Слайд 1Устройства для ВК доступа
Новые методики в анестезиологии - реаниматологии
Слайд 2История внутрикостного доступа
ВКД предложен более 65 лет назад - безопасная
и эффективная альтернатива в/в доступу
1922 г. C Drinker, врач из
Гарвардского университета, исследовал циркуляцию крови в грудине и заключил, что раствор, введенный в КМ, быстро всасывается в центральное сосудистое русло, обеспечивая возможность для сосудистого доступа
В 1936 г. Tocantis и O’Neill при введении 5 мл физиологического раствора в длинную кость кролика, лишь 2 мл оказываются на дистальном конце.
В период между 1940-ым и 50-ым годами (Вторая Мировая Война) были Сделаны сообщения о более чем 4000 пациентов – тяжелораненых солдат
NB! В большинстве шоковых ситуаций кровоток ВКП является относительно постоянным . АД ВКП составляет примерно 35/25 мм рт.ст.- треть системного АД.
Слайд 3История внутрикостного доступа
ВКД был забыт на 40 лет
“Переоткрыт” в 1985
г. врачом педиатром James Orlowski во время эпидемии холеры в
Индии
Стал стандартом помощи при поддержании жизнедеятельности у детей (PALS).
Утвержден American Heart Association and European Resuscitation Council ( 2005 г.)
Cooper BR,et al. (2008) - 97% успешного опыта использования британскими специалистами службы «emergency» в Афганистане у 26 пациентов (из них 10 детей) с политравмой и сопутствующим геморрагическим шоком.
Слайд 4Положения руководств AHA & ERC
ВКД – 2ая линия выбора
Взрослые -
2 попытки катетеризации периферической вены
Дети – 1ая линия выбора
ЭТТ больше
не рекомендуют использовать для введения лекарственных препаратов(!)
Внутривенные катетеры теряют популярность
Постановка центрального катетера = неоправданная задержка времени.
Инфекционные осложнения - 9%
Слайд 5Осложнения катетеризации центральных вен
Механические
Пневмоторакс
Пункция артерии с гематомой
Тромботические
У 15% тромбозов, связанный
с катетером
Причина блокирования катетера
Инфекционные
Частота возникновения заставляют соблюдать осторожность
Слайд 6Устройства для ВКД, одобренные FDA
Вставляемые вручную воротковые иглы
Ручные
автоматические устройства для грудины (F.A.S.T. 1. , 1997 )
Одноразовый
ударный пистолет BIG
Bone Injection Gun, 2000, FDA одобрен в Израиле, США
Аккумуляторные многоразовые устройства - электрические дрели (EZ-IO AD & PD) 2004 г
Слайд 7Вставляемые вручную иглы
Взрослые
детские
Слайд 9FAST1, Pyng medical, Ванкувер, Канада
Слайд 10The Bone Injection Gun (BIG)™
Одноразовый ударный пистолет
B.I.G для взрослых
- 15G
B.I.G для детей - 18G
Слайд 11
Устройство для обеспечения внутрикостного доступа EZ-IO
Предназначено для использования у взрослых
и детей
Слайд 12Электрическая дрель (EZ-IO)
EZ-IO – это единственное в мире электрическое устройство
для ВКД было разработано в 2001 г. (Vidacare)
-2004 г
-одобрено FDA, включая места установки ВКД, и успешно применяется во многих странах на до- и госпитальных этапах , в педиатрии, анестезиологии и реанимации (более 100 научных статей и более 160 000 случаев).
- 2007 г. Национальной Экспертной Комиссией по оборудованию (NEET, US) EZ-IO признано самым безопасном, эффективным и сопоставимым по цене.
- EZ-IO - единственная марка, поддержанная национальным покупательским соглашением AMR (США).
Слайд 14Сравнительная характеристика устройств для ВКД, зарегистрированных в РФ.
Слайд 15Сравнительная характеристика устройств для ВКД, зарегистрированных в РФ.
Слайд 16Сравнительная характеристика устройств для ВКД, зарегистрированных в РФ.
Слайд 18Кому необходим ВКД?
ВКД для экстренных случаев
Коллапс ССС и ДС
Многочисленые
попытки постановки в/в катетера
Лимитированный в/в доступом или его отсутствие
Необходимость
быстрой интубации и/или седации
Ранее нуждающиеся в постановке центрального в/в доступа
Слайд 19Противопоказания EZ-IO
Перелом (кости используемой для постановки ВКД)
Ортопедические процедуры в анамнезе
( в месте ВКД)
Протезированная конечность или сустав
ВКД в предшествующие 24
часа (в той же кости)
Инфекция в месте вкола
Невозможность локализации ориентиров из - за излишнего слоя тканей
Слайд 22Правильная локализация
Выбор места вкола зависит от:
Отсутствия противопоказаний
Доступности места
Возможности наблюдения и
фиксации
Желаемая скорость инфузии
Слайд 23Правильная игла
Выбор основан на:
М пациента (3-39кг PD, >40кг AD
or LD)
Глубине мягких тканей
Визуализации 5мм отметки после пенетрации кожи
Игла LD
должна применятся у всех пациентов>40 кг при выборе плечевой кости
Особые ситуации
Развитая мягкая ткань
Развитая мышечная ткань
Отек
Слайд 24Длина и цвет – единственные отличия наборов
Слайд 25Идентифицируйте и обработайте место вкола
Слайд 26Подготовьте оборудование
Убедитесь в стерильности иглы
Вскройте EZ-Connect И наполните физ. раствором
(либо лидокаином для пациентов в сознании)
Присоедините шприц к EZ-Connect
Откройте картридж
и насадите иглу на драйвер (Оставьте крышечку на игле вплоть до момента вкола)
Слайд 28Введите иглу под углом 90o к кости и почувствуете сопротивление
Слайд 29Обратите внимание, что 5 мм метка НЕ видна над кожей
Размер
имеет значение!
Слайд 30Отдача может способствовать смещению и стать причиной экстравазации
Просто отпустите кнопку
когда почувствуете «провал», во избежание отдачи у пациентов с весом
3-39 кг
Не прилагайте излишних усилий
Слайд 31Отсоедините драйвер от иглы
Зафиксируйте иглу прежде чем отсоединить драйвер
Слайд 32Зафиксируйте иглу и поверните стилет против часовой стрелки
Извлеките стилет
Слайд 33Удостоверьтесь в правильной локализации иглы
проверьте один или несколько признаков:
Хорошо прилегающий
катетер
Кровь в кончике катетера либо при аспирации*
Инфузия под давлением проходит
беспрепятственно
Фармакологический эффект
* аспирация может быть невозможна
Слайд 34Правильный Болюс
ВК пространство наполнено фибриновыми трабекулами
Медуллярное пространство должно быть промыть
под P ( max Vть инфузии)
10мл физ. Раствора(1й болюс)
После -
сопротивления при введении
Для достижения макс. V м.б. +1 болюс
Слайд 35Правильное давление
Давление в полости КМ = 1/3 АД
Применение внешнего давления
при инфузии необходимо для достижения желаемых скоростей
Для агрессивной реанимации при
помощи инфузии может понадобится инфузомат
Слайд 36Внутрикостный доступ: больно ли это?
Боль при вколе специфична,локализована и быстро
проходит
Боль при инфузии общая, диффузная и глубинная
Слайд 37Почему лидокаин?
Анестетик vs. Анальгетик
активирование сенсорных нервных окончаний давления в
медуллярном пространстве
Боль
Лидокаин подавляет стимуляцию этих нервных окончаний и распространение сигналов вдоль эфферентных болевых волокон
Анальгетики изменяют ощущение
(на локальную боль не влияют)
анестетики блокируют импульс
Слайд 38Правильное удаление
Поворачивайте по часовой стрелке одновременно оттягивая назад
Сохраняйте угол –
НЕ РАСШАТЫВАЙТЕ ИГЛУ
