кишки,
рак желудка)
д.м.н. Горбань В.В.
ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России
Кафедра
поликлинической терапии с курсом ОВП (СМ) ФПК и ППС
Разделы презентаций
- Разное
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Геометрия
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
НР-ассоциированные заболевания желудка (хронический гастрит, язвенная болезнь
Содержание
- 1. НР-ассоциированные заболевания желудка (хронический гастрит, язвенная болезнь
- 2. КИСЛОТОЗАВИСИМЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯЯзвенная болезнь и симптоматические язвыГастроэзофагеальная рефлюксная болезньХронический гастрит, неязвенная диспепсия Хронический панкреатит
- 3. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
- 4. Монреальское определение ГЭРБ (Глобальный Консенсус, основанный
- 5. Нарушение пищеводного клиренсаДисфункция нижнего пищеводного сфинктераГрыжа пищеводного
- 6. Классификация ГЭРБНеэрозивная ГЭРБ (эндоскопически-негативная)
- 7. Нервные окончанияПопадание кислоты в клетки приводит к
- 8. Симптомы ГЭРБ снижают качество жизни пациентовLiker H et al. J Am Board Fam Pract 2005;18:393–400
- 9. …а также приводят к развитию серьёзных осложнений
- 10. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Классификация (К 21)Рефлюкс-эзофагит
- 11. Диагностика ГЭРБVakil N et al. Am J
- 12. Под изжогой следует понимать чувство жжения за
- 13. В Генвале (1997) прозвучала рекомендация не просто
- 14. Национальное определение изжоги (одобрено 7 съездом НОГР
- 15. Механизмы изжогиКислый ГЭР: возбуждение хеморецепторов пищевода как
- 16. Механизмы изжогиНекислые ГЭР (жидкость, газ или смесь
- 17. Под регургитацией следует понимать попадание содержимого желудка
- 18. Диагностика ГЭРБИзучение симптомов (изжога, регургитация)Выявление изменений слизистой
- 19. Лос-Анджелесская эндоскопическая классификациярефлюкс-эзофагитаА степень - повреждения слизистойоболочки,
- 20. Диагностика ЭРБНормальнаяслизистаяНекомпетентностькардииРефлюкс-эзофагитAРефлюкс-эзофагитBРефлюкс-эзофагитCРефлюкс-эзофагитDРЭ DПищевод БарретаИная патология
- 21. Эндоскопическая классификация рефлюкс-эзофагитаСавари-Миллера1степень – единичные эрозии, овальные
- 22. Диагностический тест с ИППТест с ИПП: назначение
- 23. 24-часовой рН-мониторинг Позволяет выявить:чрезмерное воздействие кислоты
- 24. обеспечивает выявление ГЭР не зависимо от их
- 25. Цели терапии ГЭРБКупирование (контроль) симптомовУлучшение самочувствия и
- 26. ИПП H2-блокаторыОбщие мероприятияПрокинетикиАнтацидыХирургияAdapted from: Hatlebakk & Berstad, Clin Pharmacokinet 1996; 31: 386–406.ПодходыЭндоскопическая терапияОсновные возможности лечения ГЭРБАльгинаты
- 27. Снижение массы телаПрекращение куренияОтказ от провоцирующих рефлюкс
- 28. Лечение ГЭРБ (медикаментозная терапия)Антацидные средстваБлокаторы Н2-рецепторов гистаминаБлокаторы Н+-К+-АТФазыПрокинетики
- 29. ОпределениеАнтациды - группа лекарственных препаратов, снижающих кислотность
- 30. Классификация антацидовВсасывающиеся антациды.Невсасывающиеся антациды
- 31. Всасывающиеся антациды натрия гидрокарбонат (сода – NaHCO3);магния
- 32. Побочные реакции всасывающихся антацидовсдвиг щелочно-кислотного равновесия в
- 33. Невсасывающиеся антациды монопрепараты ( чаще алюминиевая соль
- 34. Характеристика некоторых компонентов современных антацидов
- 35. Действие магний содержащих антацидов: Связывание соляной кислоты
- 36. Действие алюминийсодержащих антацидов: Связывание соляной кислоты [Al(OH)3
- 37. Механизм действия комбинированных антацидовСвязывают соляную кислоту и
- 38. Механизм действия комбинированных антацидов (1)оказывают цитопротективное действие
- 39. Механизм действия комбинированных антацидов (2)обладают обволакивающим действием,
- 40. Побочные эффекты комбинированных антацидовЗапор; Гипофосфатемия и вторичная
- 41. Форма выпускаТаблетки №20гидроокись алюминия 400 мггидроокись магния 400 мгСуспензия
- 42. Механизмы действия Маалокса Нейтрализация соляной кислоты Адсорбция
- 43. Кислотонейтрализующая активность Маалокса КНС Маалокса существенно выше, чем у АльмагеляКНС на 15 мл суспензииМаалоксАльмагель40,5ммоль22,5ммоль
- 44. Режим дозирования МаалоксаПо 1 – 2 таблетки
- 45. H2 - блокаторыНеполный контроль желудочной секрецииУступают ИПП
- 46. Для купирования симптомов ГЭРБ и профилактики осложнений
- 47. Нормализация самочувствия и качества жизниПрофилактика осложнений ГЭРБУстранение
- 48. Ингибиторы протонной помпыЗамещенные бензимидазолы, отличаются радикалами в пиридиновом и бензимидазольном кольцахСлабые основания
- 49. накапливаются в кислой среде секреторных
- 50. Стандартные дозы ИППОмепразол 20-40 мг в сутки;Лансопразол
- 51. Различия между ИПП- pH-селективность- особенности ингибирования молекулы
- 52. STEP UP или STEP DOWN?Шаг III-A: Эндоскопическая
- 53. Рекомендации РГА по лечению эрозивного эзофагитаЕдиничные эрозииМножественные эрозииПоддерживающая терапияИвашкин В.Т., Трухманов А.С., РМЖ, 2003
- 54. Рекомендации РГА по лечению неэрозивной рефлюксной болезниТерапия
- 55. Рекомендации РГА по поддерживающему лечению эрозивного эзофагитаЕдиничные
- 56. Рекомендации РГА по наблюдению за больными пищеводом
- 57. Антирефлюксная хирургияФункдопликация по Ниссену, в том числе
- 58. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
- 59. Язвенная болезньгетерогенное заболевание гастродуоденальной зоны с рецидивирующим
- 60. )Язвенная болезнь: эпидемиологияРаспространенность ЯБ ДПК – 2-5%В
- 61. Этиология и патогенетические факторы развития язв желудка
- 62. Язвенная болезнь: этиология и патогенезРешающее звено –
- 63. Язвенная болезнь: этиология и патогенезГенетическая предрасположен-ностьУвеличение массы
- 64. IL-8Протеолитические ферментыO2 радикалыИнфекция H. pylori - причина острой воспалительной реакции Клетки эпителияПолиморфные клетки
- 65. АнтителаМоноциты и лимфоцитыХронический активный гастрит – следствие хронической воспалительной реакции на H. pylori
- 66. Нет H.pylori – нет язвы Warren & Marshall, 1983
- 67. Более 70% взрослого населения и 40% детей
- 68. Диагностика инфекции H.pyloriЭндоскопические инвазивные методыУреазный тестПрямой микроскопическийМикробиологическийГистологическийДНК/ПЦР-диагностикаНеинвазивные
- 69. Осложнения ЯБЖелудочно-кишечное кровотечениеПерфорация полого органаРубцовый стенозПенетрацияМалигнизация
- 70. ЛЕЧЕНИЕ ПЕПТИЧЕСКИХ ЯЗВОсновной целью терапии пептических язв
- 71. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) – в
- 72. Схемы лечения Нр - зависимых заболеваний
- 73. Антибактериальные препараты в эрадикации НрКларитромицинАмоксициллинМетронидазолТетрациклинЛевофлоксацинРифабутинСоли висмутаФуразолидон (не доступен в США и ЕС)
- 74. Эрадикационная терапия. ЛИНИЯ №1Рекомендуется при резистентности к
- 75. Эрадикационная терапия. ЛИНИЯ №1Рекомендуется при резистентности к
- 76. Диагностика и контроль эрадикацииОсновные методы – уреазный
- 77. Скачать презентанцию
КИСЛОТОЗАВИСИМЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯЯзвенная болезнь и симптоматические язвыГастроэзофагеальная рефлюксная болезньХронический гастрит, неязвенная диспепсия Хронический панкреатит
Слайды и текст этой презентации
Слайд 1НР-ассоциированные заболевания желудка (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки, рак желудка) д.м.н. Горбань В.В.
поликлинической терапиис курсом ОВП (СМ) ФПК и ППС
Слайд 2КИСЛОТОЗАВИСИМЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Язвенная болезнь и симптоматические язвы
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Хронический гастрит, неязвенная
диспепсия
Хронический панкреатит
Слайд 4Монреальское определение ГЭРБ
(Глобальный Консенсус, основанный на доказательствах)
Vakil N et
al. Am J Gastroenterol 2006;101:1900-1920
ГЭРБ - состояние, при котором рефлюкс
содержимого желудка в пищевод сопровождается причиняющими неудобство симптомами и/или осложнениями
Пищеводные
синдромы
Внепищеводные
синдромы
Клинические
синдромы
Tипичный реф-
люксный синдром
Боль в грудной клетке
Синдромы повреждения пищевода
Рефлюкс-эзофагит
Стриктуры
Пищевод Баррета
Аденокарцинома
Достоверно
связанные с ГЭРБ
Хронический
кашель
Ларингит
Астма
Повреждение
зубной эмали
Вероятно связанные с ГЭРБ
Фарингит
Синусит
Идиопатический
фиброз легких
Рецидивирующий
средний отит
Слайд 5Нарушение пищеводного клиренса
Дисфункция нижнего пищеводного сфинктера
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Замедление моторики
желудка
Повышение внутрибрюшного давления
Почему возникает патологический гастроэзофагеальный рефлюкс?
Katzka DA, DiMarino AJ.
In: The esophagus, second edition, Castell DO (editor). Little, Brown & Company, Boston, USA. 1995:443–53Патологический рефлюкс:
Более 60 эпизодов рефлюкса в сутки
рН<4 более 1 часа
Слайд 6Классификация ГЭРБ
Неэрозивная ГЭРБ (эндоскопически-негативная)
60%
Эрозивная ГЭРБ (эрозивный
рефлюкс-эзофагит) 40%
Неосложненная ГЭРБ
35%
Осложненная ГЭРБ
5%
ГЭРБ
Adapted from Quigley 2001
Слайд 7Нервные окончания
Попадание кислоты в клетки приводит к их повреждению
кислота
пепсин
бикарбонат
Рефлюкс кислоты
и пепсина вызывает повреждение клеток и изжогу
Пенетрация киcлоты и пепсина
приводит к контакту кислоты с нервными окончаниямиOrlando RC. Am J Gastroenterol 1996;91:1692–6
Слайд 8Симптомы ГЭРБ снижают качество жизни пациентов
Liker H et al. J
Am Board Fam Pract 2005;18:393–400
Слайд 9…а также приводят к развитию серьёзных осложнений
ГЭРБ без эзофагита
Пищевод Баррета
и аденокарцинома пищевода – осложнения ГЭРБ2
Риск развития аденокарциномы пищевода возрастает
с увеличением частоты и продолжительности изжоги21
Злокачественные новообразования в России в 2008 году (заболеваемость и смертность) под ред. В.И. Чиссова. М: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий», 2010
Vakil N et al. Am J Gastroenterol 2006;101:1900-1920
Слайд 10 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Классификация (К 21)
Рефлюкс-эзофагит (К 21.0) –
повреждение слизистой оболочки пищевода,
видимое при эндоскопии;
встречается у 30-45% больных
ГЭРБ без
эзофагита (К 21.9)
или эндоскопически негативная рефлюксная болезнь, или неэрозивная рефлюксная болезнь –
повреждение слизистой оболочки пищевода,
не видимое при эндоскопии;
встречается более чем у 50% больных
Слайд 11Диагностика ГЭРБ
Vakil N et al. Am J Gastroenterol 2006;101:1900-1920
Исаков В.А.
, Морозов С.В. Клиническая и экспериментальная гастроэнтерология, 2008, №1.
(в частности,
путем заполнения опросника)2
1
1
Слайд 12Под изжогой следует понимать чувство жжения за грудиной
Уровень достигнутого соглашения: A+, 79%; A, 21%; A-, 5%; D-,
5%; D, 0%; D+, 0%(Достоверность утверждения: Не подлежит оценке)
Термин «изжога» (heartburn) при переводе с английского часто искажается. В связи с этим в клинической практике многих стран данному термину придают различный смысловой оттенок. Потребность в определении термина «изжога» продиктована необходимостью четкого описание этого симптома.
Монреальское определение и классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: Международное научно обоснованное соглашение
Am J Gastroenterol 2006; 101:1900-1920
Слайд 13В Генвале (1997) прозвучала рекомендация не просто использовать слово «изжога»,
но и давать его определение как чувства жжения, по ощущениям
поднимающегося из желудка или нижней части грудной клетки вверх к шее.При таком описании изжоги, по мнению R. Carlsson, J. Dent и соавт. (1998), анкетирование оказывается более чувствительным методом диагностики ГЭРБ (чувствительность 92%), чем эндоскопия и рН-мониторинг
Слайд 14Национальное определение изжоги (одобрено 7 съездом НОГР 21 марта 2007
г.)
Изжога – чувство жжения за грудиной и/или «под ложечкой»,
распространяющееся снизу вверх, индивидуально возникающее в положении сидя, стоя, лежа или при наклонах туловища вперед, иногда сопровождающееся ощущением кислоты и/или горечи в глотке и во рту, нередко связанное с чувством переполнения в эпигастрии, возникающее натощак или после употребления какого-либо вида твердых или жидких пищевых продуктов, алкогольных или неалкогольных напитков или акта табакокурения. Лазебник Л.Б., Васильев Ю.В., Машарова А.А., Бордин Д.С.
Слайд 15Механизмы изжоги
Кислый ГЭР:
возбуждение хеморецепторов пищевода как непосредственно, так и
через медиаторы воспаления
расширения межклеточных пространств, повышение межклеточной проницаемости, воздействие кислоты
на нервные окончанияНо:
большинство рефлюксных эпизодов (>95%) субъективно больными не воспринимается
симптомы нередко возникают в отсутствие кислых рефлюксов
Слайд 16Механизмы изжоги
Некислые ГЭР (жидкость, газ или смесь газа и жидкости)
могут быть связаны с классическими проявлениями ГЭРБ
Нарушения моторики пищевода могут
восприниматься как изжога, даже в отсутствии ГЭРГиперчувствительность пищевода:
следствие изменений психологического статуса
расстройства центральной и периферической иннервации
Dickman R., Fass R., 2006
Слайд 17Под регургитацией следует понимать попадание содержимого желудка в следствие рефлюкса
в ротовую полость или нижнюю часть глотки
Уровень достигнутого соглашения: A+, 65%; A, 28%; A-, 7%; D-, 0%; D, 0%; D+, 0% (Достоверность утверждения: Не подлежит оценке)
Перевод термина «регургитация» на русский язык: срыгивание пищи, кислая отрыжка
Монреальское определение и классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: Международное научно обоснованное соглашение
Слайд 18Диагностика ГЭРБ
Изучение симптомов (изжога, регургитация)
Выявление изменений слизистой оболочки пищевода при
эзофагогастродуоденоскопии
Подтверждение связи симптомов с ГЭР (24-часовой рефлюкс-мониторинг):
Внутрипищеводный pH-мониторинг
Комбинированный многоканальный внутрипросветный
импеданс и pH мониторингМанометрия пищевода
Слайд 19Лос-Анджелесская эндоскопическая классификациярефлюкс-эзофагита
А степень - повреждения слизистой
оболочки, ограниченные ее одной
складкой;
длина каждого не
превышает 5 мм
B степень - повреждения слизистой оболочки,
ограниченные ее одной складкой; длина как минимум одного превышает 5 ммС степень - повреждения слизистой оболочки, распространяющиеся на две и более складки; охватывают менее, чем 75% окружности пищевода
D степень - повреждения слизистой оболочки охватывают как минимум 75% окружности пищевода
Всемирный конгресс гастроэнтерологов, Лос-Анжелес, 2002
Слайд 20Диагностика ЭРБ
Нормальная
слизистая
Некомпетентность
кардии
Рефлюкс-эзофагит
A
Рефлюкс-эзофагит
B
Рефлюкс-эзофагит
C
Рефлюкс-эзофагит
D
РЭ D
Пищевод Баррета
Иная патология
Слайд 21Эндоскопическая классификация
рефлюкс-эзофагита
Савари-Миллера
1степень – единичные эрозии, овальные или линейные, занимающие одну
складку слизистой
2 степень – нециркулярные множественные эрозии занимающие более одной
складки слизистой (сливающиеся или нет)3 степень – циркулярные эрозии
4(5) степень – язвы, стриктуры пищевода, пищевод Баррета
Всемирный конгресс гастроэнтерологов, Лос-Анжелес, 2002
Слайд 22Диагностический тест с ИПП
Тест с ИПП: назначение ИПП
в дозе 40
мг в сутки
улучшает самочувствие больных
в течение 5-7 дней
Ивашкин В.Т.,
Трухманов А.С. Современный подход к терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни во врачебной практике // РМЖ – 2003. - № 2. - С.43-48. 
Слайд 2324-часовой рН-мониторинг
Позволяет выявить:
чрезмерное воздействие кислоты на пищевод (патологический
ГЭР)
связь симптомов с воздействием кислоты на пищевод
Воспроизводимость
84-93%Специфичность 96%
Mattox HE, Richter JE, 1990; Wiener et al., 1988
у больных ГЭРБ с сохраняющимися на фоне терапии симптомами позволяет оценить адекватность антисекреторной терапии (ИПП)
Слайд 24обеспечивает выявление ГЭР не зависимо от их характеристик (кислые, слабокислые,
нейтральные, щелочные, воздух, жидкость, смесь)
позволяет эффективно отслеживать рефлюксы у пациентов
получающих лечение с сохраняющимися симптомамиUpdated Guidelines for the Diagnosis and
Treatment of GERD, Am J Gastroenterol, 2005
Комбинированный многоканальный внутрипросветный импеданс и pH мониторинг
Кислый рефлюкс
Не кислый рефлюкс
Слайд 25Цели терапии ГЭРБ
Купирование (контроль) симптомов
Улучшение самочувствия и качества жизни
Лечение и
профилактика осложнений
Уменьшение объема и модификация состава рефлюктанта
Повышение антирефлюксной функции НПС
Снижение
градиента давления, направленного из желудка в пищеводУсиление клиренса (очистки) пищевода
Защита слизистой пищевода от повреждающего воздействия рефлюктанта
Слайд 26ИПП
H2-блокаторы
Общие мероприятия
Прокинетики
Антациды
Хирургия
Adapted from: Hatlebakk & Berstad, Clin Pharmacokinet 1996;
31: 386–406.
Подходы
Эндоскопическая терапия
Основные возможности лечения ГЭРБ
Альгинаты
Слайд 27Снижение массы тела
Прекращение курения
Отказ от провоцирующих рефлюкс продуктов (алкоголь, кофе
и др.)
Подъем головного конца кровати
Выбор альтернативы лекарствам, способствующим рефлюксу
(блокаторы
Са каналов, теофиллин и др.)Возможности
Дробное питание,
отказ от позднего приема пищи
Изменение образа жизни в лечении ГЭРБ
Слайд 28Лечение ГЭРБ
(медикаментозная терапия)
Антацидные средства
Блокаторы Н2-рецепторов гистамина
Блокаторы Н+-К+-АТФазы
Прокинетики
Слайд 29Определение
Антациды - группа лекарственных препаратов, снижающих кислотность содержимого желудка за
счет химического взаимодействия с соляной кислотой желудочного сока и её
нейтрализацией.
Слайд 31Всасывающиеся антациды
натрия гидрокарбонат (сода – NaHCO3);
магния окись (жженая магнезия);
магния карбонат основной – смесь Mg(OH)2, 4MgCO3, H2O;
кальция карбонат
основной – СаСО3; смесь Бурже (сернокислый Na, фосфорнокислый Na, бикарбонат Na);
смесь Ренни (кальция карбонат + магния карбонат);
смесь Тамс (кальция карбонат + магния карбонат).
Слайд 32Побочные реакции всасывающихся антацидов
сдвиг щелочно-кислотного равновесия в сторону алкалоза;
феномен
"рикошета" (вторичное повышение секреции соляной кислоты после их отмены);
замедление
эвакуации содержимого кишечника. 
Слайд 33Невсасывающиеся антациды
монопрепараты ( чаще алюминиевая соль фосфорной кислоты -
фосфалюгель);
алюминиево-магниевые антациды (алмагель, маалокс, магалфил, протаб, тальцид);
Комбинированные алюминиево -магниевые антациды
с добавлением иных действующих веществ (анестетики, антифлатуленты и др.- гестид, пепфиз)алюминиево-магниевые препараты с добавлением алгината (топалкан).
Слайд 35Действие магний содержащих антацидов:
Связывание соляной кислоты
(Mg(OH)2 + 2HCI
= MgCl2 + 2H2O) - быстрое наступление эффекта;
антипепсическая способность
усиление слизеобразования;
усиление моторики;
усиление резистентности слизистой оболочки желудка
Слайд 36Действие алюминийсодержащих антацидов:
Связывание соляной кислоты [Al(OH)3 + 3HCI = AlCl3
+ 3H2O] Продолжительный эффект + адсорбция HCl
антипепсическая способность;
усиление
синтеза простагландинов;образование защитной пленки на поверхности поврежденных тканей;
адсорбция жёлчных кислот, пепсина и лизолецитина;
ослабление моторики;
повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера
![Действие алюминийсодержащих антацидов: Связывание соляной кислоты [Al(OH)3 + 3HCI = AlCl3 + 3H2O] Продолжительный эффект + адсорбция](/img/thumbs/d2e4e50eadcec81667b6af5d9b66a39a-800x.jpg "НР-ассоциированные заболевания желудка (хронический гастрит, язвенная болезнь Действие алюминийсодержащих антацидов: Связывание соляной кислоты [Al(OH)3 + 3HCI = AlCl3")
Слайд 37Механизм действия комбинированных антацидов
Связывают соляную кислоту и ощелачивают желудочное содержимое;
повышают
рН в желудке, уменьшают пептическую активность желудочного содержимого;
адсорбируют и
преципитируют пепсин, вторично снижают факторы кислотно-пептической агрессии; адсорбируют жёлчные кислоты и лизолицетин, уменьшая риск развития и прогрессирования антрального рефлюкс-гастрита;
Слайд 38Механизм действия комбинированных антацидов (1)
оказывают цитопротективное действие за счет активации
синтеза простагландинов, которые в свою очередь стимулируют секрецию бикарбонатов,
увеличение
муцинообразования; улучшают микроциркуляцию;
Слайд 39Механизм действия комбинированных антацидов (2)
обладают обволакивающим действием, образуя защитную пленку
на поверхности слизистой оболочки желудка
способны связывать эпителиальный фактор роста и
фиксировать его в области язвенного дефекта 
Слайд 40Побочные эффекты комбинированных антацидов
Запор;
Гипофосфатемия и вторичная гипокальциемия (слабость, парастезии,
боль в костях, судороги, и остеомаляция);
Энцефалопатия и почечная недостаточность;
Препараты алюминия
снижают биодоступность лекарственных препаратов (холинолитиков, дигоксина, НПВП, преднизолона, антибактериальных препаратов, жирорастворимых витамионов и др.) 
Слайд 41Форма выпуска
Таблетки №20
гидроокись алюминия
400 мг
гидроокись магния 400 мг
Суспензия в пакетиках по
15 мл №30
гидроокись алюминия 525 мг
гидроокись магния 600 мг
Суспензия во флаконах по
250 мл
Слайд 42Механизмы действия Маалокса
Нейтрализация соляной кислоты
Адсорбция соляной кислоты
Цитопротективное
действие
Уменьшение протеолитической активности
желудочного сока
Обволакивающее действие
Связывание
лизолицетина и желчных кислотСбалансированная комбинация
гидроокиси алюминия и магния
Слайд 43Кислотонейтрализующая активность Маалокса
КНС Маалокса существенно выше, чем у Альмагеля
КНС
на 15 мл суспензии
Маалокс
Альмагель
40,5
ммоль
22,5
ммоль
Слайд 44Режим дозирования Маалокса
По 1 – 2 таблетки или 15 мл
суспензии
(1 пакетик или 1 столовая ложка)
3 – 4 раза в
деньчерез 1 – 2 часа после каждого приема пищи и на ночь
При эпизодическом применении
(при дискомфорте после погрешностей в диете) – принимают по 15 мл или 1-2 таблетки однократно
Продолжительность применения до 12 недель
Взрослым
Слайд 45H2 - блокаторы
Неполный контроль желудочной секреции
Уступают ИПП при ГЭРБ и
лечении НПВП-гастропатий
Не используются в эрадикационных схемах
Возможен феномен «рикошета» при отмене
Эффективность
у курящих пациентов снижена
Слайд 46Для купирования симптомов ГЭРБ и профилактики осложнений необходим эффективный контроль
кислотообразования
заживлению рефлюкс-эзофагита 2
Пациенты с полным заживлением эрозий через 8 нед.
1.
Joelson & Johnson. Gut 1989;30:1523–5. 2. Bell et al. Digestion 1992;51 Suppl 1:59–67.
1
2
Слайд 47Нормализация самочувствия и качества жизни
Профилактика осложнений ГЭРБ
Устранение
симптомов ГЭРБ
Подавление продукции
соляной кислоты
париетальными клетками
(повышение рН, снижение объема)
Прекращение воздействия кислоты
на слизистую
оболочку пищеводаЗаживление
рефлюкс-эзофагита
ИПП в лечении ГЭРБ
Слайд 48Ингибиторы протонной помпы
Замещенные бензимидазолы, отличаются радикалами в пиридиновом и бензимидазольном
кольцах
Слабые основания
Слайд 49
накапливаются в кислой среде секреторных канальцев париетальной
клетки рядом с мишенью – протонной помпой
претерпевают ряд изменений:
протонирование (1), превращение в активное вещество - сульфонамид (2), который образует ковалентную связь с цистеинами Н+-К+-АТФазы (3) и необратимо блокирует ееИПП обеспечивают активное, мощное и длительное подавление кислотной продукции независимо от природы стимулирующего фактора
Ингибиторы протонной помпы
Слайд 50Стандартные дозы ИПП
Омепразол 20-40 мг в сутки;
Лансопразол 30-60 мг в
сутки;
Пантопразол 40 мг в сутки;
Рабепразол 20-40 мг в сутки;
Эзомепразол 20-40
мг в сутки.У всех современных необратимых ИПП выраженность антисекреторного эффекта коррелирует не с концентрацией препарата в плазме крови, но с площадью под фармакокинетической кривой «концентрация-время» (AUC). Таким образом, антисекреторный эффект ИПП определяется количеством препарата, достигшим протонной помпы, а не его концентрацией в плазме крови.
Слайд 51Различия между ИПП
- pH-селективность
- особенности ингибирования молекулы протонной помпы
- продолжительность
кислотоснижающего действия
- взаимодействие с другими, одновременно принимаемыми препаратами
- клиническая
эффективность 
Слайд 52STEP UP или STEP DOWN?
Шаг III-A: Эндоскопическая терапия
Шаг I:
Изменение
образа жизни
Антациды
Альгинаты
Шаг II-A:
H2-блокаторы
Прокинетики (?)
Шаг II-B: ИПП
Adapted from Castell. Pract.
Gastro. 1991: 15Шаг III-B: Антирефлюксная хирургия
Слайд 53Рекомендации РГА по лечению эрозивного эзофагита
Единичные эрозии
Множественные эрозии
Поддерживающая терапия
Ивашкин В.Т.,
Трухманов А.С., РМЖ, 2003
Слайд 54Рекомендации РГА по лечению
неэрозивной рефлюксной болезни
Терапия НЭРБ без указаний на
наличие в анамнезе эрозивного эзофагита
Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., РМЖ, 2003
Терапия
НЭРБ при наличии в анамнезе эрозивного эзофагита0
1
2
3
4
Терапия по требованию
Слайд 55Рекомендации РГА по поддерживающему лечению эрозивного эзофагита
Единичные эрозии
Множественные эрозии
Поддерживающая терапия
при неосложненном течении
Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., РМЖ, 2003
Поддерживающая терапия при
наличии осложнений
Слайд 56Рекомендации РГА по наблюдению за больными пищеводом Баррета
Эндоскопическая диагностика
Гистологическое исследование
Выявление
дисплазии Выявление дисплазии
низкой степени высокой степени
Повторение гистологического Параллельная оценка исследования через 3 мес результатов
гистологическогоДисплазия низкой степени - 3 мес исследования
Дисплазия низкой степени - 6 мес
Дисплазия низкой степени Эндоскопическое или
Повторение гистологического хирургическое лечение
исследования ежегодно
ИПП в полной дозе
Слайд 57Антирефлюксная хирургия
Функдопликация по Ниссену,
в том числе лапароскопическая:
Создает препятствие желудочно-пищеводному рефлюксу
Показана
при осложненном течении заболевания
Должна обсуждаться с больным при доказанной неэффективности
медикаментозного лечения в течение 1,5 лет
Слайд 59Язвенная болезнь
гетерогенное заболевание гастродуоденальной зоны с рецидивирующим клиническим течением и
чередованием периодов обострения и ремиссии, морфологически характеризующееся формированием локального язвенного
дефекта слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки (ДПК) до подслизистой основы
Слайд 60)
Язвенная болезнь:
эпидемиология
Распространенность ЯБ ДПК – 2-5%
В России ≈3 млн. пациентов
Каждый
10-й оперируется
Распространенность ЯБ ДПК в 15-20 раз выше, чем распространенность
ЯБ желудкаМужчины болеют чаще женщин (ЯБ ДПК в 2-4 раза, ЯБ желудка – в 2 раза)
Слайд 61Этиология и патогенетические факторы развития язв желудка и 12п кишки
Частые
причины развития язв и язвенных кровотечений
Helicobacter pylori.
В России инфицировано до
80% населения Патогенез:
1) нарушение защитных свойств СО (бактериальные токсины, воспаление);2) гиперсекреция соляной кислоты (ацидопептическая агрессия). Частота кровотечений 15%
Прием НПВП. Патогенез: 1) нарушение защитных свойств СО (дефицит простагландинов); 2) ацидопептическая агрессия. Частота кровотечений до 50%
Тяжелые стрессовые ситуации. Патогенез: 1) нарушение защитных свойств СО (нарушение кровотока, повреждающий эффект провоспалительных цитокинов); 2) ацидопептическая агрессия, даже при нормальной и сниженной секреции HCL. Частота кровотечений 30 – 70%
Слайд 62Язвенная болезнь:
этиология и патогенез
Решающее звено – дисбаланс между факторами «агрессии»
и факторами «защиты» слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки
Избыточная продукция
соляной кислотыИнфекционный агент – H. pylori
Другие факторы (курение, злоупотребление алкоголем, стресс)
Слайд 63Язвенная болезнь:
этиология и патогенез
Генетическая предрасположен-ность
Увеличение массы обкладочных клеток
Повышенное образование гастрина
в ответ на приём пищи
Нарушение нейроэндокринной регуляции
Усиление вагусного влияния
Гиперплазия и
гиперфункция G- и ECL-клеток, продуцирующих гастрин и гистамин
Слайд 64IL-8
Протеолитические
ферменты
O2 радикалы
Инфекция H. pylori - причина острой воспалительной реакции
Клетки
эпителия
Полиморфные
клетки
Слайд 65Антитела
Моноциты и
лимфоциты
Хронический активный гастрит – следствие хронической воспалительной реакции
на H. pylori
Слайд 67Более 70% взрослого населения и 40% детей в России инфицировано
H.pylori
С инфекцией H.pylori связаны:
92 % случаев язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
70%
случаев язвенной болезни желудкаболее 50 % случаев рака желудка
Российская гастроэнтерологическая ассоциация
Российская группа по изучению H.pylori
Инфекция H.pylori:
эпидемиология
Слайд 68Диагностика инфекции H.pylori
Эндоскопические инвазивные методы
Уреазный тест
Прямой микроскопический
Микробиологический
Гистологический
ДНК/ПЦР-диагностика
Неинвазивные методы
Дыхательный тест (13/14C-мочевина)
Серологический
(IgA, IgG)
ПЦР в фекалиях
ИФА антигена H.pylori в кале
Слайд 69Осложнения ЯБ
Желудочно-кишечное кровотечение
Перфорация полого органа
Рубцовый стеноз
Пенетрация
Малигнизация
Слайд 70ЛЕЧЕНИЕ ПЕПТИЧЕСКИХ ЯЗВ
Основной целью терапии пептических язв является снижение факторов
агрессии (продукция соляной кислоты, пепсина) и повышение защитных свойств СО
желудкаОсновным препаратом является ингибитор протонной помпы
В терапии пептических язв блокаторы Н2 рецепторов гистамина не используются
Слайд 71Ингибиторы протонной помпы (ИПП) –
в ведении кислотозависимых заболеваний
ЭФФЕКТЫ ИПП
ПРИ КИСЛОТОЗАВИСИМЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ОБЕСПЕЧЕНИЕ РУБЦЕВАНИЯ ЯЗВ И ЭРОЗИЙ ЗА СЧЕТ ПОДАВЛЕНИЯ
СЕКРЕЦИИ СОЛЯНОЙ КИСЛОТЫ И ПЕПСИНАПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ Нр – ИНФЕКЦИИ
СНИЖЕНИЕ АГРЕССИВНОСТИ ЖЕЛУДОЧНОГО РЕФЛЮКСАТА (ПРИ ГЭРБ)
СНИЖЕНИЕ ПРОДУКЦИИ ПАНКРЕАТИЧЕСКОГО СЕКРЕТА (при панкреатитах)
Слайд 72Схемы лечения Нр - зависимых заболеваний
Язвенная болезнь с
локализацией язв в желудке и 12 п.к. с наличием Hр:
Эрадикационный
этап терапии
В течение 7-10 дней эрадикационная антигеликобактерная терапия: принимать до завтрака и ужина с интервалом 12 часов
ИПП + кларитромицин 500мг + амоксициллин 1000 мгЭтап терапии заживления язвы 5 недель при локализации язвы в 12 п.к. 7 недель при локализации язвы в желудке принимать ИПП 1 раз в сутки до завтрака
Слайд 73Антибактериальные препараты в эрадикации Нр
Кларитромицин
Амоксициллин
Метронидазол
Тетрациклин
Левофлоксацин
Рифабутин
Соли висмута
Фуразолидон (не доступен в США
и ЕС)
Слайд 74Эрадикационная терапия. ЛИНИЯ №1
Рекомендуется при резистентности к КЛАРИТРОМИЦИНУ менее 20%
7
– 10 дней
ИПП +
КЛАРИТРОМИЦИН +
АМОКСИЦИЛЛИН
Эффективность снизилась до 70 – 75%
(резистентность к КЛА)
Слайд 75Эрадикационная терапия. ЛИНИЯ №1
Рекомендуется при резистентности к КЛАРИТРОМИЦИНУ более 20%
7
– 10 дней
ИПП +
СОЛИ ВИСМУТА +
ТЕТРАЦИКЛИН +
МЕТРОНИДАЗОЛ
Слайд 76Диагностика и контроль эрадикации
Основные методы – уреазный дыхательный тест, ПЦР
(фекалии), инвазивная диагностика (уреазный тест, микроскопия)
Контроль излечения – не ранее
4 недель после окончания приема АБ и не ранее 2 нед. после окончания приема антисекреторных препаратов 
