК/ФД: неадекватный режим дозированияКо-селекция – клональное распространение мультирезистентных штаммов«Неправильный» антибиотик «неправильному»

Слайд 457Антибактериальная терапия ВП в амбулаторной практике (1998)
7 городов: Волгоград, Екатеринбург, Москва,

Нижний Новгород, Новосибирск, Санкт-Петербург, Смоленск
Ретроспективный анализ амбулаторных карт пациентов >16

лет, перенесших ВП в 1998 г.
778 амбулаторных больных ВП
Возраст – 16-88 лет (47,1 ± 17,2)


C.Н.Козлов с соавт., 2000

Антибактериальная терапия ВП в амбулаторной практике (1998)7 городов: Волгоград, Екатеринбург, Москва, Нижний Новгород, Новосибирск, Санкт-Петербург, СмоленскРетроспективный анализ

Слайд 458Антибактериальная терапия ВП в амбулаторной практике (1998)
Частота парентерального применения антибиотиков, %
Волгоград

42,6
Екатеринбург 11,3
Москва 11,1
Новосибирск 37,6
Нижний Новгород 27,5
Санкт-Петербург 5,2
Смоленск 48,8
C.Н.Козлов с соавт., 2000

Антибактериальная терапия ВП в амбулаторной практике (1998) Частота парентерального применения антибиотиков, %Волгоград 42,6Екатеринбург 11,3Москва 11,1Новосибирск 37,6Нижний Новгород 27,5Санкт-Петербург 5,2Смоленск 48,8C.Н.Козлов с соавт., 2000

Слайд 459Антибактериальная терапия ВП в амбулаторной практике (1998)
Частота применения

антибиотиков для первичной монотерапии,%
Гентамицин 18,7
Ампициллин 14,5
Ципрофлоксацин 12,5
Ко-тримоксазол 9,6
Эритромицин 5,1
Ампициллин/оксациллин 4,9
Азитромицин 4,6
Линкомицин 4,2
Доксициклин 3,4
C.Н.Козлов

с соавт., 2000
Антибактериальная терапия ВП в амбулаторной практике (1998) Частота применения антибиотиков для первичной монотерапии,%Гентамицин 18,7Ампициллин 14,5Ципрофлоксацин 12,5Ко-тримоксазол 9,6Эритромицин 5,1Ампициллин/оксациллин

Слайд 460Антибактериальная терапия ВП в амбулаторной практике (1998)
Частота применения

гентамицина для первичной монотерапии,%
Волгоград 48,0
Екатеринбург 10,0
Москва 4,0
Нижний Новгород 40,6
Новосибирск 28,7
Санкт-Петербург 4,0
Смоленск 58,9
C.Н.Козлов с соавт.,

2000
Антибактериальная терапия ВП в амбулаторной практике (1998) Частота применения гентамицина для первичной монотерапии,%Волгоград 48,0Екатеринбург 10,0Москва 4,0Нижний Новгород 40,6Новосибирск 28,7Санкт-Петербург

Слайд 461Частота госпитализации пациентов с ВП после начала амбулаторной терапии (1998)
Волгоград 44,4%
Екатеринбург 67,3%
Москва

4,0%
Нижний Новгород 17,8%
Новосибирск 29,1%
Санкт-Петербург 8,1%
Смоленск 40,7%
C.Н.Козлов с соавт., 2000

Частота госпитализации пациентов с ВП после начала амбулаторной терапии (1998)Волгоград 44,4%Екатеринбург 67,3%Москва 4,0%Нижний Новгород 17,8%Новосибирск 29,1%Санкт-Петербург 8,1%Смоленск 40,7%C.Н.Козлов с соавт., 2000

Слайд 462Антибактериальная терапия ВП в амбулаторной практике (1998, 2003)
Частота

применения антибиотиков для первичной монотерапии,%
1998 2003
Гентамицин 18,7 4,1
Ампициллин 14,5

4,2
Ципрофлоксацин 12,5 14,6
Ко-тримоксазол 9,6 1.2
Эритромицин 5,1 0,9
Ампициллин/оксациллин 4,9 0,6
Азитромицин 4,6 3,6
Линкомицин 4,2 1,7
Доксициклин 3,4 3,3

C.Н.Козлов с соавт., в печати

Антибактериальная терапия ВП в амбулаторной практике (1998, 2003) Частота применения антибиотиков для первичной монотерапии,% 1998

Слайд 463Антибактериальная терапия ВП в амбулаторной практике (2003)
Частота применения

антибиотиков для первичной монотерапии,%
Амоксициллин 24,0
Ципрофлоксацин 14,6
Мидекамицин 10,9
Цефазолин 10,1
Ко-амоксиклав 6,5
Ампициллин 4,2
Гентамицин 4,1
Цефотаксим 4,2
Азитромицин 3,6
C.Н.Козлов с соавт., в печати

Антибактериальная терапия ВП в амбулаторной практике (2003) Частота применения антибиотиков для первичной монотерапии,%Амоксициллин 24,0Ципрофлоксацин 14,6Мидекамицин 10,9Цефазолин 10,1Ко-амоксиклав 6,5Ампициллин 4,2Гентамицин 4,1Цефотаксим 4,2Азитромицин 3,6C.Н.Козлов с соавт.,

Слайд 464Федеральные рекомендации по ведению ВП у взрослых (проект)
А.Чучалин с соавт.

Федеральные рекомендации по ведению ВП у взрослых (проект)А.Чучалин с соавт.

Слайд 465Федеральные рекомендации по ведению ВП у взрослых (проект)
Пациенты до 60

лет без сопутствующей патологии:
адекватный клинический эффект может быть получен при

применении пероральных препаратов (категория доказательств С)
в качестве препаратов выбора рекомендуется амоксициллин (категория доказательств D) или макролидные антибиотики
несмотря на то, что in vitro аминопенициллины не перекрывают весь спектр потенциальных возбудителей, в ходе клинических исследований не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков, а также отдельных представителей класса макролидов или респираторных фторхинолонов (категория доказательств А)
Федеральные рекомендации по ведению ВП у взрослых (проект)Пациенты до 60 лет без сопутствующей патологии:адекватный клинический эффект может

Слайд 466Федеральные рекомендации по ведению ВП у взрослых (проект)
Пациенты старше 60

лет и/или с сопутствующей патологией:
адекватный клинический эффект может быть получен

при применении пероральных препаратов
в качестве препаратов выбора рекомендуется амоксициллин/клавулановая кислота
возможно проведение комбинированной терапии бета-лактамами и макролидами в связи с возможной хламидийной этиологией ВП
Федеральные рекомендации по ведению ВП у взрослых (проект)Пациенты старше 60 лет и/или с сопутствующей патологией:адекватный клинический эффект

Слайд 467Федеральные рекомендации по ведению ВП у взрослых (проект)
Парентеральные антибиотики при

лечении ВП в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед

пероральными.
Они могут применяться в единичных случаях.
Федеральные рекомендации по ведению ВП у взрослых (проект)Парентеральные антибиотики при лечении ВП в амбулаторных условиях не имеют

Слайд 468Федеральные рекомендации по ведению ВП у взрослых (проект)
А.Чучалин с соавт.

Федеральные рекомендации по ведению ВП у взрослых (проект)А.Чучалин с соавт.

Слайд 469Федеральные рекомендации по ведению ВП у взрослых (проект)
А.Чучалин с соавт.

Федеральные рекомендации по ведению ВП у взрослых (проект)А.Чучалин с соавт.

Слайд 470АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ И ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ ВП
0 5 10 15 20 25 30
Стандартизированная летальность
Дни от

начала госпитализации
0,20
0,18
0,16
0,14
0,12
0,10
0,08
0,06
0,04
0,02
0,00

Аминогликозид + др.
























Gleason еt аl. , 1999

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ И ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ ВП 0 5 10 15 20 25 30Стандартизированная летальностьДни от начала госпитализации0,200,180,160,140,120,100,080,060,040,020,00Аминогликозид + др.Gleason еt аl. ,

Слайд 471АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НЕТЯЖЕЛОЙ ВП
«В качестве средств выбора (пациентам в возрасте

до 60 лет без сопутствующей патологии) рекомендуются амоксициллин или макролидные

антибиотики*»

*Следует отдавать предпочтение макролидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (кларитромицину, рокситромицину,
азитромицину, спирамицину)


2003

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НЕТЯЖЕЛОЙ ВП «В качестве средств выбора (пациентам в возрасте до 60 лет без сопутствующей патологии) рекомендуются

Слайд 472АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НЕТЯЖЕЛОЙ ВП
«В качестве средств выбора (пациентам в возрасте

до 60 лет без сопутствующей патологии) рекомендуются амоксициллин или макролидные

антибиотики*»

*Следует отдавать предпочтение макролидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицину, кларитромицину,
спирамицину)


2006

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НЕТЯЖЕЛОЙ ВП «В качестве средств выбора (пациентам в возрасте до 60 лет без сопутствующей патологии) рекомендуются

Слайд 473Бактериальный риносинусит
Этиология:
S.pneumoniae – 20-43%
Haemophilus influenzae – 22-35%
Moraxella catarrhalis – 2-10%

Бактериальный риносинуситЭтиология:S.pneumoniae – 20-43%Haemophilus influenzae – 22-35%Moraxella catarrhalis – 2-10%

Слайд 474
Бактериальный риносинусит
Sinus and Allergy Health Partnership. 2000
Синусит легкого течения
Синусит

среднетяжелого течения
Предшествующая (в течение 1-1.5 мес)
антибактериальная терапия
Предшествующая

(в течение 1-1.5 мес)
антибактериальная терапия

НЕТ

ДА

НЕТ

ДА

Амоксициллин
Амоксициллин/
клавуланат
Цефуроксим
аксетил

Амоксициллин
Амоксициллин/
клавуланат
Цефуроксим
аксетил

«Респираторные»
фторхинолоны
(левофлоксацин и др.)
Амоксициллин/клавуланат
Комбинированная терапия
(амоксициллин или
клиндамицин + цефиксим)











Бактериальный риносинуситSinus and Allergy Health Partnership. 2000Синусит легкого течения Синусит среднетяжелого течения Предшествующая (в течение 1-1.5 мес)

Слайд 475Антибактериальная терапия септического процесса. Фармакотерапия бактериального эндокардита, нозокомиальной пневмонии

Антибактериальная терапия септического процесса. Фармакотерапия бактериального эндокардита, нозокомиальной пневмонии

Слайд 476Определение адекватной терапии
Антибактериальная терапия оценивается после получения результатов анализа на

посев и чувствительность к антибиотикам
Неадекватная терапия определяется как:
Отсутствие антибиотиков при

характерном типе возбудителей (например, неприменение антифунгальных препаратов при кандидемии)
Применение антибиотика, к которому выделенный возбудитель был резистентен (например, использование цефтазидима при Klebsiella spp., у которой минимальная ингибирующая концентрация (МИК) >256 µg/mL)

Kollef et al. Chest 1999;115:462–474

Определение адекватной терапииАнтибактериальная терапия оценивается после получения результатов анализа на посев и чувствительность к антибиотикамНеадекватная терапия определяется

Слайд 477Частота неадекватной терапии
Kollef et al. Chest 1999;115:462–474



Неадекватная
терапия (%)
0
30
50
10
Внебольничная
инфекция
20
40
Госпитальная
инфекция
Госпитальная инфекция
после

начальной терапии
по внебольничной инфекции

17
34
45

Частота неадекватной терапииKollef et al. Chest 1999;115:462–474Неадекватная терапия (%)0305010Внебольничнаяинфекция2040ГоспитальнаяинфекцияГоспитальная инфекцияпосле начальной терапии по внебольничной инфекции173445

Слайд 478Гликопептиды
Ванкомицин
Тейкопланин

Узкий спектр – Грам+
Бактериоцидное (стафилококк), бактериостатическое (стрептококки)
Активность в отношении анаэробов

ГликопептидыВанкомицинТейкопланинУзкий спектр – Грам+Бактериоцидное (стафилококк), бактериостатическое (стрептококки)Активность в отношении анаэробов

Слайд 479Гликопептиды
!!! Активность в отношении S.aureus, включая MRSA!!!
Тейкопланин активнее в отношении

золотистого стафилококка
Ванкомицин активнее в отношении эпидермального стафилококка

Гликопептиды!!! Активность в отношении S.aureus, включая MRSA!!!Тейкопланин активнее в отношении золотистого стафилококкаВанкомицин активнее в отношении эпидермального стафилококка

Слайд 480Гликопептиды
Побочные эффекты:
Нефротоксичность (чаще ванкомицин)
Ототоксичность
При в/в введении (быстро?) – гиперемия («синдром

красного человека»)

ГликопептидыПобочные эффекты:Нефротоксичность (чаще ванкомицин)ОтотоксичностьПри в/в введении (быстро?) – гиперемия («синдром красного человека»)

Слайд 481Оксазолидиноны
Линезолид (Зивокс)

Бактериостатическое действие (нарушение синтеза белка)
Бактериоцидное действие (в отношении пневмококка,

бактероидов)

Узкий спектр: Грам+

ОксазолидиноныЛинезолид (Зивокс)Бактериостатическое действие (нарушение синтеза белка)Бактериоцидное действие (в отношении пневмококка, бактероидов)Узкий спектр: Грам+

Слайд 482Оксазолидиноны
!!! Активность в отношении стафилококков, включая MRSA
!!! Активность в отношении

энтерококков , включая VRE
!!! Активность в отношении пневмококков, включая пенициллин-

, макролид-резистентные штаммы
Оксазолидиноны!!! Активность в отношении стафилококков, включая MRSA!!! Активность в отношении энтерококков , включая VRE!!! Активность в отношении

Слайд 483Оксазолидиноны
Биодоступность – 100%

в/в - 600 мг 2 раза в сутки

(медленно)
Внутрь – 600 2 раза в сутки (независимо от приема

пищи)
ОксазолидиноныБиодоступность – 100%в/в - 600 мг 2 раза в сутки (медленно)Внутрь – 600 2 раза в сутки

Слайд 484Полимиксины
Полимиксин В – в/в
Полимиксин М – местно

Узкий спектр: Грам- (кроме

кокков), активность в отношении СГП !

ПолимиксиныПолимиксин В – в/вПолимиксин М – местноУзкий спектр: Грам- (кроме кокков), активность в отношении СГП !

Слайд 485Активность в отношении Грам (-) патогенов
S. J. Rehm

Активность в отношении Грам (-) патогеновS. J. Rehm

Слайд 486Активность в отношении Грам (+) патогенов
S. J. Rehm

Активность в отношении Грам (+) патогеновS. J. Rehm

Слайд 487Частота неадекватной терапии
Kollef et al. Chest 1999;115:462–474



Неадекватная
терапия (%)
0
30
50
10
Внебольничная
инфекция
20
40
Госпитальная
инфекция
Госпитальная инфекция
после

начальной терапии
по внебольничной инфекции

17
34
45

Частота неадекватной терапииKollef et al. Chest 1999;115:462–474Неадекватная терапия (%)0305010Внебольничнаяинфекция2040ГоспитальнаяинфекцияГоспитальная инфекцияпосле начальной терапии по внебольничной инфекции173445

Слайд 488Неадекватная антибиотикотерапия – фактор риска повышения летальности у пациентов в

ОРИТ
Kollef et al. Chest 1999;115:462–474
Больничная летальность (%)
0
20
50
60
Адекватная а/б терапия
Неадекватная

а/б терапия








40

30

10

Все причины

Инфекционно-обусловленная



p<0.001

p<0.001

Типы летальности

Неадекватная антибиотикотерапия – фактор риска повышения летальности у пациентов в ОРИТKollef et al. Chest 1999;115:462–474 Больничная летальность

Слайд 489Государственное санитарно-эпидемиологическое нормирование Российской Федерации
Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам
Методические

указания
МУК 4.2.1890-04

Издание официальное
Москва 2004

Государственное санитарно-эпидемиологическое нормирование Российской ФедерацииОпределение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратамМетодические указания МУК 4.2.1890-04Издание официальноеМосква 2004

Слайд 490Методические указания МУК 4.2.1890-04
Разработаны: ЦНИИЭ, ГНЦА, НИИАХ СГМА, РМАПО, Федеральной

службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия

человека
Утверждены и введены в действие Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации – Первым заместителем Министра здравоохранения РФ Г.Г.Онищенко 4 марта 2004г.
Методические указания МУК 4.2.1890-04Разработаны: ЦНИИЭ, ГНЦА, НИИАХ СГМА, РМАПО, Федеральной службой по надзору в сфере защиты

Слайд 491Staphylococcus spp.
Б-лактамы
Рифампицин
Ванкомицин
Фузидин
Гентамицин и др. АМГ
Ципрофлоксацин и др. ФХ
Эритромицин и др.

макролиды
Ко-тримоксазол
Клиндамицин

Staphylococcus spp.Б-лактамыРифампицинВанкомицинФузидинГентамицин и др. АМГЦипрофлоксацин и др. ФХЭритромицин и др. макролидыКо-тримоксазолКлиндамицин

Слайд 492Streptococcus spp.
Оксациллин
Эритромицин
Клиндамицин

Streptococcus spp.ОксациллинЭритромицинКлиндамицин

Слайд 493Enterococcus spp.
Ампициллин
Гентамицин
Норфлоксацин
Нитрофурантоин
Тетрациклин
Ванкомицин

Enterococcus spp.АмпициллинГентамицинНорфлоксацинНитрофурантоинТетрациклинВанкомицин

Слайд 494Enterobacteriacea spp.
Ампициллин
ЦС 2 пок.
Гентамицин
Амикацин
Амоксициллин/ клавуланат
Ципрофлоксацин
Цефотаксим
Цефепим
Цефтазидим
Цефоперазон/ сульбактам
Имипенем
Меропенем
Нитрофурантоин

Enterobacteriacea spp.АмпициллинЦС 2 пок.ГентамицинАмикацинАмоксициллин/ клавуланатЦипрофлоксацинЦефотаксимЦефепимЦефтазидимЦефоперазон/ сульбактамИмипенемМеропенемНитрофурантоин

Слайд 495НФГОМ (Ps. aeruginosa, Acinetobacter spp.)
Азлоциллин
Карбенициллин
Гентамицин
Амикацин
Ципрофлоксацин
Цефепим
Цефтазидим
Цефоперазон/ сульбактам
Имипенем
Меропенем

НФГОМ (Ps. aeruginosa, Acinetobacter spp.)АзлоциллинКарбенициллинГентамицинАмикацинЦипрофлоксацинЦефепимЦефтазидимЦефоперазон/ сульбактамИмипенемМеропенем

Слайд 497Антибактериальные препараты, «одобренные» в США в 1983-2004

Антибактериальные препараты, «одобренные» в США в 1983-2004

Слайд 498Резистентность влияет
на результаты лечения
Анализ случай-контроль
46 устойчивых* штаммов и

113 чувствительных** штаммов
Подобраны по локализации и срокам возникновения инфекции
Стоимость лечения

резист./чувствит.: $79,300 vs $40,400

P = 0.06

P < 0.001

Cosgrove SE et al. Arch Intern Med 2002;162:185-190.

*Enterobacter spp., устойчивые к цефалоспоринам III поколения
** Enterobacter spp., чувствительные к цефалоспоринам III поколения

Резистентность влияет на результаты леченияАнализ случай-контроль 46 устойчивых* штаммов и 113 чувствительных** штаммовПодобраны по локализации и срокам

Слайд 499Проблемы резистентности грамотрицательных бактерий в стационаре
Энтеробактерии (Enterobacteriaceae)
Бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС,

ESBL)
Гиперпродукция хромосомных бета-лактамаз (amp-С)
Снижение эффективности цефалоспоринов III
Ps.aeruginosa, Acinetobacter spp.
Множественная устойчивость,

потенциально ко всем антибиотикам
Повышение летальности
Проблемы резистентности грамотрицательных бактерий в стационареЭнтеробактерии (Enterobacteriaceae)Бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС, ESBL)Гиперпродукция хромосомных бета-лактамаз (amp-С)Снижение эффективности цефалоспоринов IIIPs.aeruginosa,

Слайд 500Частота продукции БЛРС госпитальными штаммами K. pneumoniae в Европе (MYSTIC)

Turner

PJ. 13th ECCMID. Clin Microb Infect 2003; 9 (6)


Частота продукции БЛРС госпитальными штаммами K. pneumoniae в Европе (MYSTIC)Turner PJ. 13th ECCMID. Clin Microb Infect 2003;

Слайд 501Штаммы – продуценты БЛРС (ESBL)
Учет факторов риска появления резистентных патогенов

(БЛРС+, ESBL+):
Предшествующее назначение АМП
Предшествующая госпитализация (сопоставима с катетеризацией)

Штаммы – продуценты БЛРС (ESBL)Учет факторов риска появления резистентных патогенов (БЛРС+, ESBL+): Предшествующее назначение АМППредшествующая госпитализация (сопоставима

Слайд 502Основные грамотрицательные возбудители (Россия, ROSNET, НИИАХТ)
Pseudomonas aeruginosa (30%),
Escherichia coli (18,4%),
Klebsiella

pneumoniae (14,6%),
Proteus spp. (10%),
Enterobacter spp. (7,6%),
Acinetobacter spp. (6,9%),
Serratia spp. (4,1%),
Citrobacter spp. (1,3%),
Stenotrophomonas

maltophilia (1,3%),
Morganella morganii (0,8%),
Flavobacter spp (0,8%),
другие грамотрицательные палочки (4,2%).
Основные грамотрицательные возбудители (Россия, ROSNET, НИИАХТ)Pseudomonas aeruginosa (30%),Escherichia coli (18,4%),Klebsiella pneumoniae (14,6%),Proteus spp. (10%),Enterobacter spp. (7,6%),Acinetobacter spp. (6,9%),Serratia spp.

Слайд 503Локальные патогены — San Francisco General Hospital, 1996–1997: Фторхинолоны - резистентность

E. coli
Centers for Disease Control and Prevention, National Center for

Infectious Diseases, Division of Healthcare Quality Promotion









ВИЧ/AIDS

травма

ХОБЛ

СД

Диализ

БОМЖ

В/в наркоманы

педиатр

0

10

30

50


40

20

Резистентные штаммы от пациентов, %

Локальные патогены — San Francisco General Hospital, 1996–1997: Фторхинолоны - резистентность E. coliCenters for Disease Control and

Слайд 505Фторхинолоны – резистентность P. aeruginosa
Centers for Disease Control and Prevention,

National Center for Infectious Diseases, Division of Healthcare Quality Promotion.


Фторхинолоны – резистентность P. aeruginosaCenters for Disease Control and Prevention, National Center for Infectious Diseases, Division

Слайд 506Консенсус расположения бета-лактамов по спектру активности на основании данных международных

исследований (174 центра в 6 странах)
1. Карбапенемы (имипенем, меропенем)
2. Цефепим
3.

Пиперациллин/тазобактам или цефоперазон/сульбактам
4. Цефпиром ?
5. Цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим
6. Тикарциллин/клавуланат

Jones et al. DMID,1998

Консенсус расположения бета-лактамов по спектру активности на основании данных международных исследований (174 центра в 6 странах)1. Карбапенемы

Слайд 507Нозокомильная пневмония

Нозокомильная пневмония

Слайд 508Нозокомиальная пневмония (НП)
НП – заболевание, характеризующееся появлением на рентгенограмме «свежих»очагово-инфильтрационных

изменений в легких спустя 48 часов и более после госпитализации

в сочетании с клиническими данными, подтверждающими их инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота или гнойное отделяемое трахеобронхиального дерева, лейкоцитоз и др.), при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар.

Нозокомиальная пневмония у взрослых:
Практические рекомендации по диагностике,
лечению и профилактике. 2005

Нозокомиальная пневмония (НП)НП – заболевание, характеризующееся появлением на рентгенограмме «свежих»очагово-инфильтрационных изменений в легких спустя 48 часов и

Слайд 509Нозокомиальная пневмония (НП)
Эпидемиология:
Второе место среди всех госпитальных инфекций (13-18%)
Самая частая

инфекция (>45%) в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)
0,5-1% от

общего числа госпитализированных пациентов
15-25% от всех, находящихся в ОРИТ
Нозокомиальная пневмония (НП)Эпидемиология:Второе место среди всех госпитальных инфекций (13-18%)Самая частая инфекция (>45%) в отделениях реанимации и интенсивной

Слайд 510Нозокомиальная пневмония (НП)
Классификация:
Ранняя НП – в течение первых 5 дней

с момента госпитализации («обычные» возбудители, более благоприятный прогноз)
Поздняя НП –

не ранее 6 дня госпитализации (чаще полирезистентные возбудители, менее благоприятный прогноз)

ВАП – вентилятор-ассоциированная пневмония (9-27% от общего числа интубированных)
Нозокомиальная пневмония (НП)Классификация:Ранняя НП – в течение первых 5 дней с момента госпитализации («обычные» возбудители, более благоприятный

Слайд 511Нозокомиальная пневмония (НП)
Этиология:
Грам-
P.aeruginosa
E.coli
K.pnemoniae
Acinebacter spp.
Грам+
S.aureus
Большинство НП имеет полимикробную этиологию и вызывается

бактериями

Нозокомиальная пневмония (НП)Этиология:Грам-P.aeruginosaE.coliK.pnemoniaeAcinebacter spp.Грам+S.aureusБольшинство НП имеет полимикробную этиологию и вызывается бактериями

Слайд 512Нозокомиальная пневмония (НП)
Эмпирическая терапия ранней НП (без факторов риска)
ЦС без

антисинегнойной активности (цефтриаксон, цефотаксим)
или
Защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам)
или
ФХ (лево-,

мокси-, ципрофлоксацин)
или
Карбапенем без антисинегнойной активности (эртапенем)
Нозокомиальная пневмония (НП)Эмпирическая терапия ранней НП (без факторов риска)ЦС без антисинегнойной активности (цефтриаксон, цефотаксим) илиЗащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат,

Слайд 513Нозокомиальная пневмония (НП)
Эмпирическая терапия поздней НП (или любая с факторами

риска)
ЦС с антисинегнойной активностью (цефепим, цефтазидим, цефоперазон)
или
Карбапенем с антисинегнойной

активностью (имипенем, меропенем)
или
Защищенные бета-лактамы с антисинегной активностью (тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, цефоперазон/сульбактам)
плюс
ФХ с антисинегнойной активснотью (ципрофлоксацин, левофлоксацин)
или
Амикацин
или
Линезолид или ванкомицин
Нозокомиальная пневмония (НП)Эмпирическая терапия поздней НП (или любая с факторами риска)ЦС с антисинегнойной активностью (цефепим, цефтазидим, цефоперазон)

Слайд 514Нозокомиальная пневмония (НП)
Традиционно – 14-21 день
При ВАП значительное клиническое улучшение

наблюдается в течение первых 6 дней терапии, а увеличение её

продолжительности до 14 дней приводило к колонизации P.aeruginosa и представителями семейства Enterobacteriaceae (Singh N., 2000)
При ВАП назначение адекватной эмпирической терапии в течение 8 и 15 дней приводило к одинаковой эффективности лечения (Chastre J., 2003)
Нозокомиальная пневмония (НП)Традиционно – 14-21 деньПри ВАП значительное клиническое улучшение наблюдается в течение первых 6 дней терапии,

Слайд 515 РКИ
401 пациентов с ВАП и адекватной АБ терапией

8 vs 15 дней
Длительность АБ терапии
J. Chastre, M. Wolff, J.

Y. Fagon, S. Chevret, F. Thomas, D. Wermert, E. Clementi, J. Gonzalez, D. Jusserand, P. Asfar, D. Perrin, F. Fieux, and S. Aubas. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults: a randomized trial. JAMA 290 (19):2588-2598, 2003.
РКИ 401 пациентов с ВАП и адекватной АБ терапией 8 vs 15 днейДлительность АБ терапииJ. Chastre,

Слайд 516Нозокомиальная пневмония (НП)
Перспективно – постоянная в/в инфузия антибиотиков

Нозокомиальная пневмония (НП)Перспективно – постоянная в/в инфузия антибиотиков

Слайд 517Профилактика аспирации
M. H. Kollef.. Crit Care Med. 32 (6):1396-1405, 2004.

Профилактика аспирацииM. H. Kollef.. Crit Care Med. 32 (6):1396-1405, 2004.

Слайд 518Профилактика аспирации

Профилактика аспирации

Слайд 519Селективная деконтаминация кишечника
de Jonge E, Schultz MJ, Spanjaard L, Bossuyt

PM, Vroom MB, Dankert J et al.. Lancet 2003;362(9389):1011-6.

Селективная деконтаминация кишечникаde Jonge E, Schultz MJ, Spanjaard L, Bossuyt PM, Vroom MB, Dankert J et al..

Слайд 520ИНДП в ОРИТ (ВАП и др.)

ИНДП в ОРИТ (ВАП и др.)

Слайд 521Уровень резистентности госпитальных штаммов СГП (из ОРИТ) при ИНДП (RosNet)

Г.К.Решедько

и соавт. (НИИАХ), 2006

Уровень резистентности госпитальных штаммов СГП (из ОРИТ) при ИНДП (RosNet)Г.К.Решедько и соавт. (НИИАХ), 2006

Слайд 523«Причины» ВАП (n=398)
Послеоперационное ведение (15,6%)
Неврологические нарушения (13,3%)
Сепсис (13,1%)
Сердечно-сосудистые осложнения (10,8%)
Продолжительность

предшествующей механической вентиляции 7,3 ± 6,9 дней
Kollef MH et

al. Chest. 2006 May;129(5):1210-8.
«Причины» ВАП (n=398)Послеоперационное ведение (15,6%)Неврологические нарушения (13,3%)Сепсис (13,1%)Сердечно-сосудистые осложнения (10,8%)Продолжительность предшествующей механической вентиляции 7,3 ± 6,9 дней

Слайд 524Этиология ВАП (n=398)
ORSA (MRSA = methicillin-resistant Staphylococcus aureus) – 14,8%,
Pseudomonas

aeruginosa -14,3%,
другие Staphylococcus spp. – 8,8%.
Kollef MH et al.

Chest. 2006 May;129(5):1210-8.
Этиология ВАП (n=398)ORSA (MRSA = methicillin-resistant Staphylococcus aureus) – 14,8%,Pseudomonas aeruginosa -14,3%,другие Staphylococcus spp. – 8,8%. Kollef

Слайд 525Антимикробная терапия ВАП
Более 100 различных схем назначения стартовой антимикробной терапии
Большинство

схем включало цефепим (30,4%) или комбинации уреидопенициллины/монобактам (27,9%)
Продолжительность терапии 11,8

± 5,9 дней

Kollef MH et al. Chest. 2006 May;129(5):1210-8.

Антимикробная терапия ВАПБолее 100 различных схем назначения стартовой антимикробной терапииБольшинство схем включало цефепим (30,4%) или комбинации уреидопенициллины/монобактам

Слайд 526Антимикробная терапия ВАП
В большинстве случаев (61,6%) терапия не менялась
Эскалация –

15,3%
Де-эскалация – 22,1%
Kollef MH et al. Chest. 2006 May;129(5):1210-8.

Антимикробная терапия ВАПВ большинстве случаев (61,6%) терапия не меняласьЭскалация – 15,3%Де-эскалация – 22,1% Kollef MH et al.

Слайд 527Антимикробная терапия ВАП
В целом, смертность – 25,1%
Время до смерти –

16,2 дней (0 – 49 дней)
Смертность была достоверно меньше при

де-эскалационных режимах (17,0%) по сравнению с режимами эскалации (42,6%) и «стабильной» схемой антибиотикотерапии (23,7%; p = 0,001).

Kollef MH et al. Chest. 2006 May;129(5):1210-8.

Антимикробная терапия ВАПВ целом, смертность – 25,1%Время до смерти – 16,2 дней (0 – 49 дней)Смертность была

Слайд 528Фармакотерапия (аб) сепсиса
Неизвестный источник
ЦСIII-IV + метронидазол
Карбапенемы
Цефоперазон/сульбактам
ФХ + метронидазол или клиндамицин
Моксифлоксацин
Оксациллин

или цефазолин + АГ + метронидазол

Фармакотерапия (аб) сепсисаНеизвестный источникЦСIII-IV + метронидазолКарбапенемыЦефоперазон/сульбактамФХ + метронидазол или клиндамицинМоксифлоксацинОксациллин или цефазолин + АГ + метронидазол

Слайд 529Фармакотерапия (аб) сепсиса
Внебольничные инфекции у пациентов без нейтропении
ЦСIII, ФХ или

антисинегнойные пенициллины
Выше перечисленные +/- АГ
ЦСIII + метронидазол
ингибитор-защищенные пенициллины +/- АГ
Цефоперазон/сульбактам

Фармакотерапия (аб) сепсисаВнебольничные инфекции у пациентов без нейтропенииЦСIII, ФХ или антисинегнойные пенициллиныВыше перечисленные +/- АГЦСIII + метронидазолингибитор-защищенные

Слайд 530Фармакотерапия (аб) сепсиса
Нозокомиальные инфекции у пациентов без нейтропении
ЦСIII-IV +/- метронидазол
ингибитор-защищенные

пенициллины +/- АГ
Цефоперазон/сульбактам
Имипенем или меропенем

Фармакотерапия (аб) сепсисаНозокомиальные инфекции у пациентов без нейтропенииЦСIII-IV +/- метронидазолингибитор-защищенные пенициллины +/- АГЦефоперазон/сульбактамИмипенем или меропенем

Слайд 531Алгоритм антибиотикотерапии в ОРИТ
Подозрение на бактериальную инфекцию (ВАП, сепсис)

Микробиологическое исследование

и начало эмпирической а/б терапии, основанной на факторах риска у

пациента (развитие инфекции, обусловленной полирезистентными возбудителями) и знанием локальной резистентности/чувствительности

Ревизия а/б терапии после 48-72 часов использования стартовых антибиотиков (по температуре, лейкоцитозу, рентгенографии, оксигенации, гемодинамике, органной дисфункции и т.д.)

клиническое улучшение нет улучшения

Уменьшение спектра действия применяемых антибиотиков на основе микробиологических результатов и принятие решения о продолжении тераппи после 7-8 дня лечения

Принятие решения:
возбудитель резистентен к назначенной терапии → смена антибиотиков
осложнения (абсцесс, эмпиема и др.)
не-инфекционные причины лихорадки (лекарства?)

Kolleff MH et al. Crit Care Med, 2005; 33(8); 1845-53.

Алгоритм антибиотикотерапии в ОРИТПодозрение на бактериальную инфекцию (ВАП, сепсис)Микробиологическое исследование и начало эмпирической а/б терапии, основанной на

Слайд 532Инфекционный эндокардит
Классификация:
ИЭ естественных клапанов
ИЭ в/в наркоманов
ИЭ искусственных клапанов
Ранний (в течение

60 дней после операции)
Поздний (более 60 дней после операции)

Острый
Подострый

Инфекционный эндокардитКлассификация:ИЭ естественных клапановИЭ в/в наркомановИЭ искусственных клапановРанний (в течение 60 дней после операции)Поздний (более 60 дней

Слайд 533Инфекционный эндокардит
Этиология:
Стрептококки и стафилококки – 80-90%
Энтерококки
грибы

Инфекционный эндокардитЭтиология:Стрептококки и стафилококки – 80-90%Энтерококкигрибы

Слайд 534Профилактика ИЭ
Стоматологические, ЛОР, эндотрахеальные, эндоэзофагеальные
Без аллергии на пенициллин
Амоксициллин 2,0 внутрь

за 1 час до процедуры
если нельзя внутрь: Ампициллин в/в за

0,5-1 час до процедуры
При аллергии на пеницллин
Клиндамицин 600 мг или азитромицин/кларитромицин 500 мг за 1 час до процедуры
Профилактика ИЭСтоматологические, ЛОР, эндотрахеальные, эндоэзофагеальныеБез аллергии на пенициллинАмоксициллин 2,0 внутрь за 1 час до процедурыесли нельзя внутрь:

Похожие презентации

Командная и индивидуальная  работа в журналистике Командная и индивидуальная  работа в журналистике 165
Физические основы радиоэлектронных способов воздействия угроз на объекты Физические основы радиоэлектронных способов воздействия угроз на объекты 153
Логарифмы вокруг нас Логарифмы вокруг нас 188
Проект в старшей группе По дороге с облаками Выполнили: воспитатели МБДОУ Проект в старшей группе По дороге с облаками Выполнили: воспитатели МБДОУ 307
Тема: Финансовое планирование и бюджетирование Тема: Финансовое планирование и бюджетирование 264
Культура древней Руси Культура древней Руси 194
Теория поведения потребителя Теория поведения потребителя 166
Изучить с курсантами антенно-фидерную систему РЛС 35Н6 Изучить устройство, Изучить с курсантами антенно-фидерную систему РЛС 35Н6 Изучить устройство, 243
1000 человек 12 - 17 лет (включительно на момент проведения 1000 человек 12 - 17 лет (включительно на момент проведения 197
ОБЛОЖКА ОБЛОЖКА 241
Дисциплина МАТЕРИАЛОВЕДЕНИЕ. ТЕХНОЛОГИЯ КОНСТРУКЦИОННЫХ МАТЕРИАЛОВ лекция 1.3 Дисциплина МАТЕРИАЛОВЕДЕНИЕ. ТЕХНОЛОГИЯ КОНСТРУКЦИОННЫХ МАТЕРИАЛОВ лекция 1.3 214
Правила безопасного поведения в Интернете Правила безопасного поведения в Интернете 222
Зимушка Зимушка 229
MEMORY GAME There was / There wasn’t Prepositions of place MEMORY GAME There was / There wasn’t Prepositions of place 187
Новые виды рыб Новые виды рыб 195
Якісні характеристики фінансової звітності та її користувачі Якісні характеристики фінансової звітності та її користувачі 246
Биография М. Цветаевой Биография М. Цветаевой 794
Исследовательская работа «Как вырастить дерево» Исследовательская работа «Как вырастить дерево» 482
Презентация Народные традиции Презентация Народные традиции 186
lec_9.ppt lec_9.ppt 193

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать доклад-презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое TheSlide.ru?

Это сайт презентации, докладов, проектов в PowerPoint. Здесь удобно  хранить и делиться своими презентациями с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика